Ведение больного. Часть 3.

Ж. Чесотка — см. гл. 14, п. XXIX.В.

З. Бородавки

1. Простые бородавки удаляют криодеструкцией жидким азотом. Другой способ — не столь болезненный, но долгий — аппликации 17% молочно-салицилового коллодия.

2. Подошвенные бородавки. Ежедневно накладывают 40% салициловый пластырь, вырезанный по форме бородавки. Пластырь покрывают окклюзионной наклейкой; при смене пластыря удаляют мацерированные ткани. Можно использовать и молочно-салициловый коллодий.

3. Остроконечные кондиломы. На пораженные участки наносят 20—25% раствор подофиллина в бензоине, через 4 ч препарат смывают. Процедуру повторяют еженедельно, пока кондиломы не исчезнут. Если кондиломы остаются после 6 нед лечения, применяют криодеструкцию жидким азотом.

Лечение хирургических больных

Предоперационная подготовка позволяет устранить такие неблагоприятные прогностические факторы, как истощение, метаболические нарушения, гипоксия и анемия. Необходимо в то же время четко распознавать ситуации, когда отсрочка операции более опасна, чем отсутствие предоперационной подготовки.

XII. Сердечно-сосудистые осложнения

А. Оценка риска. Риск сердечно-сосудистых осложнений складывается из риска, обусловленного тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы (терапевтический риск), и риска, обусловленного тяжестью предстоящего вмешательства (хирургический риск).

1. Терапевтический риск оценивают по данным анамнеза, физикального исследования и ЭКГ (см. табл. 1.4). При высоком риске плановую операцию отменяют или откладывают для проведения соответствующего лечения. При низком и промежуточном риске проводят либо операцию, либо дополнительное обследование.

2. Хирургический риск зависит от характера операции и оценивается как высокий, промежуточный и низкий (см. табл. 1.5).

3. Общая оценка риска основана на терапевтическом и хирургическом риске и переносимости физической нагрузки (см. табл. 1.6). Такая оценка позволяет выявить тех, кому можно проводить операцию, тех, кому ее проводить нельзя до устранения соответствующих факторов риска, и, наконец, тех, кому показано дополнительное обследование.

4. Дополнительное обследование проводят при низком и промежуточном терапевтическом риске, если хирургический риск достаточно велик. Цель обследования — уточнить наличие и тяжесть ИБС и определить дальнейшую тактику (например: провести операцию с соответствующими мерами предосторожности, выполнить предварительно коронарное шунтирование, отказаться от операции).

а. Нагрузочные пробы проводят больным, которые могут переносить нагрузку, у остальных используют фармакологические пробы с дипиридамолом или добутамином, ишемию миокарда выявляют с помощью ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹Tl.

б. Катетеризация сердца. При резко положительном результате нагрузочной или фармакологической пробы проводят коронарную ангиографию и по ее результатам решают вопрос о хирургическом лечении ИБС (коронарное шунтирование, баллонная коронарная ангиопластика) перед запланированной операцией. Такая же тактика применяется и при высоком терапевтическом риске.

Б. Катетеризация легочной артерии (см. гл. 9, пп. XVIII—XXIII) показана при сердечной недостаточности, аортальном стенозе, стенокардии и недавнем инфаркте миокарда. Она применяется также у пожилых и при высоком риске артериальной гипотонии во время операции. Катетер удаляют после восстановления ОЦК, то есть примерно через 48 ч после операции.

В. Медикаментозное лечение

1. Ингибиторы АПФ и дигоксин назначают перед операцией больным с сердечной недостаточностью.

2. Антиангинальные средства. Перерывы в лечении нитратами недопустимы. Если прием внутрь невозможен, используют мазь, пластыри или в/в введение. При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений помимо нитратов назначают бета-адреноблокаторы: они, как показано, снижают операционную летальность (N Engl J Med 335:1713, 1996).

3. Антиаритмические средства дают утром в день операции в обычной дозе. Внезапная смерть и желудочковые аритмии в семейном анамнезе — показание к профилактическому введению лидокаина. Необходимо следить за сывороточной концентрацией препарата: большинство общих анестетиков замедляют его выведение и повышают токсичность.

Г. Отдельные состояния

1. Аортальный стеноз. Перед операцией проводят ЭхоКГ. При тяжелом стенозе плановую операцию проводят только после протезирования клапана.

2. Брадиаритмии. При необходимости имплантируют электрокардиостимулятор (см. гл. 7, п. X). Если на это нет времени, прибегают к временной эндокардиальной или наружной ЭКС.

3. Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Прием гипотензивных средств, особенно бета-адреноблокаторов, продолжают вплоть до утра перед операцией. Если прием внутрь невозможен, препараты вводят в/в (см. гл. 4, п. VI.Ж).

4. Протезированные клапаны сердца — фактор риска инфекционного эндокардита (см. гл. 14, п. XV.В) и осложнений антикоагулянтной терапии (см. гл. 18, п. XVII).

Д. Частые послеоперационные осложнения

1. Артериальная гипертония. Повышение АД сразу после операции лучше всего устранять транквилизаторами, анальгетиками и кислородом. При тяжелой артериальной гипертонии показан нитропруссид натрия или нитроглицерин в/в (см. гл. 4, пп. VI.Ж.1 и VI.Ж.2). Применяют также эналаприлат, 0,625—1,25 мг в/в; лабеталол, 20—40 мг в/в; никардипин, 5 мг в/в, и гидралазин, 5—10 мг в/в или в/м. Диуретики можно назначить через 24—48 ч после операции, когда восстановится ОЦК, а также при отеке легких.

2. Желудочковая экстрасистолия. Прежде всего корректируют водно-электролитные нарушения. Антиаритмические средства применяют только при нарушениях гемодинамики. Обычно применяют лидокаин и прокаинамид (см. гл. 7, пп. IV.В, VII.А.2 и VII.Б.1).

3. Наджелудочковая тахикардия. Устраняют провоцирующие факторы, такие, как лихорадка, гипоксия и электролитные нарушения; отменяют препараты, вызывающие тахикардию. Для купирования пароксизмов вводят аденозин или проводят кардиоверсию (см. гл. 7, п. IX). Применяют также дигоксин и верапамил; перед выпиской (если нет других показаний) их можно отменить.

4. Сердечная недостаточность. Декомпенсацию чаще всего вызывает избыточное введение жидкости, в таких случаях применяют диуретики. Другие возможные причины — ишемия или инфаркт миокарда.

5. Инфаркт миокарда обычно развивается в первые 6 сут после операции и нередко протекает в безболевой форме. В первые 3 сут после операции проводят мониторинг ЭКГ. При высоком риске инфаркта за ЭКГ наблюдают дольше, определяют концентрацию сердечных тропонинов в крови.

XIII. Легочные осложнения

А. Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, при ожирении, торакальных или абдоминальных операциях, у пожилых и при длительности общей анестезии более 3 ч. Рекомендуют прекратить курение за 3—4 нед до плановой операции.

Б. Предоперационное обследование при наличии симптомов поражения легких включает спирометрию, исследование газов артериальной крови, иногда — вентиляционную сцинтиграфию, позволяющую оценить функцию отдельных участков легких. Общая анестезия может вызвать бронхоспазм, поэтому у больных с повышенной реактивностью бронхов перед операцией назначают бронходилататоры.

В. В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и ХОЗЛ проводят частые определения газов артериальной крови, s_aO₂, исследуют функцию внешнего дыхания. Снотворные, транквилизаторы и наркотические анальгетики используют с осторожностью, так как они могут вызвать угнетение дыхания. Для предупреждения и лечения ателектазов применяют физиотерапию, постуральный дренаж и дыхательные упражнения. При инфекционных осложнениях и бронхоспазме назначают антибиотики и бронходилататоры.

XIV. Тромбоз глубоких вен (см. гл. 18, п. XIV). К факторам риска относятся большие ортопедические операции, возраст старше 40 лет, ТЭЛА и тромбоз глубоких вен в анамнезе, ожирение, длительный постельный режим, варикозное расширение вен, прием эстрогенов, параличи, коагулопатия и операции по поводу злокачественных новообразований малого таза и брюшной полости. Антикоагулянтная терапия снижает риск тромбоза глубоких вен, почти не увеличивая риск тяжелых кровотечений. В последнее время для этой цели все чаще используют низкомолекулярный гепарин.

А. Антикоагулянтная терапия показана при высоком риске тромбоза. Назначают варфарин (МНО должно составлять 2—3), гепарин в малых дозах (АЧТВ должно быть на верхней границе нормы ± 4 с) либо низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин, 30 мг п/к 2 раза в сутки) и пневматическую компрессию нижних конечностей (Circulation 93:2212, 1996).

Б. Ранняя активизация уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, но не заменяет антикоагулянтной терапии у больных с высоким риском тромбоза.

В. При длительном постельном режиме в отсутствие других факторов риска применяют эластичные чулки, создающие градиент давления от стопы к бедру, пневматическую компрессию ног и гепарин п/к.

XV. Отмена антикоагулянтов. У больных, постоянно получающих непрямые антикоагулянты, их отменяют за 48 ч до операции. Другой способ: непрямые антикоагулянты отменяют за 3—5 сут до операции, одновременно начинают введение гепарина, которое прекращают за 4—6 ч до операции. Введение гепарина возобновляют через 12—24 ч после операции, а прием антикоагулянтов внутрь — как только позволит состояние больного.

XVI. Кортикостероиды. Больным, постоянно получающим кортикостероиды, до и после операции вводят гидрокортизон в высоких дозах (см. гл. 22, п. XVIII.В).

Лечение глазных болезней

XVII. Офтальмологическое обследование

А. Физикальное исследование включает осмотр глаз и век, определение размера, формы зрачков и их реакции на свет, оценку движения глаз, исследование полей зрения, остроты зрения и офтальмоскопию.

Б. Нарушения зрения — показание к осмотру офтальмологом. При внезапном нарушении зрения осмотр должен быть произведен в ближайшие несколько часов.

В. Жжение и зуд обычно бывают при нетяжелых глазных заболеваниях. Если есть ощущение инородного тела, необходимо вывернуть верхнее веко и осмотреть веки, склеру и глазное яблоко. Инородное тело удаляют влажным ватным тампоном. В отсутствие инородного тела глаз промывают физиологическим раствором и закрывают повязкой на 24 ч. Если ощущение инородного тела сохраняется, больного направляют к офтальмологу.

Г. При травме глаза показано неотложное офтальмологическое обследование (см. гл. 1, п. XX).

XVIII. Покраснение глаза — частая причина обращения к врачу. Дифференциальный диагноз проводят между конъюнктивитом, повреждением или язвой роговицы, инородным телом, приступом глаукомы, иритом, склеритом, эписклеритом и эндофтальмитом. При ухудшении зрения больного направляют к офтальмологу. Это также относится к больным с повреждением или язвой роговицы, приступом глаукомы, эндофтальмитом, иритом и склеритом.

А. Конъюнктивит может быть инфекционным и неинфекционным. Основные проявления — зуд, жжение и отделяемое из глаза; зрение не ухудшается. При тяжелом и затяжном течении больных направляют к офтальмологу. Косметику для глаз, которой пользовалась больная конъюнктивитом, выбрасывают во избежание переноса инфекции. Контактные линзы тщательно промывают и стерилизуют.

1. Вирусный конъюнктивит характеризуется водянистым отделяемым и увеличением околоушных лимфоузлов, возникает обычно при острых респираторных инфекциях и поражает оба глаза. Заболевание длится 7—10 сут (изредка до 3 нед). Рекомендуют ограничить контакты с другими людьми (избегать рукопожатий, пользоваться отдельным полотенцем и подушкой). Облегчение приносят теплые компрессы. Сосудосуживающими средствами (нафазолин, тетризолин) лучше не пользоваться: после их отмены нередко развивается обострение.

2. Бактериальный конъюнктивит проявляется гнойным отделяемым, поражается обычно один глаз. Применяют глазные капли (триметоприм с полимиксином B 4 раза в сутки) или мази (бацитрацин с полимиксином B 4 раза в сутки). Можно использовать сульфацетамид (10% глазные капли каждые 3 ч), но он чаще вызывает аллергические реакции. Капли с гентамицином и тобрамицином применяют только в тяжелых случаях. При гонококковом конъюнктивите антибиотики вводят парентерально; диагноз должен быть подтвержден бактериологическим исследованием.

3. Аллергический конъюнктивит проявляется зудом, белым слизистым отделяемым и выраженным отеком конъюнктивы, часто на фоне аллергических заболеваний верхних дыхательных путей. Облегчение приносят холодные компрессы, глазные капли с кромолином, нафазолином и H₁-блокаторами. H₁-блокаторы можно назначать и внутрь. Кортикостероиды не показаны ни внутрь, ни местно.

4. Лекарственный конъюнктивит легко спутать с вирусным или аллергическим. Чаще всего его вызывают антибактериальные и сосудосуживающие средства, растворы для контактных линз и косметика. Лечение сводится к устранению причины заболевания.

Б. Повреждение роговицы возникает вследствие травмы или инфекции.

1. Повреждения роговицы выявляют с помощью флюоресцеина. Стерильную полоску с флюоресцеином закладывают под нижнее веко. Флюоресцеин распространяется по поверхности глаза со слезами. Через минуту полоску извлекают и глаз промывают стерильным физиологическим раствором. Глаз осматривают в свете щелевой лампы с кобальтовым фильтром (годится и фонарик с синим фильтром): дефекты роговицы светятся ярко-зеленым светом. Мелкие дефекты увлажняют и смазывают мазью с антибиотиками, глаз закрывают наклейкой; в течение 24 ч больного должен осмотреть офтальмолог. При обширных повреждениях больного направляют к офтальмологу немедленно. Повреждения, вызванные растительными частицами и другими загрязненными предметами, грозят инфекцией; до полного заживления необходим ежедневный осмотр офтальмолога. Лечение повреждений от контактных линз также проводит офтальмолог. Местное применение кортикостероидов и анестетиков при повреждениях роговицы противопоказано.

2. Язвы роговицы. Чаще всего встречается бактериальная язва и герпетический кератит.

а. Бактериальная язва — это гнойное воспаление роговицы, характерны белые мутные участки, ухудшение зрения; боль возникает не всегда. Как правило, удается выявить предрасполагающие факторы: нелеченные повреждения, местное применение кортикостероидов, ношение контактных линз, неплотное смыкание век, сахарный диабет. Самостоятельно антибиотики назначать нельзя, больного необходимо немедленно направить к офтальмологу. Кортикостероиды противопоказаны.

б. Герпетический кератит проявляется гиперемией глаза, ухудшением зрения и язвой характерной ветвистой конфигурации (древовидный кератит). Больного направляют к офтальмологу.

XIX. Заболевания век и наружных отделов глаза

А. Блефарит — воспаление (иногда инфекционное) края века. Зрение остается нормальным, беспокоит зуд, жжение и гнойное отделяемое. Края век покрыты чешуйками и корками, нередко склеиваются вязким отделяемым. Показаны теплые компрессы 4 раза в сутки, очищение краев век разбавленным детским шампунем, глазные мази с антибиотиком на ночь. К офтальмологу направляют только в упорных случаях.

Б. Ячмень — острая гнойная инфекция сальных желез века. Их гранулематозное воспаление называется халазионом. Лечение в обоих случаях — то же, что и при блефарите. При неэффективности лечения больного направляют к офтальмологу.

В. Лагофтальм — неполное смыкание век (например, при экзофтальме) — сопровождается повреждением роговицы из-за ее высыхания и постоянной травматизации. Веки смыкают с помощью наклейки или липкой ленты; каждые 2 ч закапывают искусственные слезы или закладывают глазные мази с антибиотиками. При неэффективности лечения прибегают к глазным ванночкам и блефарорафии (необходимо направление к офтальмологу).

Г. Ксерофтальмия (сухость глаз) развивается при атрофии вспомогательных слезных желез у пожилых, при синдроме Шегрена и ведет к повреждению роговицы. Состояние ухудшается под действием ветра, холода и дыма. Не реже 4 раз в сутки закапывают искусственные слезы. В тяжелых случаях больного направляют к офтальмологу.

Д. Контактные линзы. Мягкие линзы хранят в физиологическом растворе и надевают только после стерилизации. Жесткие линзы хранят сухими или в физиологическом растворе и надевают после тщательного промывания.

Е. Глазной протез. Протез извлекают 1—4 раза в месяц, моют водой с мягким мылом или детским шампунем, ополаскивают и вновь устанавливают в глазницу. Извлечение на длительный срок (около недели) может привести к тому, что глазница станет мала для протеза.

XX. Повреждения глаза

А. Тяжелые повреждения. Химические повреждения, разрыв глаза, разрывы роговицы и кровоизлияние в переднюю камеру глаза угрожают потерей зрения и требуют немедленного вмешательства офтальмолога.

1. При химических повреждениях (особенно воздействии щелочей) глаз немедленно промывают большим количеством физиологического раствора или воды, после чего больного направляют к офтальмологу.

2. Разрыв глазного яблока бывает трудно диагностировать при физикальном исследовании. Зрение может оставаться нормальным. Подозревать разрыв следует во всех случаях, если глаз был поврежден при работе молотком или электроинструментом. Внутриглазное инородное тело можно обнаружить с помощью КТ или рентгенографии глазницы. Назначают антибиотики широкого спектра действия, вводят адсорбированный столбнячный анатоксин (см. «Фармакологический справочник», приложение Д). До осмотра офтальмолога глаз закрывают металлической пластинкой.

3. Тупая травма глаза нередко приводит к кровоизлиянию в переднюю камеру, ириту, отслойке сетчатки, разрыву внутриглазных тканей и глаукоме. Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза) и ухудшение зрения — показания для срочного офтальмологического обследования.

Б. Легкие повреждения. Поверхностные инородные тела удаляют влажным тампоном. Иногда необходима местная анестезия. Диагностика и лечение повреждений роговицы изложены в гл. 1, п. XVIII.Б.

XXI. Глаукома подразделяется на открытоугольную и закрытоугольную.

А. Открытоугольная глаукома. Лечение главным образом медикаментозное; реже применяют лазерное или хирургическое лечение.

Б. Закрытоугольная глаукома может быть излечена с помощью лазерной иридэктомии, но после операции, как правило, необходимо медикаментозное лечение.

В. Острый приступ закрытоугольной глаукомы провоцируется расширением зрачка, в частности под действием мидриатиков (обычно через несколько часов после закапывания). Чтобы приступ не возник, для расширения зрачка используют слабые средства в низких дозах (например, 1 капля 0,5% тропикамида). Острый приступ закрытоугольной глаукомы требует немедленного лечения, применяют ацетазоламид (250 мг внутрь или в/в), 0,5% тимолол (1 капля 2 раза в сутки), 2% пилокарпин (2 капли каждые 15 мин). Офтальмолог должен осмотреть больного в первые 12 ч от начала приступа.

Г. Побочное действие средств для лечения глаукомы встречается часто. Как правило, препарат можно заменить — но только после консультации офтальмолога.

XXII. Поражение глаз при сахарном диабете — см. гл. 21, п. XVIII.

XXIII. Поражение глаз при СПИДе — см. гл. 15, п. VII.А.1.а.

XXIV. Вирус varicella-zoster вызывает кератит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва и воспаление глазницы. Ацикловир (200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут) уменьшает риск поражения глаз у больных с нормальным иммунитетом, если терапия начата в первые 7 сут от появления кожных высыпаний. Для предотвращения бактериальной суперинфекции на пораженные участки век наносят глазные мази с антибиотиками. Иногда (только по согласованию с офтальмологом!) в качестве противовоспалительного средства применяют кортикостероиды.

XXV. Поражение зрительного нерва — проявление многих патологических процессов; дифференциальный диагноз основан на исследовании зрачковых реакций, остроты и полей зрения.

А. Отек диска зрительного нерва — признак повышения ВЧД; отек всегда двусторонний; зрение, состояние зрачков и зрачковые реакции не нарушены.

Б. Нейропатия зрительного нерва чаще бывает односторонней; зрение и зрачковые реакции снижены.

1. Ишемическая нейропатия зрительного нерва

а. Нейропатия зрительного нерва при артериите (например, гигантоклеточном) проявляется стремительной потерей зрения. Диагноз предполагают на основании увеличения СОЭ и подтверждают результатами биопсии височной артерии. Нейропатия зрительного нерва возможна и при ревматической полимиалгии (заболевание, родственное гигантоклеточному артерииту), поэтому всех больных с нарушениями зрения, болями в жевательных мышцах и болезненностью челюсти и волосистой части головы немедленно направляют к офтальмологу. При подозрении на одно из этих заболеваний немедленно (то есть после определения СОЭ, но до биопсии) назначают преднизон, 100 мг внутрь 1 раз в сутки. Это позволяет предотвратить поражение здорового глаза и, возможно, частично сохранить зрение пораженного. Если при биопсии поражения височной артерии не выявлено, лечение прекращают через 7—10 сут. Кортикостероиды в высоких дозах (например, метилпреднизолон, 1—2 г/сут в/в) иногда восстанавливают зрение на пораженном глазу.

б. Нейропатия зрительного нерва при артериальной гипертонии — состояние, сходное с лакунарным инфарктом. Лечения, кроме гипотензивного, не требуется.

2. Неврит зрительного нерва часто развивается при рассеянном склерозе, но встречается и сам по себе. Лечения не существует.

3. Другие причины нейропатии — злокачественная артериальная гипертония, сдавление зрительного нерва, внутриглазные заболевания, токсические и инфильтративные поражения зрительного нерва; во всех случаях необходимо офтальмологическое обследование.

XXVI. Офтальмологические средства

А. Антибиотики выпускают в виде капель или мазей. Достаточно эффективен триметоприм с полимиксином B, 10% сульфацетамид — глазные капли (1 капля 4 раза в сутки) или мазь (4 раза в сутки). Тобрамицин и гентамицин используют только по специальным показаниям.

Б. Кортикостероиды для местного применения может назначать только офтальмолог. Эти препараты могут привести к развитию катаракты, глаукомы, перфорации глаза и обострению инфекций.

В. Мидриатики. Для расширения зрачка п