Аллергические болезни
Э. Питтмен, Дж. Тиллингаст
Лекарственная аллергия
Побочные эффекты лекарственных средств встречаются часто. Только часть из них аллергические, остальные обусловлены токсическим действием или идиосинкразией. Различают четыре типа аллергических реакций (см. табл. 11.1), их общая характерная черта — независимость от дозы и наличие латентного периода между первым введением препарата и развитием реакции.
I. Бета-лактамные антибиотики вызывают аллергические реакции очень часто.
А. Пенициллины. Аллергические реакции обусловлены чаще всего различными антителами к бета-лактамному кольцу. Большая их часть направлена против одного из метаболитов пенициллина — пенициллоила (большая антигенная детерминанта). Однако аллергические реакции немедленного типа, в том числе наиболее опасные — анафилактические, обусловлены антителами к другим метаболитам и самому пенициллину (малые антигенные детерминанты). Аллергические реакции могут быть обусловлены и антителами к боковым цепям полусинтетических пенициллинов. Основной способ выявления аллергии к пенициллинам — кожные пробы, их следует проводить как с большой, так и с малыми антигенными детерминантами (если речь идет о полусинтетических пенициллинах, то пробы проводят и с самими препаратами). Если все пробы отрицательны, риск аллергической реакции немедленного типа практически отсутствует (хотя реакции других типов не исключены). У 75% больных, перенесших аллергическую реакцию на пенициллин, пробы оказываются отрицательными — в этом случае препарат можно применять, не опасаясь повторения реакции. Напротив, если ранее пенициллин не вызывал аллергических реакций, а проба положительна (так бывает в 4% случаев), то пенициллин назначать нельзя. Сами пробы тоже могут вызвать аллергическую реакцию, проводить их должен опытный аллерголог.
Б. Цефалоспорины. Перекрестные реакции с пенициллинами нередки: при аллергии к пенициллинам вероятность аллергии к цефалоспоринам возрастает в 4—8 раз (в новейших поколениях вероятность меньше). Реакции на цефалоспорины второго и третьего поколений связаны преимущественно с боковыми цепями, но кожные пробы на аллергию к пенициллинам сохраняют определенное значение, поскольку наиболее тяжелые, анафилактические, реакции обусловлены именно бета-лактамным кольцом. При аллергии к пенициллинам, если дело ограничивалось пятнисто-папулезной сыпью, можно применять цефалоспорины второго и третьего поколений, если же была анафилактическая реакция, их можно применять только при отрицательном результате кожных проб.
В. Другие бета-лактамные антибиотики
1. Монобактамы (например, азтреонам) не дают перекрестных реакций с пенициллинами.
2. Карбапенемы (например, имипенем) дают перекрестные реакции с пенициллинами в половине случаев.
II. Рентгеноконтрастные вещества нередко вызывают анафилактоидные реакции. По клинической картине они неотличимы от анафилактических, но обусловлены дегрануляцией тучных клеток непосредственно под действием препарата, без участия IgE. Один случай анафилактоидной реакции приходится на 10—20 исследований, на 40 000 исследований приходится одна смерть. Факторы риска — возраст > 50 лет, болезни сердца, сосудов или почек, аллергические реакции и реакции на рентгеноконтрастные вещества в прошлом. Проб для предсказания анафилактоидной реакции не существует. Менее опасны низкоконцентрированные рентгеноконтрастные вещества. Профилактически назначают преднизон (50 мг внутрь за 13, 7 и 1 ч до инъекции), дифенгидрамин (50 мг внутрь за 1 ч до инъекции) и иногда — H2-блокаторы. Полной гарантии эти меры не дают, и все необходимое для борьбы с шоком должно быть наготове.
III. Профилактика лекарственной аллергии заключается прежде всего в назначении препаратов строго по показаниям. Большую роль играет и лекарственный анамнез. Следует выяснить, какие лекарства давали побочные эффекты и как эти эффекты проявлялись, — нередко это дает возможность определить тип реакции и, следовательно, вероятность ее повторения. Токсические реакции, такие, как тошнота при приеме макролидов или кодеина, уменьшаются при снижении дозы и не обязательно возникают при применении других препаратов той же группы. Анафилактоидная реакция на ванкомицин возникает только при быстром введении и не требует отмены препарата. Особенность собственно аллергических реакций — отсутствие четкой зависимости от дозы и склонность к повторению. Как правило, препарат, вызвавший аллергическую реакцию немедленного типа, больше не назначают (пятнисто-папулезная сыпь не относится к таким реакциям, после нее применение препарата можно возобновить). Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию немедленного типа, жизненно необходим, то тактика следующая. Если речь идет о пенициллине или цефалоспорине, ставят кожные пробы (см. гл. 11, пп. I.А—Б) и при положительном результате проводят десенсибилизацию. Если речь идет о другом препарате, к десенсибилизации приступают сразу: препарат вводят каждые 15 мин, начинают с очень низкой дозы (< 1 мг), при каждом введении ее удваивают. По достижении терапевтической дозы препарат вводят не реже 2 раз в сутки. Этот метод очень опасен, применять его может только опытный аллерголог.
IV. Лечение. Прежде всего отменяют препарат, вызывающий аллергическую реакцию. При легких кожных реакциях (например, пятнисто-папулезной сыпи), если отмена препарата угрожает жизни (как, например, при менингите), лечение можно продолжать, назначив противоаллергическую терапию. Если сыпь нарастает, препарат следует отменить — в противном случае возможно развитие полиморфной экссудативной эритемы и синдрома Стивенса—Джонсона.
Анафилаксия и анафилактоидные реакции
Анафилаксия — острая системная аллергическая реакция немедленного типа. Аллергические реакции немедленного типа развиваются в результате взаимодействия антигена с IgE, фиксированным на поверхности тучных клеток. Анафилактоидные реакции — результат дегрануляции тучных клеток без участия IgE.
V. Клиническая картина. Проявления анафилаксии и анафилактоидных реакций одинаковы. Развиваются они через несколько минут после воздействия провоцирующего фактора, но иногда и позже — через несколько часов, бывают и двухфазные реакции с рецидивом через 4—8 ч. Длительность реакций может достигать нескольких часов. Характерны зуд, крапивница, отек Квинке, нарушения дыхания (из-за отека гортани, ларинго- и бронхоспазма), артериальная гипотония, боль в животе и понос. Тяжесть реакции может быть разной — от легкой до крайне тяжелой. Основные причины смерти — асфиксия и артериальная гипотония. Легкая реакция без лечения может быстро перерасти в тяжелую. Важно помнить, что даже если реакция была легкой, то следующая может оказаться смертельной.
VI. Лечение
А. Адреналин — основное средство для лечения анафилаксии; его вводят немедленно, 0,3—0,5 мг (0,3—0,5 мл раствора 1:1000) п/к, при необходимости введение повторяют с интервалом в 20 мин. При асфиксии и артериальной гипотонии адреналин вводят под язык (0,5 мл раствора 1:1000), в бедренную и внутреннюю яремную вену (3—5 мл раствора 1:10 000) или эндотрахеально (3—5 мл раствора 1:10 000). Если реакция затягивается, начинают в/в инфузию (см. приложение Б), скорость которой подбирают в зависимости от АД.
Б. Дыхание. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. Дают 100% кислород, при необходимости интубируют трахею. Если отек гортани не удается быстро устранить адреналином, проводят трахеостомию.
В. Введение жидкости. Начинают с введения 0,45% NaCl с 5% глюкозой, 500—2000 мл в/в за 1 ч, затем инфузию продолжают, ориентируясь на АД и диурез.
Г. На фоне приема бета-адреноблокаторов риск анафилаксии и анафилактоидных реакций повышен, а эффективность бета2-адреностимуляторов снижена (Ann Intern Med 115:270, 1991). В таких случаях в качестве инотропного средства вводят глюкагон, 1 мг (1 ампула) в/в струйно, затем капельно со скоростью до 1 мг/ч. Альфа-адреностимуляторы не применяют.
Д. Ингаляционные бета2-адреностимуляторы показаны при тяжелом бронхоспазме. Применяют сальбутамол, 0,5 мл (2,5 мг), или орципреналин, 0,3 мл (15 мг) в 2,5 мл 0,9% NaCl. Реже в качестве бронходилататора применяют аминофиллин (см. гл. 10, п. VI.Д).
Е. Кортикостероиды не оказывают немедленного действия, но способны предотвратить вторую фазу реакции (см. гл. 11, п. V). Вводят метилпреднизолон (125 мг в/в) или гидрокортизон (500 мг в/в).
Ж. H1-блокаторы действуют на кожные проявления и сокращают длительность реакции. Иногда к ним добавляют H2-блокаторы.
VII. Наблюдение. После легкой реакции (крапивница, незначительный бронхоспазм) больного наблюдают 6 ч. При тяжелых реакциях показана госпитализация и тщательное наблюдение в связи с возможностью второй фазы через 4—8 ч.
VIII. Профилактика. Лучший способ профилактики — устранение контакта с провоцирующим фактором. При анафилактических реакциях это чаще всего лекарственные средства, продукты питания и яды перепончатокрылых (пчелы, осы), а при анафилактоидных — рентгеноконтрастные вещества и НПВС. После первого эпизода, если провоцирующий фактор не ясен из анамнеза, специально искать его не нужно. При повторных реакциях, если провоцирующий фактор по-прежнему неизвестен, стоит подумать о системном мастоцитозе. Активность триптазы сыворотки (маркер дегрануляции тучных клеток) при системном мастоцитозе повышена постоянно, а при обычных анафилактоидных реакциях — только в разгар клинических проявлений. Всем, кто перенес реакцию на пищевые продукты и яд перепончатокрылых, выдают шприц-тюбик с адреналином и объясняют, как им пользоваться. После реакции на яд перепончатокрылых показано направление к аллергологу для десенсибилизации.
Ринит и полипоз носа
IX. Сезонный и круглогодичный аллергический ринит
А. Общие сведения. Аллергический ринит представляет собой аллергическую реакцию немедленного типа: аллерген, реагируя с IgE на тучных клетках, вызывает высвобождение из них медиаторов воспаления. Клинически это проявляется зудом в носу и веках, чиханием, выделениями из носа и кашлем. Диагноз подтверждают выявлением повышенного уровня IgE; аллерген определяют при помощи РАСТ или кожных проб (кожные пробы чувствительнее и дешевле).
Б. Лечение
1. H1-блокаторы отпускаются без рецепта, число препаратов очень велико, большинство из них оказывает седативное действие. Первые препараты без седативного действия, терфенадин и астемизол, оказались небезопасны: при болезнях печени, одновременном применении макролидов и противогрибковых средств (производных имидазола и триазола) они вызывают аритмии. Астемизол выводится из организма очень медленно, около 6 нед. Новые H1-блокаторы без седативного действия — фексофенадин (60 мг внутрь 2 раза в сутки), цетиризин (10 мг/сут внутрь) и лоратадин (10 мг/сут внутрь) — свободны от недостатков своих предшественников.
2. Кортикостероиды (аэрозоли в нос) — см. табл. 11.2.
3. Альфа-адреностимуляторы внутрь назначают при неэффективности кортикостероидов и H1-блокаторов. Местные средства не используют: после длительного применения возможно рикошетное обострение.
4. M-холиноблокаторы. Ипратропия бромид (аэрозоль в нос) назначают при неэффективности других средств.
5. Десенсибилизация помогает в 90% случаев; она показана при тяжелом течении, неэффективности или непереносимости других средств. Необходима предварительная консультация аллерголога.
X. Вазомоторный ринит
А. Общие сведения. Причина вазомоторного ринита неизвестна. По клиническим проявлениям он напоминает круглогодичный аллергический ринит, но уровень IgE не повышен, кожные пробы отрицательны. Обострения могут быть вызваны разнообразными факторами, например колебаниями атмосферного давления и влажности воздуха, тяжелыми переживаниями.
Б. Лечение — как при аллергическом рините, но результаты хуже. Десенсибилизация не показана.
XI. Полипоз носа
А. Общие сведения. Этиология неизвестна. Полипы чаще находят в среднем носовом ходе. Полипоз носа часто встречается при аллергическом рините, инфекциях и муковисцидозе. Анафилактоидные реакции на НПВС, бронхиальная астма и полипоз носа составляют аспириновую триаду, она нередко сочетается с хроническим синуситом. При сочетании полипоза носа с бронхиальной астмой аспирин и другие НПВС противопоказаны.
Б. Лечение. Кортикостероиды внутрь вызывают сморщивание полипов (оставшиеся можно удалить хирургически). Чтобы предотвратить рецидивы, назначают поддерживающее лечение аэрозолями кортикостероидов.
Бронхиальная астма
XII. Диагностика
А. Определение. В основе заболевания лежит повышенная чувствительность дыхательных путей к различным раздражителям, под действием которых развивается отек слизистой бронхов, скопление слизи в их просвете и бронхоспазм. Основное клиническое проявление — приступ бронхиальной астмы — характеризуется одышкой, свистящим дыханием и кашлем. Вне приступов больной чувствует себя нормально. Бронхиальная астма — далеко не единственная причина приступов удушья (см. табл. 11.3), о чем особенно важно вспомнить при неэффективности лечения.
1. Приступ может быть спровоцирован парфюмерией, бытовой химией, дымом или аллергенами; длится он минуты или часы.
2. Обострение — это период длительного повышения чувствительности дыхательных путей. Во время обострений приступы возникают чаще, протекают дольше и тяжелее. Обострение может быть вызвано вирусной инфекцией, аллергенами и производственными вредностями.
Б. Исследование функции внешнего дыхания выявляет признаки обструкции дыхательных путей. При спирометрии обнаруживают снижение ОФВ1, и в меньшей степени — ФЖЕЛ, поэтому отношение ОФВ1/ФЖЕЛ снижено (< 0,75). При умеренной обструкции мелких бронхов ОФВ1/ФЖЕЛ может оставаться в норме, в этом случае более показательно снижение средней объемной скорости середины выдоха (СОС25—75). При перераздувании легких повышается остаточный объем и отношение остаточного объема к общей емкости легких. Пневмотахометрия выявляет снижение скорости выдоха на всем его протяжении, что позволяет отличить бронхиальную астму от удушья иной этиологии. Кроме выявления обструкции необходимо доказать ее обратимость. Для этого проводят пробу с бета-адреностимуляторами: после ингаляции (2—3 вдоха) ОФВ1 должен повыситься более чем на 12%, а средняя объемная скорость середины выдоха — более чем на 35%. Иногда при длительной и тяжелой астме этого не происходит, тогда обратимость обструкции оценивают при повторной спирометрии после короткого курса кортикостероидов (преднизон, 40 мг/сут внутрь в течение 10 сут). Если признаки обструкции в момент обследования отсутствуют, применяют провокационные пробы с метахолином или гистамином.
В. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить другие причины одышки и кашля.
XIII. Приступ бронхиальной астмы
А. Оценка тяжести
1. Анамнез. Угрожающие признаки: больной недавно вызывал скорую помощь, недавно перенес астматический статус, принимает кортикостероиды. Начало обострения также имеет прогностическое значение. Обычно обострение развивается постепенно (за дни или недели); резкое начало характерно для аспириновой бронхиальной астмы, которая может протекать очень тяжело.
2. Физикальное исследование проводят быстро, чтобы быстрее перейти к лечению. Признаки тяжелого приступа: страх, невозможность произнести фразу без перерыва, проливной пот, частота дыхания > 28 мин–1, ЧСС > 110 мин–1, разница систолического АД на вдохе и на выдохе > 12 мм рт. ст. Выраженность хрипов — ненадежный показатель. Подкожная эмфизема говорит о возможности пневмоторакса или пневмомедиастинума. Снижение частоты дыхания и парадоксальное дыхание (разнонаправленное движение груди и живота на вдохе) — признаки наступающей усталости дыхательных мышц.
3. Исследование функции внешнего дыхания. Госпитализация показана, если исходный ОФВ1 < 30% от должного уровня или не повышается минимум на 40% через 1 ч лечения — особенно если у больного уже были тяжелые приступы, он недавно лечился в стационаре и получает кортикостероиды. Вместо спирометра можно воспользоваться индивидуальным пневмотахометром. В этом случае показание к госпитализации — максимальная скорость выдоха < 150 л/мин (или < 50% должного) через 1 ч лечения.
4. Газы артериальной крови измеряют, если ОФВ1 < 30% от должного уровня через 1 ч лечения. О тяжести приступа говорит выраженная гипоксемия (paO2 < 60 мм рт. ст.). При приступе paCO2 обычно снижено (< 35 мм рт. ст.); нормо- или гиперкапния говорит о тяжелой обструкции бронхов, увеличении мертвого пространства или усталости дыхательных мышц. В таких случаях показаны кортикостероиды и тщательное наблюдение (может потребоваться ИВЛ).
Б. Лечение
1. Кислород начинают давать до получения результатов исследования газов артериальной крови. В дальнейшем подачу кислорода подбирают так, чтобы поддерживать saO2 > 90% (при беременности и болезнях сердца > 95%).
2. Бета2-адреностимуляторы — основное средство для лечения приступа.
а. Ингаляторы-дозаторы с сальбутамолом. Делают 6—12 вдохов подряд, потом еще по 3—4 вдоха каждые 10—20 мин. Во время обострения ингаляции приходится повторять каждые 2—4 ч. Буферная насадка (спейсер) облегчает использование ингалятора-дозатора и повышает его эффективность. В любом случае техника ингаляции играет решающую роль. Очень важно научить больного правильно пользоваться ингалятором и следить за тем, как он это делает, — прежде всего во время приступа, когда ему особенно трудно следовать инструкции.
б. Распылитель ингаляционных растворов (небулайзер) подходит для ингаляционного введения лучше всего. Ингаляцию сальбутамола (2,5 мг/мл) или орципреналина (50 мг/мл) в 0,25—0,5 мл 0,9% NaCl проводят в течение 5—10 мин. При необходимости ингаляцию повторяют каждые 20 мин.
в. Парентеральное введение адреностимуляторов применяют редко, только если нет возможности использовать ингаляцию. Вводят адреналин, 0,3 мл раствора 1:1000 п/к каждые 20 мин не более 3 раз. Необходим мониторинг ЭКГ.
3. Кортикостероиды используют при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Существует несколько схем применения, какая из них лучше, до сих пор не ясно. Иногда ограничиваются однократным введением метилпреднизолона, 125 мг в/в. Показано, что это снижает вероятность повторного обращения в случае, если больного из приемного отделения отпускают домой. На следующие 5 сут назначают преднизон, 40 мг/сут внутрь с последующим переходом на ингаляционные кортикостероиды. Госпитализированным больным назначают метилпреднизолон, 40—60 мг в/в каждые 6 ч, или преднизон, 60—80 мг внутрь каждые 6—8 ч. После исчезновения симптомов (обычно через 36—48 ч) начинают постепенное снижение дозы до полной отмены через 2 нед; одновременно назначают ингаляционные кортикостероиды. В тяжелых случаях преднизон отменяют еще медленнее. Во время снижения дозы преднизон лучше принимать 2 раза в сутки.
4. Наблюдение. Повышенная чувствительность дыхательных путей сохраняется 4—6 нед после приступа; в этот период необходимо тщательное наблюдение. Первый раз больного осматривают не позже чем через 5—7 сут после выписки.
