Наблюдение за здоровым ребенком. Часть 2.

2) Лечение

а) Лихорадку саму по себе не всегда нужно лечить. Срочное снижение температуры необходимо при фебрильных припадках в анамнезе.

б) Обеспечивают покой; обильное питье и увлажнение воздуха предотвращают дегидратацию.

в) Для усиления теплоотдачи ребенка раздевают и обтирают теплой водой. Для обтирания нельзя применять спиртсодержащие жидкости или ледяную воду: они быстро снижают температуру кожи, что приводит к спазму сосудов и уменьшению теплоотдачи.

г) Жаропонижающие средства

i) Парацетамол — препарат первого ряда при лихорадке у детей. Он обладает жаропонижающим и обезболивающим свойствами. Препараты для детей выпускают в виде капель, сиропа, таблеток для разжевывания и свечей. Доза — 10—15 мг/кг каждые 4 ч. В терапевтической дозе парацетамол не вызывает побочных эффектов. Передозировка может привести к тяжелому повреждению печени (лечение — см. гл. 4, п. II.Д.3).

ii) НПВС. Недавно разрешено использование жидких форм ибупрофена у детей. Ибупрофен обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным свойствами, доза составляет 10—15 мг/кг каждые 6—8 ч. Он не вызывает тяжелых побочных эффектов, но тем не менее считается препаратом второго ряда. Аспирин при лихорадке противопоказан: помимо других побочных эффектов у детей с вирусной инфекцией он может вызвать синдром Рейе.

б. Запор

1) Диагностика

а) Запоры выявляют на основании анамнеза и физикального исследования (при пальпации живота или пальцевом ректальном исследовании обнаруживают плотные каловые массы). Иногда ребенок жалуется на боль в животе.

б) Запоры наблюдаются при многих заболеваниях. Наиболее распространенные причины — недостаток жидкости и клетчатки в рационе, отсутствие привычки к регулярному опорожнению кишечника, подавление позыва к дефекации во время игр или при болезненных трещинах заднего прохода.

в) Частота стула при запоре различна: иногда стул ежедневный, но дефекация болезненна, кал слишком плотный или слишком обильный. В то же время редкий стул, 1 раз в 3—7 сут, — встречается при вскармливании только смесями или грудным молоком.

2) Лечение проводят поэтапно.

а) Чтобы облегчить прохождение плотного кала у ребенка младше 2 лет назначают свечу с глицерином, расширяют задний проход смазанным вазелиновым маслом ректальным термометром или пальцем.

б) Чтобы облегчить прохождение плотного кала у ребенка старше 2 лет, применяют следующие средства:

i) Вводят свечу с глицерином или бисакодилом однократно.

ii) Назначают клизму с фосфатом натрия (одноразовая клизма, детская доза). При необходимости ее можно повторить.

iii) Дают 15 мл минерального масла внутрь. Сульфат магния или сульфат натрия облегчают прохождение плотного кала и способствуют его размягчению.

iv) При стойких запорах помогает клизма с мыльной водой. Клизмы с амидотризоатом натрия или ацетилцистеином эффективны при муковисцидозе, но дороги и вызывают много побочных эффектов — электролитные нарушения, гиповолемию, всасывание токсических веществ.

v) Удаление кала вручную — неприятная, но иногда необходимая манипуляция.

в) Увеличение объема и размягчение каловых масс

i) Увеличивают потребление жидкости.

ii) В рацион включают сок чернослива, оливковое масло, томатный сок, помидоры, продукты, богатые клетчаткой. При хронических запорах используют отруби и цельнозерновые продукты.

iii) Назначают слабительные — докузат натрия, густой солодовый экстракт, экстракт сенны. Дозы: в возрасте 1—12 мес — по 1/2 чайной ложки 2 раза в сутки; 1—5 лет — по 1 чайной ложке 2 раза в сутки; 5—15 лет — по 2 чайных ложки 2 раза в сутки. По достижении эффекта дозу уменьшают. Препараты принимают в течение 2—3 мес. После того как деятельность кишечника нормализуется, их постепенно отменяют. Экстракт сенны может вызвать кишечную колику.

г) При трещинах заднего прохода однократно вводят свечу с глицерином или бисакодилом; назначают средства, размягчающие кал (см. гл. 2, п. II.Б.4.б.2.в), детям младшего возраста — сидячие ванны 3 раза в сутки.

д) Если анатомические нарушения исключены, могут помочь следующие меры:

i) Обеспечьте регулярное опорожнение кишечника: каждый день в одно и то же время сажайте ребенка на горшок, независимо от того, имеется ли позыв к дефекации. Полезно делать это после еды, так как наполнение желудка рефлекторно стимулирует опорожнение толстой кишки.

ii) Убедитесь, что запор не психогенный.

е) Если на фоне стойкого запора появляется недержание кала, показана консультация психиатра. Лечение — см. гл. 20, п. III.Б.4.

ж) Запоры часто рецидивируют, поэтому за ребенком длительно наблюдают.

в. Кашель

1) Общие сведения

а) Кашель — это рефлекторный акт, направленный на очищение дыхательных путей от мокроты или инородных частиц. Объясните родителям, что сам по себе он не опасен и не всегда требует лечения.

б) Поставить диагноз по характеру кашля можно лишь в немногих случаях — при крупе, коклюше, иногда — при аспирации инородного тела.

2) Лечение — см. также табл. 2.11 и гл. 21.

а) Устраняют причину кашля: инфекцию, аллергию, инородное тело, раздражающие вещества (например, сигаретный дым).

б) Чтобы облегчить отхождение мокроты, увлажняют воздух в помещении.

в) Подавление кашлевого рефлекса с помощью кодеина и декстрометорфана показано только при раздражающем кашле, который мешает сну. Декстрометорфан — ненаркотическое противокашлевое средство; по эффективности он аналогичен кодеину, но не имеет побочных эффектов.

г) Отхаркивающие средства снижают вязкость мокроты. Эффективность и преимущества в сравнении с обильным питьем не доказаны, поэтому у детей их применяют редко.

г. Острый ринит (насморк)

1) Общие сведения

а) Постоянные слизистые выделения из носа, обычно называемые «простудой», — самое частое заболевание у детей.

б) Острый ринит, как правило, обусловлен вирусной инфекцией, проявляется прозрачным отделяемым из носа и в отсутствие осложнений проходит через 3—5 сут.

в) Вирусная инфекция ослабляет местные защитные механизмы, что способствует присоединению бактериальной инфекции (отит, синусит, пневмония).

г) Иногда причиной насморка служат чрезмерная сухость воздуха, раздражающие вещества или аллергия.

2) Лечение грудных детей

а) Перед едой и перед сном отсасывают слизь из носа резиновой грушей (предпочтительно объемом 90 мл). При необходимости слизь разжижают, закапывая в каждую ноздрю по 2—3 капли солевого раствора (1 чайная ложка поваренной соли на стакан воды), и через 2 мин отсасывают.

б) Увлажняют воздух в помещении с помощью увлажнителя или кастрюли с водой, поставленной на обогреватель.

в) Гнойное отделяемое из носа и повышение температуры чаще всего свидетельствуют о присоединении бактериальной инфекции.

г) Средства, применяемые при насморке, влияют на деятельность сердца, поэтому их не назначают детям до 6 мес. Так или иначе, терапевтический эффект этих препаратов сомнителен. Симптоматическое лечение приведено в табл. 2.11.

3) Лечение детей старше 1 года — см. также табл. 2.11.

а) Лечение то же, что и у грудных детей; допускается осторожное высмаркивание.

б) При длительном применении капель от насморка развивается расширение сосудов и отек слизистой носа.

в) Хотя эффективность симпатомиметиков для приема внутрь не доказана, при сильном насморке их иногда назначают. Побочное действие включает раздражительность, сонливость, изредка — парадоксальное возбуждение. При аллергическом рините показаны H₁-блокаторы.

д. Рвота

1) Общие сведения

а) У детей рвота встречается довольно часто. В табл. 2.12 приведены причины рвоты у детей разного возраста.

б) Самые распространенные причины рвоты — вирусный гастроэнтерит и неправильная методика кормления.

в) Основные осложнения рвоты — дегидратация (см. гл. 7, п. III и IV) и электролитные нарушения. У родителей следует выяснить, как часто ребенок мочится, какова влажность слизистых, есть ли слезы при плаче, насколько ребенок активен. Это позволит определить, насколько частыми должны быть врачебные осмотры (если ребенок не госпитализирован).

г) Обязательно исключают кишечную непроходимость и повышение ВЧД. При этих заболеваниях рвота, как правило, внезапная, нередко «фонтаном», не сопровождается тошнотой.

д) Рвоту могут вызвать лекарственные средства, например теофиллин, эритромицин.

е) Если у подростков рвота наблюдаются длительное время, следует исключить нервную булимию и нервную анорексию.

2) Лечение (в отсутствие кишечной непроходимости)

а) Ребенка поят часто (каждые 30—60 мин) и понемногу (по 30—60 мл). По мере ослабевания рвоты количество жидкости увеличивают.

б) Если рвота возникает из-за непереносимости углеводов или белков питательной смеси, переходят на кормление соевой смесью, безлактозной смесью или смесью на основе казеина.

в) Если причина рвоты — неправильная методика кормления, то после посещения врача дальнейшие консультации проводят по телефону.

г) Если у ребенка старше 2 лет рвота обусловлена гастроэнтеритом, можно однократно ввести противорвотное средство, например прохлорперазин, в/м или ректально.

е. Понос — см. также гл. 10, п. II.Б.

1) Общие сведения

а) Причиной поноса бывают вирусные, бактериальные или паразитарные кишечные заболевания; применение лекарственных средств, воспалительные заболевания кишечника и внекишечные инфекции (средний отит, пневмония, инфекции мочевых путей).

б) При сборе анамнеза выясняют общее состояние ребенка, наличие лихорадки, крови в кале; частоту, консистенцию и объем стула. Выясняют, есть ли понос у других членов семьи.

в) Оценивают степень дегидратации (тургор кожи, состояние слизистых и родничков, наличие слез), физическую активность; выявляют признаки внекишечной инфекции, измеряют вес.

2) Лечение

а) В большинстве случаев понос обусловлен вирусной инфекцией и лечения не требует: достаточно диеты и ежедневной консультации по телефону. При рвоте в первые 12—24 ч поят небольшим количеством жидкости, например растворами электролитов.

б) Через 12—24 ч, когда рвота прекратится, в дополнение к растворам электролитов возобновляют кормление грудным молоком, соевыми смесями (концентрацию постепенно увеличивают) или коровьим молоком, обогащенным лактазой. Возобновление кормлений предотвращает голодание и дефицит белка и калорий, урежает стул, стимулирует восстановление слизистой кишечника.

в) Через 24—48 ч можно давать легкую пищу — бананы, рисовую кашу, яблочное пюре, гренки без масла.

г) Лоперамид и спазмолитики не рекомендуются. Эти препараты снижают частоту стула, после чего многие родители не считают нужным придерживаться ограниченной диеты, хотя потеря воды через кишечник все еще продолжается.

ж. Кандидоз полости рта (молочница)

1) Общие сведения

а) Возбудитель — Candida albicans. Инфекция часто передается при родах. Кандидоз рта нередко сочетается с опрелостями, что свидетельствует о наличии Candida albicans в кале. У кормящей матери возможно грибковое поражение сосков и околососковых кружков; в этом случае назначают противогрибковые препараты для местного применения.

б) При стойком распространенном кандидозе рта у ребенка старше 3—4 мес показано исследование клеточного иммунитета.

2) Лечение

а) Назначают раствор нистатина (100 000 ед/мл) по 1—2 мл за каждую щеку 4 раза в сутки после еды. Дозу можно разделить — половину нанести на пораженную поверхность, а другую половину дать внутрь. Во избежание рецидива лечение продолжают 10—14 сут, даже если симптомы исчезли.

б) Для лечения опрелостей применяют нистатиновую мазь (с повязкой) или крем (без повязки). Препарат наносят 3 раза в сутки в течение 1—2 нед. Излечение часто наступает только через несколько недель. Если после отмены мази опрелости появляются вновь, назначают раствор нистатина внутрь.

5. Особенности сна — см. также гл. 20, п. III.Г.

а. Общие сведения. В большинстве случаев через несколько месяцев после рождения режим сна становится условно-рефлекторным. К 3—4 мес ребенок привыкает к 6—8-часовому сну (как правило, ночью). Он быстро засыпает и не пробуждается ночью, если днем его вовремя кормили, купали и играли с ним. К 7—12 мес ребенка приучают к длительному ночному сну.

б. Рекомендации

1) К 3—6 мес жизни детскую кроватку лучше убрать из комнаты родителей, чтобы ночные пробуждения малыша не перерастали в длительное бодрствование.

2) Если ребенок старше 6—9 мес просыпается по ночам без причины (он сытый, не мерзнет, пеленки сухие), ему нужно твердо дать понять, что ночью надо спать всем членам семьи.

3) Если после обычного отхода ко сну здоровый ребенок плачет в кроватке или просыпается среди ночи с плачем, требуя еды или внимания, родители должны постараться успокоить его без кормления, не беря на руки (например, стоя в дверях комнаты). Постепенно родители должны все реже и реже заходить ночью в комнату ребенка.

4) Ночные страхи и кошмары обычно бывают в возрасте 3—4 лет (см. также гл. 20, п. III.Г.1.б.3). С ними можно справиться, утешив ребенка и оставив легкое освещение в комнате. Если же они повторяются часто, надо выяснить, не пугает ли малыша что-нибудь днем. При пробуждении о ночных страхах дети обычно не помнят, зато о кошмарах рассказывают с яркими подробностями. Обсуждение страшного сна поможет успокоиться и ребенку, и родителям.

5) Ребенок должен понимать, что нужно оставаться в постели до самого утра. Нельзя разрешать ему спать вместе с родителями или заходить без разрешения в их спальню. Утешать и успокаивать малыша перед сном лучше в его собственной кроватке.

6) Многие дети к 1,5—2 годам уже могут спать во взрослой кровати. Тем не менее менять кроватку слишком рано не следует, иначе ребенок лишится ощущения безопасности ночью. Если кроватку собираются менять в ожидании новорожденного, желательно сделать это несколькими неделями раньше или позже, чтобы первенец не чувствовал себя изгнанным или вытесненным новым членом семьи.

6. Особенности питания («привередливый едок»)

а. Общие сведения. Внимание к пище, особенно к ее количеству и разнообразию, появляется на втором году жизни. К этому времени ребенок уже ест сам, становится разборчивым и начинает спорить с родителями, которые считают себя обязанными контролировать, что и сколько он съел. Как правило, дети едят только когда голодны. Отказавшись от еды, до следующего приема пищи они не заболеют, не пострадают от гипогликемии или недоедания, а всего лишь проголодаются.

б. Рекомендации

1) Включая в рацион твердую пищу, желательно начинать с овощей, а не с фруктов, чтобы расширить вкусовые ощущения, а не просто дать сладкое.

2) Молоко не относится к необходимым компонентам питания детей старше 1 года при условии, что белки, кальций и витамин D поступают из других источников. Если рацион содержит фрукты, крупы и мясо, то овощи в нем не обязательны. Если ребенок развивается нормально, дополнительные витамины нужны только при ограниченной диете.

3) Если родителям кажется, что ребенок ест слишком мало, «как птичка», диаграммы физического развития помогут доказать им, что он растет и развивается нормально.

4) Детям, особенно начинающим ходить, часто необходимы регулярные закуски утром и вечером (сыр, йогурт, фрукты). Их дают ежедневно в одно и то же время, и поэтому не нарушается обычный режим питания. Кроме того, закуски дают дополнительное количество калорий «привередливому едоку».

5) Режим питания с родителями обсуждают заранее, чтобы кормление ребенка не стало источником конфликтов. Не нужно насильно кормить малыша, когда он того не хочет, эти попытки все равно обречены на провал.

6) Посоветуйте родителям есть ту же пищу, что и ребенок, подавая ему таким образом пример.

7) Если ребенок ест мало или капризничает, можно класть маленькие порции в большую тарелку (вместо маленькой детской), по мере надобности добавляя еду. Такая тактика зачастую успешнее увещеваний типа «ешь больше».

7. Приучение к горшку

а. Общие сведения. Здоровый ребенок со временем сам начинает проситься на горшок, хотя многим родителям трудно этого дождаться. Родители могут помочь малышу научиться пользоваться горшком, но могут и затормозить приобретение этого навыка.

б. Рекомендации

1) Начинать приучение лучше всего в возрасте 2—3 лет. К этому времени многие дети уже сами просятся на горшок, выражают недовольство грязными штанишками и интересуются тем, что делают взрослые в туалете.

2) Сначала приучают сдерживать дефекацию, поскольку это требует менее сложной, чем при мочеиспускании, координации мышц. Кроме того, позывы к дефекации возникает гораздо реже. Полезно сажать малыша на горшок сразу после еды, когда наполнение желудка рефлекторно стимулирует эвакуацию содержимого толстой кишки.

3) Когда частота мочеиспускания уменьшается, и ребенок просыпается сухим после дневного сна, можно приучать его мочиться в горшок. Обычно это происходит в 2,5—3 года.

4) Если у ребенка, научившегося пользоваться горшком, вдруг возникает недержание мочи или кала, необходимо обследование.