Наблюдение за здоровым ребенком. Часть 1.

Наблюдение за здоровым ребенком

Л. Ферст, А. Мак-Грейви

I. Общие положения. Основное предназначение динамического наблюдения за ребенком — оценка состояния здоровья, профилактика заболеваний и отборочные пробы (скрининг).

А. Цели наблюдения

1. Установить доверительные, открытые взаимоотношения с ребенком.

2. Выяснить культурные, этнические, религиозные традиции и социально-экономическое положение семьи.

3. Выяснить, в каких условиях живет ребенок.

4. Выявлять стрессовые ситуации в семье.

5. Оценить риск наследственных болезней.

6. Диагностировать заболевания на ранней стадии (анамнез, физикальное исследование, отборочные пробы).

7. Как можно раньше обнаружить отставание в развитии и отклонения в поведении, следить за их коррекцией.

8. Обеспечить сохранение здоровья ребенка (иммунизация, правильное питание).

9. Консультировать семью.

Б. Частота наблюдения. Американская академия педиатрии рекомендует следующую частоту наблюдения за ребенком: от рождения до 2 лет — по крайней мере 5 раз, с 2 до 6 лет — 3 раза и с 6 до 18 лет — 4 раза. Приняты следующие сроки посещений врача: на 1—2 нед жизни, в возрасте 2, 4, 6, 9, 12, 15 и 18 мес, 2, 3, 4, 5 лет, а затем — раз в 2 года. В более частом наблюдении нуждаются дети из неблагополучных в социальном или экономическом плане семей, дети с перинатальной патологией, врожденными пороками, пороками развития или приобретенными хроническими заболеваниями. Родители, которым требуются советы по уходу за ребенком, тоже могут чаще обращаться к педиатру.

II. Частные вопросы

А. Задачи профилактического осмотра

1. Оценка физического развития. Во время каждого профилактического осмотра рост и вес отмечают на диаграммах физического развития (см. рис. 2.1, рис. 2.2, рис. 2.3, рис. 2.4). Окружность головы измеряют по крайней мере в течение первых 12 мес жизни. По диаграммам можно определить, соответствует ли вес росту. Чтобы оценить физическое развитие, рост и вес определяют не однократно, а систематически. В сомнительных ситуациях определяют скорость роста.

2. Оценка психомоторного развития. За психомоторным развитием (грубые и тонкие движения, речь, навыки общения и ухода за собой) следят с помощью простых тестов, например денверского теста (см. рис. 2.5). При выявлении отклонений ребенка обследуют более тщательно. Сокращенный вариант денверского теста занимает всего 5—7 мин. В табл. 2.1 приведен средний возраст формирования основных навыков.

3. Отборочные пробы проводят для диагностики заболеваний на ранней, бессимптомной стадии. Поскольку родители обычно замечают нарушения до того, как они станут очевидными для врача, лучший метод — подробный расспрос родителей. Ниже перечислены заболевания, которые можно выявить таким образом.

а. Физикальное исследование

1) Косоглазие.

2) Шум в сердце.

3) Объемные образования в брюшной полости.

4) Ортопедические отклонения (например, врожденный вывих бедра).

5) Артериальная гипертония.

6) Заболевания зубов.

7) Снижение остроты зрения и слуха.

б. Простейшие лабораторные и инструментальные исследования на выявление:

1) снижения остроты зрения и слуха;

2) туберкулеза;

3) анемии;

4) отравления свинцом;

5) лейкоцитурии.

4. Иммунизация. Схема ранней иммунизации детей предложена Американской академией педиатрии. В 1992 г. в схему иммунизации были включены вакцины против Haemophilus influenzae типа B и гепатита B (см. табл. 2.2). Недоношенным и маловесным новорожденным после выписки дополнительно назначают живую полиомиелитную вакцину (трехвалентная вакцина для приема внутрь). В табл. 2.3 приведена схема первичной иммунизации детей, не иммунизированных на первом году жизни. Детям старше 6 лет, как и взрослым, вместо АКДС лучше вводить АДС. Схему иммунизации часто пересматривают; изменения можно найти в периодических изданиях (M.M.W.R. Report of the Committee on Infectious Diseases).

а. Письменное согласие. Родителям объясняют преимущества и побочные эффекты иммунизации. Важно не просто получить письменное согласие родителей, но и удостовериться в том, что вас поняли. Письменное согласие вносят в медицинскую карту.

б. Иммунизация в особых случаях

1) При остром заболевании с повышением температуры тела иммунизацию откладывают. При легком недомогании без лихорадки (например, инфекции верхних дыхательных путей) иммунизацию проводят вовремя.

2) Если о предшествующей иммунизации ничего не известно, ребенка считают неиммунизированным и проводят иммунизацию по обычной схеме.

3) Отсроченное введение вакцины не снижает иммунный ответ, поэтому дополнительная вакцинация не требуется. Не следует давать сниженную дозу — возможен недостаточный иммунный ответ или повышение чувствительности к инфекции.

4) Если в анамнезе — анафилактоидная реакция на вакцину, иммунизацию проводят только после кожных проб.

в. Противопоказания к живым противовирусным вакцинам (полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи)

1) Иммунодефициты, в том числе вторичные (вследствие лучевой или химиотерапии, лечения кортикостероидами). Зараженным ВИЧ нужно вводить вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи, поскольку для них корь опаснее, чем вакцинация. Больным с иммунодефицитом и детям, проживающим с ними, показана инактивированная полиомиелитная вакцина (для п/к введения). В стационарах полиомиелитную вакцину не назначают из-за опасности передачи вакцинного вируса грудному ребенку с ослабленным иммунитетом. При приеме кортикостероидов через день в низких и средних дозах, а также при кратковременном курсе лечения этими препаратами (например, при бронхиальной астме) иммунизацию разрешают.

2) Беременность.

г. Противопоказания к вакцинации против коклюша

1) Абсолютные

а) Развитие энцефалопатии в течение 7 сут после предыдущего введения АКДС.

б) Появление эпилептических припадков в течение 3 сут после первого введения АКДС.

в) Крик или плач на протяжении 3 ч и более или необычный пронзительный крик, возникшие в течение 48 ч после первого введения АКДС.

г) Развитие шока в течение 48 ч после введения АКДС.

д) Повышение температуры до 40,5°C и выше в течение 48 ч после введения АКДС (если другие причины исключены).

е) Тяжелая аллергическая реакция на вакцину.

2) Относительные (отсрочка иммунизации)

а) Неврологические нарушения.

б) Эпилептические припадки в анамнезе, если они возникли недавно или плохо поддаются лечению. Эпилептические припадки в семейном анамнезе к противопоказаниям не относятся.

д. Наиболее частые побочные эффекты иммунизации. Родителей надо предупредить, что побочные эффекты иммунизации менее опасны, чем заболевания, которые она предупреждает.

1) Вакцина против коклюша (см. гл. 2, п. II.А.4.г).

2) Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи. Иногда на 6—10-е сутки после введения вакцины повышается температура до 39,4°C и более; повышение температуры сохраняется 1—2 сут. Возможны преходящие артралгия и сыпь.

3) Вакцина против Haemophilus influenzae типа B. Возможна легкая местная реакция (эритема, отек), которая исчезает в течение 24 ч. Общие реакции редки.

4) Живая полиомиелитная вакцина. Крайне редко возникает полиомиелит.

5) Инактивированная полиомиелитная вакцина. Возможна легкая реакция в месте инъекции.

е. Неспецифический иммунитет. Дети, перенесшие коклюш, корь, эпидемический паротит и краснуху, приобретают к ним пожизненный иммунитет. Иммунизация против этих заболеваний им не требуется. Дети младше 2 лет, перенесшие инфекцию, вызванную Haemophilus influenzae типа B, не приобретают иммунитет, поэтому им необходима вакцинация.

ж. Одновременное введение АКДС, полиомиелитной вакцины (живой или инактивированной), вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи и вакцины против Haemophilus influenzae типа B не вызывает осложнений (M.M.W.R. 37:13—16, 1988). Места инъекций должны быть разными.

з. Использование вакцины против Haemophilus influenzae типа B, ассоциированной с дифтерийным анатоксином, не предупреждает дифтерию. Обязательно вводят и АКДС.

и. Пневмококковая вакцина. 23-валентная пневмококковая вакцина содержит полисахаридные антигены 23 серотипов пневмококков. Почти все случаи пневмококкемии и менингита у детей обусловлены этими возбудителями. Пневмококковая вакцина не рекомендуется детям младше 2 лет, поскольку иммунный ответ у них непредсказуем. Тем не менее у детей с высоким риском пневмококковой инфекции (при серповидноклеточной анемии, нефротическом синдроме, лечении лимфогранулематоза цитостатиками, после спленэктомии) вакцинация обязательна.

к. Вакцина против гепатита B. В США разрешено применение двух рекомбинантных вакцин — Рекомбивакс HB и Энджерикс-B. Их эффективность превышает 90%, а побочное действие минимально (чаще всего — болезненность места инъекции). Вакцины вводят в/м. Раньше вакцинацию проводили только в группе риска гепатита B. Ниже кратко описаны современные рекомендации:

1) Всех беременных обследуют на носительство HBsAg.

2) Всем новорожденным вводят вакцину против гепатита B (дозы — см. табл. 2.4).

а) Если у матери не обнаружен HBsAg, первую дозу вводят перед выпиской из роддома (1—2-е сутки жизни), вторую — в 1—2 мес, третью — в 6—18 мес. Не иммунизированным при рождении все три дозы вводят до 18 мес. Минимальный промежуток между первыми двумя дозами — 1 мес, между второй и третьей — 3 мес. Другая схема вакцинации — в 2, 4 и 6—18 мес — используется реже, но вполне приемлема при условии, что у матери HBsAg не обнаружен.

б) Если у матери обнаружен HBsAg, новорожденного иммунизируют сразу после рождения. Помимо вакцины как можно раньше вводят одну дозу иммуноглобулина против гепатита B. Вторую дозу вакцины вводят в возрасте 1 мес, третью — в 6 мес. На 9-м месяце жизни проводят серологическое исследование. Если титр антител к HBsAg меньше 10 мМЕ/мл, дополнительно вводят 1—2 дозы вакцины.

в) Если мать не обследовали на носительство HBsAg, сразу после рождения ребенку вводят вакцину по схеме, описанной в предыдущем абзаце. Если мать впоследствии оказалась носительницей HBsAg, новорожденному вводят также иммуноглобулин против гепатита B.

3) Вакцинация против гепатита B показана детям, подросткам и взрослым из групп риска гепатита B (см. табл. 2.5).

4) По возможности вакцину вводят всем подросткам.

5) Вакцину против гепатита B можно назначать одновременно с АКДС, живой полиомиелитной вакциной, вакцинами против Haemophilus influenzae типа B, кори, эпидемического паротита и краснухи. Вакцины не смешивают. Их можно вводить в одно и то же бедро или плечо на расстоянии не менее 3 см друг от друга.

л. Вакцина против вируса varicella-zoster. Разработана живая аттенуированная вакцина против вируса varicella-zoster. В клинических исследованиях у здоровых детей и взрослых ее эффективность превышает 90%. У детей с лейкозом вакцина предупреждает ветряную оспу или облегчает ее течение; сероконверсия наблюдается в 80% случаев (Pediatrics 78:742—747, 1986). Вскоре, вероятно, будет разрешено ее широкое применение.

м. Субъединичная вакцина против коклюша одобрена FDA. Клинические испытания показали, что частота побочных эффектов у субъединичной вакцины ниже, чем у обычной. Субъединичную вакцину не рекомендуется вводить детям до 15 мес, поэтому при иммунизации в 2, 4 и 6 мес следует использовать обычную вакцину против коклюша. При ревакцинации в 18 мес и 5 лет возможен выбор между дорогой, но вызывающей меньше побочных эффектов субъединичной вакциной и обычной вакциной, которая примерно вдвое дешевле.

5. Рекомендации родителям

а. Перед родами. Педиатр знакомится с будущими родителями, обсуждает с ними уход за ребенком, вскармливание (естественное или искусственное), воспитание, меры безопасности (пожарная сигнализация, безопасная кроватка, детское сиденье в машине). Если родители настаивают на обрезании, следует объяснить его риск и преимущества.

б. Сразу после рождения (на 1—2-й неделе жизни). Убеждаются, что новорожденный здоров и достаточно прибавил в весе. Иногда родителям необходима моральная поддержка.

в. В 2 мес. Убеждаются, что ребенку хватает грудного молока или питательной смеси без докорма и пищевых добавок (см. гл. 2, п. II.Б.1.а).

г. В 4 мес. Обсуждают включение в рацион твердой пищи (см. гл. 2, п. II.Б.1.в), трудности, возникающие при прорезывании зубов (см. гл. 2, п. II.Б.3), профилактику несчастных случаев (см. табл. 2.6).

д. В 6 мес. Проверяют психомоторное развитие: может ли ребенок сидеть без поддержки, держать предметы, имитировать речевые звуки (лепетать). Уделяют внимание профилактике несчастных случаев (см. табл. 2.6), дают номер телефона центра отравлений, снабжают рвотными средствами.

е. В 9—12 мес. Ребенка приучают есть самостоятельно (держать в руках хлеб, печенье) и пить из чашки, он становится более независимым. Профилактика несчастных случаев — см. табл. 2.6.

ж. В 1,5—2 года. Обсуждают приучение к горшку, к дисциплине (установление пределов дозволенного), вспышки гнева или раздражения, свойственные детям этого возраста и обусловленные стремлением к самостоятельности.

Б. Общие вопросы ухода за ребенком

1. Вскармливание. Вопросы вскармливания нужно обсудить с родителями еще до родов.

а. Естественное вскармливание. Врач или медсестра могут помочь в освоении методики кормления грудью.

1) Частота кормлений определяется потребностями ребенка. В первые 2—3 нед ребенка обычно кормят каждые 2—3 ч. Продолжительность кормления из одной молочной железы — 5—10 мин. Чтобы лактация и объем потребляемого молока были постоянными, мать должна давать первой то одну, то другую молочную железу. При перекладывании от одной молочной железы к другой, а иногда и чаще, нужно, чтобы ребенок отрыгнул воздух. В первые 2—5 сут молока вырабатывается немного; молодую мать следует заверить, что количество молока увеличится, если она будет продолжать прикладывать новорожденного к груди.

2) Болезненность сосков чаще всего беспокоит в первое время. В первые 2—3 сут рекомендуется сократить длительность кормлений, ополаскивать соски только чистой водой. Можно изменить положение ребенка для улучшения захвата соска — это уменьшит боль и предотвратит растрескивание сосков.

3) Нагрубание молочных желез начинается на 2-е — 3-и сутки после родов. Рекомендуется носить поддерживающий бюстгальтер, использовать компрессы (сначала холодные, если облегчение не наступает — теплые), принимать анальгетики.

4) Если молочные железы не опорожняются, на 3-и — 4-е сутки после родов происходит их переполнение. Его можно устранить ручным сцеживанием.

5) При естественном вскармливании через 2—3 нед ребенок набирает вес, который был при рождении. Если через 2 нед прибавка веса недостаточна, следует понаблюдать за матерью и ребенком во время кормления. Можно уменьшить частоту кормлений, чтобы мать могла отдыхать; иногда это нормализует лактацию. Через несколько суток ребенка снова взвешивают.

6) Физиологическая желтуха чаще встречается при естественном вскармливании. Как правило, она возникает с началом кормлений и достигает максимума на 10—14-е сутки жизни. Следует исключить другие причины желтухи. При угрожающе высоком уровне билирубина (20 мг% и более) кормление грудным молоком прекращают на 24—48 ч. В это время нужно сцеживать молоко, чтобы лактация не уменьшилась. После падения уровня билирубина естественное вскармливание возобновляют. Впоследствии билирубин больше не достигает столь высокого уровня. При физиологической желтухе на фоне кормления грудным молоком билирубиновая энцефалопатия не развивается, поэтому от естественного вскармливания отказываться не следует.

7) Докорм питательными смесями вводят после установления режима кормлений (на 3—6-й неделе). Нужно помнить: чем меньше отсасывается молока, тем меньше лактация. Поэтому смесь дают после кормления грудью, чтобы сохранить сосание, стимулирующее лактацию.

8) Если мать работает, ребенка можно кормить сцеженным грудным молоком. Грудное молоко можно хранить в холодильнике в течение 24 ч, а в замороженном виде — до 2 нед. Молоко сцеживают через 1—2 ч после кормления или из той молочной железы, к которой ребенка не прикладывали. Естественное вскармливание прекращают постепенно, чтобы избежать болезненного переполнения молочных желез: раз в несколько суток одно кормление грудным молоком заменяют кормлением смесью.

9) При естественном вскармливании дополнительно дают фторсодержащие капли (дозы — см. табл. 2.7). Вопрос о назначении витамина D спорный. Обычно используют поливитамины, содержащие витамин D (суточную дозу, 400 МЕ), витамин A (1500 МЕ) и витамин C (50 мг). До 4—6 мес другие пищевые добавки не требуются. Противопоказания к естественному вскармливанию изложены в книге J. P. Cloherty, A. R. Stark (eds.). Manual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991. Перечень лекарственных средств, запрещенных кормящей матери, — см. табл. 2.8 и табл. 2.9.

б. Искусственное вскармливание

1) Смеси на основе коровьего молока, содержащие железо (12 мг/л), применяют в первые 9—12 мес жизни. Если порошковые или концентрированные смеси разводят водой с достаточным содержанием фтора, добавки фтора не назначают. Если же ребенка кормят смесями, готовыми к употреблению или разведенными водой с недостаточным содержанием фтора, дополнительно дают фторсодержащие капли (см. табл. 2.7).

2) Смеси на основе сои показаны детям с наследственной предрасположенностью к аллергии. Все соевые смеси содержат железо, поэтому его не надо назначать дополнительно.

3) Большинству новорожденных необходимо около 150 г/кг смеси в сутки, поскольку их суточная энергетическая потребность составляет 100 ккал/кг, а калорийность смесей — 20 ккал/30 г. Грудным детям редко требуется более 960 г смеси в сутки, так как с возрастом энергетические потребности несколько уменьшаются и появляются другие источники питательных веществ.

4) Цельное коровье молоко можно давать с 9—12 мес при условии, что треть суточного количества калорий ребенок получает с прикормом, содержащим достаточно железа и витамина C. Обезжиренное коровье молоко рекомендуется детям старше 2 лет, поскольку до этого возраста 30—40% калорий должно поступать в виде жиров.

в. Прикорм

1) Твердую пищу включают в рацион с 3—6 мес, когда ребенок уже хорошо держит голову, умеет выражать голод и насыщение, прячет язык. Кроме того, прикорм назначают детям, которым требуется более 960 г/сут смеси или слишком частые кормления, а также тем, у кого вес с момента рождения удвоился.

2) В качестве первого прикорма лучше всего давать обогащенные железом каши. Затем в рацион включают протертые овощи и фрукты. Чтобы выявить непереносимость тех или иных пищевых продуктов или аллергические реакции, новые продукты дают с интервалами 2—4 сут.

3) На первом году жизни аллергические реакции и непереносимость пищевых продуктов встречаются редко. Тем не менее при аллергии в семейном анамнезе такие продукты, как яичный белок, цитрусовые, клубника, шоколад, рыба, включают в рацион позднее. Чем позже ребенок подвергнется воздействию аллергена, тем легче аллергическая реакция.

4) Детям старше 6 мес уже нравится есть самостоятельно, хотя пользоваться ложкой они начинают только с 15 мес.

5) На втором году жизни рацион должен быть достаточно разнообразным, включающим все основные виды продуктов.

6) В отдельные периоды дети едят меньше обычного: в 7—9 мес, когда они начинают есть самостоятельно; в 2—3 года, когда стремятся к большей независимости, и в 5—6 лет. Родителей можно успокоить, продемонстрировав достаточную прибавку веса по диаграммам физического развития. Насильственное кормление недопустимо.

2. Плач. Родители должны знать, что здоровый ребенок может плакать около 4 ч в сутки, иногда без видимой причины. Через некоторое время они начинают понимать, что означает плач.

а. Кишечные колики встречаются у 10—15% грудных детей, чаще всего в возрасте от 3 нед до 3 мес. Как правило, этим термином обозначают приступообразную боль в животе, но иногда — любой необъяснимый приступ сильного плача.

1) Обследование. Упорный плач свидетельствует о недомогании. Следует исключить голод, заглатывание воздуха, непереносимость молока, острое заболевание. Типичная картина кишечной колики: спокойный и безмятежный малыш внезапно начинает кричать, подтягивает колени к животу; иногда отходят газы или кал. Приступ продолжается от 10 мин до 2 ч.

2) Лечение

а) Нельзя перекармливать или недокармливать ребенка. После кормления ребенку дают отрыгнуть воздух. При кормлении из бутылочки можно расширить отверстие в соске, что облегчит ток жидкости и предупредит заглатывание воздуха.

б) Ребенок утешится, если его взять на руки и потихоньку укачивать, ласково с ним разговаривая. Иногда помогает прогулка в коляске.

в) Беспокойный и часто плачущий ребенок тревожит родителей; они считают, что плохо справляются со своими обязанностями. Убедите их, что если утешить ребенка не удается, его надо просто оставить в покое.

г) Если родители сильно утомлены и встревожены, предложите им отдохнуть, заверив, что это не нанесет ущерба ребенку.

д) Седативные средства и холиноблокаторы не только неэффективны, но и токсичны. Можно назначить капли с симетиконом: хотя его эффективность при метеоризме не доказана, он безопасен.

е) Иногда помогает укачивание с помощью устройств, которые присоединяются к кроватке и качают ее.

3. Прорезывание зубов

а. Общие сведения

1) Симптомы — слюнотечение, раздра