Искусственное питание
М. Чэн
Общие сведения
I. Потребности в питательных веществах
А. Энергетические потребности. Общие энергозатраты организма складываются из основного обмена и энергозатрат на физическую активность и переваривание пищи. Средний здоровый человек при суточном потреблении до 25 ккал/кг худеет, 30 ккал/кг — поддерживает постоянный вес, 35 ккал/кг — прибавляет в весе. У больных энергозатраты определяют, умножая расчетную величину основного обмена на коэффициент, учитывающий физическую активность и повышение энергозатрат в результате болезни (затратами на переваривание пищи можно пренебречь). Для расчета основного обмена существует несколько методов.
1. Уравнение Гарриса—Бенедикта позволяет рассчитать основной обмен по возрасту, росту и весу.
Для мужчин: Основной обмен = 66 + (13,7 ґ вес) + (5 ґ рост) – (6,8 ґ возраст).
Для женщин: Основной обмен = 665 + (9,6 ґ вес) + (1,85 ґ рост) – (4,7 ґ возраст).
(Вес выражен в килограммах, рост — в сантиметрах, возраст — в годах, результат получается в ккал/сут.) Чтобы определить общую энергетическую потребность, полученную величину умножают на коэффициент от 0,8 до 1,8. Обычно для госпитализированных больных его принимают равным 1,2, для парализованных больных на ИВЛ — 1,0.
2. Уравнение Фика можно использовать в том случае, если катетеризирована легочная артерия: Основной обмен = (saO2 – svO2) ґ СВ ґ Hb ґ 95,18, где основной обмен выражен в ккал/сут; saO2 — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, %; svO2 — насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови, %; СВ — сердечный выброс, л/мин; Hb — гемоглобин, г%.
3. Непрямая калориметрия основана на определении вдыхаемого и выдыхаемого кислорода и углекислого газа. Из-за сложности и дороговизны этот метод применяется редко.
Б. Потребность в белках — см. табл. 2.1.
В. Потребность в минеральных веществах и витаминах у больных определяют на основании норм, разработанных для здоровых. Случаи, в которых необходимо дополнительное введение этих веществ, указаны при описании отдельных заболеваний.
II. Дефицит питательных веществ должен быть выявлен как можно раньше — до того, как развилось явное истощение. Истощение может развиться при любой болезни. Иногда оно выходит на первый план и приводит к смерти несмотря на успешное, казалось бы, лечение основного заболевания.
А. Дефицит питательных веществ. Признаки дефицита белков, жиров и углеводов можно выявить уже при физикальном исследовании и сборе анамнеза. Основные причины — недоедание, нарушение всасывания в кишечнике и повышенные энергетические затраты. Наиболее важные признаки — атрофия мышц (хорошо заметна атрофия височных мышц, возвышения большого пальца, мышц конечностей) и исчезновение подкожной жировой клетчатки. Выраженность истощения (см. табл. 2.2) оценивают по отклонению веса от идеального. Идеальный вес составляет 1,07 ґ рост – 115,2 для мужчин и 0,88 ґ рост – 88,5 для женщин (рост выражен в сантиметрах, результат в килограммах). Снижение веса особенно значимо, если оно произошло недавно и за короткий срок. Снижение уровня альбумина и изменения различных иммунологических показателей говорят не столько о дефиците питательных веществ, сколько о тяжести общего состояния. Вычисление комплексных показателей, учитывающих несколько параметров, не имеет преимуществ перед осмотром и взвешиванием.
Б. Дефицит минеральных веществ и витаминов сопутствует любому истощению, изолированный дефицит развивается при ряде заболеваний и под действием некоторых лекарственных средств. Основной способ диагностики дефицита этих веществ — определение их сывороточного уровня.
Энтеральное питание
III. При обычном питании необходимость в специальных пищевых добавках возникает редко, только при некоторых заболеваниях, например синдроме нарушенного всасывания, и у больных на строгой диете. Для восполнения дефицита питательных веществ существует множество добавок. Жидкие добавки лучше принимать между приемами пищи, особенно при анорексии и раннем насыщении. При нарушении всасывания жиров применяют триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами: они не нуждаются в эмульгировании и всасываются значительно лучше обычных жиров. Четыре столовые ложки (60 мл) дают 400 ккал. Эти триглицериды не содержат линолевой кислоты, ее надо вводить дополнительно.
IV. Энтеральное питание. Показания и противопоказания приведены в табл. 2.3. Если предполагаемая длительность энтерального питания не превышает 6 нед, пользуются назогастральным и назодуоденальным зондом, при большей длительности лучше установить гастростому или еюностому. Назодуоденальный зонд устанавливают эндоскопически или вслепую; предварительно вводят метоклопрамид (10 мг внутрь, в/м или в/в) или цизаприд (10—20 мг внутрь). Положение зонда, установленного вслепую, проверяют рентгенологически. Гастростому и еюностому накладывают хирургически или эндоскопически. Осложнения при еюностомах встречаются чаще, чем при гастростомах (Gastrointest Endosc 36:261, 1990).
А. Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмоляльности и содержанию электролитов (см. табл. 2.4). Стандартные смеси почти изоосмоляльны плазме и содержат все необходимые элементы, их калорийность — около 1 ккал/мл. Если необходимо ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5—2 ккал/мл, они гиперосмоляльны. Имеются смеси с повышенным содержанием белков и аминокислот. При нарушениях переваривания и всасывания используют элементные смеси, содержащие моно- и дисахариды, аминокислоты, ди- и трипептиды, триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами и небольшое количество длинноцепочечных жирных кислот. Большинство этих смесей гиперосмоляльны.
Б. Методы. Питательную смесь вводят в желудок или двенадцатиперстную кишку, в последнем случае риск аспирации меньше, этот способ применяют при желудочно-пищеводном рефлюксе и угнетении рвотного рефлекса.
1. Осмоляльность питательной смеси. При нормальной функции ЖКТ используют неразведенные изоосмоляльные смеси; если функция ЖКТ нарушена, смеси разводят вдвое или уменьшают скорость введения.
2. Дробное введение — простой и физиологичный способ, однако его можно использовать, только если зонд установлен в желудке: двенадцатиперстная кишка плохо растягивается и не может вместить достаточное количество смеси. Смеси вводят каждые 4—6 ч. Начальный объем — 50—100 мл, при каждом введении его увеличивают на 50 мл, вплоть до 240—480 мл. Во время введения и в течение нескольких часов после него головной конец кровати должен быть приподнят. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.
3. Непрерывное введение необходимо, если зонд установлен в тонкой кишке. Используют насос или капельницу. Начальная скорость введения — 25—50 мл/ч, каждые 8—24 ч ее увеличивают на 25 мл/ч. Головной конец кровати должен быть приподнят.
4. Промывание зонда. При непрерывном введении зонд промывают каждые 4—8 ч, при дробном — после каждого введения. Промывание можно использовать и как способ введения жидкости.
В. Осложнения
1. Понос может быть результатом слишком высокой осмоляльности и жирности смеси, однако значительно чаще его причина не связана с энтеральным питанием — это могут быть, например, антибиотики, гидроксид магния, сорбитол, инфекции (кал обязательно исследуют на токсин Clostridium difficile). Если эти причины исключены, скорость (или частоту) введения снижают, а питательную смесь разводят. Если это не помогает, следует заменить питательную смесь, например использовать смесь с клетчаткой. Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают лоперамид (2—4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут) или парегорик (6—10 капель каждые 6—12 ч).
2. Аспирация. Считается, что это осложнение характерно для введения смеси в желудок, однако при введении в двенадцатиперстную кишку оно наблюдается немногим реже (JPEN J Parenter Enteral Nutr 16:59, 1992). Для выявления аспирации в питательную смесь добавляют несколько капель метиленового синего и через некоторое время определяют цвет мокроты. Другой способ — определение глюкозы в мокроте с помощью тест-полосок. Основной способ профилактики — приподнять изголовье кровати, в некоторых случаях накладывают еюностому.
3. Засорение зонда — результат плохой промывки или введения слишком густой смеси и некоторых лекарственных средств. Предотвратить засорение зонда проще, чем восстановить его проходимость, для этого следует: 1) до и после введения лекарственных средств промывать зонд теплой водой, 2) разводить густые смеси, 3) не вводить через зонд препаратов, которые могут его засорить, таких, как семя подорожника и сукральфат.
4. Увеличение объема остаточного содержимого желудка повышает риск аспирации. Причина может быть механической (стеноз привратника или обструкция тонкой кишки) или функциональной (парез желудка и кишечника). Препараты, ослабляющие моторику ЖКТ (опиоиды, M-холиноблокаторы), по возможности отменяют. Если исключены механические причины (для этого может потребоваться эндоскопия и рентгенологическое исследование), назначают средства, усиливающие моторику желудка, — метоклопрамид, 10 мг через зонд или в/в 4 раза в сутки, либо цизаприд, 10—20 мг через зонд 4 раза в сутки. Жиры замедляют опорожнение желудка; если другие меры не помогают, следует снизить их содержание в смеси.
5. Эзофагит развивается при введении смеси через назогастральный и назодуоденальный зонд, особенно часто у резко ослабленных лежачих больных. Для профилактики и лечения используют H2-блокаторы или ингибиторы H+,K+-АТФазы (омепразол, 20 мг 1 раз в сутки внутрь или через зонд, лансопразол, 15—30 мг внутрь или через зонд 1 раз в сутки). Покрытые оболочкой гранулы омепразола нельзя дробить; их осторожно разбалтывают в кислой жидкости (например, в соке) и вводят через широкий зонд.
Г. Введение лекарственных средств через зонд. Препараты, введенные в двенадцатиперстную кишку минуя желудок, растворяются плохо. По возможности используют жидкие лекарственные формы. Следует также учитывать, что некоторые лекарственные средства несовместимы с компонентами питательных смесей.
Д. Переход на обычное питание. Больному предлагают есть обычную пищу, постепенно увеличивая ее количество. Одновременно уменьшают объем питательной смеси и сокращают ночное введение. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей.
Парентеральное питание
Парентеральное питание применяют главным образом при тяжелых поражениях ЖКТ, когда энтеральное питание невозможно (см. также табл. 2.5). Парентеральное питание чревато многими осложнениями, и его проведение необходимо тщательно продумать, учитывая при этом общий план лечения.
V. Пути введения
А. Периферический венозный катетер используют редко, только на короткий срок и когда есть уверенность, что больной вскоре сможет есть. Из-за угрозы флебита приходится использовать низкоосмоляльные (900—1000 мосм/кг) растворы и менять место введения каждые 72 ч. Питание через периферический катетер может дать не более 2200 ккал/сут.
Б. Центральный венозный катетер применяют чаще всего. Предпочтение отдают одноканальным катетерам. При использовании многоканального катетера нужно четко пометить канал для питательной смеси: брать кровь и вводить препараты через него нельзя. Иногда центральный катетер устанавливают, проведя его через периферическую вену. При таком способе довольно высок риск флебита.
VI. Смеси
А. Питательные вещества вводят в виде жировых эмульсий, растворов аминокислот и глюкозы, к которым при необходимости добавляют минеральные вещества и витамины. Основная смесь представляет собой 70% глюкозу с 10% аминокислот. Глюкоза имеет калорийность 3,4 ккал/г и покрывает 40—60% общей энергетической потребности. Остальное обеспечивается 20% жировой эмульсией (калорийность 2 ккал/мл), которая служит также источником незаменимых жирных кислот. Ее вводят по 250 мл 3 раза в неделю. Сейчас получили распространение трехкомпонентные смеси (в одной емкости содержится суточная доза всех основных питательных веществ). Дома удобно пользоваться именно трехкомпонентными смесями; если жировую эмульсию вводят отдельно, то используют Y-образную систему.
Б. Минеральные вещества, электролиты и лекарственные средства добавляют к основной смеси (см. табл. 2.6).
В. Лекарственные средства в трехкомпонентную смесь обычно не добавляют. Инсулин адсорбируется на стенках капельниц и мешков, поэтому при таком способе введения необходимо увеличение дозы.
VII. Дробное и непрерывное введение. При дробном введении (см. табл. 2.7) больной не прикован постоянно к инфузионной системе, однако в начале введения возможна гипергликемия, а после него — реактивная гипогликемия. После введения необходим контроль уровня глюкозы плазмы: его определяют каждые 30 мин в течение нескольких часов (особенно это важно в начале лечения).
VIII. Осложнения. Безопасность парентерального питания обеспечивает бригада, ответственная за составление смеси, установку катетера, уход за ним и необходимые лабораторные исследования.
А. Осложнения катетеризации — пневмоторакс, гидроторакс, повреждение крупных сосудов и плечевого сплетения, тромбоз вен, катетерная инфекция. Иногда для предупреждения тромбоза к смеси добавляют гепарин (1000—3000 ед/л), однако этот метод признают не все. Основные возбудители катетерного сепсиса — стафилококки, затем грибы и грамотрицательные бактерии. Показано (Arch Surg 125:990, 1990), что при правильной установке катетера и надлежащем уходе за ним сепсис не возникает; при этом тип катетера (одно- или многоканальный) значения не имеет (ранее считалось, что при использовании многоканального катетера сепсис возникает чаще).
Б. Метаболические осложнения характерны для начального периода парентерального питания.
1. Гипергликемия встречается часто, обычно она возникает в начале лечения. На первых порах уровень глюкозы плазмы определяют 4 раза в сутки, при необходимости назначают инсулин; его можно вводить п/к или добавлять к питательной смеси. На более поздних этапах при появлении гипергликемии следует заподозрить инфекцию.
2. Гипогликемия развивается при резком прерывании парентерального питания; ее устраняют 10% глюкозой. Чтобы избежать гипогликемии, парентеральное питание прекращают постепенно.
3. Электролитные нарушения устраняют введением соответствующих растворов, в дальнейшем корректируют состав питательной смеси.
4. Поражения печени встречаются часто; отклонения биохимических показателей функции печени обнаруживают в 60% случаев. Чаще всего развивается жировая дистрофия печени; это следствие избыточного поступления глюкозы. Основные проявления — небольшое повышение активности аминотрансфераз и иногда — щелочной фосфатазы и уровня билирубина. Жировая дистрофия печени проходит при снижении содержания глюкозы в питательной смеси.
5. Желчнокаменная болезнь обычно развивается при длительном парентеральном питании. Профилактически дают немного пищи внутрь или вводят синкалид (синтетический холецистокинин), 0,02 мкг/кг в/в.
6. Дефицит минеральных веществ и витаминов — тоже осложнение длительного парентерального питания. Чаще всего развивается дефицит цинка, железа и витамина B12 — их сывороточный уровень следует регулярно проверять.
7. Повышение уровня АМК может быть признаком уменьшения ОЦК, тканевого катаболизма и избыточного введения белков. Если первые две причины исключены, уменьшают введение белка.
8. Судороги обычно развиваются при дробном парентеральном питании, это следствие различных электролитных нарушений. Корректируют содержание магния, кальция, хлорида, натрия и фосфора в питательной смеси.
IX. Парентеральное питание на дому проводят при хронических заболеваниях ЖКТ — лучевом энтерите, синдроме короткой кишки, нарушении перистальтики кишечника (например, при системной склеродермии), хронических воспалительных заболеваниях кишечника и опухолях ЖКТ.
А. Смеси вводят ночью. Используют трехкомпонентные смеси в емкостях, обеспечивающих калорийность, равную 120% основного обмена. Жиры обеспечивают 20% энергетических потребностей. Минеральные вещества добавляют при каждом введении, витамин K — 1 раз в неделю (если больной не получает непрямых антикоагулянтов). Больной должен уметь обращаться с насосом и ухаживать за катетером.
Б. Осложнения, кроме свойственных парентеральному питанию вообще, включают метаболические поражения костей, тромбоз вен и дефицит минеральных веществ и витаминов. Нередко развивается депрессия, требующая консультации психиатра.
X. Наблюдение. Чтобы обеспечить достаточное поступление питательных веществ и не допустить осложнений, необходимо тщательное наблюдение.
А. Физикальное исследование. Ежедневно больного осматривают и взвешивают, определяют ЧСС, частоту дыхания и АД. Истощение может быть замаскировано увеличением веса из-за задержки воды. Уровень глюкозы плазмы определяют 4 раза в сутки, при необходимости назначают инсулин.
Б. Лабораторные исследования. Уровень белка в крови — далеко не самый информативный показатель: он может быстро меняться при изменениях ОЦК и острых заболеваниях. Значительно важнее наблюдение за уровнем электролитов и липидным профилем. Их определяют перед началом парентерального питания и во время его проведения. Сначала определения проводят часто, при необходимости изменяя состав смеси; в дальнейшем, при стабилизации показателей, необходимость в частом определении отпадает — зато возникает необходимость определения ПВ: при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.
В. Азотистый баланс определяют в некоторых сложных случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Собирают суточную мочу, определяют суточную экскрецию азота мочевины и рассчитывают азотистый баланс по формуле: Азотистый баланс = (поступление белка, г/сут)/6,25 – (экскреция азота мочевины, г/сут)/0,8 – 2. Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка.
Диета и искусственное питание при отдельных заболеваниях
XI. Заболевания ЖКТ — самое частое показание к парентеральному питанию; оно применяется, в частности, при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме короткой кишки, кишечной непроходимости и свищах.
А. Хронические воспалительные заболевания кишечника. Причин истощения тут множество: строгая диета или невозможность есть, нарушение всасывания жиров, белков, витаминов и минеральных веществ, избыточный рост бактерий в кишечнике (Nutr Clin Pract 7:51, 1992). При поражении подвздошной кишки и после ее резекции нарушается всасывание жиров и витаминов — жирорастворимых и B12. Вносит свой вклад и лечение: холестирамин усугубляет дефицит витаминов, сульфасалазин ухудшает всасывание фолиевой кислоты, а кортикостероиды — кальция.
1. Болезнь Крона. Обычно назначают безлактозную легкоусвояемую диету. Иногда применяют энтеральное питание элементными смесями или парентеральное питание, в ряде случаев это позволяет добиться ремиссии, хотя она редко бывает стойкой. Короткий (5—10 сут) курс парентерального питания перед резекцией кишки снижает риск операционных осложнений.
2. Неспецифический язвенный колит. Парентеральное питание применяют только перед операцией.
Б. Синдром короткой кишки развивается, когда после резекции остается меньше 150 см тонкой кишки; при этом нарушено всасывание питательных веществ, жидкости, минеральных веществ и витаминов. Сразу после операции жизненно необходимо парентеральное питание. В дальнейшем, благодаря гипертрофии кишечных ворсинок в оставшейся кишке, иногда удается перейти на обычное питание, хотя часть больных остается на парентеральном питании пожизненно. Обычное питание пытаются возобновить как можно раньше, его проводят часто, малыми порциями. Даже если удалось перейти на обычное питание, дефицит железа, витаминов (жирорастворимых и B12), кальция и магния сохраняется, эти вещества следует вводить дополнительно.
XII. Почечная недостаточность (см. также гл. 12). Чтобы уменьшить образование мочевины, ответственной за многие проявления почечной недостаточности, поступление белка ограничивают до 0,5—0,6 г/кг/сут (у больных на гемодиализе его можно повысить до 1 г/кг/сут). Поступление электролитов должно быть минимальным, введение витамина A не показано. Искусственное питание может потребоваться, например при выраженной анорексии. Поскольку даже без ограничения белка при почечной недостаточности развивается дефицит незаменимых аминокислот, их предлагалось вводить дополнительно в виде специальных смесей. Однако на практике такие смеси используются редко, главным образом из-за высокой стоимости. Безбелковые диеты при острой почечной недостаточности не показаны — они не влияют на исход самой почечной недостаточности, но увеличивают вероятность инфекционных осложнений.
XIII. Печеночная недостаточность (см. также гл. 17). Важную роль играют смеси разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина и валина). Они уменьшают проявления печеночной энцефалопатии и, по данным одного исследования (Gastroenterology 99:1003, 1989), даже превосходят в этом отношении комбинированную терапию неомицином и лактулозой. Влияние на выживаемость установлено менее четко. Смеси можно добавлять в пищу, парентеральное введение не дает каких-либо преимуществ. Парентеральное питание гепатотоксично (см.гл. 2, п. VIII.Б.4), и его следует применять с осторожностью. Если оно все же необходимо, аминокислот следует вводить как можно меньше; при ухудшении состояния (например, при нарастании энцефалопатии) исключают аминокислоты, переходят на смеси разветвленных аминокислот или прекращают парентеральное питание. Небольшое повышение активности печеночных ферментов отмены парентерального питания не требует. Другие трудности, связанные с питанием больных с поражением печени, — плохое усвоение жировых эмульсий и склонность к гипогликемии.
XIV. Острый панкреатит, основной принцип лечения которого — «ничего внутрь», часто требует парентерального питания. Следят за уровнем триглицеридов: он не должен превышать норму более чем в 1,5 раза, при необходимости снижают введение жировой эмульсии. Если панкреатит вызван гипертриглицеридемией, ограничение жиров должно быть более строгим. Необходимо также следить за уровнем кальция и глюкозы. У больных алкоголизмом дополнительно вводят фолиевую кислоту, 1 мг/сут, и смесь водорастворимых витаминов, включающуютиамин, 50—100 мг/сут. Если проводят операцию (из-за осложнений или с диагностической целью), во время нее можно наложить еюностому и в дальнейшем использовать ее для энтерального питания низкожировыми смесями (Surg Gynecol Obstet 175:275, 1992).
XV. СПИД. Анорексия, нарушения глотания, лихорадка, понос и другие проявления СПИДа неизбежно приводят к истощению с дефицитом питательных и минеральных веществ. Для улучшения аппетита назначают мегестрол, 240—800 мг/сут внутрь в несколько приемов, или дронабинол, 2,5—5 мг 2 раза в сутки (Ann Pharmacother 27:827, 1993). Между обычными приемами пищи дополнительно назначают стандартные питательные смеси для энтерального питания. Энтеральное питание показано при нарушениях глотания (вследствие поражения ротоглотки или неврологических расстройств) и дыхательной недостаточности. При невозможности энтерального питания (например, из-за поноса) переходят на парентеральное питание.
XVI. Злокачественные новообразования. Если больной может есть, то искусственное питание не имеет преимуществ перед обычным. Энтеральное или парентеральное питание применяют при некоторых осложнениях, например при кишечной непроходимости и лучевом энтерите.
XVII. ХОЗЛ. Усиленная работа дыхания требует больших энергозатрат и нередко ведет к истощению и необходимости парентерального питания. Основная сложность заключается в том, что при усвоении питательных веществ, особенно углеводов, выделяется CO2, что в условиях сниженной вентиляции приводит к гиперкапнии. Применяют смеси с высоким содержанием жиров. Общую калорийность рассчитывают обычным способом (1,2 ґ основной обмен), однако из-за гиперкапнии ее нередко приходится снижать.
XVIII. Хирургические операции. Длительное (1—2 нед) предоперационное парентеральное питание показано при тяжелом истощении: в этом случае оно снижает вероятность неинфекционных осложнений, хотя риск инфекционных осложнений несколько возрастает. При менее выраженном истощении риск инфекционных осложнений перевешивает, и длительное предоперационное парентеральное питание в таких случаях не показано (N Engl J Med 325:525, 1991). После операции на энтеральное или обычное питание нужно переходить как можно быстрее: парентеральное питание чревато инфекционными осложнениями (Ann Surg 216:172, 1992).
XIX. Синдром перегрузки пищей — крайне опасное состояние, возникающее при возобновлении питания (обычного или искусственного) после длительного голодания. Повышение уровня глюкозы плазмы вызывает выброс инсулина, под действием которого глюкоза, фосфат, кальций, магний, натрий и калий быстро переходят из плазмы в клетки. Гипофосфатемия приводит к рабдомиолизу и сердечной недостаточности. В результате снижения уровней кальция, магния и калия возникают аритмии и тетания. Увеличение ОЦК ведет к сердечной недостаточности и отеку легких — особенно при дистрофии миокарда из-за дефицита белка. Чтобы предотвратить синдром перегрузки пищей, необходимо тщательно следить за уровнем фосфора, магния, калия и кальция (JPEN J Parenter Enteral Nutr 14:90, 1990). Вначале калорийность питания должна покрывать только осно
