Желудочно-кишечное кровотечение. Часть 4.

Дивертикулез кишечника

XXII. Дивертикулез — очень распространенное заболевание; как правило, оно течет бессимптомно и не требует лечения.

XXIII. Кровотечение из дивертикула чаще всего прекращается самостоятельно. Вмешательство требуется при длительном или повторном кровотечении (см. гл. 16, п. III.Б.1).

XXIV. Дивертикулит — воспаление дивертикула, часто с микроперфорацией, проявляется болью слева внизу живота, лихорадкой и запором; характерен лейкоцитоз. Пальпация живота болезненна, иногда определяется инфильтрат, возможны симптомы раздражения брюшины. Для выявления кишечной непроходимости и перфорации делают обзорную рентгенограмму брюшной полости; абсцесс можно выявить при КТ. Изредка формируются наружные, кишечно-пузырные или кишечно-влагалищные свищи. При амбулаторном лечении назначают жидкую диету и антибиотики внутрь (метронидазол с ТМП/СМК или ципрофлоксацином либо комбинацию ампициллина, цефалоспорина и тетрациклина). В тяжелых случаях показана госпитализация. Запрещают прием жидкости и пищи, начинают в/в введение жидкости, при кишечной непроходимости — отсасывание желудочного содержимого. Антибиотики вводят в/в, их комбинация должна обеспечивать подавление кишечной микрофлоры (см. гл. 14, пп. XXIII и XXVI). Хотя обычно удается ограничиться консервативным лечением, ряд осложнений, таких, как перитонит и свищ, требуют операции, поэтому необходимо наблюдение хирурга. На будущее больному рекомендуют есть больше клетчатки — это способствует предупреждению рецидивов.

Болезни аноректальной области

XXV. Геморрой

А. Тромбоз наружных геморроидальных узлов проявляется внезапной болью. При осмотре выявляют напряженные, синюшные подкожные узлы. Если боль умеренная, назначают анальгетики внутрь, сидячие теплые ванночки, размягчающие слабительные и свечи с анестетиками (см. гл. 16, п. XXV.Б.3). При выраженной боли узел иссекают под местной анестезией.

Б. Внутренний геморрой обычно проявляется кровотечением и выпадением внутренних геморроидальных узлов; боль нехарактерна. Выпавшие узлы красные, покрыты слизистой, разделены глубокими складками, уходящими в задний проход.

1. Диета с высоким содержанием клетчатки устраняет запор и натуживание при дефекации.

2. Сидячие ванночки оказывают очищающее и успокаивающее действие, их принимают 2 раза в сутки по 15 мин. Можно использовать также тампоны с настойкой гамамелиса.

3. Мази и свечи с анальгетиками, смягчающими и вяжущими веществами и гидрокортизоном широко используют при геморрое. Свечи с кортикостероидами не следует применять дольше 2 нед.

4. Хирургическое лечение показано при безуспешности консервативной терапии.

XXVI. Анальные трещины проявляются острой болью в заднем проходе, усиливающейся при дефекации, особенно плотным калом. Трещины обычно видны при осмотре, как правило, они располагаются по средней линии спереди или сзади. Лечение — как при геморрое. Незаживающие трещины требуют хирургического лечения.

XXVII. Парапроктит часто развивается при сахарном диабете, иммунодефиците и хронических воспалительных заболеваниях кишечника. В промежности или в заднепроходном канале пальпируется уплотненный или флюктуирующий участок. Парапроктит угрожает тяжелыми осложнениями и требует немедленного дренирования. При флегмоне, тяжелой интоксикации, а также больным с сахарным диабетом и иммунодефицитом назначают антибиотики, активные в отношении кишечной микрофлоры.

Синдром раздраженной кишки

XXVIII. Это самое частое заболевание ЖКТ, с которым приходится сталкиваться терапевту. В течение многих лет больных беспокоят схваткообразные боли в животе, чувство распирания, метеоризм, запор, понос или их чередование. Хотя диагноз ставят методом исключения (прежде всего исключают недостаточность лактазы, см. гл. 16, п. XIX.Б), ряд признаков — длительное течение заболевания, отсутствие похудания и настораживающих данных физикального исследования — часто позволяет обойтись без дополнительного обследования. Лечение начинают с диеты с высоким содержанием клетчатки (см. гл. 16, пп. XL—XLI). Довольно широко применяют M-холиноблокаторы (настойка белладонны, 5—10 капель внутрь 3 раза в сутки перед едой; гиосциамин, 0,125 мг под язык по мере необходимости или таблетки длительного действия 0,375 мг внутрь 2 раза в сутки; дицикловерин, 20 мг внутрь 4 раза в сутки), хотя эффективность их не доказана. Если лечение не дает результата, используют трициклические антидепрессанты в низких дозах (Dig Dis Sci 39:2352, 1994): амитриптилин (10—50 мг внутрь на ночь), доксепин (10—50 мг внутрь на ночь) или дезипрамин (50 мг внутрь на ночь).

Панкреатит

XXIX. Острый панкреатит. Основные причины острого панкреатита — алкоголизм и желчнокаменная болезнь. Другие причины: травма живота, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарственные средства. Для оценки тяжести острого панкреатита используют критерии Ренсона. При этом учитывают признаки при поступлении: 1) возраст > 55 лет, 2) лейкоцитоз > 16 000 мкл^–1, 3) глюкоза плазмы > 200 мг%, 4) активность ЛДГ > 350 ед/л, 5) активность АсАТ > 250 ед/л и динамику в первые 48 ч госпитализации: 1) снижение гематокрита > 10%, 2) повышение АМК > 5 мг%, 3) p_aO₂ < 60 мм рт. ст., 4) дефицит оснований > 4 мэкв/л, 5) уровень кальция < 8 мг%, 6) секвестрация жидкости > 6 л. Наличие трех и более критериев означает неблагоприятный прогноз. Лечение острого панкреатита заключается в поддержании жизненно важных функций и борьбе с осложнениями.

А. Поддерживающее лечение. Боль обычно требует применения наркотических анальгетиков, чаще всего используют петидин, не вызывающий спазма сфинктера Одди. Прием пищи и жидкости полностью запрещают, начинают в/в введение жидкости и отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд. При оценке водного баланса следует учитывать возможность накопления жидкости в полостях. Регулярно определяют и при необходимости корректируют гематокрит, уровни кальция, магния и глюкозы. Антибиотики назначают только при инфекционных осложнениях. Хотя способность H₂-блокаторов предотвращать стрессовые язвы не доказана, в тяжелых случаях их все же назначают.

Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при остром панкреатите противопоказана, за исключением случаев обтурации фатеровой ампулы желчным камнем, когда эта процедура позволяет провести папиллотомию и удаление камня, что ведет к значительному улучшению (Lancet 2:979, 1988).

В. Лечение осложнений

1. Панкреонекроз. При КТ с контрастированием панкреонекроз отчетливо виден как область, не содержащая контраста. Усиление болей, высокая лихорадка и лейкоцитоз указывают на инфицирование некротического очага и необходимость хирургического лечения. Для выявления возбудителя выполняют чрескожную аспирационную биопсию под контролем КТ.

2. Ложная киста — это ограниченное скопление жидкости в поджелудочной железе или рядом с ней. Обычно кисты формируются в течение 4 нед после острого панкреатита. Основные симптомы — постоянная боль в животе и повышение активности амилазы крови. Кисты диаметром меньше 5 см со временем обычно уменьшаются и исчезают. При более крупных и не уменьшающихся кистах показано хирургическое лечение. Осложнения ложных кист — нагноение, разрыв, кровотечение и сдавление соседних органов.

3. Инфекция. Лихорадка при остром панкреатите может быть вызвана панкреонекрозом, абсцессом, инфицированной ложной кистой, холангитом и аспирационной пневмонией (для абсцесса характерно появление лихорадки не менее чем через 2 нед от начала заболевания). Одновременно с посевом крови назначают антибиотики широкого спектра действия, подавляющие кишечную микрофлору (см.гл. 14, пп. XXIII и XXVI).

4. Легочные осложнения. Возможны ателектаз, плеврит, пневмония и РДСВ (см. гл. 10).

5. ОПН развивается вследствие гиповолемии и острого канальцевого некроза (см. гл. 12, пп. III—VII).

XXX. Калькулезный панкреатит — самая частая форма хронического панкреатита — как правило, развивается при алкоголизме. Диагноз подтверждают выявлением камней в поджелудочной железе на обзорных рентгенограммах брюшной полости.

А. Боль, нередко длительная и чрезвычайно мучительная, — основной симптом на ранних стадиях заболевания. Вынужденные постоянно прибегать к наркотическим анальгетикам, больные часто становятся наркоманами. Некоторое облегчение приносит заместительная терапияпанкрелипазой. При обструкции протока поджелудочной железы (например, камнем) показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или операция.

Б. Синдром нарушенного всасывания при хроническом панкреатите обусловлен недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы; основные проявления — понос и истощение — связаны с нарушением переваривания жиров и белков.

1. Диагностика основана на пробе с бентиромидом (Gastroenterology 89:685, 1985). При приеме внутрь бентиромид попадает в двенадцатиперстную кишку, где под действием химотрипсина от него отщепляется парааминобензойная кислота. Низкая экскреция парааминобензойной кислоты с мочой говорит о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Реже прибегают к прямому измерению секреции после введения секретина. Можно использовать и пробное лечение ферментами поджелудочной железы.

2. Лечение. В большинстве случаев достаточно ферментов поджелудочной железы (панкрелипаза) и диеты с низким содержанием жиров (не более 50 г/сут). Панкрелипазу принимают за 20—30 мин до еды. Препараты без оболочки (Виоказа, Котазим) принимают с H₂-блокаторами — в противном случае ферменты инактивируются в кислом желудочном содержимом. Напротив, кишечно-растворимые препараты (Панкреаза, Креон) не следует сочетать с H₂-блокаторами — оболочка таких препаратов рассчитана на растворение в щелочной среде кишечника и при снижении кислотности желудочного содержимого растворение произойдет преждевременно. При необходимости назначают жирорастворимые витамины (см. гл. 16, пп. XVIII—XIX и табл. 16.3).

В. Эндокринная недостаточность обусловлена разрушением островковых клеток поджелудочной железы. При развитии сахарного диабета назначают инсулинотерапию (см. гл. 21, п. V).

Желчнокаменная болезнь

XXXI. Желчнокаменная болезнь распространена очень широко и в половине случаев течет бессимптомно. Самое частое клиническое проявление — желчная колика. Тяжелые осложнения — острый холецистит, панкреатит, холангит, рак желчного пузыря — встречаются реже.

А. Холецистэктомия — лучший метод лечения желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями. Сейчас выполняют главным образом лапароскопическую холецистэктомию, имеющую ряд преимуществ перед открытой (меньше срок госпитализации, лучше косметический результат).

Б. Желчные кислоты (хенодезоксихолевая кислота, 13—16 мг/кг/сут, урсодезоксихолевая кислота, 8—10 мг/кг/сут) способствуют растворению холестериновых камней, снижая относительное содержание холестерина в желчи. Они показаны при некрупных (менее 2 см) необызвествленных холестериновых камнях (при экскреторной холецистографии выглядят как плавающие рентгенонегативные образования) после эпизода неосложненной желчной колики, особенно у больных с противопоказаниями к холецистэктомии. После двухлетнего курса лечения камни растворяются в 25—50% случаев. Основное побочное действие — понос; урсодезоксихолевая кислотапереносится лучше хенодезоксихолевой.

В. Другие методы. Желчные камни можно растворить третичным метил-бутиловым эфиром, введенным в желчный пузырь чрескожно или через пузырный проток, или раздробить при дистанционной ударноволновой литотрипсии (то и другое с последующим приемом желчных кислот). Опыт применения этих методов ограничен, показания не разработаны.

XXXII. Холецистит чаще всего вызван обструкцией пузырного протока желчным камнем (калькулезный холецистит). Некалькулезный холецистит встречается редко, главным образом у тяжелых больных. Холецистит может осложниться эмпиемой и перфорацией. Основной метод лечения — холецистэктомия. Если из-за тяжести состояния эта операция невозможна, проводят холецистостомию. Необходимо в/ввведение жидкости и антибиотиков широкого спектра действия.

XXXIII. Холедохолитиаз. Обычно камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря, реже образуются в самом протоке. Обтурация общего желчного протока приводит к желчной колике, желтухе, панкреатиту и холангиту (проявляется болями в правом подреберье, лихорадкой и желтухой). При холедохолитиазе показано удаление камня — с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, холедохотомии или через Т-образный дренаж (если он был установлен). При холангите, кроме того, назначают антибиотики широкого спектра действия в/в.

Рвота

Причины рвоты многообразны — инфаркт миокарда, беременность, лихорадка, различные метаболические нарушения и лекарственные средства. Особенно характерна рвота для заболеваний ЦНС и ЖКТ. Среди заболеваний ЖКТ рвоту наиболее часто вызывает вирусный гастроэнтерит. Рвота в сочетании с болью в животе, задержкой стула и газов указывает на кишечную непроходимость. В большинстве случаев рвота проходит при устранении ее причины. Особую проблему представляет рвота при противоопухолевой химиотерапии, когда отмена препарата невозможна или нежелательна.

XXXIV. Общие мероприятия. Обычно достаточно кратковременного голодания, в тяжелых случаях проводят отсасывание желудочного содержимого через назогастральный зонд. При гиповолемии показано в/в введение жидкости.

XXXV. Медикаментозное лечение. В качестве противорвотных средств применяют блокаторы дофаминовых D₂- и серотониновых 5-HT₃-рецепторов. При тяжелой рвоте, вызванной химиотерапией, их комбинируют друг с другом и кортикостероидами.

А. Производные фенотиазина оказывают выраженное противорвотное действие, блокируя D₂-рецепторы. Они эффективны при среднетяжелой рвоте, вызванной химиотерапией.

1. Прохлорперазин, 5—10 мг внутрь 3—4 раза в сутки; 10 мг в/м или в/в каждые 6 ч; 25 мг ректально 2 раза в сутки.

2. Прометазин, 12,5—25 мг внутрь, в/м или ректально каждые 4—6 ч.

3. Тиэтилперазин, 10 мг внутрь, в/м или ректально 1—3 раза в сутки.

4. Триметобензамид, 250 мг внутрь 3—4 раза в сутки; 200 мг в/м или ректально 3—4 раза в сутки.

Эти препараты вызывают сонливость и иногда — экстрапирамидные нарушения.

Б. Другие средства

1. Метоклопрамид (10 мг внутрь за 30 мин до еды и перед сном) — блокатор D₂- и 5-HT₃-рецепторов. Благодаря хорошей переносимости в высоких дозах препарат применяют при тяжелой рвоте, вызванной химиотерапией (см. табл. 20.2). Метоклопрамид улучшает моторикуЖКТ и хорошо помогает при рвоте, обусловленной парезом желудка. Побочное действие — сонливость, экстрапирамидные нарушения и гиперпролактинемия (галакторея, аменорея) — обусловлено блокадой D₂-рецепторов.

2. Цизаприд (10—20 мг внутрь перед едой и перед сном) по действию на моторику ЖКТ сходен с метоклопрамидом и столь же эффективен при рвоте, связанной с парезом желудка. Проявления побочного действия (см. гл. 16, п. IV.Б.5) встречаются редко. Цизаприд не действует на дофаминовые рецепторы и не дает соответствующих побочных эффектов.

3. Домперидон (10—20 мг внутрь за 30 мин до еды и перед сном) — блокатор D₂-рецепторов, помогает при рвоте, вызванной как химиотерапией, так и парезом желудка. Домперидон почти не проникает в ЦНС и не вызывает экстрапирамидных нарушений, однако может вызвать гиперпролактинемию и связанные с ней галакторею и нарушения менструального цикла.

4. Ондансетрон — блокатор 5-HT₃-рецепторов — наиболее мощное средство против рвоты, вызванной химиотерапией. Вводят в/в 32 мг в течение 15 мин за 30 мин до введения цитостатика или 0,15 мг/кг в/в троекратно с интервалом 4 ч. Препарат может вызвать головную боль, головокружение и запор.

Понос

Лечение поноса заключается в устранении его причины, коррекции водно-электролитных нарушений (см. гл. 3) и иногда — назначении антидиарейных средств. Понос длительностью до 1—2 нед считается острым, более продолжительный — хроническим (N Engl J Med 332:725, 1995). Хронический понос требует обследования во всех случаях. Острый понос при удовлетворительном общем состоянии требует дополнительного обследования, только если он сопровождается выделением крови, тенезмами и лихорадкой и при настораживающем эпидемиологическом анамнезе. План обследования определяется данными анамнеза. Вспышка гастроэнтерита в замкнутом коллективе требует прежде всего бактериологического исследования кала. Если понос возник после поездки в слаборазвитую страну, необходимо исследование на амебиаз. При поносе на фоне антибиотикотерапии необходимо определение токсина Clostridium difficile в кале (возможен псевдомембранозный колит). Присутствие в кале лейкоцитов и лактоферрина указывает на воспалительное поражение слизистой кишечника.

XXXVI. Острый понос вызывают пищевые отравления (микробные и немикробные), инфекции (вирусные, бактериальные и протозойные) и лекарственные средства. В больничных условиях на первый план выходят недостаточность лактазы, проявившаяся от смены диеты, антибиотики (вызывают дисбактериоз и псевдомембранозный колит) и каловый завал.

А. Вирусные и бактериальные инфекции. В США самые частые причины острого поноса — вирусный энтерит и бактериальная инфекция, вызванная Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter и Yersinia spp. В отсутствие лихорадки, крови в кале и тенезмов обследования и антибактериальной терапии не требуется, в противном случае проводят бактериологическое исследование, анализ кала и колоноскопию; антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь результатов посева. Используют фторхинолоны: ципрофлоксацин(500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут) или норфлоксацин (400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут). Применяют также ТМП/СМК(160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут), хотя устойчивость к этому препарату распространена довольно широко.

Б. Протозойные инфекции

1. Амебиаз. Кишечный амебиаз обычно сопровождается поносом. Факторы риска — гомосексуализм, антисанитарные условия жизни и поездки в слаборазвитые страны. Диагноз основан на обнаружении цист или трофозоитов Entamoeba histolytica в кале или биоптате толстой кишки. При носительстве применяют паромомицин (500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут) или дийодгидроксихинолин (650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 20 сут). При кишечном амебиазе проводят курс метронидазола (750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 сут), затем назначают паромомицин (500 мг внутрь 3 раза в сутки на 7 сут) или дийодгидроксихинолин (650 мг внутрь 3 раза в сутки на 20 сут).

2. Лямблиоз. Понос — типичное проявление этой инфекции. Диагноз подтверждают выявлением цист и трофозоитов Giardia lamblia в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки или биоптате тонкой кишки. Семидневный курс мепакрина (100 мг внутрь 3 раза в сутки) илиметронидазола (250 мг внутрь 3 раза в сутки или 2 г внутрь 1 раз в сутки) обычно приводит к излечению. При недостаточности гуморального иммунитета необходим более длительный курс.

В. Лекарственные средства, в том числе слабительные, антациды, сердечные гликозиды, хинидин, колхицин и антибиотики, — частая причина поноса; обычно он не требует лечения и проходит после отмены препарата. Антибиотики угнетают нормальную микрофлору кишечника, что приводит к дисбактериозу, наиболее тяжелая форма которого — псевдомембранозный колит — развивается под действием токсина Clostridium difficile. При обнаружении токсина в кале назначают метронидазол (500 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки на 7—14 сут). За улучшением нередко следует рецидив, который лечат тем же препаратом, но более длительно. Ванкомицин (125 мг внутрь 4 раза в сутки) применяют только при неэффективности метронидазола. По данным одного исследования (JAMA 271:1913, 1994), добавление к антибиотикотерапии культуры дрожжевого гриба Saccharomyces boulardii (500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед) снижает риск рецидивов.

XXXVII. Хронический понос может быть проявлением тяжелого заболевания и требует обязательного выяснения причины. Диагностике помогает анамнез и определение патогенетического механизма поноса.

А. Анамнез. Частый жидкий стул малыми порциями, императивные позывы и тенезмы указывают на поражение дистального отдела толстой кишки. Обильный стул — признак поражения тонкой кишки. Стеаторея свидетельствует о патологии тонкой кишки или поджелудочной железы. Иногда под поносом больной понимает недержание кала.

Б. Патогенетический механизм поноса можно определить по клинической картине и реакции на голодание.

1. Осмотический понос вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные или лактоза при недостаточности лактазы); в отличие от остальных видов поноса он всегда проходит при голодании.

2. Секреторный понос вызывают вещества, стимулирующие секрецию воды в просвет кишки — бактериальные токсины (например, холерный), гормоны (гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид), раздражающие слабительные, жирные и желчные кислоты.

3. Воспалительный понос возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии, лимфоме или ишемии кишечника. В его развитии участвуют как секреторный, так и осмотический механизмы.

4. Гипермоторный понос возникает при синдроме раздраженной кишки.

XXXVIII. Понос у гомосексуалистов — нередкое явление, что обусловлено заражением при половых контактах. Особенно часто он встречается при СПИДе, иногда являясь его первым проявлением. Понос при СПИДе могут вызвать различные инфекции (сифилис, гонорея, хламидийная инфекция, герпес), в том числе оппортунистические (Cryptosporidium и Isospora spp., Mycobacterium avium-intracellulare, цитомегаловирус), саркома Капоши и лимфома.

XXXIX. Антидиарейные средства при остром поносе не нужны, а при хроническом — малоэффективны до устранения его причины. Более того, иногда они могут замедлить выздоровление (например, при сальмонеллезе и дизентерии).

А. Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника, — см. гл. 16, п. XLI.A.

Б. Адсорбенты. Аттапулгит, 1,2—1,5 г после каждого жидкого стула.

В. Опиоиды используются при поносе из-за способности тормозить перистальтику кишечника; при тяжелых поражениях кишечника (токсический мегаколон, псевдомембранозный колит) применять их нельзя. Они противопоказаны при аденоме предстательной железы, бронхиальной астме и ХОЗЛ. Следует учитывать и опасность развития наркомании.

1. Лоперамид, 2—4 мг внутрь после каждой дефекации (не более 8 мг/сут).

2. Дифеноксилат/атропин, 5 мг внутрь 4 раза в сутки до прекращения поноса, затем дозу снижают до минимально эффективной. Противопоказан при заболеваниях печени. При передозировке угнетает дыхание, особенно в сочетании с фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами и барбитуратами.

3. Парегорик (камфорная настойка опия), 5—8 мл внутрь 4 раза в сутки или 5—10 мл после каждой дефекации, но не более 32 мл/сут.

4. Кодеин, 30—60 мг внутрь 2—4 раза в сутки.

5. Дезодорированная настойка опия, 0,3—1 мл внутрь 4 раза в сутки (максимальная доза — 6 мл/сут).

Г. Октреотид (100—600 мг/сут п/к в 2—4 приема) — синтетический аналог