Сердечная недостаточность, кардиопатии и пароки сердца. Часть 2.

г. Гликозидная интоксикация наблюдается хотя бы однажды во время лечения дигоксином у 5—15% больных. Это вызвано тем, что терапевтический диапазон дигоксина узок, кроме того, гликозидная интоксикация может возникнуть даже при той концентрации дигоксина, которая считается терапевтической. Интоксикации способствуют: некоторые лекарственные средства, электролитные нарушения (особенно гипокалиемия), гипоксемия, гипотиреоз, почечная недостаточность, гиповолемия.

1) Клинические проявления гликозидной интоксикации включают практически все виды аритмий. Чаще всего встречаются желудочковая экстрасистолия (нередко — бигеминия), ускоренный АВ-узловой ритм и АВ-блокада 2-й степени. Двунаправленная желудочковая тахикардия, предсердная тахикардия с АВ-блокадой и ускоренный АВ-узловой ритм (от чего желудочковый ритм при мерцании предсердий вдруг становится правильным) — это почти всегда результат гликозидной интоксикации. Другие проявления гликозидной интоксикации — отсутствие аппетита, тошнота, рвота и понос. Они еще более усугубляют гликозидную интоксикацию, вызывая дополнительную потерю калия. Нередки психические и неврологические нарушения — нарушения сознания, возбуждение, сонливость, нарушения зрения (скотомы и изменение цветового зрения).

2) Лечение гликозидной интоксикации начинают с отмены дигоксина, устранения провоцирующих факторов; устанавливают непрерывное наблюдение за ЭКГ. Уровень калия плазмы поддерживают на верхнем уровне нормы, однако восполнение калия следует проводить с осторожностью, поскольку быстрое его введение может вызвать полную АВ-блокаду. При выраженной брадикардии применяют атропин либо временную ЭКС; адреностимуляторы и симпатомиметики противопоказаны, так как они могут вызвать или усугубить желудочковую аритмию. Желудочковые и предсердные аритмии лечат соответственно лидокаином и фенитоином, но не хинидином, так как он способствует повышению уровня дигоксина в сыворотке (см. гл. 7, п. VII.Ж.2). Кардиоверсию применяют лишь в исключительных случаях, при выраженных нарушениях гемодинамики, когда другие способы лечения аритмий неэффективны.

3) Антидигоксин (Fab-фрагменты антител к дигоксину) способен быстро устранить опасную для жизни гликозидную интоксикацию (J Am Coll Cardiol 17:590, 1991). Его применяют при неэффективности других методов лечения. Комплексы дигоксина с антидигоксином выводятся почками. После введения антидигоксина уровень общего дигоксина сыворотки перестает быть информативным показателем; если нужно, измеряют уровень свободного (несвязанного) дигоксина. Антидигоксин лишен серьезных побочных эффектов. Каждый флакон, содержащий 40 мг антидигоксина, нейтрализует приблизительно 0,6 мг дигоксина. Дозу антидигоксина рассчитывают исходя из количества принятого дигоксина или уровня его в сыворотке (см. табл. 27.2).

4. Диуретики (см. гл. 4, п. VI.Б) в сочетании с ограничением потребления поваренной соли и жидкости особенно эффективны при легкой и умеренной сердечной недостаточности. При назначении диуретиков необходимо тщательно следить за количеством потребляемой и выделяемой жидкости и весом. При быстропрогрессирующей сердечной недостаточности вес должен снижаться на 0,5—1 кг в неделю (при более быстром снижении веса возможна гиповолемия). Побочное действие диуретиков — гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиповолемический алкалоз, гиповолемия, поэтому необходимо следить за содержанием электролитов, креатинина сыворотки и АМК. Гипокалиемия особенно опасна на фоне приема дигоксина и при выраженной дисфункции левого желудочка (резко возрастает риск аритмий), поэтому в таких случаях дополнительно назначают калийсберегающие диуретики либо препараты калия и тщательно следят за его уровнем в сыворотке.

а. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон) применяют только при нормальной функции почек, когда хотят добиться лишь небольшого увеличения диуреза. В отличие от других тиазидных диуретиков метолазон увеличивает диурез и при почечной недостаточности (особенно в сочетании с петлевыми диуретиками).

б. Петлевые диуретики назначают при необходимости значительного увеличения диуреза, а также при почечной недостаточности. В/в введение фуросемида вызывает быстрое снижение преднагрузки путем прямого сосудорасширяющего действия на вены; благодаря этому он особенно эффективен при тяжелой сердечной недостаточности и отеке легких. При хронической сердечной недостаточности из-за отека слизистой ЖКТ всасывание диуретиков часто бывает нарушено. В этих случаях ту же дозу препарата вводят в/в. Побочные эффекты петлевых диуретиков — гиперурикемия, гиперкальциемия, ототоксическое действие, сыпь, тромбофлебит. Фуросемид и буметанид, в отличие от этакриновой кислоты, содержат сульфонамидную группу, поэтому чаще вызывают аллергические реакции.

в. Калийсберегающие диуретики сами по себе почти лишены мочегонного действия; их обычно назначают с тиазидными и петлевыми диуретиками, чтобы предотвратить гипокалиемию. Самый опасный побочный эффект — гиперкалиемия, иногда настолько выраженная, что представляет угрозу для жизни. Необходимо тщательно следить за уровнем калия плазмы. Риск гиперкалиемии особенно высок при сахарном диабете, а также при приеме НПВС и ингибиторов АПФ.

5. Инотропные средства (дозы приведены в приложении Б)

а. Адреностимуляторы обладают мощным положительным инотропным действием, их применяют в основном при тяжелой сердечной недостаточности. И лечебное, и побочное действие этих препаратов обусловлено стимуляцией адренорецепторов. Из побочных эффектов наиболее существенны аритмии и ишемия миокарда. Синусовая тахикардия и желудочковые аритмии тем более выражены, чем выше доза. Во время введения адреностимуляторов необходимо тщательно следить за гемодинамикой и ЭКГ.

1) Дофамин, эндогенный катехоламин, в низких дозах (1—3 мкг/кг/мин в/в) избирательно стимулирует дофаминовые рецепторы, что ведет к расширению артериол брыжейки и почек, увеличению почечного кровотока и диуреза. Инотропное действие, обусловленное стимуляцией бета₁-адренорецепторов, появляется при скорости инфузии 2—8 мкг/кг/мин, а при скорости 7—10 мкг/кг/мин уже преобладает эффект стимуляции альфа-адренорецепторов — периферическая вазоконстрикция с повышением ОПСС (при низком сердечном выбросе это может привести к неблагоприятным последствиям). Дофамин применяют в основном при выраженной артериальной гипотонии.

2) Добутамин, синтетический аналог дофамина, избирательно стимулирует бета₁-адренорецепторы, оказывая значительно меньшее действие на бета₂- и альфа-адренорецепторы. Основные гемодинамические эффекты — увеличение сердечного выброса и снижение посленагрузки (из-за расширения артериол). АД при этом почти не изменяется, а ЧСС увеличивается незначительно. Тахикардия появляется лишь при очень высокой скорости введения добутамина либо при резком снижении преднагрузки. В/в введение начинают со скоростью 1—2 мкг/кг/мин; скорость постепенно увеличивают до получения гемодинамического эффекта либо появления выраженной тахикардии или желудочковых аритмий. Если нет выраженной тахикардии, добутамин почти не увеличивает потребность миокарда в кислороде. При тяжелой хронической сердечной недостаточности периодическое в/в введение добутамина (в том числе амбулаторное) иногда приводит к заметному клиническому улучшению. Описаны, однако, случаи привыкания к добутамину, а некоторые авторы сообщают об увеличении смертности при длительном его применении. При длительном введении необходимо тщательно наблюдать за состоянием больных, скорость инфузии не должна превышать 10 мкг/кг/мин. При диастолической дисфункции левого желудочка (например, при гипертрофической кардиомиопатии) и при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом добутамин неэффективен.

б. Ингибиторы фосфодиэстеразы оказывают инотропное и сосудорасширяющее действие путем повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. Для кратковременного лечения тяжелой сердечной недостаточности используют два препарата этой группы — амринон и милринон. Амринон и добутамин обладают сходным действием на гемодинамику, но сосудорасширяющее действие больше выражено у амринона. При одновременном применении вазодилататоров и при гиповолемии амринон может вызвать артериальную гипотонию. Амринон можно применять вместе с дигоксином, добутамином или дофамином. Амринон вводят в/в, сначала струйно, 750 мкг/кг в течение 2—3 мин, затем в виде инфузии, 2,5—10 мкг/кг/мин. Милринон сходен с амриноном по структуре и по действию на гемодинамику. Насыщающую дозу, 50 мкг/кг, вводят в/в в течение 10 мин, а затем проводят инфузию со скоростью 0,375—0,75 мкг/кг/мин. При почечной недостаточности дозы должны быть ниже. Основные побочные эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы — предсердные и желудочковые аритмии и тромбоцитопения (чаще их вызывает амринон).

Г. Внутриаортальную баллонную контрпульсацию и вспомогательное кровообращение применяют при неэффективности терапевтических методов, при подготовке к кардиохирургическому лечению и в случаях, когда дисфункция миокарда носит преходящий характер.

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация производится с помощью баллончика, который вводят через бедренную артерию и помещают в аорте, так чтобы дистальный его конец располагался сразу после отхождения левой подключичной артерии. Баллончик надувают в диастолу и сдувают в систолу; в результате снижается потребность миокарда в кислороде, улучшается коронарный кровоток, значительно снижаются пред- и посленагрузка, что приводит к увеличению сердечного выброса. Противопоказания: выраженный атеросклероз аорты и подвздошных артерий, аортальная недостаточность.

2. Аппараты вспомогательного кровообращения требуют хирургической имплантации, их применяют при тяжелой сердечной недостаточности после операции на сердце, при неподдающемся лечению кардиогенном шоке и у тех, кто ожидает трансплантации сердца. Аппараты различаются по технике имплантации и по тому, насколько выраженный гемолиз они вызывают и насколько интенсивной антикоагулянтной терапии они требуют. Поэтому выбор аппарата и само решение о его применении принимают только после консультации со специалистом-кардиохирургом.

Д. Трансплантация сердца — действенный способ лечения тяжелой сердечной недостаточности в случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни не превышает 2 лет несмотря на интенсивное медикаментозное лечение и когда иные кардиохирургические вмешательства нецелесообразны.

1. Обязательные условия: возраст не старше 60 лет (в отдельных случаях трансплантацию сердца проводят и после 60 лет), III—IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, психологическая устойчивость, неэффективность иных методов лечения, отсутствие таких нарушений функций других органов, которые могут вызвать осложнения после трансплантации (J Am Coll Cardiol 22:1, 1993).

2. Выживаемость после трансплантации с началом применения циклоспорина возросла до 90% в первый год и 70% через 5 лет. Как правило, переносимость физической нагрузки после трансплантации существенно улучшается.

3. Иммуносупрессивная терапия обычно включает кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн.

4. Осложнения: острое отторжение трансплантата, инфекции, обусловленные подавлением иммунитета (см. гл. 15, п. XI—XII), побочное действие иммунодепрессантов. Спустя год после трансплантации основной причиной смерти становится коронарная артериопатия.

III. Острая сердечная недостаточность и кардиогенный отек легких

А. Патофизиология. Кардиогенный отек легких возникает, когда давление в легочных капиллярах превышает силы, удерживающие жидкость в сосудах (онкотическое давление крови и интерстициальное гидростатическое давление). Накопление жидкости в интерстиции легких с последующим выпотом в альвеолы нарушает газообмен. Причиной повышения давления в легочных капиллярах могут быть левожелудочковая недостаточность любой этиологии, препятствие трансмитральному кровотоку (митральный стеноз, миксома левого предсердия) или, реже, окклюзивные поражения легочных вен.

Б. Диагностика

1. Клинические проявления кардиогенного отека легких обычно развиваются быстро и включают удушье, возбуждение и страх, физикальные признаки застоя в легких, участие в дыхании дополнительных мышц, свистящее дыхание. Нередко больные откашливают розовую пенистую мокроту. Часто наблюдаются признаки периферической гипоперфузии.

2. Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию, снижение прозрачности легочных полей, расширение корней легких, линии Керли B (яркие горизонтальные линии в нижних и средних сегментах по ходу междолевых щелей и лимфатических сосудов) и плевральный выпот. Рентгенологические изменения часто отстают по времени от клинических проявлений — появляются и исчезают на несколько часов позже.

В. Лечение

1. Первоочередные меры. Начинают с ингаляции кислорода — чтобы p_aO₂ было не ниже 60 мм рт. ст. При сопутствующей гиперкапнии или неэффективности других методов подачи кислорода применяют ИВЛ. Сидячее положение улучшает функцию легких и способствует депонированию крови в венозном русле. Чтобы уменьшить нагрузку на сердце, необходим полный покой, устранение боли и возбуждения.

2. Медикаментозное лечение

а. Морфин уменьшает возбуждение и, кроме того, расширяет вены большого и малого круга кровообращения. Морфина сульфат вводят в/в, 2—5 мг за несколько минут, при необходимости повторно, каждые 10—25 мин, до достижения эффекта.

б. Фуросемид в/в оказывает мощное прямое сосудорасширяющее действие на вены и уменьшает застой в легких через несколько минут после введения, еще до начала мочегонного действия. Начальную дозу 20—40 мг вводят в/в струйно в течение нескольких минут. В случае недостаточного действия при последующих введениях дозу увеличивают вплоть до 200 мг.

в. Нитроглицерин — преимущественно венозный вазодилататор, он усиливает действие фуросемида. Лучше вводить нитроглицерин в/в, поскольку такой путь введения позволяет быстро менять дозу.

г. Нитропруссид натрия (см. гл. 6, п. II.В.2.б.2) широко используют при отеке легких в качестве дополнительного средства, особенно при острой митральной недостаточности и артериальной гипертонии (см. гл. 6, п. XI.Б.2.а). Подбирая дозу, ориентируются на результаты исследования параметров гемодинамики.

д. Инотропные средства, такие, как добутамин или ингибиторы фосфодиэстеразы (см. гл. 6, п. II.В.5), применяют в случаях, когда отек легких сопровождается артериальной гипотонией и шоком. Эти средства используют после проведения первоочередных лечебных мероприятий.

3. Механические способы уменьшения застоя в легких применяют, когда нужно добиться быстрого, но кратковременного улучшения. На три конечности накладывают резиновые жгуты или манжеты тонометра, не препятствующие артериальному кровотоку, но ограничивающие венозный возврат (давление в манжетах должно быть выше диастолического, но ниже систолического); каждые 15—20 мин один из жгутов перемещают на свободную конечность. Когда иными способами ОЦК снизить трудно (например, при почечной недостаточности), иногда проводят кровопускание (250—500 мл). Однако и жгуты, и кровопускание существенно менее эффективны по сравнению с нитратами, диуретиками, вазодилататорами и инотропными средствами, и рассматривать их как альтернативу медикаментозного лечения нельзя. Вместо кровопускания лучше провести экстренный гемодиализ и ультрафильтрацию.

4. Катетеризацию правых отделов сердца проводят, если все перечисленные меры не дали быстрого результата. Оценка гемодинамики с помощью катетера Свана—Ганца, помещенного в легочную артерию, позволяет различить кардиогенный и некардиогенный отек легких, следить за эффективностью лечения (см. гл. 5, п. XXI.В.2 и гл. 9, пп. XVIII—XXIII).

5. Следует выявить причину отека легких и по возможности ее устранить — нередко это единственный действенный способ вылечить отек легких. Самые частые причины отека легких — тяжелая артериальная гипертония, инфаркт или тяжелая ишемия миокарда (особенно в сочетании с митральной недостаточностью), тахи- и брадиаритмии, острая митральная недостаточность, гиперволемия на фоне выраженной дисфункции левого желудочка.

Кардиомиопатии

IV. Дилатационная кардиомиопатия — заболевание миокарда, для которого характерны дилатация полостей сердца и снижение сократительной функции желудочков. В большинстве случаев причину дилатационной кардиомиопатии выявить не удается.

А. Патофизиология и клинические проявления. Отличительные анатомические признаки дилатационной кардиомиопатии — дилатация полостей сердца и гипертрофия миокарда (увеличение его массы). Дилатация желудочков и клапанных колец ведет к трикуспидальной и митральной недостаточности. По меньшей мере у половины больных имеются предсердные и желудочковые аритмии; именно желудочковые аритмии часто становятся причиной внезапной смерти.

Б. Диагноз ставят с помощью ЭхоКГ или изотопной вентрикулографии. ЭхоКГ позволяет провести дифференциальный диагноз между дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатией, заболеваниями перикарда и пороками сердца. ЭКГ почти всегда изменена, но эти изменения неспецифичны. Биопсия миокарда дает мало информации для лечения дилатационной кардиомиопатии (Am Heart J 124:1251, 1992).

В. Медикаментозное лечение дилатационной кардиомиопатии почти не отличается от лечения сердечной недостаточности другой этиологии. Основные принципы — ограничение потребления жидкости и поваренной соли, снижение пред- и посленагрузки с помощью вазодилататоров. Рекомендуется иммунизация противогриппозной и пневмококковой вакциной. Другие лечебные рекомендации приведены ниже.

1. Желудочковые нарушения ритма, включая парные, групповые экстрасистолы и неустойчивую желудочковую тахикардию, часто обнаруживаются при холтеровском мониторинге ЭКГ. Сочетание их с сердечной недостаточностью резко повышает риск внезапной смерти. Показано, однако, что у больных с неустойчивой желудочковой тахикардией эмпирическая антиаритмическая терапия (без подбора препаратов по результатам электрофизиологического исследования сердца или холтеровского мониторинга ЭКГ) не снижает смертности, может усугубить дисфункцию левого желудочка и даже оказать аритмогенное действие. Ценность ЭКГ с цифровым усреднением и электрофизиологического исследования сердца для предсказания внезапной смерти у таких больных сомнительна. Вероятно, лучшее, что можно сделать в подобных случаях, — как можно активнее лечить сердечную недостаточность, устранить ишемию миокарда и электролитные нарушения, отменить все аритмогенные препараты. Нужно, однако, иметь в виду, что методы лечения желудочковых аритмий и тактика ведения больных, переживших остановку кровообращения, быстро совершенствуются, и в каждом подобном случае консультироваться со специалистом.

2. Показан постоянный прием антикоагулянтов, так как, по данным чреспищеводной ЭхоКГ и аутопсии, у большинства больных дилатационной кардиомиопатией имеется внутрисердечный тромбоз (Circulation 78:1388, 1988). Опасность тромбоэмболий особенно велика при выраженном снижении сократимости левого желудочка (фракция выброса < 25%), при наличии тромбоэмболий в анамнезе и при мерцательной аритмии. Дозы антикоагулянтов должны быть такими, чтобы поддерживать МНО на уровне 2—3 (см. гл. 18, п. II.В.2.а).

3. Иммуносупрессивную терапию преднизоном, азатиоприном и циклоспорином некоторые авторы рекомендуют проводить в случаях, когда биопсия миокарда выявляет признаки активного миокардита, однако эффективность такой терапии не доказана (N Engl J Med 333:269, 1995).

Г. Хирургическое лечение. Больным с пороками сердца и ИБС показано хирургическое лечение (см. гл. 6, п. IX—XII и гл. 5). Коронарное шунтирование у некоторых больных ведет к улучшению сократимости левого желудочка. Резекция аневризмы левого желудочка, вероятно, способствует улучшению внутрисердечной гемодинамики, но влияние этой операции на выживаемость пока не выяснено. В ожидании трансплантации сердца или другой операции на сердце иногда применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию и аппараты вспомогательного кровообращения.

V. Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание миокарда, для которого характерны гипертрофия и уменьшение полости левого желудочка, нормальная или усиленная его сократимость и диастолическая дисфункция. Для идиопатической гипертрофической кардиомиопатии типично раннее начало (часто — в первые 10 лет жизни) и отсутствие артериальной гипертонии. При семейной форме тип наследования — аутосомно-доминантный, генетической основой заболевания служит мутация гена тяжелой цепи миозина. Приобретенная форма встречается у пожилых больных с артериальной гипертонией (гипертоническая гипертрофическая кардиомиопатия пожилых).

А. Патофизиология. Характерно преимущественное утолщение межжелудочковой перегородки (асимметрическая гипертрофия), но встречается и равномерное утолщение всего левого желудочка. Различают формы с обструкцией выносящего тракта левого желудочка и без нее. Обструкция может отмечаться в покое, а может появляться или усиливаться под действием факторов, увеличивающих сократимость или уменьшающих объем левого желудочка. Избыточная длина и передне-систолическое движение передней створки митрального клапана по направлению к межжелудочковой перегородке — почти патогномоничный признак обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Всегда имеется диастолическая дисфункция левого желудочка, иногда настолько выраженная, что вызывает застой в легких. Встречается и ишемия миокарда, она носит вторичный характер.

Б. Клинические проявления разнообразны и включают одышку, стенокардию, аритмии, обмороки, сердечную недостаточность и внезапную смерть. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но внезапная смерть наиболее вероятна в 10—35 лет, нередко во время тяжелой физической нагрузки. К физикальным признакам обструктивной гипертрофической кардиомиопатии относятся дикротический пульс на сонных артериях, усиленный двойной или тройной верхушечный толчок и грубый мезосистолический шум, который выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается при снижении преднагрузки (например, при пробе Вальсальвы).

В. Диагностика. Подозрение на гипертрофическую кардиомиопатию возникает уже при физикальном исследовании и изучении семейного анамнеза. Диагноз подтверждается с помощью ЭхоКГ. Допплеровское исследование кровотока в выносящем тракте левого желудочка позволяет выявить обструкцию и измерить градиент давления между полостью левого желудочка и аортой (часто он появляется или усиливается во время пробы Вальсальвы или ингаляции амилнитрита).

Г. Лечение. Цели лечения — устранение жалоб, профилактика инфекционного эндокардита, аритмий и внезапной смерти. Эффективность медикаментозного лечения бессимптомных форм заболевания не доказана. Всем больным гипертрофической кардиомиопатией рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и занятий большинством видов спорта.

1. Медикаментозное лечение

а. Бета-адреноблокаторы позволяют добиться быстрого улучшения, поскольку снижают сократимость миокарда и ЧСС, однако при длительном приеме эффективность их часто снижается. Обычно начинают с пропранолола, 160—320 мг/сут внутрь, или с эквивалентных доз других бета-адреноблокаторов. Если эффект недостаточен или со временем исчезает, дозу повышают, однако дозы выше 480 мг/сут часто оказывают побочное действие.

б. Антагонисты кальция, особенно верапамил и дилтиазем, также оказывают благоприятное действие, в основном за счет улучшения диастолической функции левого желудочка. Лечение начинают с низких доз, при обструкции выносящего тракта левого желудочка особенно тщательно следят за гемодинамикой. Если жалобы сохраняются, дозу постепенно повышают в течение нескольких суток и недель. Из-за своего сосудорасши