Хронические воспалительные заболевания кишечника.

Хронические воспалительные заболевания кишечника

XX. Неспецифический язвенный колит характеризуется воспалением и изъязвлением слизистой толстой кишки. Кишка поражается единым участком, захватывающим прямую и — на том или ином протяжении — ободочную кишку. Заболевание течет хронически, с обострениями и ремиссиями. Этиология неизвестна. Основные симптомы — понос с кровью, в тяжелых случаях — лихорадка и похудание. Возможны внекишечные проявления (поражение кожи, суставов, глаз). Наиболее надежный метод диагностики и оценки эффективности лечения — ректоскопия с биопсией слизистой. Для исключения инфекции необходимо бактериологическое исследование. Распространенность поражения определяют с помощью ирригоскопии, однако ее нельзя проводить при обострении — это грозит токсическим мегаколоном (см. гл. 16, п. XX.В). Удаление пораженного участка кишки (обычно колопроктэктомия) приводит к излечению. При длительном течении нередко развивается рак толстой кишки.

А. Медикаментозное лечение (N Engl J Med 334:841, 1996; табл. 16.4)

1. 5-аминосалициловая кислота и ее производные применяются при нетяжелых обострениях и для профилактики рецидивов.

а. Сульфасалазин при приеме внутрь достигает толстой кишки в неизмененном виде и там расщепляется на действующее вещество — 5-аминосалициловую кислоту и сульфапиридин, ответственный за побочные эффекты.

1) Дозы (см. табл. 16.4). Начальная доза при обострении — 0,5 г внутрь 2 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу медленно повышают до 0,5—1,5 г внутрь 4 раза в сутки. Во время ремиссии дозу снижают до 1 г внутрь 2 раза в сутки.

2) Побочное действие. Чаще всего сульфасалазин вызывает головную боль, тошноту, рвоту и боль в животе, которые обычно проходят при снижении дозы. Реже встречаются сыпь, лихорадка, гепатит, агранулоцитоз и апластическая анемия; эти реакции требуют отмены препарата. Сульфасалазин может вызывать парадоксальное обострение неспецифического язвенного колита и преходящую олигозооспермию. Одновременно с сульфасалазином назначают фолиевую кислоту (сульфасалазин уменьшает ее всасывание).

б. Месалазин (5-аминосалициловая кислота) благодаря отсутствию в его составе сульфапиридина переносится лучше сульфасалазина. Чтобы препарат достиг толстой кишки, его применяют в виде клизм, ректальных свечей и таблеток в специальной оболочке (см. табл. 16.4). Побочные эффекты (пневмонит, гепатит, нефрит и панкреатит) редки.

в. Олсалазин (димер 5-аминосалициловой кислоты) подобно сульфасалазину достигает толстой кишки в неизмененном виде и там расщепляется с выделением активного вещества. Основное побочное действие — понос.

2. Кортикостероиды применяют при обострениях — тяжелых и средней тяжести, во время ремиссии их не назначают. Кортикостероиды эффективны в отношении как кишечных, так и внекишечных проявлений неспецифического язвенного колита, их можно сочетать с производными 5-аминосалициловой кислоты. При изолированном поражении прямой кишки применяют клизмы с кортикостероидами. При более обширном поражении назначают преднизон, 20—40 мг/сут внутрь. Улучшение обычно наступает через 1—2 нед; тогда, назначив сульфасалазин или другое производное 5-аминосалициловой кислоты (см. табл. 16.4), дозу преднизона медленно (в течение 2—3 мес) снижают до полной отмены. Если улучшения не наступает, переходят на в/ввведение кортикостероидов (гидрокортизон, 50—100 мг в/в каждые 6 ч, или метилпреднизолон, 20—40 мг в/в каждые 12 ч). При снижении дозы кортикостероидов часто развивается обострение, поэтому полностью отменить их удается не всегда. Необходимость в течение многих месяцев принимать более 15 мг/сут преднизона ставит вопрос об операции.

3. Цитостатики — азатиоприн (1,5—2 мг/кг/сут внутрь) и меркаптопурин (до 1,5 мг/кг/сут внутрь) не играют самостоятельной роли в лечении неспецифического язвенного колита. При тяжелых обострениях и нестойких ремиссиях их применение позволяет снизить дозу кортикостероидов, что особенно важно при невозможности провести операцию. В тяжелых случаях, при неэффективности кортикостероидов, применяют циклоспорин, 4 мг/кг/сут в/в (N Engl J Med 330:1841, 1994). Препарат нефротоксичен. При беременности цитостатики не назначают.

4. Антидиарейные средства. В легких случаях, чтобы уменьшить боль в животе и понос, можно использовать настойку белладонны, опия, дифеноксилат и кодеин (см. гл. 16, п. XXXIX.В). При тяжелых и среднетяжелых обострениях эти средства противопоказаны — они могут спровоцировать развитие токсического мегаколона.

Б. Диета. Во время ремиссии диета необходима только при вторичной недостаточности лактазы. При обострении назначают щадящую диету, в тяжелых случаях — питание элементными смесями или парентеральное питание (см. гл. 2, пп. V—X).

В. Молниеносное течение и токсический мегаколон. Молниеносное течение встречается в 5—10% случаев. Характерны профузный понос с кровью, боль в животе, гипоальбуминемия, лихорадка, электролитные нарушения, дегидратация, возможен перитонит. Токсический мегаколон — атония и дилатация толстой кишки — развивается в 1—2% случаев. Это крайне тяжелое осложнение; его диагностический признак — расширение просвета толстой кишки до 6 см и более (измеряется в середине поперечной ободочной кишки) на обзорной рентгенограмме в положении лежа.

1. Аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, полный голод («ничего внутрь»), при необходимости — парентеральное питание.

2. Коррекция водно-электролитных нарушений.

3. Антибиотики широкого спектра действия в/в (см. гл. 14).

4. Кортикостероиды в/в, например гидрокортизон, 100 мг в/в каждые 6 ч.

5. Тотальная колэктомия показана, если через 48 ч не наступило улучшения (больной с самого начала должен находиться под наблюдением хирурга).

6. M-холиноблокаторы и наркотические анальгетики противопоказаны: они ухудшают течение токсического мегаколона.