Ведение больного. Часть 2.

1. Ортостатическая гипотония может возникнуть после в/м введения нейролептика. Ножной конец кровати приподнимают, начинают в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, вводят норадреналин или фенилэфрин. Дофамин может усилить психотические проявления.

2. M-холиноблокирующее действие проявляется сухостью во рту, нечеткостью зрения, задержкой мочи, запором и тахикардией.

3. Экстрапирамидные нарушения бывают нескольких видов.

а. Острая дистония развивается вскоре после начала лечения и проявляется кривошеей, опистотонусом, гримасничаньем, дизартрией и глазодвигательными нарушениями. Вводят (при необходимости многократно) дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь, в/м или в/в.

б. Паркинсонизм развивается на ранних этапах терапии и может потребовать назначения антипаркинсонических средств (например, бензатропина, 1—2 мг внутрь или в/м).

в. Акатизия тоже развивается вскоре после начала лечения. Больной испытывает постоянную неприятную потребность двигаться. Иногда при этом помогает снижение дозы, иногда приходится менять препарат на менее активный. Применяют также бета-адреноблокаторы, бензодиазепины и M-холиноблокаторы.

г. Поздние нейролептические гиперкинезы (движения конечностей, губ, языка, жевательные движения) развиваются при длительном лечении. После отмены нейролептика (что не всегда возможно) они постепенно проходят.

4. Злокачественный нейролептический синдром — редкое, но опасное осложнение. Он проявляется мышечной ригидностью, обездвиживающей больного, нарушениями чувствительности, гипертермией, тахикардией и колебаниями АД. Выраженная ригидность мышц может привести к рабдомиолизу и острой почечной недостаточности. В анализах крови отмечается повышение активности КФК, печеночных ферментов и лейкоцитоз.

5. Редкие осложнения. Фотосенсибилизация, крапивница и пятнисто-папулезная сыпь обычно проходят после отмены препарата. Холестатическая желтуха развивается, как правило, в первый месяц лечения и проходит после отмены препарата. Агранулоцитоз развивается не ранее четвертого месяца лечения. При любом инфекционном заболевании у больного, принимающего нейролептики, необходимо определить число лейкоцитов в крови.

6. Клозапин вызывает тахикардию, артериальную гипотонию, судороги и агранулоцитоз. Число лейкоцитов определяют еженедельно.

VIII. Антидепрессанты — основное средство лечения депрессии (тяжелой и средней тяжести) без психотических проявлений. После отмены антидепрессантов нередко наступает рецидив. У пожилых эффект развивается позже, чем у молодых. Дозы приведены в табл. 1.2.

А. Трициклические антидепрессанты

1. Фармакологические свойства. Механизм действия неизвестен. Препараты этой группы обладают M-холиноблокирующим и H₁-блокирующим действием, поэтому у больных с глаукомой и аденомой предстательной железы их применяют с осторожностью. Трициклические антидепрессанты метаболизируются печенью, скорость метаболизма у разных людей может сильно различаться.

2. Показания и дозы. При выборе препарата учитывают эффективность предшествующей терапии и побочное действие, прежде всего седативное. У пожилых лечение начинают с малых доз.

а. Амитриптилин применяют в случаях, когда желательно одновременно получить седативный эффект, например если депрессия сопровождается возбуждением, тревожностью и бессонницей. В отсутствие депрессии препарат как снотворное не применяют. Начальная доза — 50 мг внутрь на ночь, при необходимости дозу увеличивают на 25—50 мг/сут каждые 2—3 сут, при хорошей переносимости — до 200—300 мг/сут. Эффект обычно развивается через 2—4 нед лечения.

б. Дезипрамин или нортриптилин назначают, когда M-холиноблокирующее и седативное действие нежелательны. В подборе дозы, особенно у пожилых, может помочь измерение концентрации препарата в плазме. Начальная доза нортриптилина — 10 мг внутрь на ночь, каждые 3 сут дозу повышают на 10 мг/сут, до 30—40 мг/сут на ночь.

в. Мапротилин чаще других трициклических антидепрессантов вызывает судороги.

г. Кломипрамин применяется для лечения невроза навязчивых состояний. Он обладает антидепрессивным действием, дает выраженный седативный и M-холиноблокирующий эффект.

3. Отравления трициклическими антидепрессантами — ведущая причина смерти от передозировки лекарств. Больные депрессией нередко склонны к самоубийству, и трициклические антидепрессанты, особенно в начале терапии, выписывают в общей дозе не более 1 г, на рецепте указывают, что повторная выдача по нему запрещена.

4. Побочное действие. Лечение отравления — см. гл. 27, п. XXVII.Б.1.

а. M-холиноблокирующее действие проявляется нечеткостью зрения, запором, сухостью во рту, тахикардией и задержкой мочи, оно усиливается при одновременном приеме H₁-блокаторов и препаратов, замедляющих печеночный метаболизм трициклических антидепрессантов.

б. Сердечно-сосудистые эффекты включают ортостатическую гипотонию и снижение сократимости миокарда. Возможны аритмии, тахикардия, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. При сердечно-сосудистых заболеваниях трициклические антидепрессанты назначают с осторожностью.

в. Лекарственные взаимодействия — см. «Фармакологический справочник», приложение Б.

г. Аллергические реакции включают сыпь, лейкопению и холестатическую желтуху.

д. Седативное действие выражено у разных препаратов по-разному. Действие на ЦНС может проявляться также тревожностью, оглушенностью, тремором и судорогами.

Б. Ингибиторы обратного захвата серотонина. Основной механизм действия — угнетение обратного захвата серотонина пресинаптическими окончаниями. Метаболизируются в печени. Ингибиторы обратного захвата серотонина назначают не раньше чем через 2 нед после отмены ингибиторов МАО: взаимодействие этих препаратов приводит к крайне опасным осложнениям. Принимают ингибиторы обратного захвата серотонина обычно 1 раз в сутки утром. Частые побочные эффекты — беспокойство, головная боль, бессонница, тошнота и снижение веса. Флуоксетин применяют не только при депрессии, но и при неврозе навязчивых состояний. Действие начинается через 2—4 нед. Препарат медленно выводится из организма, и его необходимо отменить за 5 нед до назначения ингибиторов МАО. Отравление флуоксетином проявляется возбуждением, судорогами и рвотой. Смертельные отравления описаны только при сочетании с другими препаратами. Еще два препарата этой группы — сертралин и пароксетин; последний усиливает действие непрямых антикоагулянтов.

В. Тразодон применяют при выраженной тревожности и бессоннице, при депрессии он используется редко. Оказывает сильное седативное действие, вызывает ортостатическую гипотонию и желудочковую экстрасистолию. Другие сердечно-сосудистые осложнения и смертельные исходы при монотерапии не описаны. Взаимодействует с рядом лекарственных средств (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).

Г. Амфебутамон. Основные побочные эффекты — возбуждение и бессонница. M-холиноблокирующее действие выражено слабее, чем у трициклических антидепрессантов. Может вызывать судороги.

Д. Психостимуляторы, такие, как метилфенидат и дексамфетамин, не оказывают антидепрессивного действия, считается, однако, что они могут помочь больному преодолеть отчужденность и уменьшают заторможенность, характерную для пожилых больных.

Е. Другие средства

1. Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид) применяют при депрессии и тревожных расстройствах. Взаимодействие с тирамином, содержащимся в некоторых пищевых продуктах, и рядом лекарственных средств приводит к гипертоническому кризу (тираминовая реакция). К таким лекарственным средствам относятся симпатомиметики (включая средства от насморка), петидин, метилдофа и леводофа. Тирамин содержится в сырах (кроме плавленых), пиве, красном вине, бобовых, куриной печени, шоколаде, копченостях и дрожжах. Лечение тираминовой реакции заключается в немедленном введении альфа-адреноблокатора (например, фентоламина, 5 мг в/в медленно), введение повторяют каждые 4—6 ч до нормализации АД. При чрезмерном снижении АД вводят норадреналин, который нужно иметь наготове. Ингибиторы МАО не следует сочетать с препаратами, угнетающими ЦНС. Есть сообщения о развитии судорог, злокачественной гипертермии, шока и смерти после однократного приема петидина на фоне лечения ингибиторами МАО.

2. Литий используют при МДП. Во время лечения тщательно следят за сывороточным уровнем лития: он должен составлять 0,6—1,2 мэкв/л. Следят также за функцией почек; при почечной недостаточности дозу снижают. Литий часто вызывает тремор, полидипсию, полиурию, увеличение веса, желудочно-кишечные нарушения и преходящее уменьшение амплитуды зубцов T на ЭКГ. Иногда развивается зоб с гипотиреозом, нефрогенный несахарный диабет, лейкоцитоз и гиперкальциемия. Литий взаимодействует со многими лекарственными средствами (см. «Фармакологический справочник», приложение Б). При сывороточной концентрации свыше 1,5 мэкв/л развивается отравление (угнетение ЦНС, судороги, желудочно-кишечные нарушения, аритмии и артериальная гипотония). Лечение поддерживающее. В отсутствие почечной недостаточности выведение лития можно ускорить в/в введением осмотических средств и бикарбоната натрия. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.

IX. Электросудорожная терапия — наиболее надежный способ лечения депрессии, кататонии и маниакальных приступов, хотя обычно ее используют только при безуспешности медикаментозного лечения. Электросудорожную терапию можно применять в любом возрасте и при большинстве соматических заболеваний. Единственное абсолютное противопоказание — повышение ВЧД. Недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелые заболевания легких, тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертония и венозный тромбоз считают относительными противопоказаниями; в этих случаях необходимо соотнести риск лечения с опасностью голодания, неподвижности и суицидальных попыток. Электросудорожную терапию проводят под общей анестезией. Побочные эффекты включают головную боль, оглушенность, антероградную амнезию, миалгию и не угрожающие жизни аритмии. Смерть наступает приблизительно в 1 случае из 10 000, в основном у пожилых, а также при наличии болезней сердца и артериальной гипертонии.

Лечение кожных болезней

X. Принципы лечения. Частые симптомы кожных болезней — зуд, влажность и сухость кожи — в большинстве случаев могут быть устранены простыми средствами, которые описаны ниже. Однако лучший способ борьбы с этими проявлениями — это устранение их причины.

А. Влажность кожи

1. Сухость кожи встречается очень часто, особенно у пожилых. Мыться при сухости кожи нужно как можно реже, используя очень жирное мыло. Намыливают только лицо, подмышечные и паховую области, промежность, ступни и сильно загрязненные места. Вымывшись, вытираются мягким полотенцем, на кожу наносят увлажняющий крем. Полезно втирание смягчающих средств, например вазелинового масла или ланолина.

2. Повышенная влажность обычно наблюдается в кожных складках. Используют присыпки и сухие прокладки, их накладывают на тщательно вытертую кожу. В тяжелых случаях с мацерацией и эрозиями применяют влажно-высыхающие повязки, их накладывают так, чтобы пораженные поверхности не соприкасались.

Б. Зуд приводит к расчесам, которые еще более ухудшают состояние.

1. Средства для местного применения. Камфора (1—3%) и ментол уменьшают жжение, их можно использовать до 4 раз в сутки. Фенол (0,25—2%) снижает чувствительность кожи. Его не следует наносить на мацерированные и эрозированные участки. Применяют также препараты оксида цинка.

2. H₁-блокаторы лучше всего помогают при крапивнице, но их можно использовать и при зуде другого происхождения.

В. Кортикостероиды для местного применения (см. табл. 1.3).

1. Лекарственные формы. Мази и кремы лучше смягчают кожу, чем гели, лосьоны и растворы. Мази создают на коже сплошной толстый слой и поэтому действуют наиболее сильно. Крем предпочтительнее при мокнущих поражениях, мазь при сухих. На волосистую часть головы проще наносить лосьоны, гели и растворы.

2. Сила действия. На лице применяют слабодействующие кортикостероиды. На стопах и ладонях, а также при неэффективности слабых средств применяют сильнодействующие препараты. Фторированные кортикостероиды действуют значительно сильнее, чем препараты, не содержащие фтора, на лице их не применяют. Всасываясь, они могут давать системные побочные эффекты, в частности подавлять функцию надпочечников.

3. Доза зависит от заболевания и тяжести состояния. Препараты наносят на кожу 2—4 раза в сутки. На всю поверхность тела взрослого человека требуется приблизительно 25—40 г крема или мази.

4. Окклюзионные повязки применяют в наиболее тяжелых и упорных случаях; они усиливают действие кортикостероидов, но дают много побочных эффектов: постоянно влажная кожа под повязкой мацерируется и атрофируется, возможен фолликулит. Системные побочные эффекты при этом способе применения особенно часты.

Г. Защитные средства

1. Перчатки защищают руки от воды и химических раздражителей. Руки меньше потеют в хлопчатобумажных перчатках, но их надо часто менять; резиновые обеспечивают более надежную защиту.

2. Защитные кремы и мази на основе силикона затрудняют контакт раздражителей с кожей, однако не так надежны, как перчатки.

3. Солнцезащитные средства — полезное дополнение к длинным рукавам и широкополым шляпам для светлокожих людей и больных фотодерматозами. В большинстве случаев достаточно средств, защищающих от коротковолнового ультрафиолетового излучения. При таких заболеваниях, как СКВ, и при приеме фотосенсибилизирующих препаратов (например, тетрациклина, сульфаниламидов, тиазидов, норфлоксацина) нужны средства, защищающие также от длинноволнового излучения. Солнцезащитные средства наносят на кожу за 30—60 мин до выхода на солнце; вспотев или искупавшись, их наносят повторно.

а. Парааминобензойная кислота и ее эфиры поглощают коротковолновое ультрафиолетовое излучение. Они могут вызывать аллергические реакции и фотосенсибилизацию, особенно у людей с повышенной чувствительностью к бензокаину, прокаину, тиазидам и сульфаниламидам.

б. Производные бензофенона — оксибензон и диоксибензон — защищают от коротковолнового и в меньшей степени от длинноволнового ультрафиолетового излучения.

в. Диоксид титана и оксид цинка — наиболее сильные средства, они защищают от коротковолнового и длинноволнового ультрафиолетового излучения, применяются для защиты носа и губ.

XI. Отдельные заболевания

А. Обыкновенные угри лечат местными средствами, иногда в сочетании с антибиотиками внутрь. В упорных случаях показан изотретиноин и хирургическое лечение; больного направляют к дерматологу.

1. Бензоилпероксид (5—10% гель на ночь или 2 раза в сутки) оказывает антибактериальное и кератолитическое действие. Чтобы препарат не вызвал раздражение кожи, начинают с геля низкой концентрации (5%). Наиболее активны препараты с этанолом.

2. Третиноин, 0,05% гель или 0,1% крем, подавляет образование новых комедонов и, возможно, способствует исчезновению старых. Может вызывать легкое покраснение лица. Его наносят на кожу 1 раз в сутки через полчаса после умывания, иногда чередуя с бензоилпероксидом.

3. Антибиотики местно (клиндамицин, эритромицин и тетрациклин) применяют в комбинации с другими средствами или вместо них, если, например, бензоилпероксид слишком раздражает кожу.

4. Антибиотики внутрь (тетрациклин или эритромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки) используют в среднетяжелых и тяжелых случаях, обычно в сочетании с местными средствами. Лечение тетрациклином или эритромицином проводят до тех пор, пока не наступит улучшение, после чего дозу постепенно снижают. Тетрациклин противопоказан детям и беременным.

5. Изотретиноин (производное витамина A) применяют при упорных абсцедирующих угрях. Препарат может быть назначен только врачом, имеющим опыт его применения.

а. Доза — 1 мг/кг/сут внутрь в 2 приема (во время еды). Улучшение наступает в первый месяц лечения, ремиссия может быть длительной.

б. Побочное действие. Часто встречаются сухость кожи, слизистых носа и рта, хейлит, зуд. Реже встречаются более тяжелые осложнения — артралгия, диффузный гиперостоз, внутричерепная гипертензия, гиперкалиемия и помутнение роговицы. Ежемесячно проверяют биохимические показатели функции печени и липидный профиль. Изотретиноин — тератоген; во время лечения и в течение 1 мес после его прекращения женщинам необходимо пользоваться контрацептивами.

6. Другие методы лечения включают вскрытие абсцессов и удаление комедонов. В тяжелых случаях в место поражения вводят кортикостероиды.

Б. Зудящие дерматиты. К этой группе относятся такие распространенные заболевания, как контактный дерматит, диффузный нейродермит, другие хронические дерматиты и дисгидротическая экзема.

1. Контактный дерматит вызывает ядоносный сумах (Rhus toxicodendron), а также всевозможные косметические и лечебные средства. Сыпь (эритематозные отечные папулы и бляшки, везикулы и пузыри) появляется через 24—48 ч после контакта, новые высыпания могут появляться в течение 4 сут. Пораженное место следует прежде всего вымыть с мылом, чтобы удалить раздражитель (аллерген) и предотвратить его распространение по коже. Из лекарственных средств назначают сильнодействующие кортикостероиды для местного применения. При обширных поражениях, а также при поражении лица назначают преднизон, 40—80 мг/сут внутрь в первые 3 сут с последующим постепенным снижением дозы и отменой через 10 сут. Зуд может потребовать специального лечения (см. гл. 1, п. X.Б).

2. Хронический дерматит (диффузный нейродермит, варикозная экзема, дисгидротическая экзема) характеризуется лихенизацией, шелушением, гиперпигментацией и интенсивным зудом, который заставляет больного расчесывать кожу, усугубляя поражения. Применяют смягчающие средства, кортикостероиды местно и H₁-блокаторы внутрь. Частое осложнение варикозной экземы — варикозные язвы; эффективность антибиотиков при них не доказана, главное условие успешного лечения — устранение отеков.

3. Себорейный дерматит проявляется эритематозными сальными шелушащимися пятнами, обычно на волосистой части головы, лице и в кожных складках. Зуд слабее, чем при контактном дерматите и диффузном нейродермите. При поражении волосистой части головы применяют 2,5% шампунь с сульфидом селена: голову тщательно моют 3 раза в неделю. Толстые корки удаляют с помощью кератолитического геля. При поражении лица и кожных складок используют крем с гидрокортизоном (1—2 раза в сутки).

В. Псориаз — широко распространенное заболевание. Лечение зависит от распространенности и локализации поражения.

1. Легкая форма

а. Кремы и мази с сильнодействующими кортикостероидами (см. табл. 1.3) наносят на пораженные участки 3—4 раза в сутки (на ночь — под окклюзионную повязку).

б. Ультрафиолетовое облучение, в том числе солнечный свет.

в. Препараты дегтя чередуют с кортикостероидами.

г. Кератолитические средства (5% салициловая кислота, гель или крем под окклюзионную повязку на ночь) применяют в начале лечения, чтобы удалить толстые бляшки, препятствующие действию кортикостероидов.

д. Поражение волосистой части головы лечат растворами кортикостероидов и дегтярными шампунями. При толстых бляшках на ночь наносят кератолитические средства или 0,1—1,0% дитраноловую мазь; утром их смывают дегтярным шампунем.

2. Тяжелая форма. Применяют фотохимиотерапию, метотрексат и циклоспорин. Такое лечение может проводить только дерматолог.

Г. Крапивница и отек Квинке — см. гл. 11, п. XV—XVI.

Д. Опрелость — воспаление, возникающее от трения кожи в складках; предрасполагает к грибковым и бактериальным поражениям. Кожные складки следует держать сухими и чистыми, используют присыпки и прокладки (см. гл. 1, п. X.А.2), а также кортикостероиды для местного применения.

Е. Грибковые заболевания кожи. Диагноз подтверждают посевом на специальные среды или микроскопией соскоба, обработанного 10% гидроксидом калия.

1. Кандидоз

а. Кандидоз кожных складок. Применяют нистатин (крем 100 000 ед/г), миконазол (2% крем или лосьон), клотримазол (1% крем или лосьон) — их наносят 2 раза в сутки. Крем с кетоконазолом достаточно наносить 1 раз в сутки. Лечение проводят в течение 2 нед и дольше — до полного исчезновения сыпи.

б. Кандидоз ногтей и ногтевых валиков. Местно применяют 2—4% раствор тимола в абсолютном спирте 2—3 раза в сутки.

2. Дерматофития туловища (ограниченное поражение), стоп и паховая дерматофития поддаются лечению миконазолом, клотримазолом, галопрогином и толнафтатом в виде крема или мази, их наносят 2 раза в сутки. Крем с кетоконазолом достаточно наносить 1 раз в сутки. Нистатин не помогает.

3. Дерматофития волосистой части головы, онихомикоз и дерматофития туловища (генерализованное поражение). Применяют гризеофульвин, 0,5—1 г/сут внутрь в несколько приемов. Лечение продолжают до клинического выздоровления и получения отрицательных результатов микологического исследования (обычно 4—6 нед при дерматофитии волосистой части головы, 4 нед при генерализованной дерматофитии туловища и до 6—8 мес при онихомикозе). Частые побочные эффекты — головная боль, тошнота и рвота. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови, определяют биохимические показатели функции печени. Хуже всего лечится онихомикоз, после отмены препарата он нередко рецидивирует. При применении тербинафина (250 мг внутрь 1 раз в сутки) вероятность рецидива значительно меньше. Лечение продолжают не менее 6 нед при поражении ногтей на руках и 12 нед при поражении ногтей на ногах. Тербинафин вызывает изменения хрусталика и сетчатки, насколько они опасны, пока не установлено. Во время лечения определяют биохимические показатели функции печени. Тербинафин противопоказан при беременности, нарушении функции печени и почек. Другой метод лечения онихомикозов — удаление ногтя и обработка ногтевого ложа. Применяют также кетоконазол (200—400 мг/сут внутрь) и — при поражении ногтей на руках — итраконазол (200 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут, перерыв на 3 нед, затем повторный семидневный курс).

4. Отрубевидный лишай. Независимо от способа лечения это заболевание часто рецидивирует.

а. Сульфид селена<