Ишемическая болезнь сердца.

              Ишемическая  болезнь  сердца.

     Это поражение миокарда, связанное с нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями. Морфологическим субстратом является атеросклероз сосудов сердца.

Факторы, снижающие кровоток:

- атеросклероз

- тромбоз

- расстройство микроциркуляции

- нарушение микроциркуляции (гиперкоагуляция, повышение тромбоксана)

- гипотония

- брадикардия

Анатомические особенности коронарных артерий:

- левая: передняя межжелудочковая и огибающая

- правая коронарная артерия

Сбалансированный левый и правый (чаще) тип кровообращения – в зависимости от того, какая артерия кровоснабжает задние отделы сердца. В левой – атеросклероз быстрее, чаще, - следовательно, чаще ишемия передней левой стенки.

Зависит от коллатерального кровообращения.

Роль спазма – спонтанной миогенной активностью обладают многие артерии.

Склонность к спонтанному образованию тромбов.

Увеличивает потребность миокарда в кислороде:

- активация САС

- артериальная гипотония

- тахикардия

- аритмия

- гипертрофия миокарда

- инфекция

Ишемический каскад:

- метаболические изменения (обуславливают боль):

                                                   - ускоренный гликолиз

                                                   - понижение ρН

                                                   - повышение продукции лактата

                                                   - взаимодействие кальция и сократительных белков

- функциональные нарушения – замедление сократимости, расслабления

- нарушение внктрисердечной динамики

- повышение риска электрофизической нестабильности – аритмии

Классификация по ВОЗ:

1. внезапная коронарная смерть
2. стенокардия
3. инфаркт миокарда
4. постинфарктный кардиосклероз
5. нарушение ритма
6.  сердечная недостаточность

   Просвет перекрывает стабильная бляшка à хронические заболевания сердца.

   Если «ранимая» (нестабильная) бляшка à  тромбообразование, спазм, эрозия бляшки à острое заболевание сердца. Если полная акклюзия – острый инфаркт миокарда, если неполная – нестабильная стенокардия. Зависит от степени и скорости акклюзии.

Стабильная стенокардия (ФК):

В сосудах есть прочные бляшки, нет условий для внезапного прекращения кровотока.

Нестабильная стенокардия:

- впервые возникшая (ставится в течении 1 месяца, до 8 недель)

- прогрессирующая (боль меняется в течении 1 месяца)

- спонтанная (вариантная, особая, Принцметалла0 – в покое, не купируется нитроглицерином, выраженная сила боли – возможна потеря сознания.

- затянувшийся приступ ( > 20 минут) – возможно, есть тромб

- ранняя постинфарктная (через 24 часа, если боль возобновляется на 2-3 сутки и продолжается пока идёт рубцевание инфаркта миокарда)

по Браунвальту (делится по классам тяжести и условиям):

1. недавнее начало, в течении 1 месяца (стенокардия напряжения)
2. подострая стенокардия (стенокардия покоя) в период не менее 48 часов
3. стенокардия покоя в течении 48 часов

А. вторичная нестабильная стенокардия (анемия, лихорадка, гипотония, гипертония, инфекция, тиреотоксикоз)

В. првичная нестабильная

С. постинфарктная

Безболевая ишемия миокарда – приходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции миокарда, электролитные нарушения, которые не сопровождаются болью, потерей сознания. В 30% случаев при постинфарктный кардиосклероз. Гипотония повышает риск на 80%.

Степень боли зависит от степени растяжения миокарда – механическая теория. Химическая теория – у всех разная чувствительность рецепторов. У больных СД – диабетическая полинейропатия. Вовлечение малой массы.

- ЭКГ в покое

- стресс-тесты

- суточное мониторирование АД

- коронарография

- сцинтиграфия

- позитронная (эмиссионная) томография

Синдром «Х» - болезнь малых сосудов:

Классические приступы стенокардии, а ангиографически сосуды не изменены (мелкие сосуды не видны!). Болезнь интрамуральных сосудов. Нитраты не показаны, могут усугубить ишемию.

Варианты хронической ишемии:

1. Спящий (гибернирующий) миокард – состояние дисфункции миокарда в покое, вызванное его длительной гипоперфузии. Приспособительная реакция, понижение функции в условиях ишемии. Обратимое состояние.

            -ЭКС (снижение выброса)

            - проба с добутаминомà если было 30, а стало 50, значит сосуды жизнеспособны.

2. Оглушённый (станированный) миокард – состояние, при котором сохраняется при реперфузии. При нестабильной стенокардии, раннем тромболизисе, длительном ангиоспазме, ангиопластике.

Методы диагностики ИБС:

- количество и степень тяжести поражённых артерий

- степень тяжести нарушения сократимости миокарда

- насколько выражена электрическая нестабильность

• Жалобы
• Анамнез
• Объективно
• Методы выявления ишемии и оценка коронарного кровообращения
• Методы оценки сократимости
• Методы оценки аритмогенного потенциала

Методы выявления ишемии и оценка коронарного кровотока:

- ЭКГ в покое

- суточное мониторирование

- сцинтиграфия миокарда

- стресс-тесты

1. ЭКГ в покое: признаки ишемии - депрессия ST, подъём ST, изменения Т (глубокий

«-» или высокий «+») – но это неспецифические изменения, т.к. может быть гипертрофия ил электролитные нарушения.

2. Суточное мониторирование:
   • Факт наличия ишемии
   • Выраженность
   • Выявление безболевой ишемии

Депрессия на 1 мм, длительность не < 1 мин., с интервалом не < 1 мин.

Результаты могут быть ложноотрицательными.

3. Стресс-тесты:

·         Физическая нагрузка (бегущая дорожка, велоэргометрия):

«+»  нагрузка физиологическая, дозированная – можно оценить толерантность к нагрузке);

«-»   30% больных не могут выполнить в связи с ортопедическими, неврологическими проблемами.

Исходно ЭКГ может быть изменена.

·         Фармакологические – с дипиридамолом (феномен обкрадывания):

«+»  - безопасен

        - не требуется физическая нагрузка

«-»   - противопоказания: ХОБЛ, высокое АД, нарушение жел. проводимости;

        - побочные реакции: одышка, головная боль, головокружение;

        - нет информации о толерантности;

·         Чрезпищеводная электрокардиостимуляция:

«+»  - дозированная нагрузка

        - не требуется физическая нагрузка

«-»   - нагрузка не физиологична

        - плохо переносится субъективно

·         ЭКГ

·         ЭХО –стресс-тесты: признаки ишемии – появление новых зон дискинезии -выбухание стенки желудочка во время систолы: - гипокинезия – стенка отстаёт в движении;                                                                - акинезия – стенка не двигается;

«+»  возможно применение при исходно изменённой ЭКГ

«-»   - технические трудности (субъективизм)

        - УЗИ-окно трудно получить у больных с узкими межрёб.промежутками

4. Перфузионная сцинтиграфия:

«+»  - процесс автоматизирован

        - количественная оценка результата, локализация

«-»   - высокая стоимость

        - облучение

        - необходимо много времени

5. МРТ
6. Электоннолучевая томография
7. Коронарография (точная анатомия поражения):

Показания: - неадекватность терапии при стабильной стенокардии (высокий функциональный класс) и решение вопроса о хирургическом лечении.

                    - стенокардия невысокого функционального класса, но тесты показывают низкую толерантность к нагрузкам и высокий риск ИМ.

Методы оцеки сократительной способности:

- ЭхоКС

- нагрузочные тесты (добутамин) – жизнеспособность миокарда

- радиоизотоп. и Rg-контрастная вентрикулография – визуализация жел.(систола, диастола)

- ЯМРТ

Методы оценки аритмогенного потенциала:

- суточное мониторирование ЭКГ

- нагрузочные тесты

- СУЭКГ (сигнал ускореня ЭКГ)

• выявление поздних потенциалов желудочков
• оценка вариабельности сердечного ритма
• изучение депрессии QT

Лечение ИБС:

Этапы:

1. Диагностика и оценка исходного состояния пациента
2. Определение целей терапии –
   • Ближайшая – устранение боли
   • Отдалённая – улучшение пргноза
3. Способы достижения целей -

·        Антиангинальная – снижение количества приступов

·        Вторичная профилактика атеросклероза

4. Оценка и корреляция терапии, диспансерное наблюдение

 Стабильная стенокардия:

 Смертность 2 -3% в год, у 3% развивается ИМ, 6% имеют тяжёлые последствия.

Для нестабильной стенокардии летальность составляет 12 – 10%, ИМ в 15%.

ü  Устранение факторов риска

ü  Антитромботическая терапия

ü  Антиангинальная терапия

ü  Применеие интервенционных, хирургических методов лечения (АОКШ, баллонная дилятация, стентиорование, малоинвазивные коронарные вмешательства)

ü  Неоангиогенезная терапия (реваскуляризация):

                            - использование лазера

                            - стимуляция роста сосудов (стволовые клетки, генная инжениерия)

У ²/₃ пациентов применяется комбинированная терапия, но у 60% приступы сохраняются.

Лекарственная терапия:

1. Улучшить кровоток –

·        дилятация сосудов

·        стимуляция коллатералей

·        снижение КДО (улучшение субэндокардиального. кровотока)

·        удлинение диастолы путём урежения ЧСС

2. Снизить потребность миокарда в кислороде –
   • Снижение ЧСС
   • Снижение АД
   • уменьшение сократимости
   • Уменьшение объёма левого желудочка 

Для лечение используют нитраты, b - адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты метаболического действия.

             I.      Нитровазодилятаторы:

- органические нитраты (изосорбида ди- и мононитрат)

- сиднонимины (молсидамин, сиднокарб)

Механизм вазодилятации:

1. Активация гуанилатцмклазы гладкой мускулатуры сосудов. Образоваине фермента зависит от образования S – NO связи. NO - эндотелийзивисимый фактор дилятации сосудов, конечный продукт метаболизма таблеток. Через оксид азота происходит активация гуанилатциклазы.
2. Блокировка медленного тока ионов кальция.
3. Повышение образования простоциклина в стенке сосуда.
   • дилятация вен
   • дилятация артерий на периферии
   • дилятация коронарных артерий
   • повышение тока крови по коллатералям, следовательно, уменьшение постнагрузки.

Чем больше доза, следовательно, дилятация и артериол, дилятация вен:

- снижение систолического напряжения стеники левого желудочка;

- снижение КДД;

- улучшение субэндокардиального кровотока;

Дилятация артерий ® дилятация коронарных артерий ® снижение постнагрузки.

Минусы: - головные боли в связи с индивидуальной непереносимостью

                - резкое снижение АД ® ортостатический коллапс

Противопоказания: - закрытоугольная глаукома

                                  - ограниченное противопоказания – систолические пороки

Осложнения терапии нитратами:

- толерантность к нитратам;

- синдром рикошета;

- появление нестабильной стенокардии;

Толерантность – уменьшение продолжительности эффекта препарата при регулярном применении. Необходимость увеличивать дозу.

• Истощение запасов SH-группы (донора S-NO);
• Снижение метаболизма превращения нитратов в NO;
• Увеличение продуктов ПОЛ, снижение антиоксиданитной защиты (инактивация гуанилатциклазы);
• Дефицит эндогенного NO (дисфункция эндотелия);
• Снижение активности гуанилатциклазы.

Необходимо исключить нестабильную стенокардию!

 - полная толерантность – эффект исчезает полностью.

 - частичная – эффект ослабевает.

 - перекрёстная толерантность – один препарат вызывает привыкание к другому.

 По срокам: быстрая (несколько часов) и медленная (недели, месяцы).

Тактика:

1. Програтический подход (режим применения) -

o   Доказать, что это связано с толерантностью, а не прогрессированием заболевания;

o   Повысить дозу;

o   Попытаться отменить совсем (но есть синдром отмены!!!)

o   Прерывистое назначение (перерыв 6-8 часов) – 2 раза в сутки или 1 раз в сутки, но пролонгировано.

2. Использование корректоров -

o  Донатор SH-групп (каптоприл);

o Ингибиторы АПФ;

o Диуретики;

o Препараты, содержащие аскорбиновую кислоту;

o Небивалол;

o Курантил;

Псевдотолерантность – эффект нитратов может снижаться при действии КА, вазопрессина (снижение действия из-за гипотонии ® необходим контроль АД).

Синдром рикошета – учащение приступов, признаки ишемии на ЭКГ, возможно появление безболевой формы. Чаще при применении трансдермальных форм.

          II.      b - адреноблокаторы:

Соединяясь с b-адренорецепторами, подавляют соединение с КА.

Ø  урежение пульса

Ø  снижение сократимости

Ø  повышение времени диастолы

Ø  дезагрегантное действие

Ø  снижение возбудимости (препятствуют развитию аритмий)

Классификация:

 - селективные – действуют на b₁- рецепторы, расположенные в сердце

 - неселективные – действуют на b₁ и b₂-рецепторы

В больших дозах селективность теряется.

 - наличие внутренней симпатомиметической активности.

 - b - адреноблокаторы с дополнительными свойствами:

v  небивалол – суперселективные вазодилятирующие свойства, активирующие NO.

v  карведилол – многофункциональный нейрогуморальный антагонист, действует на b₁, b₂, a₁ - рецепторы, вазлдилятирующий эффект.

Побочные действия:

 - раздражительность            - синдром отмены              - «-» инотропный эффект

 - слабость                              - усугубление СН               - замедление проводимости

 - парестезии                          - гипотония                         - дислипидемия

 - синдром Рейно                   - брадикардия                      - гипогликемия

 - бронхоспазм                       - тошнота, рвота                  - импотенция

Но польза препарата превышает побочные действия.

Абсолютные противопоказания: AV-блокада 3 ст., тяжёлая бронхиальная обструкция.

Назначаются всем, т.к. улучшают прогноз!!!

       III.      Блокаторы кальциевых каналов:

Верапамил – действует на миокард.

Нифедипин – тонус сосудов гладкой мускулатуры.

Дилтиазем – относится к бензодиазепинам, воздействует на сосуды и сердце.

Ø  Антиангинальный эффект – уменьшают потребность миокарда в кислороде:

- снижение сократимости (В,Д)

- урежение ЧСС (В,Д)

- уменьшение постнагрузки, ¯ ПСС (Н)

Ø  Улучшение доставки кислорода:

- дилятация коронарных артерий (Н)

- улучшение коллатералей (Н)

Побочные действия:

Нифедипин – рефлекторная тахикардия, гипотония.

Верапамил, дилтиазем – отрицательный инотропный эффект, ухудшение AV-проводимости.

       IV.      Комбинированная терапия:

   Начинаем с b-адреноблокаторов. Если приступы не уменьшаются, присоединяем нитраты. Если и этого эффекта недостаточно, добавляем блокаторы кальциевых каналов.

   Если есть абсолютные противопоказания к b-адреноблокаторам, начинаем с нитратов, возможно применение блокаторов кальциевых каналов.

   Лучше применять 2 препарата, т.к. большее их количество увеличивает риск побочных действий.

          V.      Дезагреганты:

   Снижение частоты ИМ.

Аспирин – блокирует синтез тромбоксана А₂, 100% защиты от ИМ не достигается. Доза от 50 мг до 325 мг.

Оптимальная доза 75 – 150 мг.

Побочные действия:

 - т.к. НПВС ® гастропатии   

 - повышает скорость кровообращения

 - резистентность        

 - ликвидирут действие иАПФ

 - влияет не на все факторы свёртывающей системы

Если аспирин противопоказан, применяют тинопиридины (снижают агрегацию тромбоцитов, индуцируют АДФ).

Тиклопидин – 250 мг ´ 2 раза в сутки. ПД: гастропатии, возможна тромбоцитопения.

Клопидогрель (лучше) – лучше. Так же возможна тромбоцитопения.

Дипиридамол (его нет в рекомендациях) – уменьшает риск инсульта. 75 мг ´ 3 раза в сутки.

       VI.      Препараты метаболического действия:

Не влияют на гемодинамику. Влияют на энергетические обмены миокарда – накапливаются недоокисленные  свободные радикалы ® внутриклеточный ацидоз, повышается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, выход Н⁺ и К⁺.

   Триметазидин (предуктал) – подавление активности факторов, способствующих гликолизу (действует на ишемизированный миокард). Нет ПД. Снижает риск развития стенокардии.

Отрицательный эффект не доказан исследованиями, есть только симптоматический эффект.

    VII.      Выбор терапии зависит:

ü  Индивидуальный, с учётом гемодинамики и сопутствующей патологии.

ü  Рациональная комбинация.  b-адреноблокаторы + верепамил – нерационально, т.к. одна точка приложения.

ü  Возможность монотерапии – иногда комбинация в меньших дозах с лучшим эффектом.

ü  3 - 4 фактора риска ® лучше сразу комбинировать, но небольшие дозы и не ретардные формы.

ü  Комбинация гемодинамическое и метаболическое действия.

ü  Чем больше препаратов, чем больше дозировки ® хирургическое лечение.

Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке

1. Острая боль:

 - ОИМ                                                                  - оценка общего состояния (АД, ЧСС, признаки    левожелудочковой недостаточности)  

 - ТЭЛА                                                                   

 - расслаивающая аневризма аорты     ®          - ЭКГ, ЭхоКС (аневризма, перикардит)

 - острый перикардит                                           - кардиоспецифические ферменты

 - спонтанный пневмоторакс                               - Rg (ТЭЛА)

2. Синдром острой боли:   «синдром стенокардии ил синдром кардиалгии?»

Необходимо задать следующие вопросы:

Þ    где болит? – локализация

Þ    как болит?- характер

Þ    как долго? – продолжительность

Þ    иррадиация?

Þ    Интенсивность? – сколько таблеток, изменение гемодинамики, вегетативные проявления?

Þ    Длительность? – день, неделя, месяц…

Þ    Чем провоцируется?

Þ    Чем купируется?

Þ    Чем сопровождается? – удушье, перебои, головокружения

Стенокардия: локализация болей за грудиной, связана с нагрузкой, есть эффект от нитратов.

Для выявления других причин хронической боли:

 - правильный сбор анамнеза и факторов риска (характер боли)

 - уточнение жалоб, характерных для других заболеваний

 - дообследование других органов

 - полное исследование сердца (ЭхоКС, Rg)

Кардиалгии:

 - сердечные причины –

• Пороки сердца
• Миокардит
• ГБ
• Миокардиодистрофия
• Дилятационная гипертрофическая кардиомиопатия

- несердечные причины –

• Синдром вегето-сосудистой дистонии
• Болезни органов дыхания
• Болезни других структур грудной клетки:    

• Заболевания ЖКТ, брюшноймполости и диафрагмы
• Эндоктинные заболевания
• Болезни крови
• Болезни органов средостения

v  НЦД (ВСД) – диагноз-исключение.

v  Остеохондроз – боли связаны с движением (резкие наклоны, повороты), кашель и чихание усиливают боль. Боль имеет простреливающий характер. Необходима пальпация паравертебральных точек, Rg позвоночника, ФЛЮ, МРТ.

v  Герпетическая инфекция – боль может предшествовать высыпаниям. Присоединяется постгерпетическая невралгия. Боли сильные (вызов СП, наркотические анальгетики). Есть гиперестезия кожи!!!

v  Мышечно-фасциальный синдром:    - синдром передней грудной стенки  

                                                                    - синдром малой грудной и передней грудной мышцы

                                                                    - синдром Титца – воспаление межрёберных хрящей         

.                                                                      в месте прикрепления к грудине.

                                                                     Связь с травмой, проф. заболеваниями.

v  Болезни органов дыхания – боль связана с дыханием. Плеврит, пневмония, онкология.

v  Болезни ЖКТ – спазм, эзофагит, ЯБ, гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рентгеноскопия с наклоном вперёд). Важен анамнез, связь с приёмом пищи, эффект от антацидов.

v  Эндокринные заболевания – всегда есть миокардиодистрофия.

v  Гематопоэтическая система – анемия ® гипоксия ® миокардиодистрофия

v  Заболевания средостения – медиастениты, опухоли.