Для студентов медицинских ВУЗов и Училищ
|
Меню сайта
Block title
Block content Статистика
Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 |
Сердечная недостаточность, кардиопатии и пароки сердца. Часть 1.Сердечная недостаточность, кардиомиопатии и пороки сердца Г. Юальд, Дж. Роджерс Сердечная недостаточность I. Диагностика А. Определение. Сердечной недостаточностью называют неспособность сердца поддерживать нормальное кровообращение. Распространенность сердечной недостаточности все увеличивается, смертность при ней остается высокой. Б. Этиология. Различают сердечную недостаточность, вызванную систолической дисфункцией левого желудочка (нарушена его сократимость), диастолической дисфункцией левого желудочка (снижена его податливость) и сочетанными нарушениями (см. табл. 6.1). Самые частые причины сердечной недостаточности в США — артериальная гипертония и ИБС (в том числе инфаркт миокарда). Другие причины — кардиомиопатии и миокардиты, пороки сердца, поражения перикарда, длительная перегрузка сердца из-за высокого сердечного выброса (тяжелая анемия, артериовенозные фистулы, тиреотоксикоз, бери-бери, гиперволемия). В. Провоцирующие факторы — аритмии, инфекции, беременность, побочное действие лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, НПВС, антагонистов кальция), ТЭЛА, несоблюдение диеты и врачебных предписаний. Г. Патофизиология. Недостаточный сердечный выброс и повышенная преднагрузка сердца приводят к гипоперфузии и гипоксии органов и венозному застою в малом и большом круге кровообращения. Возникающие при этом компенсаторные изменения включают: 1) увеличение объема (дилатация) и массы (гипертрофия) левого желудочка, 2) увеличение ОПСС в результате повышения симпатического тонуса и уровня катехоламинов в крови и 3) активацию ренин-ангиотензиновой системы и повышение уровня АДГ. Д. Клинические проявления зависят от причины сердечной недостаточности, скорости ее развития, от возраста и от наличия сопутствующих заболеваний. При снижении сердечного выброса резко снижается переносимость физической нагрузки, появляется слабость. Выраженное снижение сердечного выброса приводит к рефлекторному повышению ОПСС и к гипоперфузии жизненно важных органов — почек (снижение диуреза) и головного мозга (спутанность сознания и сонливость), а затем и к шоку. Венозный застой в малом круге кровообращения проявляется одышкой при нагрузке, ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы; повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к увеличению давления в легочных венах и отеку легких. Застой в большом круге проявляется отеками, набуханием шейных вен, гидротораксом, гидроперикардом, гепатомегалией и асцитом. Нередко также встречается повышение уровня АМК и креатинина сыворотки, активности печеночных ферментов и гипонатриемия. Е. Диагноз. Чтобы поставить предварительный диагноз сердечной недостаточности, хватает одних лишь клинических данных. При рентгенологическом исследовании обычно выявляются увеличение сердца и признаки застоя в легких. Функцию желудочков исследуют с помощью ЭхоКГ, изотопной и рентгеноконтрастной вентрикулографии и катетеризации сердца. На ЭКГ часто обнаруживают нарушения ритма и проводимости и неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. II. Принципы лечения сердечной недостаточности А. Общие принципы. Выбор лечения зависит от тяжести состояния, от причин сердечной недостаточности, наличия провоцирующих ее факторов и сопутствующих заболеваний. Особенно важны причина и провоцирующие факторы, поскольку препараты, эффективные в одном случае (например, нитраты при ИБС), противопоказаны в другом (например, при аортальном стенозе). При обследовании определяют еще ряд существенных параметров: выраженность поражения миокарда, объем внеклеточной жидкости, ОЦК и ОПСС. Общие принципы лечения — устранение провоцирующих факторов, предотвращение задержки жидкости и натрия, улучшение сократимости миокарда, снижение нагрузки на сердце, уменьшение венозного застоя в большом и малом круге кровообращения. В ходе лечения внимательно следят за весом, ЧСС, АД, потреблением жидкости и диурезом. Б. Немедикаментозное лечение. Его обычно применяют вместе с медикаментозным. 1. Ограничение физической активности (вплоть до постельного режима) уменьшает работу сердца и потребление кислорода миокардом. Для профилактики тромбоза глубоких вен ног назначают гепарин (5000 ед п/к 2 раза в сутки). После улучшения состояния назначают ЛФК (Circulation 85:2119, 1992). 2. Снижение веса при ожирении способствует уменьшению ОПСС и потребности миокарда в кислороде. Однако при тяжелой сердечной недостаточности для предотвращения сердечной кахексии необходимо поддерживать достаточную калорийность питания. 3. Ограничение потребления поваренной соли (< 2 г натрия в сутки) существенно уменьшает потребность в диуретиках. 4. Ограничение потребления жидкости (< 1,5 л/сут) особенно важно при гипонатриемии (уровень натрия в сыворотке < 130 мэкв/л) и гиперволемии (см. гл. 3, п. VI). Уровень натрия менее 125 мэкв/л может быть причиной аритмий. 5. Ограничение приема препаратов с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, дизопирамида, флекаинида и других) показано при нарушении сократимости левого желудочка. 6. Ингаляция кислорода при гипоксемии увеличивает поступление кислорода к тканям, уменьшает одышку, работу дыхания и вазоконстрикцию в легких. 7. Гемодиализ и ультрафильтрация показаны при тяжелой сердечной недостаточности и нарушении функции почек, если применение диуретиков с ограничением жидкости и поваренной соли неэффективно. Другие способы удаления жидкости, такие, как плевральная пункция, лапароцентез, кровопускание и наложение жгутов на конечности, могут на время уменьшить отеки, асцит и одышку (см. гл. 6, п. III.В.3). Во избежание артериальной гипотонии жидкость нельзя удалять слишком быстро. В. Лекарственные средства 1. Задачи медикаментозного лечения — снижение ОПСС, предотвращение задержки натрия и воды, увеличение сократимости левого желудочка. Основа лечения сердечной недостаточности — вазодилататоры. Диуретики применяют только при гиперволемии. В большинстве случаев требуется комбинированное медикаментозное лечение. 2. Вазодилататоры — основа медикаментозного лечения сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности из-за повышения симпатического тонуса и активации ренин-ангиотензиновой системы развивается выраженная периферическая вазоконстрикция. Артериолярная вазоконстрикция ведет к увеличению посленагрузки, что сопровождается повышением АД, напряжения в стенке левого желудочка и способствует его субэндокардиальной ишемии. Кроме того, вазоконстрикция почечных, печеночных, брыжеечных, церебральных и коронарных артерий усугубляет гипоперфузию органов. Венозная вазоконстрикция уменьшает венозную емкость, вызывает венозный застой и повышает диастолическое давление в желудочках (преднагрузку сердца). Гипоксия, увеличение легочного кровотока (например, при внутрисердечном сбросе крови слева направо) и повышение давления в левом предсердии (например, при митральном стенозе, митральной недостаточности или левожелудочковой недостаточности) ведут к вазоконстрикции легочных артерий. Различают венозные и артериолярные вазодилататоры. Первые снижают диастолическое давление в желудочках (преднагрузку), вторые — ОПСС и посленагрузку (если нет обструкции выносящего тракта левого желудочка): в результате увеличивается сердечный выброс, уменьшается напряжение в стенке левого желудочка. Артериолярные вазодилататоры наиболее эффективны при клапанной недостаточности, при тяжелой сердечной недостаточности с повышенным ОПСС и при сердечной недостаточности, вызванной артериальной гипертонией. Эффективность и побочное действие артериолярных вазодилататоров сильно зависят от ОЦК и преднагрузки. При низком или нормальном диастолическом давлении в левом желудочке лечение вазодилататорами (артериолярными или венозными) иногда вызывает артериальную гипотонию и преренальную острую почечную недостаточность. Необходима особая осторожность при назначении вазодилататоров при ограниченном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая легочная гипертензия) или при выраженной диастолической дисфункции левого желудочка (рестриктивная или гипертрофическая кардиомиопатия). а. Вазодилататоры для приема внутрь назначают либо на начальном этапе лечения хронической сердечной недостаточности, либо после прекращения их в/в введения. Начинать лечение целесообразно с короткодействующих препаратов. 1) Ингибиторы АПФ препятствуют вазоконстрикции, гипоперфузии жизненно важных органов, гипонатриемии, гипокалиемии и задержке жидкости, вызываемым активацией ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ снижают диастолическое давление в левом желудочке и ОПСС, увеличивают сердечный выброс; при этом изменения АД и ЧСС минимальны. Отсутствие быстрого эффекта ингибиторов АПФ не исключает благотворного действия при длительном приеме. При назначении ингибиторов АПФ на фоне сниженной преднагрузки могут развиться артериальная гипотония и почечная недостаточность, при которых необходимо снизить дозу диуретиков и венозных вазодилататоров или ввести некоторое количество жидкости в/в. При двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ противопоказаны из-за риска острой почечной недостаточности. Другие побочные эффекты — сыпь, отек Квинке, нарушение вкусовых ощущений, сухой кашель, увеличение уровня креатинина сыворотки, гиперкалиемия, лейкопения и протеинурия. Во время лечения следят за уровнем креатинина и электролитов в сыворотке, количеством лейкоцитов, повторно проводят анализы мочи. На фоне лечения ингибиторами АПФ необходимо особенно осторожно применять препараты калия, калиевые заменители поваренной соли и калийсберегающие диуретики. Поскольку большинство ингибиторов АПФ выводится почками, при почечной недостаточности дозу уменьшают. а) Каптоприл. При сердечной недостаточности каптоприл улучшает общее состояние и повышает переносимость физической нагрузки (J Am Coll Cardiol 2:755, 1983). Каптоприл замедляет дилатацию камер сердца, улучшает гемодинамику и увеличивает выживаемость при дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда (N Engl J Med 327:669, 1992). Также показано, что каптоприл в большей мере, чем сочетание гидралазина и нитратов, снижает смертность при тяжелой сердечной недостаточности (J Am Coll Cardiol 19:842, 1992). Начальная доза — 6,25—12,5 мг внутрь каждые 6—8 ч. Дозу каптоприла можно увеличивать при каждом следующем приеме, тщательно следя за АД, диурезом и уровнем креатинина сыворотки. Максимальная доза — 50 мг каждые 6 ч. Поскольку каптоприл содержит сульфгидрильную группу, он чаще, чем другие ингибиторы АПФ, вызывает агранулоцитоз и отек Квинке, особенно при коллагенозах и уровне креатинина сыворотки выше 1,5 мг%. б) Эналаприл гидролизуется в печени с образованием активного ингибитора АПФ эналаприлата. Показано, что эналаприл снижает смертность как при легкой, так и при умеренной и тяжелой сердечной недостаточности (N Engl J Med 316:1429, 1987; N Engl J Med 325:293, 1991), а также риск сердечной недостаточности при бессимптомной дисфункции левого желудочка (N Engl J Med 327:685, 1992). Эналаприл, в отличие от каптоприла, начинает действовать позже (12—24 ч против 6—8 ч), но длительность его действия больше. Обычно начальная доза — 2,5—5 мг внутрь 1—2 раза в сутки, но при тяжелой сердечной недостаточности, сахарном диабете, гипонатриемии (< 130 мэкв/л) или повышенном уровне креатинина сыворотки она не должна превышать 2,5 мг внутрь 1—2 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (максимальная доза — 20 мг внутрь 2 раза в сутки), следя за АД и функцией почек. в) Лизиноприл — ингибитор АПФ длительного действия, его применяют при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. При СКФ > 30 мл/мин начальная доза — 10 мг внутрь 1 раз в сутки, при СКФ 10—30 мл/мин — 5 мг 1 раз в сутки, а при тяжелой ХПН (СКФ < 10 мл/мин) — 2,5 мг 1 раз в сутки. Гипотензивное действие лизиноприла, как и других ингибиторов АПФ, усиливается на фоне диуретиков. г) Хинаприл. Начальная доза — 10 мг внутрь 1 раз в сутки, максимальная — 80 мг внутрь 1 раз в сутки или 40 мг внутрь 2 раза в сутки. При почечной недостаточности и на фоне диуретиков дозы ниже. д) Рамиприл, фозиноприл, моэксиприл, беназеприл используют в основном при артериальной гипертонии, но они, вероятно, эффективны и для лечения сердечной недостаточности (Lancet 342:812, 1993). Опыт применения этих препаратов гораздо меньше, чем каптоприла, эналаприла и лизиноприла (см. гл. 4, п. VI.Г). 2) Блокаторы рецепторов ангиотензина II предотвращают сосудосуживающее действие ангиотензина II. В отличие от ингибиторов АПФ они не повышают уровень брадикинина, а потому и не вызывают, вероятно, таких побочных эффектов, как кашель, отек Квинке, почечная недостаточность, артериальная гипотония. В настоящее время их разрешено применять лишь для лечения артериальной гипертонии, но недавно было показано, что они не только улучшают гемодинамику при сердечной недостаточности (Circulation 91:691, 1995), но также снижают смертность, по крайней мере у пожилых больных (Lancet 349:747, 1997). а) Лосартан выпускается в виде таблеток по 25 и 50 мг. Начальная доза — 12,5 мг внутрь 1 раз в сутки. Дозу постепенно повышают до 50 мг внутрь 1 раз в сутки, внимательно следя за АД. б) Валсартан. Начальная доза — 80 мг внутрь 1 раз в сутки. Дозу постепенно повышают до 320 мг внутрь 1 раз в сутки. 3) Нитраты — преимущественно венозные вазодилататоры, их назначают для устранения венозного застоя в большом и малом круге кровообращения. Нитраты оказывают благотворное действие при ишемии миокарда, снижая диастолическое давление в левом желудочке и расширяя коронарные артерии. Показано, что при сердечной недостаточности нитраты в сочетании с гидралазином увеличивают выживаемость (N Engl J Med 314:1547, 1986). Нитраты дают быстрый эффект, но из-за привыкания он часто бывает кратковременным (см. гл. 5, п. VI.Б.2). У больных со сниженной преднагрузкой нитраты могут вызвать артериальную гипотонию. 4) Гидралазин — артериолярный вазодилататор — снижает посленагрузку путем прямого сосудорасширяющего действия. Он особенно эффективен при клапанной недостаточности. В сочетании с нитратами гидралазин снижает смертность при сердечной недостаточности. Дозы разным больным нужны разные, обычно 25—100 мг внутрь 3—4 раза в сутки. Если существенного улучшения гемодинамики нет, то показан одновременный прием диуретиков. Нередко гидралазин вызывает рефлекторную тахикардию и повышение потребления кислорода миокардом, поэтому при ИБС его следует назначать с осторожностью. Другие побочные эффекты гидралазина описаны в гл. 4, п. VI.Е.2. 5) Адреноблокаторы устраняют некоторые последствия рефлекторного повышения симпатического тонуса, характерного для сердечной недостаточности. а) Альфа-адреноблокаторы, например празозин и доксазозин, обладают сосудорасширяющим действием, это мощные гипотензивные средства. Блокада альфа-адренорецепторов препятствует вазоконстрикции, повышению ОПСС и посленагрузки под действием норадреналина. Эти средства, однако, не оказывают влияния на выживаемость при сердечной недостаточности, вероятно, из-за привыкания (N Engl J Med 314:1547, 1986). б) Бета-адреноблокаторы препятствуют нежелательному действию хронической адренергической стимуляции на сердце (повреждающему действию на кардиомиоциты, снижению числа бета-адренорецепторов в сердце), характерной для сердечной недостаточности. Некоторые бета-адреноблокаторы обладают свойствами бета2-адреностимуляторов (внутренняя симпатомиметическая активность) и вызывают расширение периферических артерий, что компенсирует их отрицательное инотропное действие. Показано, что прием бета-адреноблокаторов при сердечной недостаточности приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка и повышению переносимости физической нагрузки; обычно заметное улучшение гемодинамики наступает лишь через 2—3 мес после начала лечения, но сохраняется надолго (Am J Cardiol 71:12C, 1993). Лечение бета-адреноблокаторами следует начинать осторожно и с малых доз, поскольку у некоторых больных они могут вызвать ухудшение. i) Карведилол — неселективный бета-адреноблокатор, блокирующий также альфа1-адренорецепторы и обладающий антиоксидантными свойствами. При дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, карведилол в сочетании с ингибиторами АПФ, дигоксином и диуретиками улучшает переносимость физической нагрузки и снижает смертность (Circulation 94:2793, 1996; Circulation 94:2817, 1996). Начальная доза — 3,125—6,25 мг внутрь 2 раза в сутки, затем, под тщательным наблюдением, дозу постепенно увеличивают до 25—50 мг внутрь 2 раза в сутки. ii) Бисопролол — бета1-адреноблокатор, он улучшает переносимость физической нагрузки при сердечной недостаточности классов III и IV (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), но не снижает смертность у таких больных (Circulation 90:1765, 1993). Начальная доза — 1,25 мг/сут внутрь; дозу постепенно увеличивают до 5 мг/сут. iii) Метопролол — бета1-адреноблокатор, при дилатационной кардиомиопатии, в том числе ишемической, он улучшает переносимость физической нагрузки, но не влияет на выживаемость (Lancet 342:1441, 1993). Начальная доза — 12,5—2,5 мг/сут внутрь в несколько приемов (существуют препараты длительного действия, которые принимают 1 раз в сутки). Дозу постепенно увеличивают до 100 мг/сут. 6) Антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим действием и улучшают диастолическую функцию левого желудочка. Антагонисты кальция широко используют при ИБС. Однако сосудорасширяющее действие некоторых антагонистов кальция первого поколения (дилтиазем и верапамил) нивелируется их отрицательным инотропным действием, что может усугубить дисфункцию левого желудочка (J Am Coll Cardiol 22:139A, 1993). Хотя и было показано, что амлодипин в сочетании с диуретиками, дигоксином и ингибиторами АПФ не уменьшает необходимость в госпитализации по поводу сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и аритмий, но при идиопатической дилатационной кардиомиопатии сочетание этих препаратов увеличивает выживаемость (N Engl J Med 335:1107, 1996). б. Вазодилататоры в/в вводят только при тяжелой сердечной недостаточности и тем, кто не может принимать препараты внутрь. Обычно при этом следят за центральной гемодинамикой (с помощью катетера Свана—Ганца), чтобы не допустить нарушений гемодинамики и оценить эффективность лечения. Начинают с малых доз, затем их постепенно увеличивают. Отменяют препараты тоже постепенно, чтобы не возникло рикошетной вазоконстрикции. 1) Нитроглицерин — венозный и в некоторой степени артериолярный вазодилататор. Он уменьшает венозный застой в большом и малом круге кровообращения, расширяет коронарные артерии. Нитроглицерин — основной вазодилататор в лечении сердечной недостаточности при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии (дозы — см. гл. 5, п. VI.Б.2.в). 2) Нитропруссид натрия — прямой артериолярный вазодилататор, на вены он действует гораздо слабее. Нитропруссид натрия снижает главным образом посленагрузку, поэтому он особенно эффективен при артериальной гипертонии и при тяжелой митральной недостаточности. При ИБС применять его надо с большой осторожностью, так как он может вызвать выраженное перераспределение коронарного кровотока и ишемию миокарда. Начальная скорость инфузии — 10 мкг/мин (максимальная — 300—400 мкг/мин), затем скорость постепенно увеличивают до получения необходимого гемодинамического действия или снижения АД. T1/2 составляет 1—3 мин. Один из продуктов метаболизма — тиоцианат — экскретируется почками. При почечной недостаточности концентрация тиоцианата может быстро достичь токсического уровня (> 10 мг%), поэтому необходимо следить за содержанием тиоцианата в крови. Интоксикация тиоцианатом проявляется тошнотой, парестезией, шумом в ушах и спутанностью сознания (см. гл. 4, п. VI.Ж.1). Редкий побочный эффект нитропруссида натрия — метгемоглобинемия. 3) Эналаприлат — активный метаболит эналаприла, недавно он был получен в качестве самостоятельного препарата для в/в введения. Он начинает действовать и выводится быстрее, чем эналаприл. Начальная доза — 1,25 мг в/в в течение 5 мин каждые 6 ч, максимальная — 5 мг в/в каждые 6 ч. При приеме диуретиков и при почечной недостаточности (креатинин сыворотки > 3 мг%, СКФ < 30 мл/мин) начальная доза — не более 0,625 мг в/в каждые 6 ч. В/в введение 0,625 мг эналаприлата каждые 6 ч по эффективности соответствует приему эналаприла внутрь в дозе 2,5 мг/сут. 3. Сердечные гликозиды увеличивают сократимость миокарда посредством обратимого подавления активности Na+,K+-АТФазы сарколеммы. Дигоксин наиболее эффективен в случаях, когда сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. Показано, что прием дигоксина при сердечной недостаточности уменьшает потребность в госпитализации, но на выживаемость не влияет (N Engl J Med 336:525, 1997). Показано также, что дигоксин повышает фракцию выброса левого желудочка и переносимость физической нагрузки (N Engl J Med 320:677, 1989). Если с помощью дигоксина, диуретиков и ингибиторов АПФ удалось добиться улучшения, то последующая отмена дигоксина может вновь ухудшить состояние (N Engl J Med 329:1, 1993). Узкий терапевтический диапазон дигоксина требует следить за его концентрацией в крови. Риск гликозидной интоксикации возрастает на фоне гипокалиемии и гипоксемии, поэтому их нужно устранить еще до назначения дигоксина. а. Доза и путь введения зависят от основного заболевания и тяжести состояния. При приеме внутрь всасывается не весь препарат (приблизительно 60—80% из таблеток и 90—100% из капсул с жидким содержимым), и действие его начинается лишь через 2 ч (при в/в введении — через 15—30 мин). При нормальной функции почек T1/2 дигоксина — 36—48 ч. Насыщение дигоксином начинают с 0,25—0,50 мг внутрь или в/в, затем — по 0,25 мг каждые 6 ч — всего 1—1,5 мг. Перед назначением очередной дозы нужно удостовериться в том, что нет гликозидной интоксикации (см. гл. 6, п. II.В.3.г). Поддерживающая доза зависит от возраста, безжировой массы тела и функции почек; обычно она составляет 0,125—0,375 мг/сут (чтобы снизить ЧСС при мерцательной аритмии, иногда требуются более высокие дозы). При почечной недостаточности дозы ниже: в этом случае, как и при одновременном приеме средств, взаимодействующих с дигоксином, или при подозрении на несоблюдение схемы приема, необходимо определять концентрацию дигоксина в сыворотке. Терапевтическая концентрация — 0,8—2 нг/мл, но и при ней возможна гликозидная интоксикация. Измерение концентрации в первые 8 ч после приема неинформативно, так как распределение препарата в это время еще не завершено. б. Лекарственные взаимодействия дигоксина весьма разнообразны. Прием холестирамина, каолин/пектина и антацидов снижает всасывание дигоксина примерно на 25%. Прием антибиотиков (эритромицина, тетрациклина) и хинидина, верапамила, флекаинида и амиодарона может, напротив, повысить концентрацию дигоксина в сыворотке на 10—40%. в. Противопоказания. Случаи, когда дигоксин противопоказан, не так уж часты, однако в некоторых ситуациях надо соблюдать осторожность. Поскольку
|
|
