Нарушение ритма сердца. Часть 4.

IX. Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция. Во всех случаях, кроме фибрилляции желудочков, применяют синхронизированный с комплексом QRS разряд (обычно он совпадает с вершиной зубца R). При пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях, при недавно возникшей мерцательной аритмии и при трепетании предсердий электрическая кардиоверсия позволяет восстановить синусовый ритм в 90% случаев. Чтобы уменьшить риск осложнений и неприятные ощущения, сопряженные с кардиоверсией, нужно начинать с разряда минимальной энергии (есть свои схемы для каждой аритмии). После успешной кардиоверсии назначают медикаментозное лечение, чтобы предотвратить повторные пароксизмы.

А. Показания. При любой тахиаритмии, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, показана экстренная электрическая кардиоверсия. Исключения составляют тахикардии, вызванные гликозидной интоксикацией (при ней кардиоверсия противопоказана), и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (начинают с ваготропных приемов и аденозина). Когда нет нарушений гемодинамики, но все попытки произвести медикаментозную кардиоверсию безуспешны, проводят плановую электрическую кардиоверсию.

1. Мерцательная аритмия — самое частое показание для электрической кардиоверсии. Обычно начинают с разряда 100 Дж, хотя в последние годы все чаще применяют разряды низкой энергии (50 Дж). Если первый разряд неэффективен, приходится использовать разряды большей энергии вплоть до максимальной — 360 Дж. Если пароксизм длится более 48 ч или продолжительность его неизвестна, то в течение по крайней мере 3 нед перед кардиоверсией и 3 нед после нее показаны антикоагулянты (поддерживать МНО на уровне 2—3). При органических поражениях сердца высок риск повторных пароксизмов, таким больным нужен постоянный прием варфарина. Если пароксизм продолжается несколько месяцев или переднезадний размер левого предсердия (по данным ЭхоКГ) превышает 4,5 см, вероятность сохранения синусового ритма мала.

2. Трепетание предсердий. Для восстановления синусового ритма обычно достаточно разряда 50 Дж и менее. Совсем слабые разряды (5—10 Дж) чаще всего ведут к тому, что трепетание предсердий переходит в мерцательную аритмию. Нужна ли антикоагулянтная терапия, не ясно. Есть отдельные сообщения, что риск тромбоэмболий, хоть и не столь высок, как при мерцательной аритмии, но все же повышен (Pacing Clin Electrophysiol 15:2308, 1992).

3. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (в том числе с участием дополнительных путей проведения). Для восстановления синусового ритма обычно достаточно разряда 25—100 Дж. Однако лечение начинают не с электрической кардиоверсии, а с ваготропных приемов и аденозина.

4. Желудочковая тахикардия. Для восстановления синусового ритма бывает достаточно разряда 20—50 Дж, но если есть нарушения гемодинамики, начинают с 200 Дж, а затем увеличивают энергию до 360 Дж. При рецидивирующей желудочковой тахикардии проводят в/в инфузию антиаритмических средств (см. гл. 7, п. V.Б.4.в, и гл. 8, пп. XXV—XXXV).

5. Фибрилляция желудочков требует неотложной дефибрилляции. Начинают с разряда 200 Дж, затем увеличивают энергию до 360 Дж (см. гл. 8, п. XXIII.А.2).

Б. Противопоказания

1. Гликозидная интоксикация. Электрическую кардиоверсию производят только в случае крайней необходимости, когда никакие другие методы лечения не помогают. Плановую кардиоверсию (при мерцательной аритмии, трепетании предсердий) откладывают до устранения гликозидной интоксикации. Сам по себе прием дигоксина не является противопоказанием к электрической кардиоверсии, пока его концентрация в сыворотке не превышает терапевтической.

2. Частые короткие пароксизмы предсердных и желудочковых тахиаритмий подлежат медикаментозному лечению, а не электрической кардиоверсии.

3. Политопная предсердная тахикардия и другие аритмии, вызванные повышенным автоматизмом.

4. Тиреотоксикоз. Перед плановой кардиоверсией следует добиться эутиреоза, иначе велик риск повторных пароксизмов.

5. Низкая частота желудочковых сокращений и синдром слабости синусового узла. В таких случаях сразу после кардиоверсии часто развиваются тяжелые брадиаритмии, поэтому перед тем, как проводить ее, необходимо установить внутрисердечный зонд-электрод для временной ЭКС.

В. Методика. Перед плановой электрической кардиоверсией добиваются того, чтобы концентрация всех антиаритмических средств в сыворотке не превышала терапевтической. Во избежание гликозидной интоксикации дигоксин заранее отменяют. Схемы антикоагулянтной терапии при мерцательной аритмии приведены выше (см. гл. 7, п. V.А.7.г). Получают согласие больного на проведение кардиоверсии, устанавливают венозный катетер, налаживают мониторинг ЭКГ. Наготове должны быть кислород, ларингоскоп, эндотрахеальная трубка и дыхательный мешок. Положение электродов дефибриллятора (их приклеивают к грудной клетке или фиксируют руками) зависит от вида аритмии. При желудочковых тахиаритмиях один электрод ставят справа от грудины в третьем—четвертом межреберье, другой — слева от верхушки сердца или под левую лопатку. При предсердных тахиаритмиях один электрод ставят справа или слева от грудины в третьем—четвертом межреберье, другой — под левую лопатку. Электроды нельзя ставить ближе 6 см от имплантированного кардиостимулятора или дефибриллятора. Электрическую кардиоверсию проводят под в/в анестезией: используют мидазолам (1—2 мг, при необходимости повторяют каждые 2 мин до общей дозы 5 мг), метогекситал (25—75 мг), этомидат (0,2—0,6 мг/кг) или пропофол (инфузия со скоростью 0,15—0,2 мг/кг/мин). Проверяют, правильно ли дефибриллятор воспринимает комплексы QRS (метка, служащая индикатором синхронизации, должна совпадать с вершиной зубца R). Врач должен убедиться в том, что никто из присутствующих не соприкасается ни с больным, ни с кроватью, и после этого дать команду: «Разряд!» Разряд производят в конце выдоха (сопротивление грудной клетки в этот момент наименьшее). Из-за синхронизации разряд происходит не сразу после нажатия кнопки, а доли секунды спустя.

Г. Осложнения встречаются редко. После успешной кардиоверсии иногда наблюдаются короткие остановки синусового узла, предсердные, АВ-узловые и желудочковые экстрасистолы, особенно если у больного был длительный пароксизм мерцательной аритмии с низкой ЧСС. Угрожающие жизни желудочковые аритмии и асистолия бывают крайне редко, обычно они вызваны неправильной синхронизацией разряда, гликозидной интоксикацией или побочным действием антиаритмических средств. На фоне хорошо подобранной антикоагулянтной терапии (см. гл. 7, п. V.А.7.г) тромбоэмболии бывают редко. Возможен ожог и миалгия с повышением активности ЛДГ, АсАТ и КФК. У 12% больных повышается активность MB-фракции КФК, но если максимальная энергия разрядов не превышает 400 Дж, то уровень сердечного тропонина I не увеличивается, что позволяет исключить инфаркт миокарда (Am J Cardiol 78:825, 1996).

X. ЭКС. Современные кардиостимуляторы обеспечивают координированное сокращение предсердий и желудочков и могут автоматически менять частоту импульсов в ответ на физическую нагрузку, имитируя работу естественных водителей ритма.

А. Режимы ЭКС. Основные режимы описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — Atrium — предсердие, V — Ventricle — желудочек, D — Dual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — Inhibition — блокирование, T — Triggering — запуск, D — Dual — и то, и другое). Четвертая буква R (Rate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров (ускорение, электрическое сопротивление грудной клетки и стенки желудочка, интервал QT, температура). С изобретением имплантируемых дефибрилляторов, которые могут работать как кардиостимуляторы, добавилась пятая буква (P — Pacing — учащающая ЭКС, S — Shock — разряд, D — Dual — и то, и другое). Самые распространенные режимы ЭКС — VVI, DDD и DVI. VVI: стимулирующий и воспринимающий электроды находятся в правом желудочке, при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. DDD: в правом предсердии и желудочке находятся по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). При спонтанной активности предсердия стимуляция его блокируется, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) выдается стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, блокируется стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запускается стимуляция предсердия. DVI: воспринимающий электрод находится только в желудочке, спонтанная активность желудочка блокирует и предсердную, и желудочковую стимуляцию; при пароксизмальной мерцательной аритмии и трепетании предсердий используют именно этот режим.

Б. Показания

1. Временная ЭКС бывает двух видов: эндокардиальная и наружная. Наружную ЭКС можно начать очень быстро и проводить, пока устанавливают эндокардиальные зонды-электроды. Временная ЭКС показана при любых гемодинамически значимых брадиаритмиях, чаще всего это преходящая АВ-блокада 2-й степени и полная АВ-блокада при инфаркте миокарда (см. гл. 5, пп. XXI.А.4.б и XXI.А.4.д), отравлениях, электролитных нарушениях. Временную ЭКС нередко приходится применять в период подготовки к имплантации кардиостимулятора.

2. Постоянная ЭКС. Американская кардиологическая ассоциация и Американская коллегия кардиологов разработали подробные рекомендации по ЭКС. В этих рекомендациях выделены абсолютные и относительные показания и состояния, при которых ЭКС обычно не показана (J Am Coll Cardiol 18:1, 1991). Постоянная ЭКС абсолютно показана при необратимых нарушениях, которые сопровождаются гемодинамически значимыми или угрожающими жизни брадиаритмиями (синдром слабости синусового узла, полная АВ-блокада) или неминуемо ведут к ним. В последнюю категорию попадают следующие состояния: 1) АВ-блокада любой степени при атрофической миотонии, 2) АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II и АВ-блокада с проведением 2:1 (неустановленного типа) после инфаркта миокарда, 3) чередование блокады правой ножки пучка Гиса с левой или ее ветвями (билатеральная блокада ножек пучка Гиса), 4) преходящая АВ-блокада 2-й степени и полная АВ-блокада на фоне блокады ножки пучка Гиса, 5) двух- и трехпучковая блокады ножек пучка Гиса и преходящая АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II, 6) синдром каротидного синуса с асистолией > 3 с.

В. Дисфункция кардиостимулятора и осложнения постоянной ЭКС

1. Дисфункция кардиостимулятора, в результате которой он перестает правильно воспринимать и навязывать импульсы, может произойти по многим причинам: из-за смещения электродов, перфорации сердца, увеличения порога стимуляции (инфаркт миокарда, прием флекаинида, гиперкалиемия), повреждения электродов или нарушения их изоляции, из-за низкой амплитуды воспринимаемых сигналов (например, при желудочковой экстрасистолии), из-за сверхчувствительности кардиостимулятора (зубцы T или P либо потенциалы, возникающие при движениях рук, ошибочно интерпретируются как зубцы R), из-за нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания) и при неправильно заданных параметрах ЭКС. В подобных случаях надо тщательно проанализировать ЭКГ (если дисфункция кардиостимулятора носит преходящий характер, требуется мониторинг ЭКГ), провести рентгенографию грудной клетки (оценить целостность электродов и их положение), проверить порог стимуляции и параметры ЭКС. Иногда бывает достаточно перепрограммировать кардиостимулятор (с помощью наружного магнита), но часто приходится менять электроды или сам кардиостимулятор.

2. Тахиаритмии. Самый частый тип тахиаритмий, обусловленных наличием кардиостимулятора, — круговая тахикардия. Круговая тахикардия встречается у тех, кому проводится ЭКС в режиме DDD. Механизм тахикардии: ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков, ЧСС внезапно становится максимальной для данного типа кардиостимулятора. Пароксизм можно купировать с помощью ваготропных приемов (прервать ретроградное проведение импульсов на предсердия) или наружного магнита. После этого увеличивают рефрактерный период восприятия предсердных импульсов и продолжают ЭКС в режиме DDD.

3. Синдром кардиостимулятора чаще встречается у больных, которым проводят ЭКС в режиме VVI; он вызван нарушением координации сокращений предсердий и желудочков и проявляется слабостью, головокружением, обмороками. В таких случаях переходят на двухкамерную ЭКС, на фоне нее этот синдром встречается существенно реже.

4. Инфекционные осложнения встречаются в 2—3% случаев. Инфекционный эндокардит и инфекция ложа кардиостимулятора обычно требуют удаления и электродов, и самого кардиостимулятора и затем повторной их имплантации.

XI. Имплантируемые дефибрилляторы. Современные имплантируемые дефибрилляторы выполняют сразу несколько функций: 1) работают при брадиаритмиях как кардиостимуляторы (в режиме VVI), 2) купируют пароксизмальные тахикардии с помощью учащающей ЭКС, 3) проводят кардиоверсию (разрядами низкой и высокой энергии) при желудочковой тахикардии, 4) проводят дефибрилляцию (разрядами высокой энергии).

А. Показания. Американская кардиологическая ассоциация и Американская коллегия кардиологов разработали подробные рекомендации по имплантации дефибрилляторов. В этих рекомендациях выделены абсолютные показания, относительные показания и состояния, при которых дефибрилляторы обычно не имплантируют (J Am Coll Cardiol 18:1, 1991).

1. Абсолютные показания

а. Желудочковая тахикардия с нарушениями гемодинамики или фибрилляция желудочков, не вызванные ишемией и инфарктом миокарда, электролитными нарушениями или побочным действием лекарственных средств, в следующих случаях: 1) электрофизиологическое исследование и холтеровский мониторинг ЭКГ либо не могут помочь в подборе терапии (невозможно вызвать тахиаритмию, пароксизмы продолжают возникать на фоне терапии), либо риск внезапной смерти несмотря на терапию остается очень высоким (например, при очень низкой фракции выброса левого желудочка), 2) операция (например, аневризмэктомия) или антиаритмическая терапия противопоказаны либо невозможны, 3) на фоне лечения, подобранного с помощью электрофизиологического исследования, сохраняются обмороки, причина которых неясна.

б. Не поддающееся лечению удлинение интервала QT с частыми пароксизмами пируэтной тахикардии.

2. Относительные показания

а. Желудочковая тахикардия с нарушениями гемодинамики или фибрилляция желудочков в случаях, когда 1) антиаритмическая терапия еще не подобрана (хотя ее можно, вероятно, подобрать), но после имплантации дефибриллятора риск внезапной смерти станет меньше, 2) когда антиаритмическая терапия подобрана, но долгосрочный прогноз неизвестен (например, при тахиаритмиях у больных с гипертрофической кардиомиопатией).

б. Не поддающаяся медикаментозному и хирургическому лечению желудочковая тахикардия без нарушений гемодинамики при тяжелом органическом поражении сердца.

Б. Осложнения. В основном — как при имплантации кардиостимуляторов (см. гл. 7, п. X.В). Одно из осложнений, присущих только имплантируемым дефибрилляторам, — слишком частые разряды. Они могут быть вызваны предсердными тахикардиями, потенциалами, возникающими при движениях рук, техническими неисправностями (нарушение контакта воспринимающего электрода с дефибриллятором). Последовательность событий при этом следующая. Имплантируемые дефибрилляторы воспринимают активность желудочков и при заданном интервале RR производят учащающую стимуляцию, поэтому предсердную тахикардию с высокой ЧСС они могут принять за желудочковую. Учащающая стимуляция желудочков действительно может вызвать желудочковую тахикардию, и тогда дефибриллятор произведет кардиоверсию.