Ведение больного. Часть 1.

Ведение больного в клинике внутренних болезней

А. Уэлан, С. Мута

Общие подходы

Современная медицина основана на стандартных схемах лечения, и именно они описаны в этой книге. Однако использовать их нужно творчески, учитывая особенности каждого случая.

I. Профилактика и раннее выявление заболеваний — важнейшая задача медицины, однако далеко не все предложенные для этого методы достаточно надежны, дешевы и безопасны, чтобы их можно было применять к здоровым людям. Ниже приведен список мероприятий, рекомендованный в руководстве Guide to Clinical Preventive Services, U.S. Preventive Services Task Force Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Рекомендации относятся к лицам, у которых нет клинических признаков и факторов риска соответствующих заболеваний. Если заболевание распространено в данной местности, а также при отягощенном семейном анамнезе и других факторах риска (вредные привычки, производственные вредности) план расширяют. Результаты исследований хранят в течение нескольких лет.

А. Профилактика

1. Рекомендации дают по следующим вопросам: предупреждение несчастных случаев (ремни безопасности, детекторы дыма), венерические заболевания, диета, физические нагрузки, употребление алкоголя, курение, гигиена полости рта.

2. Иммунизация — см. «Фармакологический справочник», приложение Д.

3. Заместительная гормональная терапия может быть рекомендована в пре- и постменопаузе.

4. Поливитамины с фолиевой кислотой назначают при беременности (прием желательно начать за несколько месяцев до беременности).

Б. Раннее выявление заболеваний

1. АД измеряют всем взрослым каждые 1—2 года.

2. Вес и рост измеряют всем взрослым для диагностики ожирения. Интервалы между измерениями определяют индивидуально.

3. Общий холестерин сыворотки определяют каждые 5 лет у всех мужчин в возрасте 35—65 лет и у всех женщин в возрасте 45—65 лет (брать кровь можно не натощак). При пограничном повышении уровня холестерина исследования проводят чаще (см. гл. 23, пп. I—IV).

4. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводят каждые 1—3 года всем женщинам до 65 лет, ведущим половую жизнь.

5. Анализ кала на скрытую кровь и ректороманоскопия (соответственно 1 раз в год и раз в 3—5 лет) показаны всем лицам старше 50 лет.

6. Маммография и физикальное исследование молочных желез (каждые 1—2 года) проводится всем женщинам в возрасте 50—69 лет (некоторые специалисты рекомендуют проводить эти исследования с 40 до 75 лет).

7. Злоупотребление алкоголем выявляют при расспросе, иногда с применением специальных вопросников.

8. Chlamydia trachomatis. Исследование на Chlamydia trachomatis показано женщинам моложе 20 лет, ведущим половую жизнь.

9. Исследование остроты зрения проводят лицам старше 64 лет.

10. Исследование слуха. У всех людей старше 64 лет периодически спрашивают, не стали ли они хуже слышать. При положительном ответе проводят аудиометрию.

11. Общий и биохимический анализ крови и рентгенографию грудной клетки профилактически не проводят.

II. Записи в истории болезни

А. Первичные назначения делают сразу после осмотра больного. Писать следует просто, четко и кратко; обязательно указывать дату и время и разборчиво ставить подпись под каждым назначением. Чтобы ничего не упустить, назначения записывают в стандартной форме, включающей 12 пунктов.

1. Клинический диагноз, отделение, лечащий врач.

2. Симптоматический диагноз (указывают основные проявления болезни, для медицинских сестер).

3. Общее состояние (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное).

4. Основные физиологические показатели: указать, какие из них (температура тела, ЧСС, АД, частота дыхания) и с какой периодичностью нужно измерять, а также в каких случаях вызывать врача (например, систолическое АД < 90 мм рт. ст.).

5. Двигательный режим.

6. Аллергия, непереносимость лекарственных средств.

7. Указания по уходу (например, установка мочевого катетера, смена повязки).

8. Диета.

9. Растворы для в/в введения: состав, скорость введения.

10. Лекарственные средства, применяемые по просьбе больного (транквилизаторы, снотворные, анальгетики).

11. Другие назначения: название препарата, доза, периодичность и путь введения.

12. Лабораторные и инструментальные исследования.

Б. Изменения назначений производят по мере необходимости. Отменяя препарат, недостаточно просто опустить его в очередной записи, следует указать: «Препарат отменен».

В. Выдача препаратов по просьбе больного может привести к нежелательным лекарственным взаимодействиям и передозировке. Необходимо указать минимальный интервал между приемами (например, не чаще 1 раза в 4 ч).

III. Медикаментозное лечение

А. Рецепт должен содержать фамилию больного, дату, название препарата, дозу, способ и периодичность приема, количество отпускаемого препарата и подпись врача. На рецепте должно быть написано, сколько раз больной может им воспользоваться, особенно это касается больных, способных нанести себе вред. В рецептах на наркотические анальгетики все числа следует повторять прописью в скобках, например: «30 (тридцать) таблеток, выдать 2 (два) раза».

Б. Побочное действие лекарственных средств тем более вероятно, чем больше препаратов принимает больной. Лекарственные реакции делятся на дозозависимые (токсические) и дозонезависимые; последние могут быть аллергическими (обусловленными иммунными механизмами) и идиосинкразическими (обусловленными недостаточностью различных ферментов и другими индивидуальными особенностями). Риск побочного действия можно уменьшить соблюдением следующих правил.

1. Тщательно собирайте лекарственный анамнез; полученные данные (препарат, описание реакции) записывайте в истории болезни на видном месте.

2. Назначайте как можно меньше препаратов.

3. Помните о лекарственных взаимодействиях. Назначая новый препарат, проверьте, с какими из уже назначенных он может взаимодействовать (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).

4. Проверьте, не нужна ли коррекция дозы. Дозы многих препаратов следует уменьшать при поражениях печени и почек (см. «Фармакологический справочник», приложение Г) и у пожилых.

5. О необычных случаях побочного действия сообщайте в FDA.

IV. Лихорадка

А. Диагностика. Лихорадка может вызвать усиление катаболизма, обезвоживание, сердечную недостаточность, нарушения сознания и судороги, поэтому ее причину следует выявить и устранить как можно быстрее. Чаще всего лихорадка вызвана инфекцией, другие причины — побочное действие лекарственных средств, злокачественные новообразования, инфаркты различных органов.

Б. Лечение. Экстренных мер требуют злокачественная гипертермия и тепловой удар (см. гл. 26, п. XXX и гл. 27, п. XI), в остальных случаях цель лечения — предотвратить осложнения (см. предыдущий пункт) и улучшить самочувствие.

1. Жаропонижающие препараты принимают до устранения причины лихорадки. Лучше применять аспирин или парацетамол, по 325—650 мг внутрь или ректально каждые 4 ч.

2. Охлаждающие обертывания хорошо помогают при высокой лихорадке, однако требуют частого измерения ректальной температуры и нередко вызывают озноб; при температуре ниже 39°C их не применяют.

V. Боль всегда субъективна, не следует оценивать ее интенсивность по таким объективным признакам, как, например, тахикардия. Эффект плацебо не позволяет отличить психогенную боль от органической. При длительной боли следует по возможности использовать НПВС и только при их неэффективности переходить к наркотическим анальгетикам. Лечение боли не сводится к применению анальгетиков — во многих случаях помогают различные блокады, симпатэктомия, релаксационная терапия.

А. Парацетамол оказывает жаропонижающее и обезболивающее действие, противовоспалительными и антиагрегантными свойствами не обладает. Выпускается в форме таблеток, капсул, сиропа, ректальных свечей. Дозы: 325—1000 мг каждые 4—6 ч (не более 4 г/сут). Основное преимущество парацетамола — отсутствие токсического действия на желудок; основная опасность заключается в гепатотоксичности: разовый прием 10—15 г может вызвать острый некроз печени (см. гл. 27, п. XXVII.А).

Б. Аспирин оказывает обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее и антиагрегантное действие.

1. Дозы. Внутрь: 325—1000 мг внутрь каждые 4 ч; ректальные свечи: 300—600 мг каждые 3—4 ч. При ректальном введении скорость всасывания непостоянна, возможно раздражение слизистой. Кишечно-растворимые таблетки позволяют уменьшить токсическое действие на слизистую желудка.

2. Побочное действие. В высоких дозах аспирин вызывает шум в ушах, снижение слуха и головокружение, другие проявления токсичности — гастрит и язвы желудка, нередко осложняющиеся кровотечением. Аллергические реакции (бронхоспазм, отек гортани, крапивница) довольно редки и встречаются в основном при бронхиальной астме и полипозе носа. После таких реакций аспирин и другие НПВС не назначают. Длительный прием в высоких дозах может привести к поражению почек (интерстициальному нефриту и папиллярному некрозу). При болезнях печени и почек аспирин назначают с осторожностью.

3. Антиагрегантное действие сохраняется до 7 сут после однократного приема аспирина. Аспирин не назначают при высоком риске кровотечений, одновременно с антикоагулянтами и при беременности. Перед плановой операцией аспирин обычно отменяют.

В. Другие НПВС — см. гл. 25, п. II.

Г. Наркотические анальгетики. Силу и длительность действия этих препаратов часто переоценивают. При длительных болях в дополнение к плановым введениям должна быть предусмотрена возможность дополнительного введения при усилении болей. Если к дополнительным введениям приходится прибегать все чаще, следует сократить интервал между плановыми введениями или повысить дозу. Когда дальнейшее повышение дозы невозможно, препарат меняют. Начальная доза нового препарата должна быть эквивалентна половине дозы старого.

1. Путь введения. Наркотические анальгетики по возможности назначают внутрь. При рвоте, нарушении глотания и всасывания в ЖКТ применяют парентеральное введение, в частности постоянную в/в инфузию, скорость которой регулирует сам больной. Этот способ применяют в послеоперационном периоде и у умирающих: уменьшая страх, вызванный беззащитностью перед болью, он в конечном счете позволяет снизить суточную дозу.

2. Отдельные препараты

а. Морфин. Начальная доза — 5—30 мг внутрь каждые 2—8 ч. Препараты длительного действия (ректальные свечи или таблетки) применяют по 15—120 мг каждые 12 ч. При дисфагии принимают в виде сиропа.

б. Гидроморфон (2—4 мг внутрь каждые 4—6 ч; 1—2 мг в/м, в/в или п/к каждые 4—6 ч) — производное морфина. Выпускается также в форме ректальных свечей по 3 мг.

в. Петидин (50—150 мг внутрь, п/к или в/м каждые 2—3 ч) реже, чем морфин, вызывает спазм желчных путей и запоры. При приеме ингибиторов МАО и при почечной недостаточности петидин противопоказан: накопление его метаболитов вызывает возбуждение и судороги. Судороги особенно часто возникают при повторном введении, поэтому для длительного применения этот препарат не подходит. Одновременное введение гидроксизина (25—100 мг в/м каждые 4—6 ч) уменьшает тошноту и усиливает обезболивающее действие петидина.

г. Метадон можно применять внутрь, он медленно выводится из организма (хотя длительность обезболивающего действия невелика) и хорошо подходит для облегчения опиоидной абстиненции.

д. Оксикодон и декстропропоксифен обычно назначают внутрь в сочетании с аспирином и парацетамолом. Выпускаются комбинированные таблетированные препараты: оксикодон с парацетамолом (5/325 мг каждые 6 ч), оксикодон с аспирином (4,5/325 мг каждые 6 ч), декстропропоксифен с парацетамолом (50/325 мг и 100/650 мг каждые 6 ч).

е. Кодеин можно назначить в сочетании с аспирином или парацетамолом. Его используют и как противокашлевое средство (в дозе 10—15 мг внутрь каждые 4—6 ч).

ж. Частичные антагонисты опиоидов (буторфанол, нальбуфин, оксиморфон, пентазоцин) дают много побочных эффектов, достоинства их невелики.

3. Противопоказания и меры предосторожности. Наркотические анальгетики противопоказаны в случаях, когда характер и интенсивность боли важны для диагностики (черепно-мозговая травма, боль в животе). Кроме того, эти препараты могут повышать ВЧД. Наркотические анальгетики применяют с осторожностью при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, гипопитуитаризме, анемии, истощении, тяжелом общем состоянии, хроническом легочном сердце и состояниях, грозящих дыхательной недостаточностью (ХОЗЛ, бронхиальная астма, кифосколиоз, ожирение). При нарушении функции печени необходимо снижение дозы. Побочное действие наркотических анальгетиков усиливают фенотиазины, антидепрессанты, бензодиазепины и алкоголь. Уже через 2 нед приема могут развиться привыкание и физическая зависимость, в этом случае после отмены препарата возникает абстинентный синдром: тревога, раздражительность, потливость, желудочно-кишечные нарушения, гипертермия. Чтобы избежать абстинентного синдрома, опиоиды отменяют постепенно, в течение нескольких суток.

4. Побочное действие разных препаратов примерно одинаково, хотя больной может переносить одни препараты лучше, а другие хуже.

а. ЦНС: седативное действие, эйфория и сужение зрачков.

б. Угнетение дыхания зависит от дозы и особенно выражено при в/в введении.

в. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (особенно при в/в введении).

г. ЖКТ: запор, тошнота и рвота. Больным, получающим опиоиды, назначают слабительные. Тошнота и рвота облегчаются в положении лежа. При хронических воспалительных заболеваниях кишечника опиоиды могут вызвать токсический мегаколон.

д. Мочевые пути. Опиоиды повышают тонус мочевого пузыря, мочеточников и сфинктера уретры, что в ряде случаев приводит к задержке мочи.

Д. Трамадол по основным свойствам близок опиоидам, но реже вызывает физическую зависимость.

1. Дозы: 50—100 мг внутрь каждые 4—6 ч. Дозу уменьшают у пожилых, при нарушениях функции почек и печени.

2. Побочное действие. Трамадол угнетает ЦНС, его нельзя сочетать с алкоголем, транквилизаторами, снотворными и опиоидами. Также противопоказан при лечении ингибиторами МАО. Может вызывать тошноту, головокружение, запоры и головную боль. В терапевтических дозах дыхание не угнетает.

Психотропные средства

VI. Транквилизаторы и снотворные в США назначают чаще любых других препаратов. Особенно популярны бензодиазепины, применяемые для лечения бессонницы и тревожности.

А. Общие сведения. Назначая транквилизаторы и снотворные, следует принять во внимание несколько важных моментов.

1. Бессонница. Прежде чем назначать медикаментозное лечение, следует испробовать методы психической релаксации. Нужно учитывать, кроме того, что бессонница — частый симптом внутренних и психических болезней.

2. Тревожность может быть проявлением депрессии, панических расстройств, побочного действия лекарственных средств, метаболических нарушений и других состояний, требующих специального лечения. Назначать транквилизаторы при тревожности можно только на короткий срок.

3. Физическая зависимость. При длительном приеме бензодиазепинов развивается физическая зависимость. В этом случае после прекращения приема возникает синдром отмены: возбуждение, раздражительность, бессонница, тремор, головная боль, желудочно-кишечные нарушения; в тяжелых случаях возможны судороги и нарушения сознания.

4. Лекарственные взаимодействия. Транквилизаторы и снотворные средства усиливают действие веществ, угнетающих ЦНС, таких, как алкоголь и опиоиды.

Б. Бензодиазепины уменьшают тревожность, оказывают снотворное и противосудорожное действие. Противопоказания к ним немногочисленны, их можно применять при самых разных внутренних заболеваниях и сочетать с большинством лекарственных средств. Длительно бензодиазепины применяют только при отдельных тревожных расстройствах, вообще же курс должен быть как можно короче: физическая зависимость развивается довольно быстро. Дозы приведены в табл. 1.1.

1. Фармакология. Выведение многих бензодиазепинов замедляется у пожилых и при нарушениях функции печени, в этих случаях лучше применять лоразепам, оксазепам, триазолам или темазепам. Токсическое действие бензодиазепинов усиливается с возрастом, при истощении, заболеваниях печени, одновременном употреблении алкоголя и других веществ, угнетающих ЦНС, изониазида и циметидина. Медленно выводящиеся бензодиазепины могут накапливаться в организме даже при приеме 1 раз в сутки, особенно у пожилых (T_1/2 у них увеличивается в 2—4 раза).

2. Показания и дозы

а. Тревожность и бессонница. Бензодиазепины применяют в дозах, указанных в табл. 1.1.

б. Эпилептический статус — см. гл. 26, пп. XVII—XIX.

в. Спазм скелетных мышц. При пояснично-крестцовом радикулите, боли в височно-нижнечелюстном суставе и других заболеваниях, сопровождающихся мышечным спазмом, применяют диазепам, 2—10 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

г. Премедикация перед кардиоверсией. Диазепам, 2—5 мг в/в, или мидазолам, 1—3 мг в/в (препараты вводят в течение 2—5 мин), уменьшают тревогу и вызывают ретроградную амнезию.

д. Алкогольная абстиненция, особенно с делирием, требует введения хлордиазепоксида (см. гл. 26, п. X.Б).

3. Побочное действие. Бензодиазепины вызывают сонливость, слабость и дурноту, возможна антероградная амнезия. Больных предупреждают об опасности управления автомобилем даже после однократного приема бензодиазепинов.

а. У пожилых побочные реакции возникают чаще: возможны падения, парадоксальное возбуждение и спутанность сознания.

б. В/в введение диазепама и мидазолама иногда вызывает артериальную гипотонию, остановку кровообращения и дыхания даже у здоровых людей. При угнетении дыхательного центра остановка дыхания может произойти и после приема внутрь.

в. Привыкание и физическая зависимость могут развиться уже после 4 нед лечения. Синдром отмены возникает на 1—10-е сутки после прекращения приема и длится до нескольких недель. Избежать его позволяет постепенная отмена. Дозу препаратов с короткой и средней продолжительностью действия уменьшают на 5—10% каждые 5 сут; препараты длительного действия можно отменять быстрее.

В. Буспирон, как и бензодиазепины, уменьшает тревожность, но не вызывает сонливости, привыкания и синдрома отмены. Начальная доза — 5 мг внутрь 3 раза в сутки, при необходимости — до 10 мг 3 раза в сутки. Эффект развивается медленно.

Г. Хлоралгидрат — быстродействующее снотворное, в дозе 0,5—1 г внутрь на ночь почти не вызывает ни возбуждения, ни разбитости наутро. Противопоказан при печеночной и почечной недостаточности. Часто вызывает острый гастрит и кожные реакции. При передозировке вызывает угнетение ЦНС и дыхания. При длительном применении возможно развитие привыкания, зависимости и — после прекращения приема — синдрома отмены. Редкий побочный эффект — кратковременное усиление действия варфарина. Описаны смертельные случаи при одновременном употреблении алкоголя.

Д. H₁-блокаторы. Некоторые препараты из этой группы оказывают седативное действие.

VII. Нейролептики применяют при психозах, а также при тошноте, рвоте и упорной икоте. Отдельные препараты значительно различаются по активности и побочным эффектам. Зависимости от них не возникает, смертельные отравления встречаются редко.

А. Фармакологические свойства. Нейролептики обладают свойствами M-холиноблокаторов и альфа-адреноблокаторов. Для большинства препаратов T_1/2 составляет 10—20 ч. При нарушениях функции печени нейролептики назначают с осторожностью. Всасывание ухудшается при одновременном приеме антацидов.

Б. Показания и дозы

1. Острый психоз. Чаще всего используют галоперидол, 1—5 мг внутрь или в/м. При необходимости введение повторяют с часовым интервалом.

2. Длительное лечение психозов. Нейролептики применяют при шизофрении, психотической форме депрессии, мании и деменции с психотическими проявлениями, иногда при депрессии и тревожных расстройствах. Дозы и продолжительность курса могут сильно различаться в зависимости от заболевания, ответа на лечение и выраженности побочных эффектов. Средние дозы некоторых нейролептиков внутрь: хлорпромазин — 50—400 мг/сут, прохлорперазин — 20—60 мг/сут, фторфеназин — 1—15 мг/сут, галоперидол — 1—15 мг/сут. Фторфеназин и галоперидол выпускаются также в форме препаратов длительного действия для в/м и п/к введения. При неэффективности обычных нейролептиков назначают клозапин; начальная доза — 25 мг внутрь 2 раза в сутки, постепенно ее увеличивают до 400 мг/сут. Препарат может вызвать агранулоцитоз (см. гл. 1, п. VII.В.6).

3. Тошнота и рвота. Назначают прохлорперазин, 5—10 мг внутрь, в/м или в/в 4 раза в сутки или по 25 мг ректально 2 раза в сутки. Иногда он вызывает гиперкинез.

4. Упорная икота. Назначают хлорпромазин в невысокой дозе: 10—25 мг внутрь каждые 4—6 ч, 25—50 мг в/м каждые 3—4 ч, 25—100 мг ректально каждые 6—8 ч.

5. Делирий и деменция

а. Возбуждение при делирии и деменции требует создания лечебно-охранительного режима и применения мощных нейролептиков (бензодиазепины затрудняют диагностику и могут даже ухудшить состояние). Обычно используют галоперидол, начальная доза — 0,25 мг внутрь или в/м; ее постепенно увеличивают до минимальной эффективной. Препарат редко вызывает артериальную гипотонию, сердечно-сосудистые нарушения и угнетение ЦНС, его можно назначать пожилым. После улучшения состояния препарат постепенно отменяют.

б. Вечерняя спутанность сознания нередко возникает при деменции, особенно в непривычной обстановке. Если увеличение освещенности и разговор с больным не помогают, можно применить нейролептики

В. Побочное действие. Как правило, наименее активные препараты, например