Болезни легких. Часть 1

Болезни легких

Д. Шуллер

Кашель и кровохарканье

I. Кашель — защитный рефлекс, способствующий очищению дыхательных путей. В то же время он может быть признаком поражения любого отдела дыхательных путей и любого участка рефлекторной дуги. Кашель длительностью более 3 нед считается хроническим.

А. Диагностика. Как правило, чтобы выяснить причину кашля, достаточно расспроса и осмотра. Одна из самых распространенных причин — курение. Среди тех, кто выкуривает 1 пачку сигарет в день, четверть страдает хроническим кашлем. После отказа от курения у половины больных кашель исчезает в течение 1 мес. Среди тех, кто обращается по поводу кашля к врачу (курильщики среди них редки), в отсутствие рентгенологических изменений в легких хронический кашель более чем в 90% случаев обусловлен одной из следующих причин: стекание отделяемого из носа в гортань (при синусите и рините), бронхиальная астма, рефлюкс-эзофагит и хронический бронхит (Am Rev Respir Dis 141:640, 1990). Недавно выяснилось, что нередкая причина кашля у взрослых — коклюш (JAMA 273:1044, 1995). Кашель вызывает ряд лекарственных средств: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, НПВС (в том числе аспирин), ингибиторы АХЭ, триптофан, нитрофурантоин, амиодарон, средства для ингаляционного применения (беклометазон, пентамидин, ипратропия бромид) и сульфиты.

В отсутствие изменений на рентгенограммах курильщика с кашлем имеет смысл обследовать только через 1—2 мес после того, как он бросит курить. Некурящему больному в такой же ситуации в первую очередь проводят исследование функции внешнего дыхания с провокационными пробами. Если диагноз бронхиальной астмы не подтвердился, исключают рефлюкс-эзофагит и синусит.

Б. Лечение заключается в устранении причины кашля. Если кашель вызван стеканием отделяемого из носа в гортань или бронхиальной астмой, справиться с ним удается примерно за 2 мес; при рефлюкс-эзофагите для этого может потребоваться до 6 мес. При бронхиальной астме одних бронходилататоров, как правило, недостаточно: требуется назначение ингаляционных кортикостероидов, кромолина или недокромила. Рефлюкс-эзофагит лечат H₂-блокаторами, омепразолом, метоклопрамидом и цизапридом; рекомендуют изменить образ жизни (см.гл. 16, п. IV). Лечение обычно длительное.

В. Симптоматическая терапия. Используют противокашлевые средства центрального и периферического действия. Эффективность противокашлевых средств невелика, а побочное действие развивается довольно часто. Их назначают только в тех случаях, когда причину кашля трудно устранить либо он сам становится причиной дальнейшего ухудшения состояния (вызывает бессонницу, бронхоспазм, нарушения гемодинамики, недержание мочи и кала). Наркотические анальгетики хорошо подавляют кашель, но быстро вызывают зависимость. Лучше всего использовать кодеин, 15—30 мг внутрь каждые 4—6 ч. Гидрокодон, 5—10 мг внутрь каждые 4—6 ч, и гидроморфон, 1 мг внутрь каждые 3—4 ч, превосходят кодеин по противокашлевому действию, но одновременно и по способности вызывать зависимость. Декстрометорфан (10—20 мг внутрь каждые 4—6 ч) — производное леворфанола; лишен обезболивающего действия и редко вызывает зависимость; противопоказан при приеме ингибиторов МАО. Бензонатат (100 мг внутрь 3 раза в сутки) оказывает противокашлевое действие благодаря блокаде кашлевых рецепторов. Обильная мокрота — относительное противопоказание к противокашлевым средствам.

II. Кровохарканье встречается при многих заболеваниях: инфекционных (бронхит, абсцесс легких, туберкулез, аспергиллез, пневмония, бронхоэктазы), онкологических, сердечно-сосудистых (гранулематоз Вегенера, митральный стеноз, ТЭЛА), аутоиммунных (синдром Гудпасчера, СКВ). Кровохарканье вызывают многие лекарственные средства и токсические вещества (кокаин, антикоагулянты, тромболитики, пеницилламин, органические растворители, амиодарон). Иногда причину кровохарканья установить не удается.

А. Диагностика

1. Анамнез и физикальное исследование. Прежде всего следует удостовериться, что источник кровотечения находится в легких, а не в ЖКТ или носоглотке, затем оценить интенсивность кровотечения и приступить к выяснению его причины.

2. Лабораторные и инструментальные исследования включают рентгенографию грудной клетки, цитологическое исследование, бактериоскопию и посев мокроты, определение газов артериальной крови, показателей гемостаза, анализ мочи на эритроциты и эритроцитарные цилиндры (они встречаются при гранулематозе Вегенера и синдроме Гудпасчера).

3. Бронхоскопия. При наличии факторов риска рака легкого бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье и в отсутствие изменений на рентгенограмме. К факторам риска относят: 1) возраст > 40 лет, 2) курение, 3) кровохарканье длительностью > 1 нед, 4) изменения на рентгенограммах грудной клетки. При сильном кровотечении используют жесткий эндоскоп.

Б. Лечение определяется причиной кровохарканья и его интенсивностью.

1. Небольшое кровохарканье или прожилки крови в мокроте. Лечат основное заболевание.

2. Массивное кровохарканье — выделение более 600 мл крови в течение 48 ч либо развитие анемии. Задачи лечения — обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и стабилизация гемодинамики.

а. Поддерживающая терапия. До консультации хирурга больной лежит на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Дают кислород. Транквилизаторы успокаивают больного, но в высоких дозах подавляют кашлевой рефлекс и могут скрывать дыхательную недостаточность. Можно назначить противокашлевые средства в низких дозах. Необходим покой; манипуляций на грудной клетке, таких, как перкуссия и пальпация, проводят как можно меньше.

б. Радикальное лечение. Повторные кровотечения непредсказуемы, поэтому сразу после стабилизации состояния источник кровотечения необходимо выявить и устранить.

1) Бронхоскопия проводится как можно раньше, служит одновременно методом выявления и остановки кровотечения. Кроме того, бронхоскопия позволяет интубировать главный бронх здорового легкого.

2) Если кровотечение продолжается, больного интубируют двухканальной эндотрахеальной трубкой и начинают раздельную ИВЛ (при условии, что персонал владеет этим методом). Если источник кровотечения не был найден при бронхоскопии из-за слишком большой интенсивности кровотечения, проводят бронхоскопию жестким бронхоскопом. Другая мера при массивном кровотечении — артериография и эмболизация кровоточащего сосуда.

3) Резекция легкого показана при одностороннем кровотечении, если эмболизация невозможна или оказалась неэффективной либо если кровотечение угрожает шоком и дыхательной недостаточностью. Противопоказания к операции: неоперабельный рак легкого и расчетный послеоперационный ОФВ₁ < 800 мл (см. гл. 10, п. VIII.А).

Плевральный выпот

Транссудат образуется при повышении гидростатического давления в капиллярах (например, при сердечной недостаточности) и при снижении онкотического давления плазмы (при циррозе печени). Экссудат образуется из-за повышения проницаемости капилляров или нарушения лимфатического оттока (опухоли, инфекции, воспаление, травма). Эмпиемой плеврыназывается скопление гноя в плевральной полости.

III. Диагностика. Выявление плеврального выпота почти всегда требует дальнейшего обследования. Исключение составляют случаи, когда причина совершенно ясна и выпот хорошо поддается лечению (Am Rev Respir Dis 140:257, 1989).

А. Плевральная пункция. Если нет нарушений гемостаза и толщина слоя жидкости на рентгенограмме, выполненной в положении лежа на боку, больше 10 мм, то пункция безопасна. Пункцию лучше проводить под контролем УЗИ.

1. Экссудат или транссудат? Об экссудате говорит наличие хотя бы одного из трех признаков: 1) отношение концентраций белка в выпоте и сыворотке > 0,5, 2) отношение активностиЛДГ в выпоте и сыворотке > 0,6, 3) активность ЛДГ в выпоте превышает 45% от верхней границы нормы для сыворотки. Недавно предложен другой набор признаков экссудата: 1) уровень холестерина > 45 мг%, 2) разница концентраций альбумина в сыворотке и выпоте < 1,2 г%, 3) отношение концентраций билирубина в выпоте и сыворотке > 0,6.

2. Другие исследования выпота включают подсчет форменных элементов, определение активности амилазы и уровня триглицеридов, бактериоскопию и посев плевральной жидкости, цитологическое исследование.

а. Кровь в выпоте встречается при опухоли, инфаркте легкого и травме. Если отношение гематокрита в выпоте и в крови > 0,5, говорят о гемотораксе.

б. pH < 7,30 возможен при эмпиеме плевры, туберкулезе, злокачественных опухолях, коллагенозах, разрыве пищевода.

в. Уровень глюкозы < 40 мг% бывает при эмпиеме плевры, ревматоидном артрите, туберкулезе, злокачественных опухолях.

г. Повышение активности амилазы встречается при панкреатите, почечной недостаточности, злокачественных опухолях, разрыве пищевода и нарушенной внематочной беременности.

д. Уровень триглицеридов > 110 мг% (хилезный выпот) — признак разрыва грудного лимфатического протока вследствие травмы, операции или злокачественного новообразования (обычно лимфомы).

е. Опухолевые клетки находят в 60% случаев опухолевого выпота. Чтобы повысить вероятность их выявления, экссудата нужно брать как можно больше, а емкость для сбора споласкиватьгепарином.

Б. Биопсия плевры проводится, если после плевральной пункции причина выпота остается неясной. При туберкулезном плеврите посев плевральной жидкости выявляет возбудителя только в 20—25% случаев, тогда как сочетание посева с биопсией плевры (где находят Mycobacterium tuberculosis или гранулемы) позволяет поставить диагноз в 90% случаев. Значение биопсии плевры в диагностике опухолевого выпота не столь велико, но все же достаточно существенно.

В. Другие диагностические методы. При необходимости проводят торакоскопию, биопсию легкого, ищут признаки ТЭЛА.

IV. Лечение

А. Если выпот затрудняет дыхание, его удаляют. При удалении более чем 1 л давление в грудной полости резко снижается, изредка это приводит к отеку легких. Если жидкость быстро накапливается и ее приходится удалять вновь и вновь, проводят дренирование плевральной полости или плевродез.

Б. Парапневмонический выпот (парапневмонический плеврит) встречается чаще всего. В зависимости от размеров выпота, его вида (негнойный или гнойный), биохимических и бактериологических признаков инфекции и наличия спаек выделяют 7 форм, каждая из которых требует особого лечения.

1. Незначительный выпот. Слой жидкости на рентгенограмме в положении лежа на боку < 10 мм. Такой выпот почти всегда исчезает на фоне антибактериальной терапии. Если он не мешает дышать и не увеличивается в объеме, то необходимости в плевральной пункции нет.

2. Умеренный выпот. Слой жидкости > 10 мм, уровень глюкозы > 40 мг%, pH > 7,20, активность ЛДГ < 1000 МЕ/л, отрицательный результат бактериоскопии с окраской по Граму. Тактика как при незначительном выпоте.

3. Вероятно инфицированный выпот. Слой жидкости > 10 мм, уровень глюкозы > 40 мг%, pH 7,00—7,20, активность ЛДГ > 1000 МЕ/л, отрицательный результат бактериоскопии с окраской по Граму. Такой выпот иногда исчезает на фоне антибактериальной терапии, но может потребовать дренирования. Через 24 ч проводят повторную плевральную пункцию.

4. Неосумкованный инфицированный выпот. pH < 7,00, уровень глюкозы < 40 мг%, положительный результат посева или бактериоскопии с окраской по Граму, но выпот на вид не гнойный, спаек нет. Показано дренирование плевральной полости.

5. Осумкованный инфицированный выпот. То же плюс спайки. Показано дренирование плевральной полости; при недостаточной эффективности — торакоскопия и введение тромболитиков в плевральную полость.

6. Осумкованная однокамерная эмпиема. Плевральную полость дренируют широкой трубкой. Если эмпиема сохраняется в течение недели, показана торакоскопия или хирургическое лечение, обычно декортикация легкого.

7. Многокамерная эмпиема. Плевральную полость дренируют широкой трубкой, вводят антибиотики и тромболитики. В большинстве случаев приходится проводить декортикацию легкого.

В. Опухолевый выпот развивается, когда злокачественное новообразование поражает плевру или средостение. Однако плевральный выпот у онкологического больного может быть обусловлен и другими причинами — пневмонией, ТЭЛА, побочным действием лекарственных средств и лучевыми реакциями. Если биопсия плевры или цитологическое исследование плевральной жидкости подтвердило опухолевую природу выпота, можно применить следующие методы (Clin Chest Med 14:189, 1993).

1. Удаление выпота (плевральная пункция) улучшает общее состояние и уменьшает одышку. Повторные пункции имеют смысл, если выпот накапливается не слишком быстро.

2. Облитерация плевры достигается введением в плевральную полость склерозирующих средств. Этот метод применяют в случаях, когда удаление выпота приносит облегчение, но выпот быстро накапливается вновь. Тальк — надежное и дешевое склерозирующее средство, но его введение требует торакотомии под общей анестезией. Вместо талька можно вводитьдоксициклин и миноциклин. Если через 48 ч после введения по дренажам продолжает поступать более 100 мл/сут, введение повторяют. Блеомицин — наименее эффективное и самое дорогое склерозирующее средство (Ann Intern Med 120:56, 1994). Если процедуру проводят без общей анестезии, к раствору добавляют лидокаин.

3. Плеврэктомия применяется при неэффективности облитерации плевры. Это тяжелая операция; ее проводят только у больных с достаточно благоприятным прогнозом.

4. Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, обусловленный лимфомой или мелкоклеточным раком легкого.

Хронические обструктивные заболевания легких

ХОЗЛ — это группа заболеваний, которые проявляются хронической экспираторной одышкой, обусловленной нарушением бронхиальной проходимости; одышка при ХОЗЛ не носит приступообразного характера, свойственного бронхиальной астме. К ХОЗЛ относят хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких (иногда также муковисцидоз, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит). В США ХОЗЛ страдают около 15 миллионов человек, эти заболевания занимают четвертое место среди причин смерти. Правила диагностики и лечения ХОЗЛразработаны Американским обществом пульмонологов (Am J Respir Crit Care Med 152:77S, 1995).

V. Клиническая картина

А. Анамнез и физикальное исследование. В течение многих лет больные страдают кашлем с мокротой; постепенно развивается одышка, снижается переносимость физической нагрузки. Большинство больных — курильщики, у некурящих, особенно моложе 50 лет, следует заподозрить недостаточность альфа₁-антитрипсина. Ночной сон обычно не нарушен — за исключением случаев, когда ХОЗЛ сочетается с сердечной недостаточностью или рефлюкс-эзофагитом. При выраженной эмфиземе больные истощены, характерна бочкообразная грудная клетка, учащенное «пыхтящее» дыхание сквозь сомкнутые губы. При перкуссии грудной клетки звук коробочный, аускультация выявляет ослабленное дыхание, сухие и влажные среднепузырчатые хрипы. На поздних стадиях формируется легочное сердце. При тяжелой гиперкапнии возможен астериксис.

Б. Рентгенография грудной клетки выявляет сочетание симптомов эмфиземы (низкое стояние и уплощение куполов диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей, буллы, обеднение легочного рисунка) и хронического бронхита (огрубление легочного рисунка и утолщение стенок бронхов, дающее симптом «трамвайных рельсов»). При обострении ХОЗЛрентгенографию проводят, чтобы исключить пневмонию и пневмоторакс.

В. Функция внешнего дыхания. О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствует снижение скорости выдоха; наиболее информативный показатель — ОФВ₁: он не только позволяет оценить тяжесть состояния и эффективность лечения, но и имеет прогностическое значение: при ОФВ₁ < 1 л пятилетняя выживаемость составляет 50%. У курильщиковОФВ₁ снижается на 60 мл в год — втрое быстрее, чем у некурящих. Отказ от курения замедляет скорость снижения ОФВ₁. При эмфиземе повышены общая емкость, функциональная остаточная емкость и остаточный объем легких, диффузионная способность снижена.

Г. Газы артериальной крови. Наличие перфузируемых, но не вентилируемых участков приводит к тому, что часть крови проходит через легкие, не насыщаясь кислородом, что ведет к гипоксемии. Тяжелое длительное нарушение бронхиальной проходимости ведет к гиповентиляции и гиперкапнии (см. гл. 9, п. I). Компенсаторное повышение уровня бикарбоната позволяет поддерживать нормальный pH крови, однако при обострении ХОЗЛ, когда обструкция нарастает и увеличивается объем мертвого пространства, возможна резкая декомпенсация дыхательного ацидоза.

VI. Лечение обострения. Чаще всего к обострению приводит инфекция (пневмококк, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis, вирус гриппа и аденовирусы). Обильная секреция слизи ведет к ухудшению бронхиальной проходимости, нарастает одышка, появляется слабость, возможна острая дыхательная недостаточность. Другие причины обострения — ТЭЛА, отек легких, пневмоторакс и лекарственные средства, подавляющие дыхательный центр.

А. Поддержание газообмена

1. Ингаляция кислорода проводится под контролем газов артериальной крови: p_aO₂ должно составлять 55—60 мм рт. ст. (или s_aO₂ — 88—90%). Этот уровень следует поддерживать невзирая даже на усугубление гиперкапнии. Необходимость высокой F_iO₂ свидетельствует о наличии осложнений.

2. ИВЛ показана при острой дыхательной недостаточности (см. гл. 9, пп. II—VI и XI—XV). Иногда вместо интубации используют дыхание под постоянным положительным давлением через маску или носовые канюли (N Engl J Med 333:817, 1995) — при условии, что гемодинамика стабильна, больной в сознании, контактен и способен отхаркивать мокроту.

Б. Бета₂-адреностимуляторы (орципреналин, тербуталин или сальбутамол) позволяют быстро улучшить бронхиальную проходимость. В остром периоде используют ингаляционный путь введения, вначале ингаляции можно проводить каждые 30—60 мин, при улучшении состояния переходят на ингаляции каждые 4 ч (по 2 вдоха). Можно использовать как ингаляторы-дозаторы с буферной насадкой (спейсером), так и распылители (небулайзеры). Эффективность разных препаратов примерно одинакова. Важно не только объяснить больному, как проводится ингаляция, но и убедиться, что он делает это правильно.

В. M-холиноблокаторы. Ипратропия бромид по эффективности не уступает бета₂-адреностимуляторам. Хотя M-холиноблокаторы и бета₂-адреностимуляторы не усиливают действие друг друга, их совместное применение вполне оправдано: оно уменьшает побочные эффекты препаратов, кроме того, длительное действие ипратропия дополняет быстрый и короткий эффект бета₂-адреностимуляторов. Ипратропий вводят с помощью ингалятора-дозатора или распылителя; обычная доза — 2 вдоха 4 раза в сутки, в тяжелых случаях дозу можно повысить до 4—6 вдохов каждые 4—6 ч.

Г. Кортикостероиды показаны при тяжелом обострении ХОЗЛ (Ann Intern Med 92:753, 1980). В первые 3 сут вводят метилпреднизолон, 0,5 мг/кг в/в каждые 6 ч, потом переходят напреднизон, 40—60 мг/сут внутрь, по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до полной отмены. Вопрос о применении кортикостероидов при амбулаторном лечении нетяжелых обострений остается спорным.

Д. Ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, аминофиллин) улучшают проходимость дыхательных путей, уменьшают одышку и стимулируют дыхательный центр. Тем не менее целесообразность их применения не доказана. Дозы приведены в табл. 10.1. При применении ингибиторов фосфодиэстеразы необходимо следить за их сывороточной концентрацией.

Е. Антибиотики. В отсутствие пневмонии доказать, что причиной обострения послужила бактериальная инфекция, невозможно. Тем не менее эмпирическая антибактериальная терапия считается оправданной, особенно в тяжелых случаях (JAMA 273:957, 1995). Применяют ТМП/СМК (160/800 мг внутрь 2 раза в сутки), амоксициллин (250 мг внутрь 3 раза в сутки),амоксициллин/клавуланат (250—500 мг внутрь 3 раза в сутки) или доксициклин (100 мг внутрь 2 раза в сутки). Длительность лечения — 7—10 сут. Из-за распространения устойчивых штаммов иногда применяют более надежные, хотя и более дорогие схемы: азитромицин (500 мг внутрь в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 4 сут), либо кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в сутки), либо один из новых фторхинолонов, активный в отношении пневмококка, например левофлоксацин (500 мг внутрь 1 раз в сутки).

Ж. Физиотерапия. Чтобы улучшить отхождение мокроты, применяют постуральный дренаж и перкуссионный массаж. Следует учитывать, что во время процедуры может нарастать гипоксемия.

VII. Лечение вне обострений направлено на улучшение общего состояния, предупреждение осложнений и замедление прогрессирования заболевания. Среди множества средств продолжительность жизни увеличивают только отказ от курения и ингаляции кислорода.

А. Отказ от курения. Необходимо: 1) вновь и вновь рассказывать о вреде курения, настойчиво призывать больного бросить курить, 2) поощрять повторные попытки бросить курить, 3) назначать лекарственные средства, облегчающие отвыкание от курения. Показано (Mayo Clin Proc 70:209, 1995), что даже такая простая мера, как регулярная запись о курении в амбулаторной карте, нередко побуждает больного отказаться от вредной привычки. Никотиновую зависимость облегчает жевательная резинка с никотином (2 мг). Ее медленно жуют в течение 20—30 мин; допустимая суточная доза никотина — 60 мг. Для многих больных удобнее никотиновый пластырь, обычная схема применения: 15—22 мг/сут в течение 6 нед, затем 10—14 мг/сут в течение 2—4 нед, затем 5—7 мг/сут в течение 2—4 нед. Одновременно больному стоит записаться в группу поведенческой терапии. Еще одно средство, дополняющее никотиновый пластырь и поведенческую терапию, — амфебутамон (N Engl J Med 337:1195, 1997). Прием начинают за 1 нед до прекращения курения; в течение 3 сут принимают по 150 мг 1 раз в сутки внутрь, затем 150 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7—12 нед.

Б. Бронходилататоры не увеличивают продолжительность жизни, цель их применения — улучшение самочувствия. Применяют ингаляционные M-холиноблокаторы и бета₂-адреностимуляторы, дозы приведены в табл. 10.2.

1. M-холиноблокаторы по активности не уступают бета₂-адреностимуляторам, но действуют дольше и дают меньше побочных эффектов. Обычная доза ипратропия бромида — 2 вдоха каждые 4—6 ч, при необходимости ее можно удвоить и утроить (N Engl J Med 328:1017, 1993). Побочное действие минимально (кашель и сухость во рту). M-холиноблокаторы можно сочетать с бета₂-адреностимуляторами, эффект при этом наступает быстрее.

2. Бета₂-адреностимуляторы все еще широко используются, хотя их безопасность при длительном применении сомнительна. Вдобавок к побочным эффектам, свойственным адреностимуляторам вообще, при длительном применении они вызывают привыкание и рикошетную обструкцию бронхов (Arch Intern Med 153:814, 1993). В