Ишемическая болезнь сердца
К. Уинтерс, П. Эйзенберг
Первичная профилактика
I. Общие замечания. В Северной Америке ИБС — основная причина смерти. Коронарный атеросклероз может протекать бессимптомно, но чаще проявляется стенокардией, инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью. Примерно у трети больных ИБС первый инфаркт миокарда оказывается смертельным. Очевидно, что первичная профилактика ИБС путем воздействия на факторы риска атеросклероза играет важнейшую роль в увеличении продолжительности жизни.
II. Факторы риска атеросклероза. Основные факторы риска — гиперлипопротеидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет и курение. Менее значительные — раннее развитиеИБС у ближайших родственников, возраст и пол (риск ИБС выше у мужчин в любом возрасте, у женщин — в постменопаузе), малоподвижный образ жизни и гомоцистинурия. Сочетание нескольких факторов риска еще увеличивает риск ИБС.
III. Воздействие на факторы риска
А. Гиперлипопротеидемия — один из основных факторов риска. Риск ИБС значительно увеличивается, если есть два из трех признаков: общий холестерин > 200 мг%, холестеринЛПНП > 130 мг%, холестерин ЛПВП < 35 мг% (см. гл. 23).
Б. Артериальная гипертония повышает и риск ИБС, и риск инсульта (см. гл. 4, п. VII.З).
В. Сахарный диабет способствует раннему развитию ИБС (см. гл. 21, п. XXI).
Г. Курение не только является самостоятельным фактором риска атеросклероза, но и усиливает действие других факторов. В течение трех лет после прекращения курения риск ИБСстановится таким же, как у никогда не куривших (J Clin Epidemiol 44:1247, 1991).
Д. Заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе уменьшает риск ИБС (см. гл. 24, п. IV.Б.1).
Е. Другие факторы риска атеросклероза — ожирение и малоподвижный образ жизни. Риск ИБС меньше при идеальном весе и регулярных занятиях спортом (3 раза в неделю). Гомоцистинурия повышает риск ИБС, особенно на фоне гиперлипопротеидемии. Заболевание это, однако, встречается редко, и до сих пор неясно, есть ли необходимость в массовых обследованиях и лечении (Am J Cardiol 75:132, 1995). Профилактическое назначение антиоксидантов тоже, вероятно, бесполезно. С точки зрения риска ИБС алкоголь в умеренных количествах даже полезен: он повышает уровень холестерина ЛПВП.
IV. Аспирин. Лицам с несколькими факторами риска атеросклероза сейчас для первичной профилактики ИБС все шире назначают аспирин, 75—325 мг внутрь 1 раз в сутки.
Стенокардия напряжения
V. Диагностика
А. Анамнез. Стенокардия — проявление преходящей ишемии миокарда. Приступ стенокардии напряжения длится обычно менее 10 мин, больные жалуются на боль, тяжесть, давление за грудиной с иррадиацией в шею, челюсть, плечи и руки. Стенокардию напряжения чаще всего вызывает физическая нагрузка, а проходит она в покое. Другие проявления ишемии миокарда — одышка, потливость, тошнота, рвота и, реже, сердцебиение и головокружение. При обследовании важно выявить факторы, приводящие к повышению потребности миокарда в кислороде, так как они провоцируют или усугубляют стенокардию. Стенокардия у мужчин и пожилых женщин, особенно в сочетании с факторами риска атеросклероза, с вероятностью 90% указывает наИБС. Цель обследования в таких случаях — определить тяжесть поражения коронарных артерий, подобрать лечение и оценить риск инфаркта миокарда. Напротив, при атипичной боли в груди и в отсутствие факторов риска атеросклероза вероятность ИБС не превышает 25%. Цель обследования здесь — исключить или подтвердить ИБС. Функциональные (нагрузочные) пробы, однако, используют в основном для определения переносимости физической нагрузки и риска осложнений, роль их в самой диагностике ИБС вторична из-за высокой вероятности ложноположительных результатов, особенно у больных с низкой и средней вероятностью ИБС.
Б. Неинвазивная диагностика ИБС
1. ЭКГ в покое. Можно выявить: 1) патологические зубцы Q (> 0,04 с), характерные для инфаркта миокарда, 2) депрессию или подъем сегмента ST, 3) инверсию зубцов T. Часто на ЭКГ в покое нет изменений даже при выраженном коронарном атеросклерозе. В таких случаях обнаружение изменений сегмента ST или зубцов T во время приступа стенокардии позволяет подтвердить диагноз ИБС и снимает необходимость в дальнейших неинвазивных исследованиях.
2. Нагрузочные ЭКГ-пробы помогают поставить диагноз ИБС и оценить риск осложнений. Чтобы чувствительность пробы была достаточной (не менее 75%), необходимо, чтобы ЧСС во время нее достигла 85% от максимальной для данного возраста. Изменения ЭКГ в покое и некоторые лекарственные средства (дигоксин, бета-адреноблокаторы) снижают специфичностьЭКГ-проб. Если больные ИБС способны выполнять нагрузку на тредмиле (по протоколу Брюса) в течение 7 мин без депрессии сегмента ST, то прогноз у них благоприятный даже без хирургического лечения. Проба считается резко положительной в следующих случаях: 1) появление депрессии сегмента ST > 1 мм в самом начале пробы, 2) появление депрессии ST і 2 мм одновременно в нескольких отведениях, 3) неспособность продолжать нагрузку более 2 мин, 4) снижение систолического АД во время нагрузки, 5) возникновение сердечной недостаточности или желудочковой тахикардии, 6) длительное (> 5 мин) сохранение ишемических изменений сегмента ST после прекращения нагрузки. При резко положительной нагрузочной ЭКГ-пробе показана коронарная ангиография.
3. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl или 99mTc с нагрузкой имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем ЭКГ-пробы: соответственно 80% против 70% и 90% против 80% (Circulation 83:363, 1991). Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой позволяет также выявить признаки многососудистого поражения, точнее установить локализацию ишемии и оценить жизнеспособность миокарда. Однако из-за дороговизны эти методы применяют только тем, у кого изменена ЭКГ в покое. Признаки резко положительной пробы те же, что и для ЭКГ-проб, а также множественные дефекты накопления изотопа, выраженная дилатация левого желудочка при нагрузке, повышенное поглощение таллия легкими; во всех этих случаях показана коронарная ангиография. При низкой переносимости физической нагрузки используют другие способы вызвать ишемию миокарда: в/в вводят аденозин, дипиридамол или добутамин(фармакологическая нагрузка).
4. Стресс-ЭхоКГ — это ЭхоКГ во время физической или фармакологической нагрузки. В опытных руках чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ — та же, что для сцинтиграфии миокарда с нагрузкой. Особенно информативна ЭхоКГ на фоне в/в введения добутамина (с атропином или без него). При обнаружении обширных или множественных зон нарушения сократимости левого желудочка показана коронарная ангиография.
В. Коронарная ангиография в сочетании с левой вентрикулографией — эталонный метод диагностики ИБС. Риск серьезных осложнений и смерти невелик — 0,1—0,2%. Коронарная ангиография позволяет определить локализацию и выраженность стенозов, а вентрикулография — оценить сократимость левого желудочка. Гемодинамически значимым считают уменьшение диаметра просвета коронарной артерии более чем на 70%. Одновременное проведение фармакологических проб позволяет точнее определить значимость стенозов. Коронарная ангиография особенно показана при высоком риске осложнений: при нестабильной стенокардии, постинфарктной стенокардии, при резко положительных неинвазивных нагрузочных пробах.
VI. Лечение
А. Общие принципы. Одна из главных задач лечения — воздействие на факторы риска атеросклероза. Лечение стенокардии направлено на улучшение обеспечения миокарда кислородом, уменьшение его потребности в кислороде, устранение провоцирующих факторов и лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, анемия), способных усугубить ишемию миокарда.
Б. Медикаментозное лечение. Выбор лечения зависит от тяжести стенокардии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и образа жизни больного и от механизма ишемии (стеноз или спазм коронарных артерий). Ишемия миокарда во многих случаях вызвана одновременно и стенозом, и спазмом, поэтому сочетание препаратов с разным механизмом действия обычно эффективнее монотерапии. Всем больным ИБС показан аспирин. Во время приступов стенокардии используют нитроглицерин (таблетки под язык либо аэрозоль). Для предупреждения приступов стенокардии применяют бета-адреноблокаторы, а если одних бета-адреноблокаторов недостаточно или они противопоказаны, то назначают антагонисты кальция или нитраты длительного действия. Если такая комбинированная терапия не помогает, то показана коронарная ангиография с последующим хирургическим лечением.
1. Бета-адреноблокаторы. Механизм их действия — уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда. Показано, что бета-адреноблокаторы увеличивают продолжительность жизни при постинфарктной стенокардии.
а. При выборе бета-адреноблокатора следует учитывать, что препараты этой группы различаются по избирательности действия на бета-адренорецепторы (см. табл. 4.3). Антиангинальное действие всех препаратов примерно одинаковое, но в малых дозах кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол и атенолол) реже вызывают бронхоспазм и не столь сильно ухудшают кровообращение в конечностях при заболеваниях периферических артерий; при повышении дозы, однако, кардиоселективность исчезает. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол) меньше влияют на ЧСС в покое и оказывают даже некоторое сосудорасширяющее действие на периферические артерии.
б. Дозы бета-адреноблокаторов подбирают так, чтобы ЧСС в покое была в пределах 50—60 мин–1, а при нагрузке не превышала 90—100 мин–1 (для бета-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью ориентироваться на ЧСС в покое не надо). Гемодинамически незначимая брадикардия не требует уменьшения дозы. Меняя дозу, надо следить, чтобы не возник бронхоспазм или сердечная недостаточность.
в. Противопоказания: явная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, АВ-блокада, заболевания периферических артерий, синдром слабости синусового узла. При дисфункции левого желудочка (но без явной сердечной недостаточности) бета-адреноблокаторы назначать можно, но по специальной схеме, начиная с очень низких доз (см. гл. 6, п. II.В.2.а.5.б).
г. Побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотония, перемежающаяся хромота, депрессия, задержка натрия, подавление признаков гипогликемии. Прекращение приема бета-адреноблокаторов производят постепенно, под наблюдением врача (см. гл. 4, п. VI.А.1.в), поскольку синдром отмены бывает очень тяжелым, он может привести к нестабильной стенокардии, аритмиям, инфаркту миокарда и даже внезапной смерти.
2. Нитраты сохраняют свое место в лечении стенокардии напряжения (см. табл. 5.1). Основной механизм их антиангинального действия — депонирование крови в венозном русле, что ведет к уменьшению диастолического давления в левом желудочке и устранению субэндокардиальной ишемии. Расширение коронарных артерий, улучшение коллатерального кровообращения и снижение посленагрузки дают дополнительный эффект.
а. Нитроглицерин для приема под язык выпускается в таблетках по 0,3, 0,4 и 0,6 мг и в виде ингалятора-дозатора (0,4 мг). Обычно назначают таблетки по 0,4 мг, но иногда достаточно и меньших доз. Действие нитроглицерина достигает максимума через 2 мин и продолжается около 30 мин. Если приступ не прошел, нитроглицерин можно принимать повторно, каждые 5 мин. Больные должны знать о возможных побочных эффектах нитроглицерина (головная боль, приливы, артериальная гипотония) и необходимости соблюдать простые правила: принимать препарат сидя, хранить в плотно закупоренной склянке и заменять каждые полгода на новый. Использовать нитроглицерин надо при первых признаках стенокардии, а перед нагрузкой, обычно провоцирующей приступ, — заблаговременно. Если приступы возникают все чаще, появляются в покое или не устраняются приемом 3 таблеток нитроглицерина, больной должен обратиться к врачу.
б. Нитраты длительного действия назначают для постоянного приема, когда монотерапии бета-адреноблокаторами недостаточно. Наибольшей биодоступностью обладает изосорбида мононитрат, он не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень, его назначают обычно 2 раза в сутки с интервалом между первым и вторым приемом 7 ч (прием препарата каждые 12 ч быстро приводит к привыканию). Существуют препараты еще более длительного действия, их принимают 1 раз в сутки. Изосорбида динитрат принимают 3 раза в сутки с 12-часовым свободным промежутком.
в. Нитроглицерин в виде 2% мази наносят с помощью вощеной бумаги с линейкой на участок кожи (размером 50 см2) грудной клетки или спины по 2,5—5 см каждые 4—6 ч и закрывают сухой повязкой. Препарат начинает действовать примерно через 30 мин, но скорость всасывания его у разных людей слишком разная. Нитроглицериновая мазь особенно показана тем, кто не может принимать нитраты внутрь.
г. Нитроглицериновые пластыри имеют весьма ограниченное применение, так как те из них, которые содержат низкие дозы (2,5—5 мг/сут), не обеспечивают терапевтической концентрации, а те, которые содержат высокие дозы, быстро вызывают привыкание. Чтобы избежать привыкания, приходится не использовать пластырь дольше 12 ч в сутки.
д. Привыкание к нитратам — общий недостаток всей этой группы, и только ежедневные перерывы в лечении на 10—12 ч позволяют преодолеть его. Если же больной не может обходиться без нитратов даже такое короткое время, приходится все время увеличивать дозы.
3. Антагонисты кальция (см. табл. 4.3) оказывают антиангинальное действие за счет прямого сосудорасширяющего действия на коронарные артерии и снижения ОПСС. Все антагонисты кальция обладают отрицательным инотропным действием, но если нет сердечной недостаточности, то из-за снижения посленагрузки на гемодинамике оно не сказывается. Антагонисты кальция показаны и при стенокардии напряжения, и при нестабильной стенокардии, и особенно — при вазоспастической стенокардии.
а. Нифедипин обладает более выраженным сосудорасширяющим действием на артериолы, чем верапамил и дилтиазем. Нифедипин обладает некоторым отрицательным инотропным действием, но при нормальной сократимости левого желудочка он за счет снижения ОПСС обычно вызывает даже некоторое увеличение сердечного выброса. При нарушенной сократимости левого желудочка он, однако, может усугубить сердечную недостаточность. Нифедипин не вызывает брадикардию и АВ-блокаду. Короткодействующие препараты нифедипина при ИБС(включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда) не назначают, поскольку есть данные, что они увеличивают смертность и число осложнений. При нестабильной стенокардии назначают только препараты длительного действия, во избежание рефлекторной тахикардии — всегда с бета-адреноблокаторами.
б. Дигидропиридиновые антагонисты кальция второго поколения — амлодипин, фелодипин, исрадипин и никардипин (см. табл. 4.3). Подобно нифедипину, эти препараты расширяют коронарные и периферические артерии, побочные эффекты у них те же, что у нифедипина. Показано, однако, что амлодипин не повышает смертность больных ИБС с нарушенной сократимостью левого желудочка (N Engl J Med 335:1107, 1996).
в. Верапамил обладает прямым сосудорасширяющим действием на коронарные и периферические артерии, но он оказывает и более выраженное отрицательное инотропное действие, чемнифедипин и дилтиазем, поэтому при нарушенной сократимости левого желудочка его не назначают. Верапамил противопоказан при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде (он сильно замедляет АВ-проведение), сердечной недостаточности. Из-за опасности АВ-блокады верапамил в сочетании с бета-адреноблокаторами почти не применяют. Верапамилвзаимодействует с дигоксином, повышая его уровень в сыворотке. Самый частый побочный эффект верапамила — запоры.
г. Дилтиазем тоже обладает прямым сосудорасширяющим действием на коронарные и периферические артерии. Как и верапамил, он замедляет АВ-проведение и снижает ЧСС, но отрицательное инотропное действие его менее выражено.
4. Аспирин назначают в дозе 75—325 мг внутрь 1 раз в сутки. Показано, что он эффективен в профилактике инфаркта миокарда и снижает смертность при нестабильной стенокардии (N Engl J Med 318:262, 1988).
5. Гиполипидемическая терапия увеличивает продолжительность жизни и снижает риск инфаркта миокарда (см. гл. 23).
6. Заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе у женщин, страдающих ИБС, снижает риск инфаркта миокарда (см. гл. 24, п. IV.Б.1).
В. Баллонная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование позволяют улучшить кровоснабжение миокарда за счет механического расширения или шунтирования стенозированных коронарных артерий.
1. Отбор больных. Всем больным с тяжелой, не поддающейся медикаментозному лечению стенокардией или резко положительными нагрузочными пробами показана коронарная ангиография. По результатам коронарной ангиографии выделяют группу высокого риска. К ней относят тех, у кого имеются поражение ствола левой коронарной артерии, множественные стенозы в проксимальных отделах коронарных артерий или сильно снижена сократимость левого желудочка (фракция выброса < 40%). Дополнительные факторы риска — пожилой возраст, тяжелая стенокардия, сахарный диабет, артериальная гипертония, перенесенный инфаркт миокарда, депрессия сегмента ST в покое и резко положительные нагрузочные пробы. Этой группе больных показано коронарное шунтирование, остальным же проводят либо медикаментозное лечение, либо коронарную баллонную ангиопластику.
2. Коронарное шунтирование приводит к улучшению состояния у 95% больных со стенокардией напряжения. Операционная летальность — 1—3%. Риск инфаркта миокарда в периоперационном периоде — 5—10%, окклюзии венозного шунта в раннем послеоперационном периоде — 8—12%, а всего в течение года после операции — 15—30%. Инсульт и нарушения интеллекта встречаются редко. У 75% больных в течение 5 лет после операции нет ни стенокардии, ни каких-либо осложнений ИБС. Маммарокоронарные шунты более долговечны, чем венозные: 90% (против 40—50%) из них сохраняют проходимость в течение 10 лет. Из-за окклюзии венозных шунтов и прогрессирования коронарного атеросклероза у 50% больных через 10 лет после операции возобновляется стенокардия или появляются другие осложнения ИБС.
3. Коронарное шунтирование в сравнении с медикаментозным лечением. В группе низкого риска смертность остается низкой и на фоне медикаментозного лечения, но все же коронарное шунтирование лучше устраняет стенокардию напряжения. Анализ результатов семи контролируемых испытаний, в каждом из которых больных наблюдали по 10 лет, показал, что коронарное шунтирование по сравнению с медикаментозным лечением увеличивает выживаемость в следующих случаях: 1) при поражении ствола левой коронарной артерии, 2) при трехсосудистом поражении, 3) при поражении проксимальных отделов двух коронарных артерий, 4) при снижении сократимости левого желудочка (Lancet 344:563, 1994).
4. Баллонная коронарная ангиопластика. Эндоваскулярные вмешательства включают в себя баллонную коронарную ангиопластику, установку стентов и атерэктомию, но главным из этих методов остается ангиопластика. Вероятность ее успеха — 90% (N Engl J Med 335:1290, 1996), летальность — 1%, инфаркт миокарда развивается у 2—5%, необходимость экстренного коронарного шунтирования возникает у 1—3%. Эффект баллонной коронарной ангиопластики недостаточно надежен: в 30—50% случаев за 3—6 мес развивается повторный стеноз (использование стентов снижает этот показатель до 10—20%), в 25—30% случаев в течение года приходится проводить повторную ангиопластику или коронарное шунтирование. Для снижения риска коронарного тромбоза перед проведением ангиопластики назначают аспирин, а во время и после вмешательства — гепарин. При высоком риске осложнений с недавних пор применяют мощный антиагрегант абциксимаб (N Engl J Med 330:956, 1994). Прием вместе с аспирином тиклопидина, 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение месяца после установки стента, значительно снижает (до 2% и ниже) опасность его тромбоза (N Engl J Med 334:1084, 1996).
5. Баллонная коронарная ангиопластика в сравнении с коронарным шунтированием. Контролируемые испытания показали, что баллонную коронарную ангиопластику и другие эндоваскулярные вмешательства можно с успехом применять при тяжелой стенокардии в случае одно- или двухсосудистого поражения и нормальной сократимости левого желудочка. Недостаток этих методов — довольно частая необходимость повторных вмешательств (Lancet 346:1184, 1995; N Engl J Med 335:217, 1996). Больным сахарным диабетом, имеющим трехсосудистое поражение, показано только коронарное шунтирование.
Нестабильная стенокардия
VII. Определение. Нестабильная стенокардия — это термин, объединяющий впервые возникшую стенокардию, стенокардию покоя и прогрессирующую стенокардию напряжения с резким нарастанием частоты, интенсивности и продолжительности приступов. Нестабильная стенокардия может быть первым проявлением ИБС, может развиться на фоне стенокардии напряжения или после инфаркта миокарда. Основную роль в патогенезе играют разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышение агрегации тромбоцитов и спазм коронарных артерий. Провоцирующие факторы: тяжелая анемия, тиреотоксикоз, аритмии, артериальная гипертония, сердечная недостаточность.
VIII. Диагностика. Жалобы, изменения ЭКГ и результаты коронарной ангиографии напоминают инфаркт миокарда без патологических зубцов Q. В 75% случаев наблюдается депрессия сегмента ST и инверсия зубцов T (выраженность этих нарушений непрерывно меняется), реже — преходящий подъем сегмента ST. У 30% больных нестабильной стенокардией, у которых даже нет стойкого подъема сегмента ST, обнаруживается повышение активности MB-фракции КФК, что позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда без патологических зубцов Q (Circulation 89:1545, 1994). Если приступ стенокардии продолжается более 60 мин и в анамнезе не было коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики, то вероятность инфаркта миокарда без патологических зубцов Q составляет 50—70%, а если имеется стойкая депрессия или преходящий подъем сегмента ST, то — еще выше. Есть более чувствительный показатель, чем активность MB-фракции
