Нарушение ритма сердца. Часть 3.

Д. Класс III

1. Амиодарон удлиняет реполяризацию и рефрактерный период предсердий и желудочков, снижает автоматизм синусового узла и замедляет АВ-проведение. Кроме того, амиодарон — неконкурентный альфа- и бета-адреноблокатор, он уменьшает ОПСС и АД, особенно при в/в введении. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью амиодарон может еще усугубить ее. Амиодарон — сильное антиаритмическое средство, обладающее, однако, множеством побочных эффектов, особенно если принимать его в больших дозах (Am Heart J 125:109, 1993). Эффективность амиодарона для предупреждения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков составляет 60%. Антиаритмическое действие амиодарона проявляется через 5—15 сут и достигает максимума через 4—6 нед после начала его приема.

а. Желудочковые тахиаритмии. Оказалось, что при рецидивирующей желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков в/в введение амиодарона в ходе СЛР столь же эффективно, сколь и бретилия, причем в дальнейшем у больных, которым вводили амиодарон, артериальная гипотония была не столь выраженной, как после бретилия (Circulation 92:3255, 1995).

б. Предсердные тахиаритмии. Из-за высокой вероятности побочных эффектов амиодарон при предсердных тахиаритмиях применяют нечасто, хотя он и эффективен. Так, амиодарон способен и купировать пароксизмы мерцательной аритмии и трепетания предсердий, и предупреждать их. Кроме того, он снижает ЧСС при мерцательной аритмии, но делает это не так быстро, как антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и дигоксин.

в. Дозы

1) Прием внутрь: насыщающая доза — 800—1600 мг 1 раз в сутки в течение 1—2 нед, поддерживающая — обычно не более 400 мг/сут. Во избежание побочных эффектов нужно стараться подобрать минимальную эффективную дозу.

2) В/в введение: насыщающая доза — 150 мг струйно в течение 10 мин, затем со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч, далее — 0,5 мг/мин. Приведенные дозы эквивалентны приему 1000—1200 мг/сут внутрь. Более быстрое в/в введение чревато падением АД. При повторных пароксизмах можно повторно вводить по 150 мг в/в струйно.

г. Фармакокинетика. Всасывается около 50% принятой дозы, концентрация в плазме достигает максимума через 3—8 ч после приема. Препарат выводится печенью. Выведение амиодарона имеет две фазы: через 3—5 сут концентрация в плазме уменьшается вдвое (амиодарон выводится из хорошо перфузируемых тканей), затем выведение резко замедляется, и еще вдвое концентрация падает лишь через 26—107 сут после приема. Терапевтическая концентрация — 1—2,5 мкг/мл, измерять ее имеет смысл только для того, чтобы определить степень всасывания и проверить, принимает ли больной препарат.

д. Побочные эффекты появляются у 75% больных, получающих амиодарон в течение 5 лет, и требуют отмены препарата у 18—37%. Многие побочные эффекты имеют дозозависимый характер: при использовании низких доз (200—300 мг/сут) они возникают реже.

1) Пневмонит встречается у 1—15% больных, в зависимости от длительности приема амиодарона и дозы. Если доза ниже 300 мг/сут, то риск невелик (Circulation 82:51, 1990). Проявления: сухой кашель, одышка, влажные хрипы, легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки, снижение диффузионной способности легких, положительный результат сцинтиграфии легких с ⁶⁷Ga. Если пневмонит удалось обнаружить рано, то он обратим, в противном случае развивается пневмосклероз; в 10% случаев он приводит к смерти. Рентгенографию грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания на фоне приема амиодарона проводят каждые 6 мес.

2) Фотосенсибилизация — частый побочный эффект. Открытые участки кожи становятся фиолетовыми; нормальный цвет кожи возвращается лишь через 12—24 мес после отмены препарата.

3) Гипотиреоз и тиреотоксикоз. На фоне приема амиодарона вероятность их составляет 2—5% в год. Уровень тиреоидных гормонов проверяют по крайней мере 1 раз в год. На гипотиреоз указывает резкое повышение уровня ТТГ, на тиреотоксикоз — повышение уровня T₃. При гипотиреозе можно назначить левотироксин и продолжать прием амиодарона.

4) Микроотложения в роговице обнаруживают при осмотре со щелевой лампой почти у всех больных, принимающих амиодарон в течение 6 мес. Зрение обычно не нарушено, некоторые больные жалуются на появление ореола вокруг светящихся объектов. После отмены амиодарона микроотложения в роговице исчезают. Есть, однако, сообщения о возникновении неврита зрительного нерва, приведшего к слепоте.

5) Сердечно-сосудистые нарушения. Амиодарон часто вызывает бессимптомную синусовую брадикардию и замедление АВ-проведения, удлиняет интервалы PQ и QT, расширяет комплекс QRS. На фоне имеющихся нарушений проводимости может произойти резкое урежение ритма и развиться АВ-блокада. Аритмогенное действие амиодарона (включая пируэтную тахикардию) — редкость, тем не менее другие препараты, удлиняющие интервал QT (см. табл. 7.1), принимать вместе с амиодароном не следует.

6) Другие побочные эффекты. Нередко встречаются тошнота и снижение аппетита, особенно на фоне насыщающих доз. В начале лечения часто наблюдается преходящее бессимптомное повышение активности печеночных ферментов. Если, однако, активность их выросла втрое (а при исходно повышенной активности — вдвое), то амиодарон отменяют или снижают его дозу.

е. Лекарственные взаимодействия. С началом приема амиодарона дозы варфарина и дигоксина уменьшают вдвое и следят за их концентрацией в сыворотке.

2. Соталол. У 40% больных соталол снижает частоту и длительность неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, у 70% предотвращает устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, у 35% предотвращает индуцируемую при электрофизиологическом исследовании устойчивую желудочковую тахикардию (N Engl J Med 329: 452, 1993). Эффективен он и для предупреждения мерцательной аритмии и трепетания предсердий, но тут его применение ограничено опасностью аритмогенного действия.

а. Дозы. Начинают с 80 мг внутрь 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают каждые 2—3 сут, обычно до 240—320 мг/сут. При угрожающих жизни желудочковых аритмиях иногда назначают 480—640 мг/сут.

б. Фармакокинетика. Концентрация в плазме достигает максимума через 2,5—4 ч после приема. Выводится в основном почками в неизмененном виде, T_1/2 — 12 ч. При почечной недостаточности увеличивают интервал между приемами (и уменьшают дозы): при СКФ < 60 мл/мин — до 24 ч, при СКФ < 30 мл/мин — до 36—48 ч, при СКФ < 10 мл/мин — еще больше.

в. Побочные эффекты. Аритмогенное действие выражается в удлинении интервала QT и пируэтной тахикардии, оно имеет дозозависимый характер. Другие препараты, удлиняющие интервал QT (см. табл. 7.1), принимать вместе с соталолом не следует. Остальные побочные эффекты обусловлены тем, что соталол — бета-адреноблокатор (см. гл. 7, п. VII.Г). Часто наблюдаются брадиаритмии, особенно когда вместе с соталолом назначают другие средства, замедляющие синусовый ритм и АВ-проведение. При выраженной синусовой брадикардии, АВ-блокаде 2-й степени и полной АВ-блокаде соталол противопоказан. Соталол способен вызвать или усугубить сердечную недостаточность (в 3% случаев) и бронхоспазм.

3. Бретилия тозилат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период волокон Пуркинье и миокарда желудочков. Бретилий действует на симпатические нервные окончания: сначала вызывает выброс норадреналина, а затем подавляет и его выброс, и обратный захват, поэтому сначала бретилий на короткое время повышает автоматизм. Действие бретилия, видимо, в основном обусловлено его влиянием на рефрактерность миокарда и на симпатический тонус. Его применяют только при угрожающих жизни желудочковых аритмиях. В ряде случаев он оказывается эффективен при остановке кровообращения, когда другие средства уже не помогают (см. гл. 8, п. XXIX).

а. Дозы. Начальная доза при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса — 5—10 мг/кг в/в струйно непосредственно перед дефибрилляцией, при необходимости — повторно каждые 5 мин до общей дозы 35 мг/кг (см. гл. 8, п. XXIX). В случаях, не требующих дефибрилляции, быстро бретилий не вводят (во избежание падения АД, тошноты и рвоты): сначала в/в струйно в течение 10 мин вводят 5—10 мг/кг, затем проводят инфузию со скоростью 2 мг/мин.

б. Фармакокинетика. Действие начинается через несколько минут после введения и достигает максимума через 15—20 мин. T_1/2 — 4—17 ч. Выводится в основном почками.

в. Побочные эффекты. Начальный выброс норадреналина может вызвать кратковременный подъем АД и синусовую тахикардию. Аритмогенное действие тоже, видимо, обусловлено выбросом норадреналина. При длительном введении часто наблюдаются артериальная гипотония, тошнота и рвота.

г. Лекарственные взаимодействия. Бретилий усиливает действие катехоламинов (добутамина, дофамина, норадреналина). Его применение на фоне диуретиков и вазодилататоров приводит к более выраженному снижению АД.

4. Ибутилид — новый антиаритмический препарат, он удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, почти не влияя на проведение. Ибутилид предназначен для купирования пароксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсердий. По предварительным данным, в течение 4 ч после введения ибутилида синусовый ритм восстанавливается у 45% больных с мерцательной аритмией и у 60% — с трепетанием предсердий.

а. Дозы. При весе до 60 кг вводят 0,01 мг/кг, а при большем весе — 1 мг, в/в в течение 10 мин. Если через 10 мин после введения синусовый ритм не восстановился, ибутилид вводят повторно в той же дозе.

б. Фармакокинетика. Действие начинается сразу; у половины из тех, у кого ибутилид оказывается эффективен, синусовый ритм восстанавливается уже во время введения первой дозы, у остальных — в следующие 1—2 ч. T_1/2 — 6 ч. Метаболизируется в печени, выводится почками.

в. Побочные эффекты. Ибутилид обладает выраженным аритмогенным действием, в частности в 4—5% случаев он вызывает пируэтную тахикардию, поэтому во время введения препарата надо иметь наготове дефибриллятор и другое реанимационное оборудование, а в следующие 4 ч внимательно наблюдать за больным. Опыт применения ибутилида невелик, особенно у тяжелых больных.

Е. Класс IV — антагонисты кальция (см. также табл. 4.3) — блокируют медленные кальциевые каналы. В качестве антиаритмических средств используют верапамил и дилтиазем. Они удлиняют фазу спонтанной диастолической деполяризации в синусовом и АВ-узле и участках предсердий и желудочков, обладающих патологической эктопической активностью. Антагонисты кальция подавляют автоматизм и замедляют внутрисердечное проведение, причем сила их действия зависит от концентрации.

1. Верапамил используют в основном для снижения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий и для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. В/в введение верапамила и аденозина одинаково эффективно для купирования наджелудочковых тахикардий, но верапамил вызывает более длительную артериальную гипотонию.

а. Дозы. Начинают с 5—10 мг в/в струйно в течение 2—3 мин, тщательно следя за ЭКГ и АД. При необходимости через 15—30 мин введение повторяют в той же дозе. Длительную в/в инфузию почти не применяют.

б. Фармакокинетика. Антиаритмическое действие начинается через 1—2 мин после введения и достигает максимума через 10—15 мин. Замедление АВ-проведения сохраняется до 6 ч. Действие на гемодинамику начинается через 3—5 мин после введения и длится около 20 мин. После приема внутрь концентрация препарата в плазме достигает максимума через 1—2 ч. T_1/2 — 4—12 ч. На 70% выводится почками. После приема внутрь большая часть верапамила инактивируется при первом прохождении через печень (только 20—35% препарата попадает в системный кровоток).

в. Побочные эффекты. Наибольшую опасность представляют брадиаритмии, включая полную АВ-блокаду и асистолию. Артериальная гипотония обычно не слишком опасна, она носит преходящий характер. Чтобы предотвратить ее, можно перед тем, как вводить верапамил, ввести препараты кальция (например, глюконат кальция, 1 г в/в). Верапамил противопоказан при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде 2-й степени и полной АВ-блокаде, при синдроме WPW с пароксизмами мерцательной аритмии (см. гл. 7, п. V.Б.2), при артериальной гипотонии и тяжелой сердечной недостаточности (при умеренной сердечной недостаточности его применяют с большой осторожностью). Побочное действие верапамила существенно усиливается при печеночной недостаточности. Сочетание верапамила с бета-адреноблокаторами сильно замедляет АВ-проведение и оказывает выраженное отрицательное инотропное действие.

2. Дилтиазем обладает сходным с верапамилом электрофизиологическим и терапевтическим действием, но выводится быстрее, что облегчает подбор дозы в экстренной ситуации. При пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях в течение 3 мин после введения первой или второй дозы дилтиазема в 90% случаев восстанавливается синусовый ритм.

а. Дозы

1) В/в введение: начинают с 0,25 мг/кг в/в струйно в течение 2 мин. При необходимости струйное введение повторяют через 15 мин в дозе 0,35 мг/кг. Затем переходят на в/в инфузию: начинают с 10 мг/ч, при необходимости скорость инфузии увеличивают до 15 мг/ч. Инфузию не следует проводить более 24 ч.

2) Прием внутрь. Суточная доза для приема внутрь эквивалентна в/в суточной дозе, умноженной на 1,5. Обычно начинают со 120—180 мг/сут в виде препаратов короткого действия (их принимают 3—4 раза в сутки), затем дозу постепенно увеличивают (при необходимости — до 360—480 мг/сут) и переходят на препараты длительного действия (их принимают 1—2 раза в сутки).

б. Фармакокинетика. T_1/2 после однократного в/в введения составляет 3—4 ч; при длительной инфузии — 4,5—6 ч.

в. Побочные эффекты — как у верапамила (см. гл. 7, п. VII.Е.1.в). У 3% больных в/в введение дилтиазема приводит к падению АД. Побочное действие дилтиазема существенно усиливается при печеночной недостаточности.

г. Лекарственные взаимодействия. Увеличивает концентрацию пропранолола в сыворотке; сочетание дилтиазема с бета-адреноблокаторами сильно повышает риск брадиаритмий.

Ж. Другие антиаритмические средства

1. Аденозин — эндогенный нуклеозид; его в/в введение подавляет автоматизм синусового узла, укорачивает рефрактерный период предсердий, удлиняет рефрактерный период АВ-узла и резко замедляет АВ-проведение, на проведение по дополнительному пути не влияет. Применяется только для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Аденозин и верапамил одинаково эффективны при АВ-узловой реципрокной тахикардии и ортодромной тахикардии (Ann Intern Med 113:104, 1990). При мерцательной аритмии, трепетании предсердий и желудочковых тахиаритмиях аденозин неэффективен. Введение аденозина при желудочковой тахикардии, которую бывает трудно отличить от наджелудочковой из-за ретроградного проведения на предсердия, вызывает кратковременную АВ-диссоциацию, что помогает дифференциальной диагностике. Введение аденозина иногда вызывает короткий пароксизм мерцательной аритмии, что, видимо, вызвано тем, что он укорачивает рефрактерный период предсердий.

а. Дозы. Начинают с 6 мг в/в струйно быстро в локтевую вену, затем туда же струйно вводят 10—30 мл 0,9% NaCl. Если через 1—2 мин синусовый ритм не восстановился и нет АВ-блокады, то вводят 12 мг, затем, при необходимости, 18 мг. При введении в центральную вену начинают с 1—3 мг. Длительную инфузию не проводят, поскольку она неэффективна.

б. Фармакокинетика. T_1/2 составляет 4—8 с и не зависит от функции печени и почек.

в. Побочные эффекты. При синдроме слабости синусового узла введение аденозина может вызвать асистолию. На фоне действия кофеина и теофиллина дозы аденозина должны быть выше, чем обычно (метилксантины — антидоты аденозина), а на фоне дипиридамола, карбамазепина и у больных с пересаженным сердцем — ниже. Аденозин вызывает приливы, одышку и давящую боль в груди, но они быстро проходят. Изредка наблюдается бронхоспазм. Вводя аденозин больным с синдромом WPW, надо иметь наготове дефибриллятор (см. гл. 7, п. V.Б.2).

2. Сердечные гликозиды используют главным образом для снижения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий у больных с сердечной недостаточностью. При постоянной форме мерцательной аритмии их часто назначают вместе с антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами (Am J Cardiol 69:78G, 1992). Из всех сердечных гликозидов используют почти исключительно дигоксин (см. также гл. 6, пп. X.В.4 и XII.В.4). Он выпускается в капсулах, таблетках и в виде раствора для инъекций.

а. Дозы. Существуют разные схемы насыщения дигоксином. Обычно назначают 0,5 мг в/в каждые 8—24 ч (до общей дозы 1—1,5 мг), затем переходят на поддерживающую дозу, 0,125—0,5 мг внутрь 1 раз в сутки. При почечной недостаточности дозы меньше.

б. Фармакокинетика. Биодоступность для разных препаратов дигоксина разная (для таблеток — 60—80%, для капсул с жидким содержимым — 90—100%). Действие достигает максимума через 2—5 ч после приема внутрь и через 1—4 ч после в/в введения. Выводится преимущественно почками, T_1/2 — 36—48 ч, при почечной недостаточности выведение замедляется. Терапевтический диапазон узок: терапевтическая концентрация — 0,8—2 нг/мл, токсическая — более 2 нг/мл. Измерение концентрации в течение 8 ч после приема внутрь и 6 ч после в/в введения неинформативно, так как распределение препарата в это время еще не завершено.

в. Побочные эффекты — см. гл. 6, п. VI.Б.1.

Частные вопросы

VIII. Обморок — это кратковременная потеря сознания и постурального тонуса. Обмороки служат причиной обращения в приемные отделения в 3% случаев, причиной госпитализации — в 6% случаев. Обмороки часто не представляют непосредственной угрозы, но сильно мешают нормальной жизни. Обмороки, кроме того, могут быть вызваны угрожающими жизни аритмиями, поэтому в каждом случае важно установить их причину.

А. Причины. Обмороки могут быть вызваны поражением как сердца, так и других органов. Самые частые обмороки — нейрогенные, особенно у тех, у кого нет органических заболеваний сердца. К нейрогенным относится и большинство ситуационных обмороков (возникающих при мочеиспускании, кашле, натуживании, глотании). Механизм нейрогенных обмороков до конца не ясен; видимо, в основе большинства из них лежит рефлекторное повышение парасимпатического тонуса в ответ на активацию механорецепторов желудочков. Это вызывает резкую брадикардию, расширение периферических сосудов и падение АД. Обмороки могут быть вызваны также ортостатической гипотонией (ортостатические обмороки), интоксикацией и метаболическими нарушениями (передозировка наркотиков и некоторых лекарственных средств, гипогликемия, гипоксия), неврологическими и психическими нарушениями (эпилепсия, преходящая ишемия мозга, синдром подключичного обкрадывания, невроз тревоги). Кардиогенные обмороки разделяют на обструктивные (гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, миксома предсердия, первичная легочная гипертензия, ТЭЛА, тампонада сердца) и аритмические (синдром слабости синусового узла, полная АВ-блокада, дисфункция кардиостимулятора, предсердные и желудочковые тахиаритмии).

Б. Диагностика

1. Анамнез часто дает для выявления причины обмороков больше, чем любые инструментальные методы. Важно расспросить не только больного, но и свидетелей обморока, в частности работников скорой помощи. Нужно узнать, что предшествовало обмороку, как долго длилась потеря сознания, насколько внезапной она была, каковы были ЧСС, АД и сердечный ритм до, во время и после обморока. Нейрогенным обморокам в типичных случаях предшествует тошнота, обильное потоотделение, приливы, они чаще всего возникают при эмоциональной нагрузке, при мочеиспускании, кашле, натуживании, а после них наступает резкая слабость, которая длится часами. Аура до обморока, непроизвольное мочеиспускание и спутанность сознания после него — признаки эпилепсии. При обмороках, вызванных тахиаритмиями, больные обычно не успевают заметить сердцебиение: они быстро теряют сознание.

2. Физикальное исследование. Измеряют АД и ЧСС в положении лежа и при резком вставании, тщательно исследуют легкие и сердце, проводят неврологическое обследование, пробу Вальсальвы, массаж каротидного синуса.

3. Дополнительные исследования. Общий и биохимический анализы крови обычно мало что дают. Если же данные анамнеза позволяют заподозрить связь обмороков с приемом лекарственных средств, отравлением или употреблением наркотиков, то показаны токсикологические исследования. Существует множество инструментальных методов для выявления причины обмороков. Составляя план обследования, надо помнить, что именно кардиогенные обмороки — самые опасные, поэтому прежде всего исключают органические поражения сердца и угрожающие жизни аритмии.

а. ЭхоКГ позволяет подтвердить или исключить органическое поражение сердца. Определяют размеры полостей сердца, общую и локальную сократимость левого желудочка, функцию клапанов. В отсутствие органического поражения сердца вероятность того, что обмороки вызваны угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, крайне мала.

б. Холтеровский (в течение 24—72 ч) и постоянный (с записью на «бесконечную» ленту) мониторинг ЭКГ позволяет определить причину обмороков в 10% случаев; часто только с их помощью удается выявить преходящие нарушения проводимости сердца. Эти методы особенно показаны при часто повторяющихся обмороках, предобморочных состояниях и приступах сердцебиения.

в. Электр