Ишемическая болезнь сердца.
Это поражение миокарда, связанное с нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями. Морфологическим субстратом является атеросклероз сосудов сердца.
Факторы, снижающие кровоток:
- атеросклероз
- тромбоз
- расстройство микроциркуляции
- нарушение микроциркуляции (гиперкоагуляция, повышение тромбоксана)
- гипотония
- брадикардия
Анатомические особенности коронарных артерий:
- левая: передняя межжелудочковая и огибающая
- правая коронарная артерия
Сбалансированный левый и правый (чаще) тип кровообращения – в зависимости от того, какая артерия кровоснабжает задние отделы сердца. В левой – атеросклероз быстрее, чаще, - следовательно, чаще ишемия передней левой стенки.
Зависит от коллатерального кровообращения.
Роль спазма – спонтанной миогенной активностью обладают многие артерии.
Склонность к спонтанному образованию тромбов.
Увеличивает потребность миокарда в кислороде:
- активация САС
- артериальная гипотония
- тахикардия
- аритмия
- гипертрофия миокарда
- инфекция
Ишемический каскад:
- метаболические изменения (обуславливают боль):
- ускоренный гликолиз
- понижение ρН
- повышение продукции лактата
- взаимодействие кальция и сократительных белков
- функциональные нарушения – замедление сократимости, расслабления
- нарушение внктрисердечной динамики
- повышение риска электрофизической нестабильности – аритмии
Классификация по ВОЗ:
- внезапная коронарная смерть
- стенокардия
- инфаркт миокарда
- постинфарктный кардиосклероз
- нарушение ритма
- сердечная недостаточность
Просвет перекрывает стабильная бляшка à хронические заболевания сердца.
Если «ранимая» (нестабильная) бляшка à тромбообразование, спазм, эрозия бляшки à острое заболевание сердца. Если полная акклюзия – острый инфаркт миокарда, если неполная – нестабильная стенокардия. Зависит от степени и скорости акклюзии.
Стабильная стенокардия (ФК):
В сосудах есть прочные бляшки, нет условий для внезапного прекращения кровотока.
Нестабильная стенокардия:
- впервые возникшая (ставится в течении 1 месяца, до 8 недель)
- прогрессирующая (боль меняется в течении 1 месяца)
- спонтанная (вариантная, особая, Принцметалла0 – в покое, не купируется нитроглицерином, выраженная сила боли – возможна потеря сознания.
- затянувшийся приступ ( > 20 минут) – возможно, есть тромб
- ранняя постинфарктная (через 24 часа, если боль возобновляется на 2-3 сутки и продолжается пока идёт рубцевание инфаркта миокарда)
по Браунвальту (делится по классам тяжести и условиям):
- недавнее начало, в течении 1 месяца (стенокардия напряжения)
- подострая стенокардия (стенокардия покоя) в период не менее 48 часов
- стенокардия покоя в течении 48 часов
А. вторичная нестабильная стенокардия (анемия, лихорадка, гипотония, гипертония, инфекция, тиреотоксикоз)
В. првичная нестабильная
С. постинфарктная
Безболевая ишемия миокарда – приходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции миокарда, электролитные нарушения, которые не сопровождаются болью, потерей сознания. В 30% случаев при постинфарктный кардиосклероз. Гипотония повышает риск на 80%.
Степень боли зависит от степени растяжения миокарда – механическая теория. Химическая теория – у всех разная чувствительность рецепторов. У больных СД – диабетическая полинейропатия. Вовлечение малой массы.
- ЭКГ в покое
- стресс-тесты
- суточное мониторирование АД
- коронарография
- сцинтиграфия
- позитронная (эмиссионная) томография
Синдром «Х» - болезнь малых сосудов:
Классические приступы стенокардии, а ангиографически сосуды не изменены (мелкие сосуды не видны!). Болезнь интрамуральных сосудов. Нитраты не показаны, могут усугубить ишемию.
Варианты хронической ишемии:
- Спящий (гибернирующий) миокард – состояние дисфункции миокарда в покое, вызванное его длительной гипоперфузии. Приспособительная реакция, понижение функции в условиях ишемии. Обратимое состояние.
-ЭКС (снижение выброса)
- проба с добутаминомà если было 30, а стало 50, значит сосуды жизнеспособны.
- Оглушённый (станированный) миокард – состояние, при котором сохраняется при реперфузии. При нестабильной стенокардии, раннем тромболизисе, длительном ангиоспазме, ангиопластике.
Методы диагностики ИБС:
- количество и степень тяжести поражённых артерий
- степень тяжести нарушения сократимости миокарда
- насколько выражена электрическая нестабильность
- Жалобы
- Анамнез
- Объективно
- Методы выявления ишемии и оценка коронарного кровообращения
- Методы оценки сократимости
- Методы оценки аритмогенного потенциала
Методы выявления ишемии и оценка коронарного кровотока:
- ЭКГ в покое
- суточное мониторирование
- сцинтиграфия миокарда
- стресс-тесты
- ЭКГ в покое: признаки ишемии - депрессия ST, подъём ST, изменения Т (глубокий
«-» или высокий «+») – но это неспецифические изменения, т.к. может быть гипертрофия ил электролитные нарушения.
- Суточное мониторирование:
- Факт наличия ишемии
- Выраженность
- Выявление безболевой ишемии
Депрессия на 1 мм, длительность не < 1 мин., с интервалом не < 1 мин.
Результаты могут быть ложноотрицательными.
- Стресс-тесты:
· Физическая нагрузка (бегущая дорожка, велоэргометрия):
«+» нагрузка физиологическая, дозированная – можно оценить толерантность к нагрузке);
«-» 30% больных не могут выполнить в связи с ортопедическими, неврологическими проблемами.
Исходно ЭКГ может быть изменена.
· Фармакологические – с дипиридамолом (феномен обкрадывания):
«+» - безопасен
- не требуется физическая нагрузка
«-» - противопоказания: ХОБЛ, высокое АД, нарушение жел. проводимости;
- побочные реакции: одышка, головная боль, головокружение;
- нет информации о толерантности;
· Чрезпищеводная электрокардиостимуляция:
«+» - дозированная нагрузка
- не требуется физическая нагрузка
«-» - нагрузка не физиологична
- плохо переносится субъективно
· ЭКГ
· ЭХО –стресс-тесты: признаки ишемии – появление новых зон дискинезии -выбухание стенки желудочка во время систолы: - гипокинезия – стенка отстаёт в движении; - акинезия – стенка не двигается;
«+» возможно применение при исходно изменённой ЭКГ
«-» - технические трудности (субъективизм)
- УЗИ-окно трудно получить у больных с узкими межрёб.промежутками
- Перфузионная сцинтиграфия:
«+» - процесс автоматизирован
- количественная оценка результата, локализация
«-» - высокая стоимость
- облучение
- необходимо много времени
- МРТ
- Электоннолучевая томография
- Коронарография (точная анатомия поражения):
Показания: - неадекватность терапии при стабильной стенокардии (высокий функциональный класс) и решение вопроса о хирургическом лечении.
- стенокардия невысокого функционального класса, но тесты показывают низкую толерантность к нагрузкам и высокий риск ИМ.
Методы оцеки сократительной способности:
- ЭхоКС
- нагрузочные тесты (добутамин) – жизнеспособность миокарда
- радиоизотоп. и Rg-контрастная вентрикулография – визуализация жел.(систола, диастола)
- ЯМРТ
Методы оценки аритмогенного потенциала:
- суточное мониторирование ЭКГ
- нагрузочные тесты
- СУЭКГ (сигнал ускореня ЭКГ)
- выявление поздних потенциалов желудочков
- оценка вариабельности сердечного ритма
- изучение депрессии QT
Лечение ИБС:
Этапы:
- Диагностика и оценка исходного состояния пациента
- Определение целей терапии –
- Ближайшая – устранение боли
- Отдалённая – улучшение пргноза
- Способы достижения целей -
· Антиангинальная – снижение количества приступов
· Вторичная профилактика атеросклероза
- Оценка и корреляция терапии, диспансерное наблюдение
Стабильная стенокардия:
Смертность 2 -3% в год, у 3% развивается ИМ, 6% имеют тяжёлые последствия.
Для нестабильной стенокардии летальность составляет 12 – 10%, ИМ в 15%.
ü Устранение факторов риска
ü Антитромботическая терапия
ü Антиангинальная терапия
ü Применеие интервенционных, хирургических методов лечения (АОКШ, баллонная дилятация, стентиорование, малоинвазивные коронарные вмешательства)
ü Неоангиогенезная терапия (реваскуляризация):
- использование лазера
- стимуляция роста сосудов (стволовые клетки, генная инжениерия)
У 2/3 пациентов применяется комбинированная терапия, но у 60% приступы сохраняются.
Лекарственная терапия:
- Улучшить кровоток –
· дилятация сосудов
· стимуляция коллатералей
· снижение КДО (улучшение субэндокардиального. кровотока)
· удлинение диастолы путём урежения ЧСС
- Снизить потребность миокарда в кислороде –
- Снижение ЧСС
- Снижение АД
- уменьшение сократимости
- Уменьшение объёма левого желудочка
Для лечение используют нитраты, b - адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, препараты метаболического действия.
I. Нитровазодилятаторы:
- органические нитраты (изосорбида ди- и мононитрат)
- сиднонимины (молсидамин, сиднокарб)
Механизм вазодилятации:
- Активация гуанилатцмклазы гладкой мускулатуры сосудов. Образоваине фермента зависит от образования S – NO связи. NO - эндотелийзивисимый фактор дилятации сосудов, конечный продукт метаболизма таблеток. Через оксид азота происходит активация гуанилатциклазы.
- Блокировка медленного тока ионов кальция.
- Повышение образования простоциклина в стенке сосуда.
- дилятация вен
- дилятация артерий на периферии
- дилятация коронарных артерий
- повышение тока крови по коллатералям, следовательно, уменьшение постнагрузки.
Чем больше доза, следовательно, дилятация и артериол, дилятация вен:
- снижение систолического напряжения стеники левого желудочка;
- снижение КДД;
- улучшение субэндокардиального кровотока;
Дилятация артерий ® дилятация коронарных артерий ® снижение постнагрузки.
Минусы: - головные боли в связи с индивидуальной непереносимостью
- резкое снижение АД ® ортостатический коллапс
Противопоказания: - закрытоугольная глаукома
- ограниченное противопоказания – систолические пороки
Осложнения терапии нитратами:
- толерантность к нитратам;
- синдром рикошета;
- появление нестабильной стенокардии;
Толерантность – уменьшение продолжительности эффекта препарата при регулярном применении. Необходимость увеличивать дозу.
- Истощение запасов SH-группы (донора S-NO);
- Снижение метаболизма превращения нитратов в NO;
- Увеличение продуктов ПОЛ, снижение антиоксиданитной защиты (инактивация гуанилатциклазы);
- Дефицит эндогенного NO (дисфункция эндотелия);
- Снижение активности гуанилатциклазы.
Необходимо исключить нестабильную стенокардию!
- полная толерантность – эффект исчезает полностью.
- частичная – эффект ослабевает.
- перекрёстная толерантность – один препарат вызывает привыкание к другому.
По срокам: быстрая (несколько часов) и медленная (недели, месяцы).
Тактика:
1. Програтический подход (режим применения) -
o Доказать, что это связано с толерантностью, а не прогрессированием заболевания;
o Повысить дозу;
o Попытаться отменить совсем (но есть синдром отмены!!!)
o Прерывистое назначение (перерыв 6-8 часов) – 2 раза в сутки или 1 раз в сутки, но пролонгировано.
2. Использование корректоров -
o Донатор SH-групп (каптоприл);
o Ингибиторы АПФ;
o Диуретики;
o Препараты, содержащие аскорбиновую кислоту;
o Небивалол;
o Курантил;
Псевдотолерантность – эффект нитратов может снижаться при действии КА, вазопрессина (снижение действия из-за гипотонии ® необходим контроль АД).
Синдром рикошета – учащение приступов, признаки ишемии на ЭКГ, возможно появление безболевой формы. Чаще при применении трансдермальных форм.
II. b - адреноблокаторы:
Соединяясь с b-адренорецепторами, подавляют соединение с КА.
Ø урежение пульса
Ø снижение сократимости
Ø повышение времени диастолы
Ø дезагрегантное действие
Ø снижение возбудимости (препятствуют развитию аритмий)
Классификация:
- селективные – действуют на b1- рецепторы, расположенные в сердце
- неселективные – действуют на b1 и b2-рецепторы
В больших дозах селективность теряется.
- наличие внутренней симпатомиметической активности.
- b - адреноблокаторы с дополнительными свойствами:
v небивалол – суперселективные вазодилятирующие свойства, активирующие NO.
v карведилол – многофункциональный нейрогуморальный антагонист, действует на b1, b2, a1 - рецепторы, вазлдилятирующий эффект.
Побочные действия:
- раздражительность - синдром отмены - «-» инотропный эффект
- слабость - усугубление СН - замедление проводимости
- парестезии - гипотония - дислипидемия
- синдром Рейно - брадикардия - гипогликемия
- бронхоспазм - тошнота, рвота - импотенция
Но польза препарата превышает побочные действия.
Абсолютные противопоказания: AV-блокада 3 ст., тяжёлая бронхиальная обструкция.
Назначаются всем, т.к. улучшают прогноз!!!
III. Блокаторы кальциевых каналов:
Верапамил – действует на миокард.
Нифедипин – тонус сосудов гладкой мускулатуры.
Дилтиазем – относится к бензодиазепинам, воздействует на сосуды и сердце.
Ø Антиангинальный эффект – уменьшают потребность миокарда в кислороде:
- снижение сократимости (В,Д)
- урежение ЧСС (В,Д)
- уменьшение постнагрузки, ¯ ПСС (Н)
Ø Улучшение доставки кислорода:
- дилятация коронарных артерий (Н)
- улучшение коллатералей (Н)
Побочные действия:
Нифедипин – рефлекторная тахикардия, гипотония.
Верапамил, дилтиазем – отрицательный инотропный эффект, ухудшение AV-проводимости.
IV. Комбинированная терапия:
Начинаем с b-адреноблокаторов. Если приступы не уменьшаются, присоединяем нитраты. Если и этого эффекта недостаточно, добавляем блокаторы кальциевых каналов.
Если есть абсолютные противопоказания к b-адреноблокаторам, начинаем с нитратов, возможно применение блокаторов кальциевых каналов.
Лучше применять 2 препарата, т.к. большее их количество увеличивает риск побочных действий.
V. Дезагреганты:
Снижение частоты ИМ.
Аспирин – блокирует синтез тромбоксана А2, 100% защиты от ИМ не достигается. Доза от 50 мг до 325 мг.
Оптимальная доза 75 – 150 мг.
Побочные действия:
- т.к. НПВС ® гастропатии
- повышает скорость кровообращения
- резистентность
- ликвидирут действие иАПФ
- влияет не на все факторы свёртывающей системы
Если аспирин противопоказан, применяют тинопиридины (снижают агрегацию тромбоцитов, индуцируют АДФ).
Тиклопидин – 250 мг ´ 2 раза в сутки. ПД: гастропатии, возможна тромбоцитопения.
Клопидогрель (лучше) – лучше. Так же возможна тромбоцитопения.
Дипиридамол (его нет в рекомендациях) – уменьшает риск инсульта. 75 мг ´ 3 раза в сутки.
VI. Препараты метаболического действия:
Не влияют на гемодинамику. Влияют на энергетические обмены миокарда – накапливаются недоокисленные свободные радикалы ® внутриклеточный ацидоз, повышается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция, выход Н+ и К+.
Триметазидин (предуктал) – подавление активности факторов, способствующих гликолизу (действует на ишемизированный миокард). Нет ПД. Снижает риск развития стенокардии.
Отрицательный эффект не доказан исследованиями, есть только симптоматический эффект.
VII. Выбор терапии зависит:
ü Индивидуальный, с учётом гемодинамики и сопутствующей патологии.
ü Рациональная комбинация. b-адреноблокаторы + верепамил – нерационально, т.к. одна точка приложения.
ü Возможность монотерапии – иногда комбинация в меньших дозах с лучшим эффектом.
ü 3 - 4 фактора риска ® лучше сразу комбинировать, но небольшие дозы и не ретардные формы.
ü Комбинация гемодинамическое и метаболическое действия.
ü Чем больше препаратов, чем больше дозировки ® хирургическое лечение.
Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке
- Острая боль:
- ОИМ - оценка общего состояния (АД, ЧСС, признаки левожелудочковой недостаточности)
- ТЭЛА
- расслаивающая аневризма аорты ® - ЭКГ, ЭхоКС (аневризма, перикардит)
- острый перикардит - кардиоспецифические ферменты
- спонтанный пневмоторакс - Rg (ТЭЛА)
- Синдром острой боли: «синдром стенокардии ил синдром кардиалгии?»
Необходимо задать следующие вопросы:
Þ где болит? – локализация
Þ как болит?- характер
Þ как долго? – продолжительность
Þ иррадиация?
Þ Интенсивность? – сколько таблеток, изменение гемодинамики, вегетативные проявления?
Þ Длительность? – день, неделя, месяц…
Þ Чем провоцируется?
Þ Чем купируется?
Þ Чем сопровождается? – удушье, перебои, головокружения
Стенокардия: локализация болей за грудиной, связана с нагрузкой, есть эффект от нитратов.
Для выявления других причин хронической боли:
- правильный сбор анамнеза и факторов риска (характер боли)
- уточнение жалоб, характерных для других заболеваний
- дообследование других органов
- полное исследование сердца (ЭхоКС, Rg)
Кардиалгии:
- сердечные причины –
- Пороки сердца
- Миокардит
- ГБ
- Миокардиодистрофия
- Дилятационная гипертрофическая кардиомиопатия
- несердечные причины –
- Синдром вегето-сосудистой дистонии
- Болезни органов дыхания
- Болезни других структур грудной клетки:
- Заболевания ЖКТ, брюшноймполости и диафрагмы
- Эндоктинные заболевания
- Болезни крови
- Болезни органов средостения
v НЦД (ВСД) – диагноз-исключение.
v Остеохондроз – боли связаны с движением (резкие наклоны, повороты), кашель и чихание усиливают боль. Боль имеет простреливающий характер. Необходима пальпация паравертебральных точек, Rg позвоночника, ФЛЮ, МРТ.
v Герпетическая инфекция – боль может предшествовать высыпаниям. Присоединяется постгерпетическая невралгия. Боли сильные (вызов СП, наркотические анальгетики). Есть гиперестезия кожи!!!
v Мышечно-фасциальный синдром: - синдром передней грудной стенки
- синдром малой грудной и передней грудной мышцы
- синдром Титца – воспаление межрёберных хрящей
. в месте прикрепления к грудине.
Связь с травмой, проф. заболеваниями.
v Болезни органов дыхания – боль связана с дыханием. Плеврит, пневмония, онкология.
v Болезни ЖКТ – спазм, эзофагит, ЯБ, гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рентгеноскопия с наклоном вперёд). Важен анамнез, связь с приёмом пищи, эффект от антацидов.
v Эндокринные заболевания – всегда есть миокардиодистрофия.
v Гематопоэтическая система – анемия ® гипоксия ® миокардиодистрофия
v Заболевания средостения – медиастениты, опухоли.