Желудочно-кишечное кровотечение. Часть 2.

Синдром Меллори—Вейсса — это разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок при тяжелой, многократной рвоте, позывах на рвоту или сильном кашле. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно и редко возобновляется. Иногда требуется эндоскопическое и эндоваскулярное вмешательство.

4. Аортокишечный свищ — редкое, но крайне опасное состояние. Как правило, это позднее осложнение протезирования аорты. Свищ (обычно аортодуоденальный) возникает через несколько лет, реже месяцев, после операции. Смертельному кровотечению может предшествовать небольшое «сигнальное» кровотечение, распознать которое чрезвычайно важно: вмешательство на этом этапе позволяет спасти жизнь. Любое желудочно-кишечное кровотечение у больного, перенесшего протезирование аорты, считают проявлением аортокишечного свища, пока не доказано обратное. Немедленно проводят эндоскопическое исследование, включающее осмотр восходящей части двенадцатиперстной кишки. Если кровотечение массивное, процедуру выполняют в операционной. Аортография и КТ позволяют уточнить диагноз, но не должны задерживать операции.

5. Стрессовые язвы — частая причина желудочно-кишечного кровотечения в реанимационном отделении, особенно у больных с коагулопатиями и находящихся на ИВЛ более 48 ч (N Engl J Med 330:377, 1994). Таким больным профилактически назначают сукральфат, H₂-блокаторы или антациды. Эффективность их примерно одинакова, но сукральфат в меньшей степени предрасполагает к развитию пневмонии (см. гл. 9, п. XIII.Н).

6. Ангиодисплазия желудка и тонкой кишки вызывает рецидивирующие кровотечения разной интенсивности, нередко из нескольких источников. Встречается преимущественно при почечной недостаточности. Эндоскопия — наиболее эффективный метод диагностики и лечения. Комбинированная терапия эстрогенами и прогестероном уменьшает частоту кровотечений (Lancet 335:953, 1990).

7. Другие причины кровотечения из верхнего отдела ЖКТ: гастрит, эзофагит, опухоли. Кровотечение из желчных путей встречается редко, обычно оно сопровождается желтухой и желчной коликой.

III. Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ чаще всего вызвано дивертикулезом, ангиодисплазией, опухолью, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим и инфекционным колитом, лучевым проктитом и болезнями аноректальной области. Иногда за кровотечение из нижнего отдела ЖКТ принимают интенсивное кровотечение из верхнего отдела. Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ часто останавливаются самостоятельно.

А. Диагностика проводится одновременно с поддерживающим лечением.

1. Аноскопия, ректоскопия и ректороманоскопия позволяют обнаружить источник кровотечения в прямой и сигмовидной кишке.

2. Катетеризация ветвей брюшной аорты позволяет провести селективную артериографию, выявить источник кровотечения (если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин) и сразу перейти к эндоваскулярным методам лечения (см. гл. 16, п. II.Б.1.в).

3. Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами. Собственные эритроциты больного, меченные ^99mTc, вводят в/в и следят за их распределением с помощью гамма-камеры. Метод выявляет даже минимальное кровотечение (0,1 мл/мин), но не позволяет точно определить его источник. При положительном результате можно провести как селективную артериографию, так и колоноскопию. При отрицательном результате имеет смысл только колоноскопия: артериография заведомо не выявит источник кровотечения.

4. Артериография выявляет кровотечение со скоростью не менее 0,5 мл/мин. При сильном кровотечении, угрожающем нарушениями гемодинамики, это лучший метод диагностики, позволяющий сразу перейти к лечению.

5. Колоноскопия применяется всегда, когда больного можно подготовить к процедуре с помощью клизм (при стабильной гемодинамике) или хотя бы слабительных, — особенно, если артериография не выявила кровотечения. Колоноскопия позволяет не только найти кровоточащий участок, но и провести биопсию, термо- или лазерную коагуляцию.

6. Дальнейшее обследование. Если кровоточащий участок после сцинтиграфии, артериографии и колоноскопии не найден, а кровотечение не прекратилось, обследование продолжают. В таких случаях следует предположить, что источник находится в верхнем отделе ЖКТ или в тонкой кишке. Если кровотечение прекратилось, больного можно выписать с тем, чтобы в случае рецидива он немедленно явился для повторного обследования.

7. Анализ кала на скрытую кровь может давать ложноположительный результат, особенно если больной ел бифштексы с кровью, репу, брокколи и редис. У людей старше 40 лет положительный результат служит показанием для исследования толстой кишки (колоноскопия либо ректороманоскопия плюс ирригоскопия с двойным контрастированием).

8. Железодефицитная анемия — частое осложнение желудочно-кишечного кровотечения. План обследования определяется клинической картиной.

Б. Лечение при отдельных заболеваниях

1. Кровотечение из дивертикула встречается часто, хотя развивается менее чем у 5% больных с дивертикулезом. В 20% случаев кровотечение не останавливается самостоятельно; в таких случаях вводят вазопрессин внутриартериально. При интенсивном кровотечении и неэффективности вазопрессина показано хирургическое лечение.

2. Ангиодисплазия толстой кишки — частая причина кровотечения у пожилых. Применяют внутриартериальное введениевазопрессина, термокоагуляцию, лазерную коагуляцию и резекцию кишки.

Болезни пищевода

IV. Рефлюкс-эзофагит развивается вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, обычно в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Типичные жалобы — изжога, затрудненное глотание, боль в груди, боль в горле и охриплость голоса. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование показано при неэффективности терапии и подозрении на инфекционный эзофагит, стриктуру пищевода, рак пищевода и желудка. Осложнения рефлюкс-эзофагита — кровотечение, цилиндроклеточная метаплазия эпителия, язва, стриктура, укорочение и рак пищевода, аспирационная пневмония и бронхоспазм.

А. Общие мероприятия

1. Подъем головного конца кровати на 10—15 см (можно положить деревянные бруски под ножки кровати или подкладку под матрас) облегчает эвакуацию желудочного содержимого из пищевода.

2. Диета. Ограничивают употребление алкоголя, шоколада, мяты, жирной пищи и кофе — все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражают слизистую пищевода. При ожирении рекомендуют похудеть.

3. Курение следует прекратить.

4. Лекарственные средства, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, — теофиллин, антагонисты кальция, M-холиноблокаторы, нитраты и бета-адреноблокаторы — желательно отменить.

Б. Медикаментозное лечение обычно позволяет достичь ремиссии, однако после его прекращения, как правило, наступает рецидив. Основные задачи медикаментозного лечения — снижение кислотности желудочного содержимого (антациды, H₂-блокаторы и ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы) и улучшение моторики ЖКТ (цизаприд, домперидон, метоклопрамид).

1. Антациды. Наиболее эффективен комбинированный препарат алюминия гидроксид/магния гидроксид. В нетяжелых случаях достаточно принимать его по 30 мл после еды и при изжоге.

2. H₂-блокаторы (начальные дозы — см. табл. 16.1) в большинстве случаев позволяют достичь ремиссии, однако это может потребовать высоких доз и длительного (до 3 мес) лечения.

3. Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы — омепразол и лансопразол (дозы — см. табл. 16.1) — более действенные средства, чем H₂-блокаторы; они быстро помогают даже при тяжелом рефлюкс-эзофагите (Arch Intern Med 155:2165, 1995). Побочные эффекты (головная боль, головокружение, тошнота и понос) встречаются редко.

4. Метоклопрамид (5—15 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед) повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает перистальтику желудка и пищевода; его целесообразно сочетать со средствами, снижающими кислотность желудочного содержимого. При длительном применении возможны сонливость, психические и экстрапирамидные расстройства, галакторея и аменорея.

5. Цизаприд (10—20 мг внутрь 2—4 раза в сутки) по действию на моторику ЖКТ сходен с метоклопрамидом (его тоже применяют в сочетании со средствами, снижающими кислотность желудочного содержимого), но не влияет на ЦНС. Побочные эффекты (понос, боли в животе и головная боль) редки. При накоплении в организме цизаприд вызывает тяжелые аритмии, поэтому его нельзя применять с препаратами, замедляющими его метаболизм. К таким препаратам относятся макролиды (эритромицин и кларитромицин), производные имидазола и триазола (противогрибковые средства) и терфенадин.

В. Хирургическое вмешательство показано при безуспешности консервативного лечения, стенозе, кровотечении и других осложнениях (см. гл. 16, пп. IV.А—Б). Операция может быть проведена эндоскопически.

V. Инфекционный эзофагит проявляется болью при глотании и дисфагией; как правило, он развивается при СПИДе и других иммунодефицитах, злокачественных новообразованиях и сахарном диабете. На возбудителя (обычно это Candida albicans, вирус простого герпеса или цитомегаловирус) могут указывать характерные поражения рта (молочница, герпетический стоматит), а если их нет, необходима эндоскопическая биопсия слизистой пищевода.

А. Симптоматическое лечение. Боль при глотании облегчает 2% суспензия лидокаина, 15 мл внутрь каждые 3—4 ч по мере необходимости, и суспензия сукральфата, 1 г внутрь 4 раза в сутки.

Б. Кандидозный эзофагит. В легких случаях назначают суспензию нистатина (400 000—600 000 ед внутрь каждые 6 ч) или клотримазол(таблетки для рассасывания, 10 мг каждые 6 ч), в тяжелых — кетоконазол (200—400 мг/сут внутрь в 1—2 приема) или флуконазол (100 мг внутрь 1 раз в сутки). Если эти препараты не помогают, проводят короткий курс амфотерицина B, 0,3—0,5 мг/кг/сут в/в (см.гл. 15, п. VII.Г.1).

В. Герпетический эзофагит. Больным с иммунодефицитом назначают ацикловир (5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 7 сут или 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 14 сут). У людей с сохранным иммунитетом эзофагит проходит без лечения через 7—10 сут.

Г. Цитомегаловирусный эзофагит. Больным с иммунодефицитом назначают ганцикловир (см. гл. 15, п. VII.А.1.а.1).

VI. Язвы пищевода развиваются при эзофагите, злокачественных новообразованиях, СПИДе и при приеме ряда лекарственных средств (препараты калия, алендронат натрия, хинидин). Лечение зависит от этиологии; язвы при СПИДе поддаются лечению кортикостероидами.

VII. Химический эзофагит развивается при приеме доксициклина, хинидина, НПВС, препаратов калия и железа, которые оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.

VIII. Нарушения моторики пищевода сопровождаются болью в груди или дисфагией при приеме твердой и жидкой пищи. Если рентгенография с барием или эзофагоскопия не выявляют изменений, производят пищеводную манометрию. Она выявляет спазм пищевода и позволяет воспроизвести симптомы заболевания. Лечение разработано слабо. Назначают нитраты длительного действия, антагонисты кальция и психотропные средства (антидепрессанты и транквилизаторы), такие, как тразодон, 50 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Показана консультация гастроэнтеролога.

Язвенная болезнь

IX. Общие сведения. Язвенную болезнь чаще всего вызывают Helicobacter pylori и НПВС; более редкая причина — синдром Золлингера—Эллисона. Если нет анемии, желудочно-кишечного кровотечения, анорексии, раннего насыщения и похудания, то больным моложе 50 лет с первым эпизодом типичных болей назначают эмпирическую противоязвенную терапию на 4—6 нед. Гастроскопия и другие исследования показаны только в случае, если ремиссия не достигнута через 2 нед лечения.

А. Helicobacter pylori — грамотрицательная спиральная бактерия, способная жить в кислой среде желудка. Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, которая расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак, что используется для выявления этой бактерии. Helicobacter pylori находят у 70—80% больных с язвами желудка и 90% с язвами двенадцатиперстной кишки (Am J Med Sci 306:393, 1993). Обнаружить Helicobacter pylori можно по наличию антител в крови, с помощью экспираторной пробы с ¹³C-мочевиной, а также при биопсии слизистой желудка с уреазной пробой и бактериологическим исследованием материала. При выявлении Helicobacter pylori показана антибактериальная терапия (см. табл. 16.2).

Б. Язва желудка. Злокачественное перерождение происходит в 5% случаев, поэтому при выявлении язвы необходима биопсия, а заживление требует рентгенологического или эндоскопического подтверждения. Если язва не заживает более 3 мес, показано хирургическое лечение.

В. Язва двенадцатиперстной кишки. Злокачественное перерождение происходит очень редко, поэтому в отсутствие жалоб заживление не требует рентгенологического или эндоскопического подтверждения.

X. Лечение преследует две цели: уничтожить Helicobacter pylori и снизить кислотность желудочного содержимого.

А. Антибактериальная терапия применяется при выявлении Helicobacter pylori; показано, что она ускоряет заживление язвы и предупреждает рецидивы. Уничтожить Helicobacter pylori можно только с помощью комбинации из нескольких антибиотиков (см.табл. 16.2). В большинстве схем, кроме того, используются препараты висмута. Помимо антацидного действия висмут стимулирует заживление язвы и способствует уничтожению Helicobacter pylori.

Б. H₂-блокаторы (дозы — см. табл. 16.1)

1. Язва двенадцатиперстной кишки. При обострении используют циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. При почечной недостаточности интервал между приемами увеличивают (см. «Фармакологический справочник», приложение Г). К парентеральному введению прибегают только при невозможности приема внутрь. В сочетании с антибактериальными средствами H₂-блокаторы применяют и для профилактики рецидивов. Необходимая длительность профилактического приема точно не установлена.

2. Язва желудка. Применяют циметидин, ранитидин и фамотидин.

3. Побочное действие. H₂-блокаторы переносятся хорошо. В отдельных случаях возможны головная боль, сонливость, спутанность сознания, депрессия и галлюцинации. Описаны угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения) и гепатит. Циметидин обладает антиандрогенными свойствами и может вызвать гинекомастию и преходящую импотенцию. Кроме того, он замедляет метаболизмварфарина, теофиллина, фенитоина и других препаратов (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).

В. Ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы — омепразол и лансопразол (см. табл. 16.1) подавляют секрецию соляной кислоты слизистой желудка (см. гл. 16, п. IV.Б.3).

Г. Сукральфат (см. табл. 16.1) создает на слизистой желудка пленку, защищающую ее от соляной кислоты. По эффективности не уступает H₂-блокаторам и антацидам. Самое частое побочное действие — запор, который возникает в 2% случаев. Сукральфат ухудшает всасываниециметидина, дигоксина, фенитоина, фторхинолонов и тетрациклина.

Д. Антациды применяют в дополнение к основным противоязвенным средствам и только при болях: другие препараты удобнее в применении и приятнее на вкус. Жидкие формы (например, алюминия фосфат), как правило, действуют лучше таблетированных, обычно для облегчения боли достаточно 30 мл. При выборе препарата учитывают побочное действие, например препараты с высоким содержанием натрия не назначают при артериальной гипертонии, а содержащие магний — при поносе.

Е. Другие лечебные мероприятия

1. Диета не ускоряет заживление язвы. Обычно больной сам избегает продуктов, усиливающих боль.

2. Курение следует прекратить — оно тормозит заживление язвы и способствует рецидиву. (Курение способствует и развитию язвенной болезни.)

3. Аспирин и другие НПВС противопоказаны — они повреждают слизистую желудка, усиливают боли и препятствуют заживлению язвы. Если обойтись без НПВС невозможно, лучше использовать кишечно-растворимые таблетки. Токсическое действие НПВС на ЖКТуменьшают ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы, H₂-блокаторы и сукральфат. Еще один препарат, защищающий слизистую от повреждающего действия НПВС, — мизопростол (0,2 мг внутрь 4 раза в сутки) — длительно действующий синтетический аналог простагландина E. Препарат может вызывать боли в животе, понос и самопроизвольный аборт.

4. Алкоголь в высоких концентрациях усиливает секрецию соляной кислоты и повреждает слизистую желудка; во время обострения от него лучше отказаться. Способность алкоголя вызывать рецидив язвенной болезни не доказана.

XI. Осложнения язвенной болезни

А. Желудочно-кишечное кровотечение — см. гл. 16, пп. I—III.

Б. Стеноз привратника развивается примерно у 5% больных. Рентгенография выявляет расширение желудка с уровнем жидкости натощак. При тяжелой рвоте показано 72-часовое отсасывание содержимого желудка, восполнение потерь воды и калия, коррекция метаболического алкалоза. Если рвота рецидивирует, показана эндоскопическая или хирургическая пилоропластика.

В. Перфорация встречается редко (иногда при бессимптомном течении болезни) и обычно требует экстренной операции. При рентгенографии в положении стоя можно обнаружить свободный газ под диафрагмой.

Г. Пенетрация в поджелудочную железу чаще всего возникает, когда язва расположена на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Первый признак пенетрации — изменение характера болей: они усиливаются, становятся постоянными, иррадиируют в спину и не снимаются антацидами. Активность амилазы сыворотки повышена. Лечение хирургическое.

XII. Хирургическое лечение чревато тяжелыми осложнениями (см. гл. 16, п. XII.Б); благодаря появлению современных противоязвенных препаратов к нему прибегают все реже. Выбор операции определяется локализацией язвы (желудок или двенадцатиперстная кишка) и ее осложнениями.

А. Предоперационное обследование: рентгенологическое исследование, эндоскопия, определение уровня гастрина (см.гл. 16, п. XIII), выявление факторов, способствующих развитию язвенной болезни (НПВС, Helicobacter pylori, курение).

Б. Осложнения

1. Боли в животе и рвота после еды могут быть вызваны рецидивом язвы, синдромом приводящей петли, желчным рефлюкс-гастритом, стенозом гастродуоденостомы и раком культи желудка.

2. Демпинг-синдром развивается вследствие ускоренного поступления пищи из желудка в тонкую кишку. Симптомы — рвота, схваткообразные боли в животе, сердцебиение, потливость, головокружение — возникают вскоре после еды. Помогает переход на шестиразовое питание малыми порциями, ограничение легкоусвояемых углеводов и жидкости; назначают M-холиноблокаторы, эфедрин и пектин. При упорном течении показан октреотид — длительно действующий аналог соматостатина. Недостаток препарата — необходимость частых инъекций.

3. Синдром нарушенного всасывания может быть обусловлен ускоренным прохождением пищи по тонкой кишке и недостаточным смешиванием кишечного содержимого с соком поджелудочной железы и желчью. Более редкая причина — избыточный рост бактерий в приводящей петле (см. гл. 16, пп. XVIII—XIX).

4. Анемия развивается из-за нарушения всасывания фолиевой кислоты, витамина B₁₂ и железа. Может играть роль и кровопотеря, например при рецидиве язвы.

5. Понос, обычно умеренный — частое осложнение ваготомии. Исключив синдром нарушенного всасывания, проводят симптоматическое лечение (см. гл. 16, п. XXXIX.В).

XIII. Синдром Золлингера—Эллисона обусловлен гастриномой — гастринсекретирующей опухолью островков поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; в четверти случаев это компонент МЭН типа I. Основное проявление — язва двенадцатиперстной кишки. Заподозрить синдром Золлингера—Эллисона иногда позволяют необычная локализация и большие размеры язвы, неэффективность медикаментозного лечения и рецидив после операции. В большинстве случаев, однако, язва ничем не отличается от обычной, поэтому должно насторожить и развитие язвы у человека, не принимавшего НПВС и не инфицированного Helicobacter pylori, и наличие других проявлений гастриномы — поноса и рефлюкс-эзофагита. Медикаментозное лечение заключается в применении высоких доз H₂-блокаторов и ингибиторов H⁺,K⁺-АТФазы под контролем кислотности желудочного содержимого. Гастринома нередко злокачественна; если нет метастазов, хирургическое вмешательство может привести к излечению. Перед операцией проводят обследование для определения локализации и распространенности опухоли.

XIV. Неязвенная диспепсия — широко распространенный синдром, характеризующийся симптоматикой язвенной болезни в отсутствие язвы. Этиологическая роль приписывается нарушениям моторики ЖКТ, «микровоспалению», Helicobacter pylori и психическим нарушениям. Лечение не разработано. Эффективность уничтожения Helicobacter pylori не доказана (JAMA 272:65, 1994), некоторым больным помогают H₂-блокаторы, другим — средства, улучшающие моторику ЖКТ (цизаприд, метоклопрамид), транквилизаторы (алпразолам, 0,25—0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) и антидепрессанты (амитриптилин, 25—50 мг внутрь перед сном).

Парез желудка

XV. Этиология. Острый парез желудка развивается при различных заболеваниях и метаболических нарушениях (гипокалиемия, гипер- и гипокальциемия, гипергликемия), а также под действием лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики, M-холиноблокаторы). Хронический парез желудка встречается как сам по себе, так и при сахарном диабете, после ваготомии, при системной склеродермии и других заболеваниях; лечение его часто безуспешно. Во всех случаях следует исключить обструкцию ЖКТ.

XVI. Диагностика. Характерны тошнота, рвота, раннее насыщение и чувство распирания в животе. Диагноз можно подтвердить изотопным исследованием: больной съедает стандартный завтрак с ^99mTc, за удалением изотопа из желудка следят с помощью гамма-камеры.

XVII. Лечение. Следует избегать жирной пищи и продуктов, богатых клетчаткой. В тяжелых случаях назначают высококалорийную жидкую изоосмотическую диету и препараты, улучшающие моторику ЖКТ, — цизаприд (10—20 мг внутрь за 20 мин до еды и на ночь), домперидон(10—20 мг внутрь за 20 мин до еды и на ночь) или метоклопрамид (10 мг каждые 6 ч). Метоклопрамид может вызывать сонливость и экстрапирамидные расстройства. Иногда применяют эритромицин (250 мг внутрь 3 раза в сутки), однако его эффективность не доказана.Эритромицин никогда не назначают совместно с цизапридом (см.