Инфаркт миокарда. Часть 2.

3. Дополнительные мероприятия

а. Аспирин уменьшает риск повторной окклюзии коронарной артерии после восстановления в ней кровотока. Если больной не принимает аспирин постоянно, ему следует немедленно принять 325 мг препарата (в виде таблеток без оболочки).

б. Гепарин во время баллонной коронарной ангиопластики применяют в больших дозах. В/в введение его продолжают еще в течение 48—72 ч после вмешательства, поддерживая АЧТВ в 2—2,5 раза выше нормы.

в. Внутриаортальная баллонная контрпульсация во время баллонной коронарной ангиопластики позволяет улучшить гемодинамику, устранить ишемию миокарда и снизить риск повторной окклюзии коронарной артерии.

г. Внутрикоронарные стенты используют главным образом, чтобы уменьшить последствия отслойки интимы коронарных артерий во время ангиопластики. Тем, кому установлены стенты, на месяц назначают аспирин (в виде таблеток без оболочки, 325 мг 1 раз в сутки) или тиклопидин (250 мг внутрь 2 раза в сутки; помнить о серьезном побочном эффекте — нейтропении). По истечении месяца переходят на прием аспирина в виде таблеток в оболочке (160—325 мг 1 раз в сутки).

д. Абциксимаб — мощный антиагрегант; представляет собой Fab-фрагмент моноклональных антител к гликопротеидным рецепторам тромбоцитов. Абциксимаб назначают сразу после ангиопластики для предотвращения повторной окклюзии, когда риск ее велик. Основные побочные эффекты — кровотечение в месте введения и тромбоцитопения (редко). После назначенияабциксимаба гепарин отменяют, пока время свертывания крови не снизится до 160 с либо АЧТВ — до 50 с. После этого артериальную проводниковую трубку удаляют и снова назначаютгепарин в/в (но не струйно!) в дозе 10 ед/кг/ч. Каждые 6 ч измеряют АЧТВ, следя, чтобы оно было в 2 раза выше нормы, при необходимости скорость введения гепарина меняют.

Г. Экстренное коронарное шунтирование. Потеря времени, необходимого для разворачивания операционной, делает коронарное шунтирование непригодным для экстренного восстановления перфузии миокарда. Есть, однако, ситуации, когда экстренное коронарное шунтирование все же показано: не поддающаяся лечению ишемия миокарда и кардиогенный шок (если анатомические особенности коронарных артерий не позволяют провести ангиопластику), неуспех экстренной баллонной коронарной ангиопластики, острая митральная недостаточность и разрыв межжелудочковой перегородки. В ожидании операции применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

XX. Лечение неосложненного инфаркта миокарда

А. Перевод в отделение. Раннее восстановление перфузии миокарда существенно ускоряет процесс активизации больных, перенесших инфаркт миокарда. Если нет приступов стенокардии, артериальной гипотонии, аритмий и сердечной недостаточности, то больного через 24—36 ч пребывания в БИТ переводят в отделение, располагающее возможностью мониторинга ЭКГ.

1. Режим. Если нет нарушений гемодинамики и стенокардии, можно пользоваться прикроватным стульчаком, еще находясь в БИТ. Больные должны соблюдать постельный режим в течение 12 ч, после чего разрешается сидеть в кресле. В первые сутки допускается только минимальная физическая активность: естественные отправления, умывание с посторонней помощью. Следует избегать натуживания — оно может вызвать желудочковые аритмии. Если состояние не ухудшается, режим двигательной активности постепенно расширяют.

2. Диета. До устранения боли не следует есть и пить. Пища должна быть низкокалорийной (1200—1800 ккал/сут), с пониженным содержанием холестерина, солить ее нельзя. Горячие, холодные и содержащие кофеин напитки разрешены. При инфаркте миокарда часто бывают запоры, поэтому почти всем назначают размягчители кала или легкие слабительные.

3. Транквилизаторы. Данных в пользу того, что всем больным нужно назначать транквилизаторы, нет. Тревожность лучше всего устраняется психотерапией, полезны тут и посещения родственников. Заядлым курильщикам часто приходится назначать бензодиазепины в низких дозах. Реактивные психозы в БИТ лечат галоперидолом (см. гл. 1, п. VII.Б), следят при этом за интервалом QT.

Б. Медикаментозное лечение имеет целью предотвратить тромбозы и тромбоэмболии, постинфарктную стенокардию, уменьшить зону инфаркта, приостановить постинфарктную перестройку левого желудочка и тем самым улучшить ближайший и долгосрочный прогноз.

1. Антиагреганты. Минимальная доза аспирина — 160 мг/сут. При непереносимости аспирина назначают тиклопидин, хотя он еще и не одобрен FDA для лечения инфаркта миокарда (см.гл. 5, п. X.Г).

2. Антикоагулянты. Гепарин в/в назначают при проведении тромболизиса и баллонной ангиопластики, при высоком риске тромбоэмболий артерий большого круга и ТЭЛА. Если есть опасность тромбоэмболии (например, при крупноочаговом переднем инфаркте миокарда, мерцательной аритмии, тромбоэмболиях в прошлом, тромбозе левого желудочка), гепарин вводят в/вдо тех пор, пока не разовьется антикоагулянтный эффект варфарина (пока МНО не достигнет 2—3). При мерцательной аритмии и при очень низкой фракции выброса левого желудочка лечение варфарином продолжают постоянно, при пристеночном тромбозе левого желудочка — 3—6 мес. Если риск тромбоэмболий невелик, а тромболизис и баллонная ангиопластика не планируются, то гепарин назначают п/к, по 7500 ед 2 раза в сутки до выписки из стационара.

3. Нитраты. Неизвестно, снижают ли нитраты смертность, но их широко назначают (в виде пластыря или внутрь) при крупноочаговом инфаркте миокарда и при осложнениях (сердечная недостаточность, постинфарктная стенокардия).

4. Бета-адреноблокаторы используют для профилактики осложнений (см. гл. 5, п. XXIII.Б.2).

5. Ингибиторы АПФ. Показано, что ингибиторы АПФ снижают смертность в первый год после инфаркта миокарда, если начать лечение ими в первые 24 ч, особенно при передних и повторных инфарктах миокарда. При артериальной гипотонии ингибиторы АПФ противопоказаны, при почечной недостаточности надо соблюдать большую осторожность. Начинают скаптоприла, 6,25 мг внутрь однократно, в течение следующих 24—48 ч дозу постепенно увеличивают до 25—50 мг внутрь 3 раза в сутки. Затем продолжают поддерживающую терапиюкаптоприлом или переходят на препараты длительного действия: лизиноприл, 10—40 мг внутрь 1 раз в сутки, эналаприл, 10—20 мг внутрь 2 раза в сутки, либо рамиприл, 5 мг внутрь 2 раза в сутки (см. табл. 4.3). Эналаприлат при инфаркте миокарда не применяют, так как он может вызвать падение АД и принести скорее вред, чем пользу. При фракции выброса левого желудочка, близкой к нормальной, можно через 4—6 нед прекратить прием ингибиторов АПФ, а при сердечной недостаточности и бессимптомной дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 40%) надо принимать их постоянно.

6. Антагонисты кальция при инфаркте миокарда смертность не снижают. Более того, нифедипин повышает риск повторного инфаркта миокарда и смертность. Исследования, проведенные на больных, у которых не было дисфункции левого желудочка, но которым были противопоказаны бета-адреноблокаторы, показали, что верапамил при инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q и дилтиазем при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q снижают риск повторного инфаркта миокарда. Дилтиазем, однако, повышает смертность при дисфункции левого желудочка.

7. Профилактическое применение лидокаина при инфаркте миокарда не показано.

В. Группы риска. Больных инфарктом миокарда относят к группе высокого или низкого риска в зависимости от течения заболевания, функции левого желудочка и результатов нагрузочных проб. Оценить сократимость миокарда при помощи ЭхоКГ можно уже в первые 24—48 ч.

1. В группу высокого риска входят те, у кого есть хотя бы один из следующих признаков: 1) повторный инфаркт миокарда, 2) стойкая артериальная гипотония или кардиогенный шок, 3) желудочковые аритмии с нарушениями гемодинамики, 4) сердечная недостаточность, 5) АВ-блокада 2-й степени или полная АВ-блокада, 6) постинфарктная стенокардия, 7) фракция выброса левого желудочка < 40%. Такие больные должны оставаться в стационаре еще несколько дней после улучшения состояния, всем им проводят коронарную ангиографию.

2. В группу низкого риска входят больные без перечисленных выше признаков. Через 24—36 ч пребывания в БИТ их переводят в отделение, располагающее возможностью мониторингаЭКГ, и в отсутствие постинфарктной стенокардии и других осложнений инфаркта миокарда выписывают из стационара на 3—4-й день; через 10—14 сут им уже в амбулаторных условиях проводят максимальную нагрузочную пробу. Другой вариант: субмаксимальную нагрузочную пробу (ЧСС доводят до 70% от максимальной или до 120 мин^–1) проводят на 4-й день (перед выпиской), а максимальную — через 2—3 нед. При наличии изменений на ЭКГ в покое, сильно затрудняющих ее интерпретацию (например, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка), нагрузочные пробы проводят в сочетании с ЭхоКГ или сцинтиграфией миокарда. Если больной способен достичь уровня потребления кислорода і 17,5 мл/мин/кг (5 метаболических эквивалентов) без депрессии сегмента ST и с нормальным приростом АД, то прогноз у него благоприятный и можно ограничиться медикаментозным лечением. Тем же, у кого во время нагрузки развилась ишемия миокарда, показаны коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием. Если больной не в состоянии выполнять физическую нагрузку, то проводят сцинтиграфию миокарда с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин) или добутаминовую стресс-ЭхоКГ.

XXI. Осложнения инфаркта миокарда и сопутствующие состояния

А. Аритмии — частое осложнение инфаркта миокарда. Хотя наибольшую опасность представляют желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, любая гемодинамически значимая аритмия требует лечения. Если пароксизм тахикардии устойчивый и вызывает артериальную гипотонию, стенокардию или сердечную недостаточность, то показана электрическая кардиоверсия. Надо выявлять и устранять факторы, предрасполагающие к аритмиям: гипоксемию, ацидоз, электролитные нарушения (прежде всего гипокалиемию и гипомагниемию), сердечную недостаточность, постинфарктную стенокардию, аритмогенное действие лекарственных средств.

1. Желудочковые аритмии (см. также гл. 7 и гл. 8)

а. Желудочковая экстрасистолия при инфаркте миокарда бывает часто и лечения обычно не требует. Внимательно наблюдают за ЭКГ, устраняют электролитные нарушения, назначают бета-адреноблокаторы.

б. Ускоренный идиовентрикулярный ритм в первые 48 ч инфаркта миокарда возникает у 20% больных, особенно часто — сразу после восстановления перфузии миокарда. Этот вид аритмии обычно не сопровождается гемодинамическими нарушениями, спустя 48 ч уже не появляется и лечения не требует. В тех случаях, когда ускоренный идиовентрикулярный ритм вызывает нарушения гемодинамики или запускает желудочковую тахикардию либо фибрилляцию желудочков, применяют атропин или учащающую ЭКС (см. гл. 7, п. V.Б.3).

в. Неустойчивая желудочковая тахикардия (мономорфная и полиморфная) обычно возникает в первые 48 ч инфаркта миокарда. Если она не вызывает гемодинамических нарушений, то лечения не требуется. Устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе в первые 48 ч инфаркта миокарда, сопряжена с существенно большей больничной летальностью и неблагоприятным долгосрочным прогнозом. Профилактическое введение антиаритмических средств проводят по крайней мере еще в течение 24 ч после прекращения пароксизма. Тактика лечения желудочковой тахикардии, возникающей спустя 48 ч после инфаркта миокарда, подробно изложена в гл. 7, п. V.Б.4.

г. Фибрилляция желудочков в первые сутки инфаркта миокарда стала встречаться с появлением тромболизиса реже, чем прежде, но все еще достаточно часто — у 5% госпитализированных больных (чаще — в первые 4 ч инфаркта миокарда). Она требует экстренной дефибрилляции (см. гл. 8, пп. XII.А и XIX.А). Тактика лечения рецидивирующей фибрилляции желудочков, возникающей спустя 48 ч после инфаркта миокарда, подробно изложена в гл. 7, п. V.Б.5.

2. Предсердные аритмии (см. также гл. 7)

а. Синусовая тахикардия встречается при инфаркте миокарда часто, основные ее причины — сердечная недостаточность, гипоксемия, боль, возбуждение, лихорадка, гиповолемия, побочное действие лекарственных средств. Постоянная синусовая тахикардия — плохой прогностический признак, при ней необходимо инвазивное исследование гемодинамики. Лечение синусовой тахикардии заключается в устранении ее причины. Если нет сердечной недостаточности, с осторожностью назначают бета-адреноблокаторы, особенно эффективные при сопутствующей артериальной гипертонии.

б. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия встречается при инфаркте миокарда редко, но требует активного лечения, так как может усугубить ишемию миокарда.

в. Мерцательная аритмия усугубляет ишемию миокарда из-за высокой ЧСС и исчезновения «предсердной подкачки». Часто встречающаяся в первые сутки инфаркта миокарда, она, однако, не переходит в постоянную форму, поэтому антикоагулянтную и антиаритмическую терапию при ней проводят лишь в течение 6 нед.

3. АВ-узловой ритм чаще всего встречается при нижнем инфаркте миокарда, бывает замещающим (ЧСС — 30—60 мин^–1) и ускоренным (ЧСС — 70—130 мин^–1). Замещающий АВ-узловой ритм развивается на фоне синусовой брадикардии и не вызывает серьезных гемодинамических нарушений (изредка, при артериальной гипотонии, таким больным проводят временную эндокардиальную ЭКС). Ускоренный АВ-узловой ритм встречается редко, обычно это проявление гликозидной интоксикации.

4. Брадикардия и нарушения проводимости сердца

а. Синусовая брадикардия наблюдается часто, особенно при нижнем инфаркте миокарда после восстановления кровотока в правой коронарной артерии. Лечения синусовая брадикардия требует только в тех случаях, когда она приводит к артериальной гипотонии, снижению сердечного выброса или частой желудочковой экстрасистолии (см. гл. 7, п. III.А).

б. АВ-блокада — частое осложнение инфаркта миокарда.

1) АВ-блокада 1-й степени чаще всего вызвана предшествующим инфаркту миокарда приемом дигоксина или другими средствами, замедляющими АВ-проведение.

2) АВ-блокада 2-й степени бывает двух типов: Мобитц I (с периодами Венкебаха, уровень блокады — АВ-узел) и Мобитц II (уровень блокады — пучок Гиса или его ножки). Блокада типа Мобитц I чаще встречается при нижнем инфаркте миокарда, ЭКС обычно не требует, при гемодинамически значимой брадикардии назначают атропин. Блокада типа Мобитц II, напротив, чаще встречается при крупноочаговом переднем инфаркте миокарда; из-за риска полной АВ-блокады, даже если нет гемодинамических нарушений, обязательно устанавливают зонд-электрод для ЭКС (см. гл. 5, п. XXI.А.4.д).

3) Полная АВ-блокада (АВ-блокада 3-й степени) сопровождается АВ-диссоциацией и, как правило, медленным замещающим идиовентрикулярным ритмом. При крупноочаговом переднем инфаркте миокарда полная АВ-блокада обычно возникает внезапно, иногда ей предшествуют только АВ-блокада 1-й степени или нарушения внутрижелудочковой проводимости. У больных нижним инфарктом полная АВ-блокада развивается не столь внезапно (ей предшествует АВ-блокада 1-й и 2-й степени), а частота АВ-узлового или идиовентрикулярного замещающего ритма достаточно высока, так что полная АВ-блокада может протекать без выраженных нарушений гемодинамики. Тем не менее полная АВ-блокада всегда угрожает асистолией и при ней всегда показана ЭКС (см. гл. 7, п. III.Б.3).

в. Блокады ножек пучка Гиса встречаются у 10% больных инфарктом миокарда. Возможны три варианта: 1) блокада правой ножки или одной из ветвей левой ножки пучка Гиса, 2) двухпучковая блокада (в любых сочетаниях) и 3) трехпучковая блокада (двухпучковая блокада плюс АВ-блокада 1-й степени). Впервые возникшая двух- и трехпучковая блокада чаще встречается при переднем инфаркте миокарда и сопряжена с высоким риском асистолии, в таких случаях применяют наружную или эндокардиальную ЭКС (см. гл. 5, пп. XXI.А.4.д—е).

г. Асистолия (без фибрилляции желудочков) — непосредственная причина смерти у 15% умерших от инфаркта миокарда. Способы лечения — временная наружная или эндокардиальнаяЭКС (см. гл. 8, п. XX).

д. Показания к временной ЭКС при инфаркте миокарда: 1) асистолия, 2) полная АВ-блокада (при инфаркте правого желудочка необходима двухкамерная ЭКС), 3) АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II, 4) не поддающаяся лечению атропином синусовая брадикардия или АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I с артериальной гипотонией, 5) впервые возникшая трехпучковая блокада, 6) чередование блокады правой ножки пучка Гиса с левой или ее ветвями (билатеральная блокада ножек пучка Гиса), 7) непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия (необходима учащающая ЭКС).

е. Наружную ЭКС проводят либо в режиме постоянной стимуляции (пока не установлен зонд-электрод для эндокардиальной ЭКС), либо в ждущем режиме — когда опасность асистолии невелика. В ждущем режиме ЭКС проводят при следующих впервые возникших блокадах: 1) двухпучковая блокада с нормальным интервалом PQ, 2) блокада правой ножки пучка Гиса, 3) АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I без нарушений гемодинамики, 4) АВ-блокада 1-й степени, в том числе с блокадой одной из ножек пучка Гиса.

Б. Артериальная гипертония за счет увеличения потребности миокарда в кислороде и напряжения в стенке левого желудочка ведет и к увеличению зоны инфаркта, и к ее растяжению. В первые сутки инфаркта миокарда применяют в основном короткодействующие гипотензивные средства для в/в введения.

1. Общие мероприятия — постельный режим, устранение боли и возбуждения; при легкой и умеренной артериальной гипертонии этого бывает достаточно.

2. Бета-адреноблокаторы — препараты первого ряда, особенно при высоком симпатическом тонусе, проявлением чего служит синусовая тахикардия. Лечение начинают с в/в введения малых доз (см. гл. 5, п. XVIII.Б.6 и гл. 4, п. VI.А.1).

3. Ингибиторы АПФ в сочетании с бета-адреноблокаторами — наилучшая комбинация при умеренной артериальной гипертонии (см. гл. 5, п. XX.Б.5 и гл. 4, п. VI.Г).

4. Антагонисты кальция используют, когда ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы неэффективны либо противопоказаны. Поскольку короткодействующие дигидропиридины (нифедипин) при инфаркте миокарда могут принести вред, используют верапамил или дилтиазем. Безопасны ли при инфаркте миокарда дигидропиридиновые антагонисты кальция второго поколения, неизвестно (см. гл. 5, п. XX.Б.6 и гл. 4, п. VI.В.3).

5. Нитропруссид натрия применяют при умеренной и тяжелой артериальной гипертонии (см. приложение Б и гл. 4, п. VI.Ж.1).

6. Нитроглицерин оказывает умеренное гипотензивное действие только при повышенном диастолическом давлении в левом желудочке, а если оно нормальное, то действие это ослабевает.Нитроглицерин в основном назначают, когда артериальная гипертония сопровождается сердечной недостаточностью или ишемией миокарда (см. приложение Б).

В. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка бывает при инфаркте миокарда часто. Фракция выброса левого желудочка снижается пропорционально размеру инфаркта. Механические осложнения (острая митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, декомпенсация порока сердца) ведут к отеку легких и кардиогенному шоку. Лечение сердечной недостаточности зависит от выраженности дисфункции левого желудочка (см. гл. 6, п. II).

1. Лечение легкой сердечной недостаточности, проявляющейся небольшим застоем в легких и ритмом галопа, при нормальном АД проводят без инвазивного мониторинга гемодинамики. Систолическую функцию левого желудочка и состояние клапанов оценивают с помощью ЭхоКГ.

а. Диуретики использовать можно, но с осторожностью, так как при инфаркте миокарда обычно нет гиперволемии (см. гл. 6, п. II.В.4).

б. Нитраты уменьшают застой в легких. Лечение начинают с в/в введения нитроглицерина. Дозу подбирают так, чтобы снизить систолическое АД на 10—15% (но не ниже 90 мм рт. ст.) и не вызвать тахикардии. Через 24—48 ч можно перейти на нитроглицериновые пластыр