Паразитарные заболевания. Часть 2.

в. Лечение. Медикаментозная терапия, ранее ограничивавшаяся противосудорожными средствами, в настоящее время направлена на рассасывание необызвествленных паразитов и устранение неврологических симптомов. С помощью КТ доказана эффективность празиквантела и альбендазола при активном цистицеркозе ЦНС. Для ослабления воспалительных реакций, усиливающихся после приема этих препаратов, одновременно назначают дексаметазон. Нужно иметь в виду, что дексаметазон снижает уровень празиквантела и, по-видимому, повышает уровень альбендазола в СМЖ. Хирургическое вмешательство применялось для устранения обструкции и сдавления, вызванных объемными образованиями. В настоящее время операции производят только при удобном доступе к очагу поражения.

г. Профилактика. Рекомендуется избегать контакта с калом человека и употреблять только тщательно термически обработанное мясо.

4. Эхинококкоз

а. Этиология. Возбудитель — Echinococcus granulosus. Заболевание возникает при загрязнении пищи и воды калом плотоядных животных, содержащими яйца эхинококка.

б. Обследование и диагностика

1) Эхинококкоз подозревают при обнаружении медленно увеличивающейся кисты (обычно в отсутствие клинических симптомов) у проживающих в эндемических районах. В 2/3 случаев поражается печень, в 1/4 — легкие, в остальных случаях — другие органы.

2) Рентгенологическая картина — округлая тень с кольцевидным обызвествлением — весьма характерна, но не патогномонична.

3) Серологические тесты положительные в большинстве случаев заболевания.

4) Диагноз подтверждается при исследовании удаленной кисты. Диагностическая пункция кисты абсолютно противопоказана.

в. Лечение. Легко доступные кисты удаляют хирургическими методами. Бессимптомные кисты часто не требуют вмешательства. Успешные результаты получены при охлаждении кист перед удалением (N. Engl. J. Med. 284:1346, 1971). Если хирургическое вмешательство противопоказано или во время операции киста разорвалась, назначают альбендазол, 10 мг/кг/сут в течение 28 сут. При необходимости лечение повторяют.

5. Эхинококкоз многокамерный. Echinococcus multilocularis имеет такой же жизненный цикл, как и Echinococcus granulosus. Взрослые особи Echinococcus multilocularis паразитируют преимущественно у лисиц, а личинки — у диких грызунов. Возможно заражение человека яйцами этого паразита при контакте с собаками. Echinococcus multilocularis встречается преимущественно на Аляске, в Канаде, Сибири и в Центральной Европе. У человека личинки образуют альвеолярные кисты неправильной формы, быстро прорастающие в окружающие ткани (подобно злокачественным опухолям) и поэтому с трудом поддающиеся резекции. Тем не менее хирургическое вмешательство остается единственным эффективным методом лечения. Иногда полезны альбендазол и мебендазол (Am. J. Trop. Med. Hyg. 37:162, 1987). Профилактика заключается в предотвращении заражения собак.

6. Дифиллоботриоз

а. Этиология. Возбудитель — Diphyllobothrium latum (широкий лентец). Заболевание возникает при употреблении сырой или полусырой рыбы, содержащей личинки этого паразита. Заболевание встречается повсеместно, но особенно распространено в районах холодных водоемов (например, область Великих Озер).

б. Обследование и диагностика. У большинства зараженных симптомы отсутствуют. Изредка отмечается дефицит витамина B₁₂ вследствие поглощения этого витамина паразитом в верхнем отделе тонкой кишки. Наблюдаются легкие желудочно-кишечные нарушения. В кале присутствуют яйца широкого лентеца.

в. Лечение. Назначают никлозамид (см. гл. 15, п. III.Б.1.в.1).

г. Профилактика. Необходима тщательная термическая обработка рыбы.

В. Протозойные инфекции

1. Амебиаз

а. Этиология. Возбудитель — Entamoeba histolytica. Механизм передачи — фекально-оральный, с цистами. Амебиаз распространен повсеместно, человек — единственный хозяин паразита. В США регистрируются случайные вспышки инфекции. Заболевание часто встречается в интернатах. Согласно современным данным, существует не менее двух морфологически сходных штаммов Entamoeba histolytica — патогенного и непатогенного. Они отличаются поверхностными антигенами, ДНК-маркерами и особенностями роста.

б. Обследование и диагностика

1) Амебиаз кишечника

а) Клиническая картина амебиаза варьирует от носительства (в большинстве случаев) до молниеносного поражения толстой кишки.

i) Легкая форма заболевания проявляется чередованием поноса и запора.

ii) Амебная дизентерия, как правило, протекает подостро. Характерны понос, кровь в кале, небольшая лихорадка, слабость, недомогание. Умеренная болезненность живота, особенно в области слепой и сигмовидной кишки, может привести к ошибочному диагнозу аппендицита. Симптомы нарастают медленнее, чем при бактериальной дизентерии.

б) Диагноз подтверждается при обнаружении в кале подвижных трофозоитов (кал должен быть свежим), свидетельствующих об остром амебиазе, или цист, свидетельствующих о носительстве. Если многократные исследования кала не выявили возбудителя, показана ректоскопия.

в) Большое число эритроцитов в кале при малом числе лейкоцитов отличает амебную дизентерию от бактериальной.

г) Эозинофилия отсутствует.

2) Внекишечный амебиаз чаще всего проявляется абсцессом печени.

а) Клинические признаки кишечного амебиаза могут отсутствовать. Лихорадка, озноб, увеличение и болезненность печени, высокое стояние правого купола диафрагмы, незначительное повышение активности печеночных ферментов, дефект наполнения при сцинтиграфии печени заставляют предполагать амебный абсцесс печени. В 95% случаев абсцесс одиночный, располагающийся в верхнем отделе правой доли печени.

б) Большую диагностическую ценность имеют серологические тесты (реакции непрямой гемагглютинации и связывания комплемента, встречный иммуноэлектрофорез).

в) Чрескожная пункция рекомендована только при больших абсцессах. Отсутствие амеб в содержимом абсцесса не исключает диагноз амебного абсцесса, поскольку паразиты обычно располагаются на периферии очага некроза.

г) В тяжелых случаях при неустановленном диагнозе назначают пробное лечение.

в. Лечение

1) Лечение должно проводиться при любой форме амебиаза.

а) Носительство. Назначают дийодгидроксихинолин или дилоксанид.

i) Дийодгидроксихинолин, 30—40 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 3 приема в течение 20 сут.

ii) Дилоксанид, 20 мг/кг/сут (не более 1,5 г/сут) в 3 приема в течение 10 сут.

б) Амебиаз кишечника

i) Метронидазол, 35—50 мг/кг/сут (не более 2,25 г/сут) в 3 приема в течение 10 сут.

ii) Препарат второго ряда — паромомицин, 25—30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5—10 сут.

iii) В тяжелых случаях метронидазол сочетают с дийодгидроксихинолином (дозы см. выше). Резервная схема лечения — дегидроэметин, 1—1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг/сут) в/м в течение 5 сут, в сочетании с дийодгидроксихинолином.

в) Абсцесс печени. Выбирают одну из приведенных ниже схем.

i) Метронидазол в сочетании с дийодгидроксихинолином (дозы см. выше).

ii) Дегидроэметин, 1—1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг/сут) в/м в течение 5 сут, затем — хлорохина фосфат, 10 мг/кг/сут чистого хлорохина (не более 300 мг/сут) в течение 21 сут, в сочетании с дийодгидроксихинолином (дозы см. выше).

2) Важное значение имеет поддерживающая терапия. Она включает госпитализацию, постельный режим, полноценное питание.

3) Чтобы убедиться в излечении от амебиаза кишечника, спустя 1 и 2 мес после окончания терапии проводят повторные исследования кала.

4) Рекомендации по лечению носителей, вероятно, изменятся в связи с появлением методов, позволяющих отличить патогенных и непатогенных Entamoeba histolytica.

г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Лямблиоз

а. Этиология. Возбудитель — Giardia lamblia, механизм передачи — фекально-оральный. Лямблиоз распространен повсеместно, часто встречается в интернатах и дневных детских учреждениях.

б. Обследование и диагностика

1) Чаще всего инфекция протекает бессимптомно. Возможны неприятные ощущения в животе, понос, вздутие живота. Как правило, эти жалобы сохраняются в течение 7—10 сут. Кровь в кале отсутствует. Стул обильный, зловонный, отмечается стеаторея.

2) Подтверждением диагноза служит обнаружение подвижных трофозоитов при микроскопии свежего жидкого кала или дуоденального содержимого. В оформленном кале (обычном или обогащенном) можно увидеть цисты.

3) Выпускается специальный набор для иммунологических исследований кала. Как правило, эти методы более чувствительны, чем микроскопия кала.

в. Лечение

1) Антипаразитарная терапия очень эффективна.

а) Фуразолидон в виде суспензии, 5 мг/кг/сут в 4 приема в течение 7—10 сут.

б) Метронидазол, 15 мг/кг/сут (не более 750 мг/сут) в 3 приема в течение 5—10 сут.

в) Мепакрин, 6—9 мг/кг/сут (не более 300 мг/сут) в 3 приема в течение 5—7 сут.

2) При нарушении всасывания особенно важны поддерживающее лечение и нормализация питания.

г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.

3. Малярия

а. Этиология. Малярия занимает первое место среди распространенных инфекций по числу смертельных исходов. Заболевание передается при укусах зараженных плазмодиями комаров рода Anopheles. Для человека патогенны четыре вида Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae. Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии) вызывает наиболее тяжелую, нередко смертельную, форму заболевания и часто обладает лекарственной устойчивостью.

б. Обследование и диагностика

1) В анамнезе почти всегда имеются сведения о пребывании в эндемических районах.

2) Важное значение имеет иммунитет к малярии. При тропической малярии смертельный исход обычно обусловлен отсутствием иммунитета.

3) Клинические проявления болезни многообразны. При острой малярии наблюдаются лихорадка, озноб, недомогание, головная боль, миалгии, артралгия. Наиболее постоянный симптом, выявляемый при физикальном исследовании, — спленомегалия. У детей, особенно если они впервые заболели малярией, преобладают желудочно-кишечные нарушения — потеря аппетита, рвота, понос. У грудных детей появляются бледность или желтуха.

4) У неиммунных больных тропической малярией тип лихорадки обычно неправильный. После стабилизации инфекции (в эндемических районах) лихорадка становится периодической: при тропической малярии приступы возникают через 36—48 ч, при малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, — через 48 ч, при малярии, вызванной Plasmodium malariae, — через 72 ч. В интервалах между приступами состояние больного удовлетворительное.

5) У неиммунных больных крайне важно дифференцировать рецидивирующую малярию (Plasmodium vivax и Plasmodium ovale) от тропической малярии (Plasmodium falciparum) (см. табл. 15.3). До установления вида возбудителя назначают такое же лечение, как и при тропической малярии. Нельзя забывать и о возможности смешанной инфекции. При дифференциальной диагностике малярии рекомендуется обращаться к руководствам по паразитологии.

6) Тропическая малярия может осложняться комой, делирием и судорогами (церебральная форма малярии), а также массивным гемолизом, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью, отеком легких и шоком.

7) Диагноз основывается на обнаружении плазмодиев в периферической крови.

8) В отсутствие иммунитета к малярии выраженные клинические симптомы появляются даже при небольшом числе плазмодиев в крови, поэтому отрицательный результат однократного исследования мазка крови еще не исключает малярию. Если причина лихорадки остается неясной, показаны повторные исследования с промежутками 48—72 ч.

в. Лечение. Противомалярийные препараты выбирают с учетом вида возбудителя и эндемического очага.

1) У неиммунных больных тропической малярией лечение начинают немедленно даже при небольшом числе паразитов в крови. До наступления клинического улучшения или до исчезновения плазмодиев из крови терапию проводят в стационаре. У жителей эндемических районов тропическую малярию лечат в амбулаторных условиях, ориентируясь на клиническую картину и результаты микроскопии мазков крови, которые берут на 7-е и 28-е сутки. Другие формы малярии не требуют госпитализации.

2) Широко распространена устойчивость Plasmodium falciparum к хлорохину; исключение составляют страны Карибского бассейна, Среднего Востока, северной части Панамского канала. При подозрении на устойчивость к хлорохину назначают другие препараты (см. гл. 15, п. III.В.3.в.5.б).

3) В случае рецидивирующей малярии препараты должны воздействовать на внутриэритроцитарные и внеэритроцитарные формы паразитов. Устойчивость к хлорохину для Plasmodium vivax и Plasmodium ovale не характерна, однако при монотерапии этим препаратом возможны рецидивы.

4) Ликвидация осложнений тропической малярии требует помимо антипаразитарной терапии активных поддерживающих мероприятий. При тяжелой гемолитической анемии показано переливание эритроцитарной массы, при почечной недостаточности — маннитол, а иногда и диализ, при церебральной форме малярии — противосудорожные средства. Обеспечивают нормальный водно-электролитный баланс.

5) Схемы лечения. В связи с распространением лекарственной устойчивости возбудителей малярии создана круглосуточная консультативная служба по лечению и профилактике этого заболевания.

а) Рецидивирующая малярия

i) Хлорохин принимают по следующей схеме: 10 мг/кг (16,6 мг/кг хлорохина фосфата) внутрь или в/м, через 6 ч — еще 5 мг/кг, в последующие 2 сут — по 5 мг/кг/сут.

ii) Хлорохин назначают в комбинации с примахином, 0,3 мг/кг/сут (не более 15 мг/сут) в течение 14 сут. При подозрении на дефицит Г-6-ФД перед назначением примахина необходимо исключить это заболевание.

б) Тропическая малярия

i) В районах, где устойчивость к хлорохину не выявлена, этот препарат назначают как описано выше.

ii) В районах с распространенной устойчивостью к хлорохину применяют хинина сульфат в сочетании с пириметамином и сульфадиазином. Доза хинина сульфата составляет 25 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 3 приема в течение 3 сут. Доза пириметамина зависит от веса: вес до 10 кг — 6,25 мг/сут, вес 10—20 кг — 12,5 мг/сут, вес 20—40 кг — 25 мг/сут, вес более 40 кг — 50 мг/сут в 2 приема. Пириметамин принимают в течение 3 сут. Доза сульфадиазина — 100—200 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 4 приема в течение 5 сут. Крайне тяжелым больным, не способным принимать препараты внутрь, назначают хинина дигидрохлорид, 25 мг/кг/сут в/в. Препарат разводят в физиологическом растворе до концентрации 0,5—1 мг/мл и вводят со скоростью 0,5—1 мг/мин, следя за ЭКГ и АД. Максимальная доза — 1800 мг/сут. Половину дозы вводят в течение 1 ч, другую половину — спустя 6—8 ч, если больной все еще не может перейти на прием внутрь. Существуют схемы лечения, предусматривающие в/в введение хинидина.

iii) В районах распространения Plasmodium falciparum, устойчивых к нескольким противомалярийным средствам (восточная часть Таиланда), стандартные схемы лечения неэффективны. В этих ситуациях показана комбинация хинина (дозы см. в предыдущем абзаце) и тетрациклина, 5 мг/кг 4 раза в сутки на протяжении 7 сут.

6) Лечение быстро приводит к клиническому улучшению. Повторные исследования мазков крови подтверждают исчезновение плазмодиев из крови. Пириметамин и примахин противопоказаны при беременности.

г. Профилактика. Необходимы средства защиты от комаров, особенно вечером и ночью. Лицам, посещающим эндемические районы, назначают профилактическую терапию.

1) Районы, где устойчивость к хлорохину не выявлена

а) Хлорохин, 5 мг/кг (8,3 мг/кг хлорохина фосфата, не более 300 мг хлорохина) 1 раз в неделю. Профилактику начинают за 1 нед до путешествия и заканчивают через 4 нед после возвращения.

б) Для предотвращения рецидивирующей малярии дополнительно назначают примахин в течение последних 2 нед приема хлорохина.

2) Районы с распространенной устойчивостью к хлорохину

а) При весе не менее 15 кг используют мефлохин: от 15 до 19 кг — 1/4 таблетки, от 20 до 30 кг — 1/2 таблетки, от 31 до 45 кг — 3/4 таблетки. Таблетка содержит 250 мг препарата. Препарат принимают 1 раз в неделю.

б) Детям старше 9 лет рекомендуют доксициклин, 2 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут).

в) Для детей весом менее 15 кг схема профилактики более сложная; необходима консультация в специализированных учреждениях.

4. Токсоплазмоз

а. Этиология. Возбудитель — облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii. Доказана передача инфекции от матери плоду. Другие пути распространения достоверно не установлены. Часто возбудитель передается с калом кошек и при употреблении зараженного мяса.

б. Обследование и диагностика

1) В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно; серологические признаки перенесенной инфекции обнаруживают у 30—40% населения США.

а) Врожденный токсоплазмоз всегда бывает следствием острого приобретенного токсоплазмоза у матери. Клиническая картина при рождении варьирует от бессимптомного течения до тяжелого поражения различных органов и, как правило, зависит от времени внутриутробного заражения. Иногда у детей, не имеющих признаков заболевания при рождении, в последующем возникают хориоретинит, задержка психического развития, трудности с обучением.

б) Проявления приобретенного токсоплазмоза разнообразны — от увеличения лимфоузлов и легких симптомов, сходных с симптомами вирусной инфекции, до хориоретинита без общих нарушений. Токсоплазменная пневмония и энцефалит, приводящие к смертельному исходу, почти всегда бывают результатом реактивации инфекции на фоне иммунодефицита.

2) Подтверждением диагноза служит нарастание титров антител в реакциях Сейбина—Фельдмана, связывания комплемента, гемагглютинации, непрямой иммунофлюоресценции. Врожденный токсоплазмоз диагностируют при выявлении у ребенка старше 4 мес IgM-антител к токсоплазмам или длительного повышения титров антител в реакциях связывания комплемента, гемагглютинации и непрямой иммунофлюоресценции.

3) Изредка диагноз можно установить при обнаружении паразитов в срезах тканей или в биологических жидкостях или при выделении токсоплазм путем введения зараженного материала мышам внутрибрюшинно. Тем не менее острый характер инфекции подтверждает только нарастание титра антител.

в. Лечение

1) Врожденный токсоплазмоз лечат в течение 1 года.

а) Пириметамин, 1 мг/кг/сут ежедневно в течение нескольких недель, а затем — через день, в сочетании с сульфадиазином, 85 мг/кг/сут в 2 приема, и фолинатом кальция, 5 мг каждые 3 сут.

б) При активном воспалительном процессе показаны кортикостероиды.

в) Краткое обсуждение различных схем лечения приведено в книге J. S. Remington, G. Desmonts. Toxoplasmosis. In J. S. Remington, J. O. Klein (eds.). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1990.

2) Приобретенный токсоплазмоз. Лечение зависит от тяжести симптомов. Доза пириметамина такая же, как и при лечении врожденного токсоплазмоза. Дозу сульфадиазина повышают до 100—200 мг/кг/сут (не более 6 г/сут). Продолжительность терапии — 3—4 нед.

3) Токсоплазмоз при иммунодефиците. Сначала назначают пириметамин и сульфадиазин (дозы см. гл. 15, п. III.В.4.в.1.а). Если необходимы другие схемы лечения, обращаются к специалисту.

г. Профилактика. Поскольку пути распространения инфекции плохо изучены, рекомендации по профилактике основаны на предположениях. Следует избегать мест, загрязненных калом кошек, и не употреблять сырое мясо, особенно во время беременности.

5. Пневмоцистная пневмония

а. Этиология. Возбудитель — условно-патогенный микроорганизм Pneumocystis carinii. Принадлежность его к какому-либо классу еще не уточнена. Пути распространения и патогенез заболевания пока мало изучены, однако преобладание поражений легких позволяет считать дыхательные пути воротами инфекции.

б. Обследование и диагностика

1) Pneumocystis carinii вызывают диффузную интерстициальную пневмонию у больных с иммунодефицитом. Начальные симптомы заболевания неспецифичны. Пневмоцистную этиологию подозревают при пневмонии на фоне лейкоза, лимфомы, других злокачественных новообразований, гипогаммаглобулинемии, СПИДа, иммуносупрессивной терапии. С помощью посева мокроты исключают бактериальную пневмонию.

2) Диагноз основан на обнаружении паразитов в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого.

в. Лечение

1) Нужно иметь в виду, что пневмоцистная пневмония развивается на фоне тяжелых заболеваний.

2) Важное значение имеют ингаляция кислорода и другие методы, улучшающие легочную вентиляцию и газообмен.

3) Предпринимают все меры, чтобы подтвердить диагноз до назначения терапии. Однако у крайне тяжелых больных лечение начинают немедленно на основании предварительного диагноза.

4) Препаратом выбора служит ТМП/СМК: 20 мг/кг/сут триметоприма и 100 мг/кг/сут сульфаметоксазола в/в или внутрь, дозу разделяют на 4 приема (введения). Курс лечения — 14—21 сут.

5) Препарат резерва — пентамидин, 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течение 14—21 сут. Он более токсичен, чем ТМП/СМК, и редко назначается в качестве эмпирической терапии.

6) Разработаны и продолжают разрабатываться друг