Уход за новорожденным. Часть 2.

2. Вскармливание. Энергетические потребности доношенного — 90—120 ккал/кг/сут. Потребность в белках — 2—3 г/кг/сут. От 30 до 50% энергетических потребностей обеспечивают за счет жиров, 7—15% — за счет белков и 30—65% — за счет углеводов.

а. Естественное вскармливание — см. также гл. 2, п. II.Б.1.а.

1) Естественное вскармливание рекомендуется всем доношенным и большинству недоношенных. Грудное молоко содержит антимикробные компоненты, которых нет в питательных смесях — иммуноглобулины, лейкоциты, лактоферрин, лизоцим, а молозиво — третий компонент комплемента. Кроме того, естественное вскармливание способствует установлению тесной связи между матерью и ребенком. Доказано, что в районах с плохими санитарными условиями искусственное вскармливание способствует росту детской смертности от инфекций.

2) Вопрос о том, достаточно ли кормить недоношенных только грудным молоком, остается спорным. Белки грудного молока, представленные казеином (40%) и белками молочной сыворотки (60%) — бета-лактоглобулином и лактальбумином, сравнительно легко усваиваются недоношенными. Однако содержание белка в грудном молоке низкое, поэтому некоторым недоношенным для нормального роста необходимы белковые добавки. Если ребенок плохо прибавляет в весе, ему дополнительно дают до 2 г/сут белка (см. табл. 5.3 и табл. 5.4). У недоношенных возможен преходящий дефицит лактазы; в этом случае назначают безлактозные смеси.

3) И акушер, и педиатр еще до родов должны рекомендовать будущей матери естественное вскармливание.

4) Желательно, чтобы женщины, имеющие опыт кормления грудью, обсудили с беременными его преимущества и помогли освоить методику.

5) В акушерском и детском отделениях приняты следующие правила:

а) количество седативных и обезболивающих препаратов, назначаемых матери, должно быть минимальным;

б) по возможности ребенка прикладывают к груди сразу после рождения;

в) поощряется совместное пребывание матери и новорожденного после родов;

г) частота кормлений определяется аппетитом ребенка, а не расписанием;

д) персонал должен рекомендовать матери естественное вскармливание;

е) воду и питательные смеси дополнительно назначают только по абсолютным показаниям.

6) Противопоказания к естественному вскармливанию изложены в книге J. P. Cloherty, A. R. Stark (eds.). Manual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991. К противопоказаниям относятся также активная форма туберкулеза и ВИЧ-инфекция у матери. Перечень лекарственных средств, запрещенных кормящей матери, — см. табл. 2.8 и табл. 2.9.

б. Для искусственного вскармливания доношенных выпускаются разнообразные питательные смеси (см. табл. 5.5). В большинстве случаев используют смеси на основе коровьего молока (SMA, Similac, Enfamil). Смеси на основе сои используют только по показаниям, например при аллергии к белкам коровьего молока.

в. Добавки витаминов и железа для доношенных. Всем детям при рождении вводят фитоменадион (витамин K₁), 1 мг в/м (при весе меньше 1500 г вводят 0,5 мг).

1) При естественном вскармливании

а) Здоровым доношенным, матери которых полноценно питаются, добавки витаминов, как правило, не нужны. Исключение составляют дети с авитаминозом D, обусловленным недостаточной инсоляцией.

б) Вопрос о том, назначать ли препараты железа, спорен (Pediatrics 63:52, 1979). Тем не менее некоторые авторы рекомендуют давать их в дозе 2 мг/кг/сут в пересчете на чистое железо, особенно в районах с высоким риском отравления свинцом.

в) Добавки фтора (0,25 мг/сут) используют в том случае, если мать пьет родниковую или колодезную воду или если содержание фтора в водопроводной воде меньше 0,3 мг/л.

2) При искусственном вскармливании

а) Обычно питательные смеси содержат достаточное количество витаминов (при потреблении 1 л смеси в сутки). В некоторых случаях с возраста 6—8 нед назначают смеси, обогащенные железом, или препараты железа (2 мг/кг/сут в пересчете на чистое железо).

б) Если смеси разводят водой с низким содержанием фтора, его дают дополнительно в дозе 0,25 мг/сут. Добавки фтора необходимы детям до 2 лет.

г. Потребности в питательных веществах у недоношенных

1) Энергетические потребности. Недоношенному в первые 3 сут жизни требуется 50—100 ккал/кг/сут, а впоследствии — 110—150 ккал/кг/сут.

2) Питательные смеси для недоношенных. У недоношенных потребности в энергии, белках и кальции несколько выше, чем у доношенных.

а) Недоношенных по возможности вскармливают грудным молоком. Для повышения калорийности (до 800 ккал/л) к нему добавляют питательные смеси (см. табл. 5.3).

б) Искусственное вскармливание. Вместо грудного молока можно использовать смеси для недоношенных (Similac Special Care или Enfamil Premature). По сравнению с обычными смесями они калорийнее и содержат больше белка и кальция (см. табл. 5.5). Калорийность можно увеличить за счет углеводных и жировых добавок (см. табл. 5.4).

3) Потребность недоношенных детей в воде. Количество потребляемой жидкости увеличивают с 75 мл/кг/сут в первые сутки жизни до 150 мл/кг/сут к 5-м суткам жизни (см. гл. 6, п. IX.Г.2 и гл. 7).

4) У детей, гестационный возраст которых меньше 34—35 нед, отсутствует координация сосания и глотания, поэтому их кормят из бутылочки с помощью маленькой мягкой соски.

а) Если вследствие незрелости новорожденного обычное кормление невозможно, показано зондовое питание (см. табл. 5.6).

б) Дополнительное парентеральное питание

i) Если вес новорожденного меньше 1500 г, начинают в/в инфузию 10% водного раствора глюкозы со скоростью 75—100 мл/кг/сут. Объем вводимой жидкости уменьшают по мере возрастания объема пищи. Инфузию прекращают, как только объем пищи превысит 100 мл/кг/сут.

ii) Если инфузионную терапию продолжают более 1 сут, дополнительно вводят электролиты.

5) Объем пищи не должен превышать 200 мл/кг/сут во избежание аспирации. Детей, высасывающих сверх нормы, можно успокоить с помощью соски-пустышки, которая к тому же улучшает моторику желудка.

6) Мониторинг

а) Уровень глюкозы плазмы определяют сразу после рождения, по истечении первого и второго часов жизни, а затем перед каждым кормлением до тех пор, пока глюкоза плазмы не стабилизируется. При резкой отмене инфузии глюкозы может развиться гипогликемия.

б) Следят за весом, тургором кожи, осмолярностью и уровнями электролитов крови и мочи, удельным весом мочи. Тщательный мониторинг жизненно важен для глубоко недоношенных детей (см. гл. 7).

7) Пищевые добавки

а) Калории. Калорийность смеси не должна превышать 1000 ккал/л. Обычно вполне достаточно 800 ккал/л (см. табл. 5.4 и табл. 5.5).

i) Углеводы. Полимер глюкозы (Polycose) содержит 8 ккал на 1 чайную ложку порошка (или 2 ккал/мл).

ii) Жиры. Калорийность масла, содержащего триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами, — 7,7 ккал/мл.

б) Витамины. Недоношенным необходимы добавки витаминов. Их вводят в рацион, когда новорожденный начинает получать пищу в полном объеме. Обычные дозы витаминов (при потреблении 150 мл/кг/сут питательной смеси) приведены в табл. 5.7.

i) В первую очередь недоношенным необходим витамин D (400 МЕ/сут) и фолиевая кислота (50—65 мкг/сут).

ii) В настоящее время в США выпускают жидкие поливитаминные препараты для грудных детей. Они содержат либо витамины A, C и D, либо витамины A, C, D, B₁, B₂, B₆, B₁₂, E и никотиновую кислоту. Фолиевая кислота в состав этих препаратов не входит, так как в растворенном виде она неустойчива.

в) Кальций. Недоношенным могут потребоваться добавки кальция: суточная потребность в кальции составляет 150 мг/кг в пересчете на чистый кальций. При кормлении специальными смесями для недоношенных (см. табл. 5.5) добавки кальция требуются редко.

8) Новорожденным, не способным усваивать пищу при зондовом питании, показано парентеральное питание (см. гл. 10, п. I.А.3.б).

а) Потребность в воде (см. гл. 6, п. IX.Г и гл. 7) варьирует в зависимости от состояния ребенка. Так, при болезни гиалиновых мембран потребление жидкости ограничивают, а у маловесных недоношенных суточная потребность в жидкости достигает 200 мл/кг и более из-за больших скрытых потерь воды.

б) Суточная потребность в натрии со 2-х суток жизни составляет 3 мэкв/кг, а в калии — 2 мэкв/кг. Иногда маловесным недоношенным требуется 4—8 мэкв/кг/сут натрия, чтобы предупредить гипонатриемию, обусловленную неизбежными потерями натрия с мочой.

в) Сначала энергетические потребности обеспечивают за счет 10% глюкозы (3,4 ккал/г) и белкового гидролизата (4 ккал/г). Скорость инфузии глюкозы зависит от переносимости. Дозу белков постепенно увеличивают с 1 г/кг на 2-е сутки жизни до 2,2 г/кг/сут у доношенных или 3,5 г/кг/сут у недоношенных на 4—7-е сутки жизни.

г) Потребность в жирах (9 ккал/г) обеспечивают за счет 10—20% эмульсии соевого масла. Жиры назначают маловесным новорожденным для повышения калорийности питания без увеличения объема потребляемой жидкости.

III. Наиболее частые патологические состояния новорожденных — см. также гл. 6.

А. Недоношенность (гестационный возраст меньше 37 нед)

1. Терморегуляция. Недоношенные склонны к гипотермии, поэтому особое внимание нужно уделять поддержанию температуры тела. Новорожденным весом менее 1800 г необходим обогреватель или закрытый кувез.

2. Дыхание. У здоровых недоношенных часто наблюдается преходящее тахипноэ вследствие задержки фетальной жидкости в легких. Это состояние необходимо дифференцировать с пневмонией (см. гл. 6, п. VIII.Б.4) и болезнью гиалиновых мембран (см. гл. 6, п. III.А), которые требуют экстренного лечения. У 5—10% новорожденных, гестационный возраст которых составляет 33—34 нед, наблюдаются продолжительные периоды апноэ. При меньшем гестационном возрасте частота апноэ еще выше. Поэтому, если гестационный возраст новорожденного меньше 34—35 нед, показан мониторинг для выявления апноэ. Мониторинг прекращают, когда приступы апноэ отсутствуют по крайней мере на протяжении 5 сут.

3. Сердечно-сосудистая система. Очень важен точный расчет объема вводимой жидкости. Перегрузка объемом может привести к открытию артериального протока.

4. Кровь. Часто наблюдается анемия, как физиологическая, так и ятрогенная, поэтому нужно следить за уровнем гемоглобина. Самый низкий уровень гемоглобина отмечается в возрасте 4—6 нед. Лечение описано в гл. 6, п. VI.А.

5. Нередко встречаются гипербилирубинемия, гипогликемия, гипокальциемия и гипонатриемия.

Б. Малый вес для гестационного возраста (внутриутробная задержка развития): вес при рождении ниже 10-го процентиля для данного гестационного возраста. Причины — см. табл. 5.8.

1. Во время беременности следят за внутриутробным развитием и состоянием плода. В случае внутриутробной задержки развития устанавливают ее причину (заболевания матери, заболевания плода — в том числе внутриутробные инфекции, особенно цитомегаловирусная). Иногда показано исследование плаценты.

2. Во время родов проводят профилактику гипоксии, предупреждая аспирацию мекония, асфиксию и гипотермию.

3. После рождения необходима настороженность в отношении гипотермии, эритроцитоза, гипогликемии и гипокальциемии.

4. У новорожденных, чьи матери страдают артериальной гипертонией, часто отмечаются лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения.

5. Рекомендуется рано начать вскармливание.

В. Большой вес для гестационного возраста: вес при рождении выше 90-го процентиля для данного гестационного возраста. Причины — см. табл. 5.8. В этом случае повышен риск родовой травмы (в том числе перелома ключицы), асфиксии и повреждения плечевого сплетения. Возможны гипогликемия и эритроцитоз.

Г. У переношенных (срок беременности более 42 нед) чаще встречаются гипоксия, аспирация мекония и гипогликемия новорожденных.

1. Во время беременности необходимо точно определить гестационный возраст плода с помощью календарного метода и УЗИ. Начиная с 41-й недели беременности (особенно во время родов) обязательно следят за состоянием плода.

2. Переношенным показано раннее начало вскармливания, мониторинг для выявления гипогликемии и эритроцитоза.

Д. Общие признаки заболеваний новорожденных. Различные заболевания новорожденных имеют сходные симптомы, при наличии которых показано детальное обследование (см. гл. 6).

1. Дыхательные нарушения. Тахипноэ в первые минуты жизни наблюдается у большинства новорожденных. Обследование необходимо при длительном тахипноэ, шумном выдохе, втяжении податливых участков грудной клетки, раздувании крыльев носа. Ниже перечислены наиболее частые причины этих симптомов.

а. Задержка фетальной жидкости в легких.

б. Аспирация околоплодных вод (чистых, с примесью крови или мекония).

в. Пневмония.

г. Болезнь гиалиновых мембран.

д. Пневмоторакс.

е. Пороки развития (легких, дыхательных путей, сердца).

2. Цианоз в сочетании с дыхательными нарушениями требует неотложного вмешательства. Кроме перечисленных заболеваний цианоз может быть следствием следующих состояний.

а. Эритроцитоз.

б. Гипотермия.

в. Апноэ или обструкция дыхательных путей.

г. Врожденные пороки сердца.

3. Апноэ у доношенных — настораживающий симптом. У недоношенных апноэ наблюдается довольно часто, тем не менее важно правильно установить его причину.

а. Системные инфекции, менингит.

б. Заболевания ЦНС (пороки развития, кровоизлияние).

в. Обструкция дыхательных путей (аспирация или анатомические дефекты).

4. Сонливость обычна для новорожденного, но в случае выраженной сонливости показано обследование для выявления причины.

а. Сепсис, менингит.

б. Нарушения обмена веществ.

в. Неврологические нарушения.