Острый коронарный синдром.

Острый коронарный синдром

Это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Это не диагноз.

Включает в себя:

 - ОИМ

 - ИМ с подъёмомо ST

 - ИМ без подъёма ST

 - ИМ по биохимическим показателям

 - нестабильная стенокардия

Их объединяет общность анатомического субстрата – повреждённая атеросклеротическая бляшка и внутрикоронарное тромбообразование.

Пассивный разрыв – воздействие механических сил в тонком месте бляшки (гипертония). Влияет диаметр сосуда, толщина фиброзной капсулы, реология крови, локализация, состав липидного ядра.

Активный разрыв – воздействие макрофагов.

Образование тромба зависит от:

ü  Форма стеноза

ü  Степень разрыва бляшки

ü  Тромбогенность содержимого

ü  Система гемостаза

ü  Уровень КА

Разрыв бляшки ® адгезия Tr (с помощью 2В/3А рецепторов) ® активация Tr ® выделение БАВ ® агрегация Tr ® тромб.

Чаще: - если тромб «белый» ® нестабильная стенокардия

           - если тромб «белый» ® ОИМ

Диагностика:

1.      Клинические группы:

·          затянувшиеся боли в груди ( более 15 минут)

·          впервые возникшая стенокардия

·          дестабилизация существующей боли

·          атипичные проявления (нарастание одышки, но безболезненность)

2.      Вероятность, что боль связана с ИБС?:

·          анамнез (атеросклероз другой локализации, ИБС ранее, факторы риска)

·          осмотр (гипотония, тахикардия, шум митральной регургитации)

·          изменения на ЭКГ

·          маркеры некроза

3.      Оценка риска смерти:

·          анамнез

·          характер боли

·          осмотр

·          маркеры некроза

·          ЭКГ:     - депрессия ST

                          - инверсия Т

                          - нормальная ЭКГ

                          - подъём ST

                          - появление новой блокады ножки

                          - новые нарушения ритма

На всю диагностику - 48 часов. Остаётся два диагноза – нестабильная стенокардия и ОИМ. Может быть неокклюзирующий тромб – ОИМ без подъёма ST. Тромб с острой ишемией – нестабильная стенокардия.

Острый инфаркт миокарда

Ставится по триаде: клиника, ЭКГ и маркеры.

Критерии диагностики: типичное повышение тропонинов или МБ-КФК в сочетании с одним из следующих признаков – изменение ST, появление Q, хирургическое вмешательство на коронарах.

Клиника:

 - типичный болевой синдром – 80%

 - атипичная боль – 6,5%

 - астматический вариант – 4%

 - аритмический вариант – 0,6%

 - церебральный вариант – 3%

ЭКГ - критерии:

1. Возможные - ­ ST: в V₁ – V₃ на 0,2 mV, в остальных на 0,1 mV.

                         - новая депрессия ST

                         - вновь появившиеся изменения Т (инверсия в двух

                           положительных отведениях)

2. Определённые – изменение зубца Q: Q широкий в двух положи

                                  тельных отведениях (³ 0,3 секунды)

Биохимические маркёры:

·          Ферменты: АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК (через 5 часов и до трёх суток).

·          Белки: миоглобин (через 2 часа) и тропонин (через 5-6 часов – до 7-14 суток).

·          FABP (потеинсвязывающие жирные кислоты).

·          Д-димер

·          g - глютаминтрансферраза.

Ферменты не специфичны, недолго находятся в крови. Тропонин – бело к, универсальный для поперечно-полосатых мышц.

Лечение:

Догоспитальный этап: если есть изменения ЭКГ, то лечим. При нормальной ЭКГ лечим, если клиника не оставляет сомнений.

 - аспирин до 500 мг за один приём;

 - b-АБ;

Задачи терапии:

1.      антитромботическая

2.      ранняя реваскуляризация

3.      симптоматическая

4.      вторичная профилактика

v  Антитромботическая:

- аспирин по 75 – 150 мг. ПП: непереносимость, активное кровотечение, обострение язвы.

   Может быть резистентность.

- клопидогрель 300 мг, потом по 70 мг/день.

- тиклопидин 500 мг, потом по 250 мг/день.

- блокаторы 2В/3А-рецепторов – а/б циксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потом 0,125

  мкг/кг/мин. – 24 часа.

- гепарин 5000 ЕД  в/в болюсно, потом 1000 ЕД/час, НО низкая биодоступность, может

  быть гиперчувствительность и нужен контроль гемостаза.

  ПП: - кровотечения                      - геморрагический инсульт в анамнезе

          - геморрагический диатез    - операция в течении 6 мес.        – тяжёлая почечная н-ть

  Низкомолекулярные гепарины: - антиагрегантные свойства такие же

                                                        - ниже молекулярная масса

                                                        - меньше побочных эффектов (риск кровотечений)

                                                        - можно назначать подкожно

                                                        - контроль только уровня тромбоцитов

  фраксипарин 0,3 мл ´ 2 раза в день.

v  Ранняя реваскуляризация – для хирургического вмешательства должна быть подготовка.

v  Симптоматическая:

- b-АБ, доза по ЧСС (цель – 50-60). ПП: бронхиальная астма, AV-блокада.

- антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

- нитраты при болях.

- статины с первых часов!

v             Томботическая терапия – при ОИМ с ­ST:

      - ферментативное разрушение фибрина

      - стрептокиназа

      - тканевой активатор плазминогена (альтеплаза)

      Показания:  - боль более 30 минут;

                           - ­ST;

                           - вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса;

                           - всё это в течении до 6 часов;