Неотложные состояния. Часть 2.

Черепно-мозговая травма

XI. Неотложные мероприятия

А. Проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение оценивают в первую очередь. При тяжелой черепно-мозговой травме, как правило, развивается гиповентиляция, что ведет к повышению ВЧД, а артериальная гипотония способствует ишемии головного мозга. При переломах лицевого черепа назотрахеальную интубацию не применяют. Необходима постоянная регистрация ЧСС, АД, ЭКГ и пульс-оксиметрия.

Б. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Если при рентгенологическом исследовании переломы и вывихи шейных позвонков исключены, шину снимают.

В. Анамнез. Выясняют время возникновения всех симптомов, особенно потери сознания, был ли светлый промежуток (признак нарастающей гематомы) и нет ли амнезии (признак сильного удара).

Г. Осмотр. Обращают внимание на проникающие ранения и другие повреждения.

Д. Неврологическое обследование. В первую очередь оценивают тяжесть травмы по шкале комы Глазго (см. табл. 26.2), ищут очаговую симптоматику и признаки вклинения. Чтобы не пропустить ухудшение состояния, обследование периодически повторяют.

XII. Лечение

А. Легкая травма. Больной в сознании, очаговой неврологической симптоматики нет, в анамнезе — кратковременная потеря или спутанность сознания, возбуждение и амнезия. Проводят рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника. В первые сутки неврологическое обследование повторяют ежечасно. Иногда наблюдение можно поручить домашним; им следует четко объяснить, в каких случаях больного нужно доставить в больницу.

Б. Травма средней тяжести либо очаговая неврологическая симптоматика. Проводят рентгенографию шейного отдела позвоночника и КТ головы. В первые сутки неврологическое обследование повторяют ежечасно. При внутричерепной гематоме, переломе черепа и шейного отдела позвоночника показана консультация нейрохирурга.

В. Тяжелая травма. Необходима немедленная консультация нейрохирурга. Интубируют трахею, начинают ИВЛ, устанавливают венозный катетер. Одновременно проводят предоперационные лабораторные исследования, выявляют и лечат травмы других органов. До КТ и рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника показана умеренная гипервентиляция (p_aCO₂ около 35 мм рт. ст.) и ограничение жидкости (гипоосмоляльные растворы не вводят). Голова должна быть приподнята на 30° и располагаться по срединной линии. Кортикостероиды не применяют. Вклинение требует немедленного лечения.

Г. Проникающая черепно-мозговая травма, даже в отсутствие очаговой неврологической симптоматики, требует проведения КТ и консультации нейрохирурга. Не нужно пытаться удалить из раны инородное тело (например, нож).

Д. Нарастание неврологической симптоматики независимо от тяжести травмы требует немедленной КТ головы для исключения гематомы, даже если КТ при поступлении не выявила каких-либо изменений.

Е. Внутричерепные гематомы

1. Эпидуральная гематома, как правило, возникает при переломах черепа с повреждением менингеальной артерии. Характерен светлый промежуток с последующим ухудшением состояния и развитием классической картины височно-тенториального вклинения (сонливость, затем кома, расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на противоположной стороне). Спасти жизнь может только экстренное удаление гематомы.

2. Острая субдуральная гематома по клинической картине сходна с эпидуральной. Летальность достигает 20—50%. Показано экстренное хирургическое лечение.

3. Хроническая субдуральная гематома встречается главным образом у пожилых и ослабленных больных, при алкоголизме и на фоне приема антикоагулянтов, может развиваться после незначительной травмы. Клинические проявления — головная боль, спутанность сознания, сонливость. Хирургическое лечение показано при тяжелой неврологической симптоматике и больших размерах гематомы.

4. Внутримозговые гематомы могут возникать как в момент травмы, так и некоторое время спустя. Необходимость операции определяется тяжестью состояния, размерами и локализацией гематомы.

Ж. Переломы черепа повышают риск эпидуральной гематомы и инфекции. О переломе черепа свидетельствует истечение СМЖ из носа или уха, скопление крови в барабанной полости, симптом очков, гематома в области сосцевидного отростка. Диагноз подтверждается КТ. Показана консультация нейрохирурга.

Острое поражение спинного мозга

Общий признак поражений спинного мозга — наличие уровня, ниже которого функции нарушены, а выше — сохранены. Исход заболевания нередко определяется быстротой распознавания и лечения.

XIII. Сдавление спинного мозга проявляется нарастающей слабостью в ногах, выпадением чувствительности, задержкой мочи, сменяющейся парадоксальной ишурией, и иногда болью в спине. Причиной сдавления могут быть первичные и метастатические опухоли, грыжи межпозвоночных дисков, эпидуральный абсцесс, гематомы и сосудистые мальформации. Сходную картину дают поперечный миелит и поперечная миелопатия. Причины поперечного миелита — энтеровирусы, вирус varicella-zoster, туберкулез и другие гранулематозы, сифилис, СКВ. Поперечная миелопатия возникает при инфарктах спинного мозга и рассеянном склерозе.

А. Осмотр, как правило, позволяет установить уровень поражения (следует помнить, что их может быть несколько). Стреляющие боли, парестезия, онемение, парез, снижение мышечного тонуса и рефлексов в зоне иннервации корешка свидетельствуют о его воспалении или сдавлении. Для поперечного поражения спинного мозга характерна зона сегментарного нарушения чувствительности на уровне поражения, ниже которой возникает двустороннее проводниковое выпадение чувствительности и паралич. При остром поражении паралич вялый (ослабление мышечного тонуса и рефлексов); при постепенном развитии болезни — спастический (повышение мышечного тонуса, усиление рефлексов, рефлекс Бабинского). Сдавление спинного мозга часто сопровождается задержкой мочи. При поражении половины поперечника спинного мозга развивается синдром Броун-Секара: парез и выпадение проприоцептивной и вибрационной чувствительности на стороне поражения, выпадение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Сдавление нижних поясничных и крестцовых корешков вызывает выпадение чувствительности в ногах и промежности, вялый паралич ног, недержание мочи и кала.

Б. Рентгенография позвоночника. Рентгенография позвоночника позволяет выявить метастазы, остеомиелит, поражения межпозвоночных дисков, переломы и вывихи позвонков. Для уточнения размеров и локализации поражения проводят МРТ либо миелографию в сочетании с КТ. Исследуют все отделы позвоночника. При сдавлении спинного мозга миелография может вызывать резкое ухудшение состояния, требующее экстренной декомпрессионной ламинэктомии, поэтому консультацию нейрохирурга проводят до, а не после исследования. Это же касается люмбальной пункции, которую используют в диагностике инфекционных, воспалительных и опухолевых поражений.

В. Лечение. Поддерживают дыхание и кровообращение. Одновременно проводят предоперационное обследование.

1. Инфекции лечат антибиотиками и противовирусными средствами.

2. Дексаметазон (10 мг в/в, затем 4 мг в/в каждые 6 ч) часто назначают при сдавлении спинного мозга и иногда при поперечном миелите и инфаркте спинного мозга, хотя польза от него не доказана.

3. Консультация нейрохирурга должна быть проведена как можно раньше.

4. Экстренная лучевая терапия в сочетании с кортикостероидами показана при сдавлении спинного мозга злокачественными опухолями. Диагноз опухоли должен быть подтвержден морфологически.

5. Уход играет первостепенную роль как в остром периоде, так и в дальнейшем. Следят за проходимостью дыхательных путей, выявляют легочные и мочевые инфекции, проводят профилактику пролежней и контрактур. Необходимо регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Задержка мочи может сопровождаться вегетативными нарушениями — головной болью, тахикардией, потливостью и артериальной гипертонией. В таких случаях показана немедленная катетеризация мочевого пузыря.

XIV. Травма спинного мозга обычно легко диагностируется по данным осмотра и анамнеза, однако ее можно пропустить, если больной без сознания или пьян. Хирургическое лечение показано при проникающих ранениях, инородных телах, оскольчатых переломах, смещении позвонков и гематомах. Сотрясение спинного мозга обычно проходит в течение нескольких часов или дней.

А. Неотложные мероприятия. До рентгенологического исследования обеспечивают полную иммобилизацию позвоночника, прежде всего шейного отдела. Консультируются с нейрохирургом. Следят за ЧСС, АД, выявляют признаки гипоксии. Из-за вегетативной нестабильности ЧСС и АД могут быстро меняться. При выраженной артериальной гипотонии вводят дофамин (5—15 мкг/кг/мин) или добутамин (3—20 мкг/кг/мин). Альфа-адреностимуляторы лучше не применять, так как они вызывают вазоконстрикцию, что чревато ишемией спинного мозга. Инфузионная терапия может осложниться отеком легких. ИВЛ необходима при травме шейного отдела позвоночника, смещать при этом шею нельзя. Проводят масочную вентиляцию, назотрахеальную интубацию вслепую или трахеостомию.

Б. Осмотр позволяет выявить локальную болезненность, корешковые боли, парезы, нарушения чувствительности, снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлексов, задержку мочи и травмы других органов. Для уточнения характера и распространенности поражения проводят КТ или МРТ.

В. Введение метилпреднизолона в первые 8 ч после травмы (30 мг/кг в/в струйно, затем инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч) способствует более полному восстановлению (N Engl J Med 322:1405, 1990).

Нарушения мозгового кровообращения

XV. Ишемический инсульт характеризуется острым развитием очаговой неврологической симптоматики, соответствующей бассейну той или иной артерии. Локализацию инсульта устанавливают при неврологическом обследовании, КТ и МРТ. Повреждение мозга при инсульте необратимо, но утраченные функции могут восстанавливаться. При преходящей ишемии мозга (транзиторной ишемической атаке) это происходит в течение 24 ч, при малом инсульте — в течение 1 нед. Обнадеживающие результаты применения рекомбинантной алтеплазы — препарата, способного улучшить исход ишемического инсульта, — изменили традиционный подход к диагностике и лечению инсульта. На первый план теперь выходят быстрота и точность диагностики, позволяющие применить препарат с наибольшим успехом. Алтеплаза далеко не безопасна, ее применяют только в строгом соответствии с инструкциями Американской академии неврологии и Американской кардиологической ассоциации (Neurology 47:835, 1996).

А. Анамнез. Уточняют время появления симптомов, выявляют провоцирующие факторы (черепно-мозговая травма, эпилептические припадки). Преходящая ишемия мозга (кратковременные афазия, дизартрия, нарушение зрения на один глаз, парезы или расстройства чувствительности) — признак атеросклероза, самой частой причины ишемического инсульта. Травма, даже незначительная, может привести к расслаиванию сонных и позвоночных артерий. Другие причины инсульта — мерцательная аритмия, пороки сердца, коллагенозы, серповидноклеточная анемия. К инсульту предрасполагают артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, недавние роды, наркомания и ряд лекарственных средств, например пероральные контрацептивы. Классическая мигрень — фактор риска ишемического инсульта и в то же время заболевание, с которым его иногда путают. Преходящий паралич бывает после парциальных эпилептических припадков (постиктальный паралич Тодда).

Б. Физикальное исследование нередко позволяет выявить причину инсульта. Примерно в 20% случаев это кардиогенная эмболия. Ищут признаки аортального или митрального стеноза, эмболии артерий глазного дна, конъюнктивы, ногтевых лож, кожи ладоней и пальцев, почек. Лихорадка может указывать на инфекционный эндокардит, в этом случае инсульт обусловлен септической эмболией. При осмотре легко обнаружить такие заболевания, как нейрофиброматоз и туберозный склероз, которые тоже могут осложняться инсультом. Другие причины инсульта, выявляемые при осмотре, — васкулиты и СКВ.

В. Неврологическое исследование позволяет установить локализацию инсульта. Для инсультов в бассейне внутренней сонной артерии и ее ветвей характерны афазия, контралатеральные гемипарез и гемианестезия. Инсульт в бассейне базилярной и позвоночных артерий вызывает одно- или двусторонние двигательные и чувствительные нарушения, часто в сочетании с симптомами поражения ствола мозга и параличами черепных нервов. Синдром Горнера (птоз, миоз, отсутствие потоотделения на лице) с гемипарезом на противоположной стороне — признак расслаивания сонной артерии.

Г. Принципы диагностики и лечения

1. Поддерживающая терапия. Налаживают постоянную пульс-оксиметрию, мониторинг ЧСС, АД и ЭКГ (обратить внимание, нет ли мерцательной аритмии). Дают кислород, устанавливают венозный катетер, определяют уровень глюкозы крови. Другие лабораторные исследования: общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и подсчет тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, электролиты и креатинин. Проводят рентгенографию грудной клетки.

2. КТ проводят, как только позволит состояние больного, по возможности сразу после осмотра в приемном отделении. Исследование выявляет все геморрагические инсульты и большинство ишемических инсультов, кроме находящихся на начальной стадии и мелких, особенно расположенных в стволе мозга (их лучше видно при МРТ). Кроме того, КТ позволяет выявить объемные образования головного мозга и таким образом оценить противопоказания к люмбальной пункции.

3. Алтеплаза. Если исключен геморрагический инсульт, менингит и энцефалит, вводят рекомбинантную алтеплазу. Лечение может осложниться крайне опасным кровоизлиянием в ишемический очаг, поэтому необходимо строго придерживаться инструкции по применению препарата. Среди многочисленных противопоказаний к алтеплазе — инсульт давностью более 3 ч, недавняя операция, черепно-мозговая травма, желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, судороги в начале инсульта, нарушения свертывания крови, удлинение ПВ и АЧТВ, тяжелая артериальная гипертония (систолическое АД > 185 мм рт. ст., диастолическое АД > 120 мм рт. ст.). Доза препарата 0,9 мг/кг (но не более 90 мг); 10% дозы (не более 9 мг) вводят в/в в течение 1 мин, остальное — в течение часа инфузионным насосом. Аспирин, гепарин и варфарин в первые сутки от начала инсульта не назначают. Артериальная гипертония после введения алтеплазы может привести к кровоизлиянию в ишемический очаг.

Д. Дополнительные исследования

1. МРТ позволяет более точно, чем КТ, установить характер поражения головного мозга. Ее можно использовать для исследования крупных церебральных сосудов.

2. Допплеровское исследование — неинвазивный метод диагностики стеноза сонной артерии. Церебральная ангиография показана для выявления аневризм церебральных сосудов, васкулита, а также перед каротидной эндартерэктомией.

3. ЭхоКГ позволяет обнаружить внутрисердечные тромбы и изменения клапанов (вегетации, стеноз или недостаточность); тромбы в левом предсердии лучше выявляет чреспищеводная ЭхоКГ. Дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное окно (причины парадоксальной эмболии) выявляют при ЭхоКГ с контрастированием правых отделов сердца.

4. Люмбальная пункция позволяет провести цитологическое, микробиологическое и серологическое исследование и диагностировать злокачественные новообразования и инфекции.

5. Лабораторные исследования. В зависимости от предполагаемого диагноза определяют СОЭ, антитела к кардиолипину, антинуклеарные антитела, липидный профиль, проводят электрофорез гемоглобина и другие исследования.

Е. Лечение ишемического инсульта при атеросклерозе

1. Аспирин (1300 мг/сут), по данным контролируемых испытаний, снижает вероятность ишемического инсульта, в том числе повторного. При неэффективности или непереносимости аспирина его можно заменить на тиклопидин, 250 мг 2 раза в сутки (N Engl J Med 321:501, 1989).

2. Каротидная эндартерэктомия. Контролируемые испытания показали, что у больных с выраженным (70—99%) стенозом сонной артерии, недавно перенесших нетяжелый инсульт, эндартерэктомия уменьшает вероятность повторного инсульта (N Engl J Med 325:445, 1991). Показано также, что на фоне терапии аспирином при выраженном (> 60%) бессимптомном стенозе сонной артерии эндартерэктомия вдвое снижает риск инсульта ценой относительно небольшого числа периоперационных осложнений (JAMA 273:1421, 1995).

3. Антикоагулянты способны предотвращать инсульт, в том числе повторный, но одновременно повышают риск геморрагических осложнений. Что перевешивает — польза или вред, пока не ясно. Вопрос о назначении антикоагулянтов решают, исходя из особенностей каждого случая.

Ж. Профилактика кардиогенной эмболии. Показаны антикоагулянты; начинают с гепарина, затем переходят на варфарин, поддерживая МНО в пределах 2—3 (при механических протезах — около 3,5). Артериальная гипертония — относительное противопоказание для применения антикоагулянтов (возможен геморрагический инсульт).

З. Устранение факторов риска. Нормализация АД, компенсация сахарного диабета, отказ от курения и употребления наркотиков, снижение веса уменьшает риск инсульта. Женщинам может быть полезно прекратить прием пероральных контрацептивов.

XVI. Геморрагический инсульт

А. Внутримозговое кровоизлияние. Характерно острое развитие очаговой неврологической симптоматики, которая зависит от размеров и локализации очага. При обширных кровоизлияниях появляются признаки повышения ВЧД — головная боль, рвота и нарушения сознания. Возможно вклинение и смерть. Для дифференциальной диагностики с ишемическим инсультом проводят КТ.

1. Этиология. Самая частая причина — артериальная гипертония; при этом кровоизлияние чаще всего происходит в скорлупу и таламус (70% случаев), реже — в мост (10%), мозжечок (10%), белое вещество полушарий (10%). Другие причины — черепно-мозговая травма, антикоагулянты, мешковидные аневризмы, артериовенозные мальформации, опухоли, нарушения свертывания крови, амилоидная ангиопатия и васкулиты.

2. Лечение. Основную роль играет поддержание жизненно важных функций.

а. Снижение АД проводят медленно и осторожно. При артериальной гипертонии регуляция сосудистого тонуса нарушена, и резкое снижение АД может привести к ишемии мозга. АД снижают в течение нескольких дней, внимательно наблюдая за неврологической симптоматикой: ее нарастание может свидетельствовать об ишемии.

б. Консультация нейрохирурга. Экстренная операция показана при кровоизлиянии в мозжечок: оно грозит сдавлением ствола мозга и смертью. При другой локализации кровоизлияния операция показана в случае вклинения.

Б. Субарахноидальное кровоизлияние начинается с внезапной резкой головной боли, к которой могут присоединиться нарушения сознания, лихорадка и боль в спине. При осмотре выявляют очаговую неврологическую симптоматику, ригидность затылочных мышц и кровоизлияния в сетчатку. Возможны рецидивы и осложнения — ишемический инсульт, гидроцефалия, эпилептические припадки, гипонатриемия.

1. Этиология. Самая частая причина — разрыв мешковидной аневризмы, образующейся при дефекте медии и внутренней эластической мембраны стенки крупных артерий. Могут разрываться и другие аневризмы — веретенообразные (предположительно, атеросклеротического происхождения) и септические (при инфекционном эндокардите). Другие причины: артериальная гипертония, артериовенозные мальформации, болезни крови, черепно-мозговая травма, опухоли, употребление кокаина и амфетаминов.

2. Обследование. КТ выявляет кровь в субарахноидальном пространстве в 90% случаев. Если КТ не подтвердила диагноз, проводят люмбальную пункцию. Если в СМЖ выявлена кровь, важно убедиться, что она не попала туда при самой пункции. СМЖ собирают в ряд пробирок малыми порциями: если крови от пробирки к пробирке становится меньше, то источник кровотечения — место прокола. Собранную СМЖ центрифугируют: при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость будет желтой, а при кровотечении из места прокола — светлой. Аневризмы и другие сосудистые аномалии можно выявить при КТ с контрастированием и МРТ, однако для уточнения диагноза необходима ангиография — особенно, если планируется операция.

3. Лечение. При мешковидных аневризмах показано хирургическое лечение. Если операция невозможна или откладывается, назначают постельный режим, седативные средства, анальгетики и слабительные — эти меры необходимы, чтобы не допустить повышения ВЧД. Артериальная гипотония также недопустима. Гипотензивные средства можно применять только при очень высокой артериальной гипертонии (диастолическое АД > 130 мм рт. ст.); АД в таких случаях снижают медленно и осторожно, постоянно следя за неврологической симптоматикой. Антагонист кальция нимодипин (60 мг внутрь каждые 4 ч в течение 3 нед) улучшает исход субарахноидального кровоизлияния и снижает риск ишемического инсульта; побочное действие незначительно. При спазме мозговых сосудов применяют инфузионную терапию, средства, повышающие АД, и баллонную ангиопластику.