Обследование больного анемией.

Анемии и переливание крови

М. Блиндер

Обследование больного анемией

Анемией называется снижение общего количества гемоглобина в циркулирующих эритроцитах, на практике ее диагностируют при снижении концентрации гемоглобина (нижняя граница нормы у мужчин — 14 г%, у женщин — 12 г%) или гематокрита (нижняя граница нормы у мужчин — 41%, у женщин — 36%). Анемии широко распространены. Их причиной может быть приобретенная или наследственная патология эритроцитов, костного мозга либо системное заболевание.

I. Клинические проявления определяются уровнем гемоглобина и скоростью его снижения. Симптомы тканевой гипоксии — утомляемость, головная боль, одышка, головокружение, стенокардия — обычно появляются при уровне гемоглобина 7 г%. Чем медленнее развивается анемия, тем легче она переносится. На проявления анемии влияют также заболевание, вызвавшее анемию, и сопутствующие заболевания, особенно сердца и легких.

II. Анамнез и физикальное исследование. Следует выяснить, как началось заболевание (остро или постепенно), была ли анемия у родственников, какие препараты принимал больной (анемию вызывают многие лекарственные средства и алкоголь, см. табл. 19.1). При физикальном исследовании обращают внимание на увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, желтуху, болезненность костей, неврологические расстройства и кровь в кале.

III. Лабораторные исследования. Определяют уровни гемоглобина и гематокрита, содержание ретикулоцитов, средний эритроцитарный объем, проводят микроскопию мазка крови.

А. Гемоглобин и гематокрит — основные показатели выраженности анемии. Следует помнить, что при остром кровотечении теряются как эритроциты, так и плазма, поэтому концентрация гемоглобина и гематокрит поначалу могут оставаться нормальными и снижаться лишь через некоторое время — после того, как объем плазмы восстановится хотя бы частично.

Б. Содержание ретикулоцитов — показатель активности эритропоэза. Содержание ретикулоцитов обычно выражают в процентах от числа эритроцитов; некоторые автоматические анализаторы дают абсолютное содержание ретикулоцитов в микролитре. Верхняя граница нормы содержания ретикулоцитов — 2%, то есть примерно 100 000 мкл^–1.

В. Средний эритроцитарный объем — важный дифференциально-диагностический показатель, позволяющий разделить анемии на микро-, нормо- и макроцитарные (пониженный, нормальный и повышенный средний эритроцитарный объем соответственно). Средний эритроцитарный объем не дает полного представления о размерах эритроцитов и обязательно должен быть дополнен микроскопией мазка крови. Например, средний эритроцитарный объем остается нормальным, если одновременно присутствуют микро- и макроциты или если макроцитов (микроцитов) слишком мало, чтобы существенно повлиять на среднюю величину. С другой стороны, поскольку ретикулоцит больше зрелого эритроцита, средний эритроцитарный объем повышается при ретикулоцитозе.

Г. Микроскопия мазка крови обязательна при любой анемии. Исследовать лучше тонкие участки препарата, где эритроцитов достаточно много, но они еще не перекрываются. Выявляют неодинаковость размеров эритроцитов (анизоцитоз) и аномалии их формы (пойкилоцитоз). Обязательно исследуют лейкоциты и тромбоциты — это может дать ключ к диагнозу гематологического заболевания.

Д. Дополнительные исследования назначают, исходя из результатов первичного обследования. Проводить такие исследования, как определение активности Г-6-ФД и электрофорез гемоглобина, лучше до переливаний эритроцитарной массы.

IV. Дифференциальная диагностика анемий основана прежде всего на двух показателях — уровне ретикулоцитов и среднем эритроцитарном объеме. Ретикулоцитоз говорит о том, что способность костного мозга вырабатывать эритроциты сохранна и, следовательно, причина анемии — кровопотеря или гемолиз. Отсутствие ретикулоцитоза при анемии говорит о недостаточности выработки эритроцитов, в этом случае средний эритроцитарный объем позволяет определить, нарушена выработка гемоглобина (нормальный или сниженный объем) или самих эритроцитов (повышенный). Дифференциальная диагностика усложняется, если анемия имеет несколько патогенетических механизмов, что бывает довольно часто. Например, при алкоголизме анемия может быть вызвана токсическим действием этанола на костный мозг, кровотечением из ЖКТ, плохим питанием и поражением печени.