Неотложные состояния. Часть 3.

Судорожный эпилептический статус

XVII. Определение. Судорожный эпилептический статус характеризуется бессознательным состоянием и судорогами (постоянными или с короткими перерывами) продолжительностью более 30 мин. Это состояние очень опасно; лечение начинают, не дожидаясь завершения обследования. При сборе анамнеза нужно обратить внимание на перенесенные заболевания, прием лекарственных средств и аллергию.

XVIII. Лечение

А. Поддерживающие меры. Устанавливают постоянное наблюдение за основными физиологическими показателями, включая пульс-оксиметрию и ЭКГ. Вводят носовой или ротовой воздуховод, дают кислород. Если необходима ИВЛ, ее лучше начать сразу с помощью мешка и маски, чем пытаться интубировать трахею (на фоне судорог это все равно не удастся без миорелаксации). Устанавливают венозный катетер большого диаметра, лучше два: один для глюкозы, второй для физиологического раствора, чтобы вводить фенитоин (см. гл. 26, п. XVIII.Б.2). Вводят тиамин, 100 мг в/в, затем 50 мл 50% глюкозы в/в. Острые углы кровати обкладывают бельем. Берут кровь на общий и биохимический анализ (определяют уровни глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, АМК, креатинина и при необходимости — противосудорожных препаратов), берут анализ мочи. Может понадобиться, кроме того, токсикологическое исследование крови и мочи.

Б. Лечение. Ниже представлена схема лечения, рекомендованная Американской рабочей группой по эпилептическому статусу (JAMA 270:854, 1993). При эпилептическом статусе все препараты вводят в/в, но как только позволит состояние больного, переходят на прием внутрь, который значительно менее опасен.

1. Бензодиазепины позволяют быстро купировать судороги и тем самым выиграть время для других процедур. Вводят лоразепам (0,1 мг/кг в/в со скоростью 2 мг/мин, максимальная доза — 4 мг) или диазепам (0,2 мг/кг со скоростью 5 мг/мин, максимальная доза — 10 мг). Эффект этих препаратов непродолжителен, поэтому одновременно вводят фенитоин или другие средства длительного действия. Бензодиазепины угнетают дыхание: может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.

2. Фенитоин (20 мг/кг, при необходимости — до 30 мг/кг) — лучшее средство для купирования судорожного эпилептического статуса. Препарат вводят шприцем через капельницу с физиологическим раствором (с глюкозой фенитоин выпадает в осадок) как можно ближе к вене; скорость введения — не более 50 мг/мин. Необходима постоянная регистрация АД и ЭКГ: возможны артериальная гипотония и АВ-блокада (при снижении скорости введения они обычно проходят). При уже имеющейся АВ-блокаде фенитоин противопоказан. Проще и безопаснее использовать фосфенитоин — новый препарат, недавно одобренный FDA. В организме он превращается в эквимолярное количество фенитоина и дозируется в фенитоиновых единицах: 1 фенитоиновая единица соответствует 1 мг фенитоина (обычная доза фосфенитоина — 20 фенитоиновых единиц/кг). Фосфенитоин можно вводить быстрее фенитоина (до 150 фенитоиновых единиц/мин), он меньше раздражает вены, кроме того, он пригоден для в/м введения.

3. Фенобарбитал применяют при неэффективности фенитоина. Препарат вводят по 5 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин каждые 20 мин до прекращения судорог; обычно на это уходит около 1 ч; сывороточный уровень препарата при этом составляет около 20 мкг/мл. Фенобарбитал еще более усиливает угнетение дыхания, вызванное бензодиазепинами; в большинстве случаев необходимы интубация трахеи и ИВЛ. Как и при применении фенитоина, необходима постоянная регистрация АД и ЭКГ: фенобарбитал вызывает аритмии и артериальную гипотонию.

4. Длительная инфузия бензодиазепинов иногда применяется вместо фенитоина и фенобарбитала.

5. Барбитуратная кома или общая анестезия с миорелаксацией применяются при неэффективности других мер; их проводят врачи реанимационного отделения.

В. Перевод на прием противосудорожных препаратов внутрь. После того, как прекратились судороги и восстановилось сознание, и перед тем, как больной сможет вернуться к своей обычной противосудорожной терапии, проводится поддерживающая терапия. Ее схему и длительность определяют индивидуально, обычно используют фенитоин, 4—7 мг/кг/сут, и фенобарбитал, 1—5 мг/кг/сут, в/в или внутрь. Бензодиазепины не применяют.

XIX. Обследование направлено на установление причины эпилептического статуса. Если больной ранее не страдал эпилепсией, проводят люмбальную пункцию, КТ или МРТ головы. ЭЭГ играет определенную роль в диагностике и подборе лечения эпилепсии, а также при бессудорожном эпилептическом статусе (см. гл. 26, пп. I—IV), однако при судорожном эпилептическом статусе ЭЭГ не применяют. Наиболее частые причины эпилептического статуса следующие.

А. Органические поражения ЦНС: опухоли (первичные и метастатические), инфекции (бактериальный менингит, герпетический энцефалит), СКВ, ишемический инсульт, гематома, черепно-мозговая травма.

Б. Метаболические нарушения: гипогликемия, электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия), уремия, гипоксия, прекращение приема лекарственных средств (бензодиазепинов, барбитуратов и других противосудорожных средств), передозировка теофиллина, кокаина.

В. Снижение дозы противосудорожных препаратов — частая причина эпилептического статуса у больных эпилепсией. Приему препаратов может помешать острое инфекционное заболевание, отсутствие препарата в аптеке, легкомыслие и забывчивость. К фактическому снижению дозы приводит и одновременный прием препаратов, ослабляющих действие противосудорожных средств.

Головная боль

Головная боль — одна из самых частых жалоб. Если она очень сильная или сопровождается неврологической симптоматикой, необходимо срочное обследование.

XX. Этиология. Различают первичную и вторичную (симптоматическую) головную боль. К первичной относятся мигрень, психогенная и хортоновская головная боль. Головная боль физического напряжения, посттравматическая, кашлевая и холодовая головная боль — в случае, если не выявлено органического поражения ЦНС, — также считается первичной. Причины первичной головной боли неизвестны; в последнее время существенную роль отводят нарушениям серотонинергической передачи. Причины вторичной головной боли — см. гл. 26, п. XXI.Б.

XXI. Диагностика

А. Первичная головная боль

1. Мигрень. Характерны приступы односторонней пульсирующей головной боли, обычно с тошнотой, рвотой, непереносимостью яркого света и громких звуков. Продолжительность приступа — от 4 до 72 ч; более длительный приступ называется мигренозным статусом. При классической мигрени перед приступом или одновременно с ним возникает аура — кратковременное нарушение зрения, двигательных, чувствительных и психических функций. Возникновению приступа способствуют психическое и физическое перенапряжение, голод, утомление, ограничение или избыток сна, яркий свет, алкоголь, менструации, пероральные контрацептивы, беременность, некоторые продукты (сыр, шоколад) и пищевые добавки (глутамат натрия, нитриты), нитроглицерин. Мигренью страдают 18% женщин и 6% мужчин; заболевание начинается до 30 лет.

2. Психогенная головная боль обычно длительная, двусторонняя, сдавливающая, не пульсирующая, сопровождается напряжением мышц шеи, возникает обычно во второй половине дня, при тяжелых переживаниях и тревоге. По клинической картине психогенная головная боль может напоминать мигрень, нередко эти заболевания сочетаются.

3. Хортоновская головная боль — очень сильная, односторонняя, локализуется в глазничной, окологлазничной или височной области, сопровождается вегетативными нарушениями (слезотечение, птоз, миоз, заложенность носа, инъекция конъюнктивы) с той же стороны, продолжается от 30 мин до 2 ч. Приступ может быть вызван алкоголем и нитроглицерином. Во время приступа больной от боли мечется по комнате — в отличие от больного мигренью, который гасит свет и старается уснуть. Мужчины болеют в 6 раз чаще женщин. Очень характерна периодичность приступов — они возникают в один и тот же час на протяжении нескольких дней или недель и затем прекращаются на несколько месяцев или лет.

Б. Вторичная головная боль. Характер вторичной головной боли зависит от основного заболевания. Так, для субарахноидального кровоизлияния характерна мгновенно возникшая резкая головная боль, при опухолях головного мозга боль не столь интенсивная, более или менее постоянная, постепенно нарастающая, иногда связана с положением тела. В диагностике может помочь возраст начала болезни; например, гигантоклеточный артериит обычно развивается после 50, а мигрень — до 30 лет. Характерный признак вторичной головной боли — сохранение очаговой неврологический симптоматики между приступами (если она возникает перед приступом и заканчивается одновременно с ним или раньше, более вероятна мигрень). Головная боль может возникать при вне- и внутричерепных поражениях головы, системных заболеваниях и метаболических нарушениях, а также при депрессии.

1. Внутричерепные поражения: кровоизлияния (внутримозговые, субарахноидальные, субдуральные), артериовенозные мальформации, абсцесс мозга, менингит, энцефалит, васкулиты, обструктивная гидроцефалия, ишемический инсульт. Головная боль часто наблюдается после люмбальной пункции.

2. Внечерепные поражения головы: синусит, синдром височно-нижнечелюстного сустава, гигантоклеточный артериит, глаукома, неврит зрительного нерва, кариес, поражения шейного отдела позвоночника.

3. Системные заболевания и метаболические нарушения: лихорадка, вирусные инфекции, гипоксия, гиперкапния, артериальная гипертония, аллергия, анемия, кофеиновая абстиненция, нитриты, окись углерода.

4. Депрессия — частая причина длительной, не поддающейся лечению головной боли. Нужно учитывать, что при атипичной депрессии на первый план выходят нарушения стула, сна и аппетита.

XXII. Лечение

А. Ненаркотические анальгетики применяют при мигрени и психогенной головной боли. Используют аспирин, парацетамол (их хорошо комбинировать с изометептеном и буталбиталом), кеторолак (30—60 мг в/м), напроксен (550 мг 2—3 раза в сутки внутрь), а также флурбипрофен (100 мг внутрь 2 раза в сутки). При хортоновской головной боли помогает индометацин (50 мг внутрь или ректально 2—3 раза в сутки).

Б. Прохлорперазин (5—10 мг в/в) применяют при мигрени: он уменьшает тошноту и иногда позволяет купировать приступ. Может вызвать острую дистонию и артериальную гипотонию.

В. Эрготамин — сосудосуживающий препарат, применяемый при мигрени и хортоновской головной боли. Эрготамин лучше всего помогает, если его принять сразу после начала приступа в высокой дозе (но не настолько, чтобы вызвать рвоту). Обычно начальная доза — 2—3 мг внутрь. Если приступ продолжается, прием повторяют (1—2 мг каждые 30 мин до общей дозы 8—10 мг), но это помогает реже. Если прием внутрь вызывает рвоту, можно испробовать ректальное введение. При дозе более 16 мг/нед возрастает риск таких побочных эффектов, как стенокардия, перемежающаяся хромота и головная боль, возможна зависимость.

Г. Дигидроэрготамин по действию сходен с эрготамином, но вводится парентерально. Относительные противопоказания — ИБС и возраст старше 60 лет. Если приступ только начался, вводят 1—2 мг п/к или в/м. В разгар приступа вводят 0,75 мг в/в; чтобы не вызвать рвоту, за 3 мин перед этим вводят прохлорперазин, 5—10 мг в/в. Через 30 мин можно ввести еще 0,5 мг дигидроэрготамина. При мигренозном статусе дигидроэрготамин с прохлорперазином вводят каждые 8 ч.

Д. Суматриптан при парентеральном введении позволяет купировать даже мигренозный приступ, начавшийся несколько часов назад. Начальная доза — 6 мг п/к, через час введение можно повторить. В течение суток примерно у трети больных приступ возобновляется. Суматриптан внутрь действует слабее и только в начале приступа. Начальная доза — 25—100 мг; при необходимости прием повторяют каждые 2 ч до общей дозы 300 мг. Суматриптан нельзя применять в течение 24 ч после приема эрготамина. При ИБС суматриптан относительно противопоказан.

Е. Наркотические анальгетики иногда приходится назначать при сильной головной боли. Длительно применять их нельзя из-за опасности развития зависимости.

Ж. Кофеин — важное вспомогательное средство для лечения мигрени, он выпускается в таблетках (годится также чай или кофе) и входит в состав комбинированных препаратов.

З. Общие меры. Больной должен лежать в тихой темной комнате. Если удастся уснуть, приступ мигрени нередко проходит.

XXIII. Профилактика проводится, если приступы часто рецидивируют, а купировать их удается с трудом. При психогенной головной боли применяют трициклические антидепрессанты. При мигрени используют трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы, а при их неэффективности — метисергид. Этот препарат известен своей способностью вызывать фиброз забрюшинного пространства, плевры и клапанов сердца, однако это осложнение обратимо и встречается довольно редко (1 случай на 5000). При хортоновской головной боли применяют бета-адреноблокаторы, метисергид, но, вероятно, лучшее средство в этом случае — преднизон. При неэффективности перечисленных средств применяют также: при мигрени — фенелзин (ингибитор МАО), вальпроевую кислоту, антагонисты кальция; при хортоновской головной боли — индометацин, верапамил и литий.

Мышечная слабость

К мышечной слабости приводят заболевания мышц, нервно-мышечных синапсов, периферических нервов и ЦНС. Здесь мы рассмотрим заболевания, которые чаще всего требуют неотложного лечения.

XXIV. Синдром Гийена—Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия). Этиология неизвестна; иногда заболеванию предшествуют инфекции (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, Campylobacter jejuni), хирургические вмешательства и вакцинации.

А. Клиническая картина. Основные проявления — быстро прогрессирующий симметричный восходящий паралич, парестезия и боли; выпадения чувствительности обычно нет. Возможно поражение черепных нервов, особенно лицевого. Рефлексы снижены. Уровень белка в СМЖ повышен, плеоцитоз отсутствует, число лимфоцитов обычно не превышает 20 мкл^–1. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением мышьяком, острой порфирией, клещевым энцефалитом, ботулизмом и дифтерийной полинейропатией.

Б. Лечение. В тяжелых случаях с равным успехом применяют плазмаферез и иммуноглобулин для в/в введения; то и другое начинают как можно раньше. Лечение легких форм не разработано. Эффективность кортикостероидов, иммунодепрессантов и других препаратов не доказана. Существенную роль играет поддерживающая терапия.

1. Функция дыхания требует тщательного наблюдения, желательно в реанимационном отделении, чтобы при необходимости сразу начать ИВЛ.

2. Вегетативная нейропатия

а. Колебания АД. При кратковременных повышениях АД применяют гипотензивные средства короткого действия (см. гл. 4, п. VI). Артериальная гипотония может развиться из-за снижения венозного возврата, чему дополнительно способствует ИВЛ. Применяют инфузионную терапию и иногда — сосудосуживающие средства.

б. Нарушения ритма сердца — одна из самых частых причин смерти при синдроме Гийена—Барре. Проводят непрерывную регистрацию ЭКГ. Возможны как брадиаритмии (остановка синусового узла, полная АВ-блокада), так и тахиаритмии. Нарушениям ритма сердца способствуют гипоксия и электролитные нарушения.

XXV. Миастения — аутоиммунное заболевание, поражающее холинорецепторы нервно-мышечных синапсов; часто развивается при опухолях тимуса. Болеют чаще женщины 20—30 лет и мужчины 50—70 лет. Основные симптомы — мышечная слабость, птоз, дизартрия, дисфагия, нарушения дыхания. Слабость, как правило, нарастает после физической нагрузки, но может быть и постоянной. Различают глазную (легкую) и генерализованную формы; последняя может сопровождаться острыми бульбарными и дыхательными нарушениями, требующими неотложной терапии. Варианты течения многообразны. Обычно заболевание прогрессирует в первые годы, после чего стабилизируется, однако встречается и волнообразное течение с обострениями и ремиссиями. Дифференциальный диагноз проводят с ботулизмом и синдромом Итона—Ламберта.

А. Диагностика

1. Проба с эдрофонием. Введение эдрофония у больных миастенией приводит к кратковременному уменьшению мышечной слабости. Проба дает много ложноположительных результатов.

2. Выявление антител к холинорецепторам — лучший способ диагностики, одновременно чувствительный и специфичный.

3. КТ грудной клетки позволяет выявить тимому.

4. ЭМГ с высокочастотной стимуляцией позволяет провести дифференциальную диагностику с синдромом Итона—Ламберта и ботулизмом. При синдроме Итона—Ламберта амплитуда ответа возрастает в несколько раз, а после прекращения стимуляции падает ниже исходного уровня. При миастении амплитуда возрастает только на 30—40% и может начать снижаться на фоне стимуляции, но после прекращения стимуляции вновь возрастает. Для ботулизма характерно сохранение высокой амплитуды в течение нескольких минут после прекращения стимуляции.

Б. Лечение. Единой схемы лечения миастении не существует. Выбор метода зависит от особенностей случая. Быстрое нарастание нарушений дыхания и глотания требует неотложного лечения, прежде всего поддерживающего (ИВЛ), и устранения провоцирующих факторов (инфекции, заболевания щитовидной железы).

1. Ингибиторы АХЭ применяют при всех формах миастении. Обычно назначают пиридостигмин; начальная доза 30—60 мг внутрь 3—4 раза в сутки, в дальнейшем ее меняют, ориентируясь на самочувствие. Иногда препарат приходится принимать каждые 2—3 ч. При невозможности приема внутрь используют непрерывную в/в инфузию неостигмина; начальная суточная доза составляет 1/45 от суточной дозы пиридостигмина.

2. Тимэктомия при всех формах миастении почти всегда приводит к ремиссии. Операцию проводят при генерализованной миастении и при тяжелых вариантах глазной миастении, особенно при неэффективности медикаментозного лечения, по возможности на ранних стадиях болезни. При легких формах глазной миастении, у людей старше 60 лет и у детей целесообразность операции сомнительна. Тимома — абсолютное показание к тимэктомии в любом возрасте.

3. Иммунодепрессанты. При недостаточной эффективности ингибиторов АХЭ к терапии добавляют преднизон. Если начинают с высоких доз (60—80 мг/сут), улучшение наступает довольно быстро, однако в самом начале слабость резко нарастает, поэтому лечение проводят в стационаре. Через 1—2 нед переходят на альтернирующую схему и за несколько месяцев снижают дозу до поддерживающей. Если начинают с приема низких доз по альтернирующей схеме, то ухудшения в начале приема не происходит, но и улучшение наступает позже. Осложнения кортикостероидной терапии — см. гл. 25, п. III.Б. При неэффективности или непереносимости кортикостероидов их меняют на азатиоприн (1—2 мг/кг/сут внутрь). Эффект развивается не раньше чем через 2 мес. Побочное действие — лейкопения, панцитопения, инфекционные осложнения, желудочно-кишечные нарушения, поражение печени. Недавно в контролируемом испытании была показана эффективность циклоспорина (Ann NY Acad Sci 681:539, 1993). Сообщалось также об успешном применении циклофосфамида и иммуноглобулина для в/в введения.

4. Плазмаферез дает временный эффект, его применяют главным образом в тяжелых случаях, при неэффективности медикаментозного лечения; точные показания не установлены.

5. Провоцирующие факторы включают инфекции, беременность, заболевания щитовидной железы. Хотя многие лекарственные средства увеличивают слабость, при миастении абсолютно противопоказаны только миорелаксанты.

В. Миастенический криз — это резкое нарастание мышечной слабости, он может быть спровоцирован инфекциями и операциями, в том числе тимэктомией. Основную опасность, особенно у больных с бульбарными нарушениями и слабостью дыхательных мышц, представляет дыхательная недостаточность. Необходимо постоянное наблюдение за функцией дыхания; при первых же признаках ухудшения начинают ИВЛ. Холинергический криз — результат передозировки ингибиторов АХЭ. Клинически он может быть неотличим от миастенического, поэтому при переводе больного на ИВЛ ингибиторы АХЭ отменяют (при этом устраняется и стимуляция бронхиальной секреции). Применяют также кортикостероиды, иммуноглобулин для в/в введения и плазмаферез. Тимэктомию при миастеническом кризе не проводят.

XXVI. Ботулизм развивается при отравлении экзотоксином Clostridium botulinum, блокирующим выделение ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Симптомы появляются через 12—36 ч после употребления зараженных продуктов; характерны вегетативные нарушения (сухость во рту, нарушения зрения, запор, задержка мочи), поражение черепных нервов и мышечная слабость. Применяют противоботулиническую сыворотку типов A, B, E (после внутрикожной пробы вводят 1 флакон в/в и 1 флакон в/м). Чтобы удалить невсосавшийся экзотоксин, дают слабительное. Важную роль играет поддержание жизненно важных функций.

XXVII. Рабдомиолиз вызывают тяжелая физическая нагрузка, метаболические нарушения и интоксикации (например, алкоголем). Характерно быстрое развитие мышечной слабости и миалгии. Рабдомиолиз приводит к гиперкалиемии, миоглобинурии и ОПН (лечение — см. гл. 12, пп. VI.А.3 и V.В).

XXVIII. Токсические и метаболические миопатии возникают при интоксикациях и метаболических нарушениях, в частности при употреблении алкоголя, приеме кортикостероидов, гиполипидемических средств, при гипотиреозе. Основное проявление — нарастающая слабость проксимальных отделов конечностей. Возможна миалгия, в таких случаях проводят дифференциальный диагноз с миозитом и дерматомиозитом (см. гл. 25, пп. XXII, XLI—XLII и XLIV).

Повышение мышечного тонуса

XXIX. Злокачественный нейролептический синдром вызывают галоперидол, производные фенотиазина и резерпин. Основные проявления — гипертермия, нарушения сознания, ригидность мышц, повышение активности КФК и миоглобинурия. В тяжелых случаях развиваются нарушения ритма сердца, шок, гиперкалиемия, ацидоз и почечная недостаточность. Лечение заключается в отмене всех подозрительных препаратов, охлаждении тела, поддержании жизненно важных функций и борьбе с отдельными проявлениями. В тяжелых случаях назначают дантролен (2 мг/кг в/в, при необходимости повторно с интервалом 5 мин, общая доза не больше 10 мг/кг), в легких — бромокриптин внутрь.

XXX. Злокачественная гипертермия возникает под действием ингаляционных анестетиков у людей с наследственным дефектом кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума. Часто встречается при болезни центрального стержня и миопатии Дюшенна. Классическая триада признаков — гипертермия, оглушенность и ригидность мышц. Активность КФК повышена. Возможны почечная недостаточность, вызванная миоглобинурией, и аритмии вследствие электролитных нарушений. Решающее значение для исхода имеет быстрая диагностика. Анестезию прекращают, проводят ИВЛ, устраняют кислотно-щелочные и электролитные нарушения, вводят дантролен (0,8—10 мг/кг/сут в/в).

XXXI. Столбняк проявляется ригидностью мышц и мучительными тоническими судорогами. Возбудитель (Clostridium tetani) может попасть в организм при ранениях, ожогах и п/к введении наркотиков. Инкубационный период 2—54 сут, в большинстве случаев — 2 нед. Летальность достигает 50—60%. Заболевают в основном не вакцинированные против столбняка и лица с иммунодефицитом. При ранениях важно как можно раньше ввести адсорбированный столбнячный анатоксин. Лечение: х