Интерстициальные заболевания легких
Интерстициальные заболевания легких многочисленны (см. табл. 10.4), их общая черта — воспалительная инфильтрация, отек и нарастающий фиброз интерстиция легких. Прогрессирование заболевания ведет к пневмосклерозу, грубой деформации легочной ткани и тяжелому нарушению газообмена.
XXI. Клиническая картина
А. Общие признаки интерстициальных заболеваний легких — одышка и сухой кашель. Данные физикального, рентгенологического и функционального исследований, хотя и могут несколько различаться при разных заболеваниях, во многом сходны; для примера мы рассмотрим идиопатический фиброзирующий альвеолит.
Б. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. При аускультации в нижних отделах выслушивается крепитация в конце вдоха, симптом барабанных палочек выявляется у 40—80% больных, легочная гипертензия — у 30—40%. Рентгенологические изменения наиболее выражены в нижних отделах. На ранних стадиях выявляют диффузное снижение прозрачности легочных полей (инфильтративные изменения), затем развивается петлистая деформация легочного рисунка: она постепенно усиливается и на стадии пневмосклероза дает характерную картину «сотового легкого». В 14% случаев какие-либо изменения отсутствуют. Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает рестриктивные нарушения (особенно снижение общей емкости легких); обструктивные нарушения нехарактерны, но могут присутствовать, например у курильщика с бронхитом (Am J Respir Crit Care Med 151:1180, 1995). К ранним признакам относится падение saO2 при физической нагрузке и снижение диффузионной способности легких. Гипоксемия и дыхательный алкалоз, характерные для начальных стадий, в дальнейшем сменяются гиперкапнией и дыхательным ацидозом.
XXII. Обследование. Собирая анамнез, следует обратить внимание на возможные этиологические факторы: пыль, газы, лекарственные средства (см. табл. 10.4). Важно установить давность и скорость прогрессирования заболевания; помимо данных анамнеза тут могут помочь старые рентгенограммы больного. КТ с высоким разрешением позволяет: 1) подтвердить наличие интерстициального заболевания легких, 2) наметить место биопсии, 3) в ряде случаев определить этиологию заболевания, например при инфекции и злокачественном новообразовании. Несмотря на высокую информативность КТ, диагноз обычно требует морфологического подтверждения (оно обязательно, если планируется терапия кортикостероидами или цитостатиками); в зависимости от предполагаемой этиологии для этого используют трансбронхиальную или открытую биопсию легкого.
А. Трансбронхиальная биопсия позволяет получить довольно мало материала, однако его, как правило, достаточно для диагностики саркоидоза, милиарного карциноматоза легких и других заболеваний с диффузным поражением легких и достаточно четкой морфологической картиной (Am J Respir Crit Care Med 151:909, 1995).
Б. Открытая биопсия технически сложнее (требует торакоскопии или торакотомии), но объем полученного материала всегда достаточен для диагноза. Ее проводят, если трансбронхиальная биопсия не дала результата, что обычно бывает при неравномерном поражении легких, характерном, в частности, для идиопатического фиброзирующего альвеолита.
В. Скорость прогрессирования заболевания оценивают по динамике одышки, рентгенологической картины, данных КТ, функции внешнего дыхания и газов артериальной крови в покое и при нагрузке (последний показатель наиболее информативен) — эта оценка служит для определения показаний к терапии.
XXIII. Лечение
А. Общие мероприятия заключаются в устранении этиологических факторов (см. табл. 10.4). Лечат сердечную недостаточность, инфекции и другие заболевания; прекращают контакт с производственными и бытовыми вредностями и прием лекарственных средств, способных вызвать интерстициальные заболевания легких.
Б. Ингаляции кислорода проводят по общим правилам (см. гл. 10, п. VII.Г).
В. Лечение отдельных заболеваний
1. Саркоидоз — гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, поражающее легкие, печень, сердце, почки и многие другие органы. Клинические проявления саркоидоза разнообразны, течение непредсказуемо: у большинства больных быстро наступает ремиссия, и лишь у небольшой их части болезнь прогрессирует. Склонность саркоидоза к спонтанным ремиссиям и отсутствие данных клинических испытаний затрудняет оценку эффективности кортикостероидов (Am J Respir Crit Care 149:893, 1994) — тем не менее они несомненно показаны при внелегочных поражениях (сердца, головного мозга, почек, глаз, печени) и гиперкальциурии. Поражение сердца выявляют только у 5% больных, обычно на фоне тяжелого поражения других органов, однако, по данным аутопсии, это самая частая причина смерти при саркоидозе (Chest 103:253, 1993).
а. Обследование включает ЭКГ, офтальмологическое исследование, определение биохимических показателей функции печени, уровня кальция в сыворотке и его суточную экскрецию.
б. Больные без клинических проявлений. В большинстве случаев можно ограничиться наблюдением; в первую очередь это касается больных с поражением только прикорневых лимфоузлов без поражения легких. При поражении легких (изолированном или в сочетании с поражением прикорневых лимфоузлов) иногда назначают кортикостероиды — особенно если заболевание прогрессирует и выявляются рестриктивные нарушения.
в. Больные с клиническими проявлениями. Назначают преднизон (30—40 мг/сут внутрь) на 4—8 нед. Если за это время ремиссия не наступает, препарат постепенно отменяют (Am Rev Respir Dis 147:1598, 1993). Если ремиссия наступает (обычно это происходит через 2—4 нед), дозу медленно снижают до поддерживающей (обычно не меньше 15 мг через день) и продолжают лечение еще около года. Эффективность лечения оценивают вначале каждые 2 мес, затем каждые 4—5 мес; после отмены кортикостероидов за больным наблюдают не менее 2 лет. Рецидив наступает в 20—50% случаев. При неэффективности кортикостероидов или при невозможности продолжать их применение из-за тяжелых побочных эффектов с успехом использовали хлорохин, гидроксихлорохин и метотрексат (Am J Med Sci 299:153, 1990). Другие иммунодепрессанты (хлорамбуцил, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфамид, кетоконазол) оказались неэффективными.
2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением, медиана выживаемости — 5 лет. Благоприятные прогностические признаки: молодой возраст, женский пол, недавнее начало болезни, преобладание инфильтративных изменений над склеротическими по данным рентгенологического исследования (см. гл. 10, п. XXI.Б) и биопсии, хороший эффект первого курса кортикостероидов (Am J Respir Crit Care Med 149:450, 1994).
а. Кортикостероиды (преднизон, 1—1,5 мг/кг внутрь 1 раз в сутки) назначают как можно раньше. Улучшение самочувствия наступает у 50% больных, улучшение функции внешнего дыхания — у 30% (Thorax 38:349, 1983). Если лечение эффективно, то через 3—6 мес дозу снижают до 0,5—1 мг/кг/сут, еще через 6 мес — до 0,25 мг/кг/сут; еще через год дозу снижают до минимальной поддерживающей.
б. Цитостатики. При недостаточной эффективности кортикостероидов к лечению добавляют циклофосфамид (1—2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, но не более 200 мг/сут: дозу подбирают так, чтобы число лейкоцитов было выше 4000 мкл–1) или азатиоприн (3 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, но не более 200 мг/сут). Перед трансплантацией легкого, когда желательно снизить дозупреднизона, можно использовать циклоспорин, 5—10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки (J Heart Lung Transplant 12:909, 1993). Другие цитостатики (колхицин, метотрексат, пеницилламин) неэффективны (Am J Resp Crit Care Med 155:395, 1997).
в. Трансплантация одного легкого применяется у отдельных больных на конечной стадии заболевания. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость после трансплантации составляет 66, 55 и 51% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).
3. Лучевой пневмонит — подострый воспалительный процесс, возникающий в ответ на облучение легких. Характерны кашель, одышка и повышение температуры. При рентгенографии выявляют легочный инфильтрат, соответствующий зоне облучения. Течение определяется рядом факторов, важнейшие из которых — общая доза облучения, ее фракционирование, объем облученной легочной ткани, одновременное применение блеомицина и других цитостатиков. Пневмонит развивается через 1—6 мес после облучения (обычно 6—12 нед). Необходимо прежде всего исключить состояния, дающие сходную картину, — пневмонию, рецидив опухоли и раковый лимфангиит. Лечение в легких случаях ограничивается постельным режимом, противокашлевыми и жаропонижающими средствами. При более тяжелом течении с гипоксемией назначают преднизон, 60—100 мг/сут. Как правило, на 3—5-е сутки лечения состояние улучшается, после чего дозу медленно снижают до 20—40 мг/сут. Через 4 нед можно попытаться осторожно снизить дозу до полной отмены. Даже при хорошем ближайшем эффектепреднизона впоследствии может развиться пневмосклероз.
Легочная гипертензия
Вторичная легочная гипертензия развивается при множестве заболеваний (N Engl J Med 336:111, 1997): врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо, митральный стеноз и недостаточность, ХОЗЛ, интерстициальные заболевания легких, ТЭЛА, васкулиты. Более редкие причины — портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция, вдыхание кокаина, анорексанты (фенфлурамин, дексфенфлурамин). Вторичная легочная гипертензия описана в разделах, посвященных заболеваниям, лежащим в ее основе. В этом разделе рассматривается первичная легочная гипертензия — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся устойчивым повышением давления в легочной артерии (среднее давление более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке), не обусловленным известными причинами.
XXIV. Диагноз ставится методом исключения. Болеют чаще молодые женщины, типичные жалобы — одышка, утомляемость, приступы сердцебиения, иногда обмороки. Обследование включает рентгенографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, пробу с физической нагрузкой, ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию, катетеризацию легочной артерии. В ряде случаев показана ангиопульмонография.
XXV. Лечение. Первичная легочная гипертензия неизлечима. Медиана продолжительности жизни составляет 2,5 года. Прогноз существенно лучше у тех больных, кому помогают антагонисты кальция (N Engl J Med 327:76, 1992).
А. Поддерживающее лечение. При гипоксемии дают кислород, при отеках — диуретики в малых дозах.
Б. Вазодилататоры помогают примерно в четверти случаев; предсказать эффективность по клиническим признакам невозможно. Проводят пробу с аденозином, эпопростенолом или окисью азота. Если легочное сосудистое сопротивление снижается, назначают антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем) для постоянного приема. Эти препараты не только облегчают состояние, но и продлевают жизнь. При недостаточной эффективности антагонисты кальция заменяют на эпопростенол. Технически такое лечение более сложно (нужен носимый дозатор), но достаточно эффективно и, по предварительным данным, продлевает жизнь (Ann Intern Med 121:409, 1994).
В. Варфарин. Показан в большинстве случаев; дозу подбирают так, чтобы поддерживать МНО около 2. Варфарин не влияет на общее состояние, но, как показано (Chest 105:175, 1994), увеличивает продолжительность жизни.
Г. Трансплантация легких — последнее средство в далеко зашедших случаях. Выполняют трансплантацию одного легкого или комплекса сердце—легкие. Показания: III—IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, среднее давление в правом предсердии выше 10 мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст.; сердечный индекс < 2,5 л/мин/м2. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость после трансплантации составляет 67, 61 и 51% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).
Апноэ во сне
При обструктивных апноэ во сне ротоглотка спадается под действием отрицательного давления в дыхательных путях на вдохе, при этом дыхание прекращается на 20—30 с (изредка до 3 мин) и человек на мгновение просыпается. Таких эпизодов может быть до нескольких сотен за ночь.
Предрасполагающие факторы многочисленны — аденоиды, аномалии лицевого скелета, макроглоссия, акромегалия, нервно-мышечные заболевания и гипотиреоз. В большинстве случаев, однако, ни одного из этих заболеваний нет, и причиной обструкции служит алкоголь (снижает тонус мышц глотки) и ожирение, нередко в сочетании с заложенностью носа и врожденной узостью ротоглотки. Последствия ночных апноэ обусловлены нарушением сна (дневная сонливость, ухудшение памяти, снижение интеллекта) и гипоксией (легочная гипертензия, легочное сердце, аритмии, артериальная гипертония, усугубление сердечной недостаточности, эритроцитоз). Центральные апноэ во сне встречаются значительно реже обструктивных, они вызваны нарушением регуляции дыхания; последствия их примерно те же, что и обструктивных.
XXVI. Диагностика. Обструктивное апноэ во сне следует заподозрить при сочетании храпа и дневной сонливости. Диагноз можно подтвердить наблюдением за спящим больным, но эталонным методом считается сомнография. Это дорогое и сложное исследование, его проводят по следующим показаниям: 1) выраженная сонливость, 2) легочная гипертензия, эритроцитоз, 3) подбор режима дыхания под постоянным положительным давлением, 4) оценка эффективности терапии.
XXVII. Лечение. При обструктивных апноэ во сне в легких случаях достаточно похудеть, отказаться от алкоголя, пользоваться средствами от насморка и спать на боку. Если есть другие предрасполагающие факторы (см. выше), по возможности устраняют и их. Лучший способ лечения в тяжелых и среднетяжелых случаях — масочное дыхание под постоянным положительным давлением. Больные нередко считают такое лечение слишком обременительным: одним мешает маска на лице, другим — шум от аппарата. Применение новейших конструкций сводит эти неудобства к минимуму. Разработаны также различные устройства, которые вставляют в рот для выдвигания нижней челюсти. В наиболее тяжелых случаях (угроза остановки дыхания, аритмии, крайняя сонливость) при неэффективности других мер приходится накладывать трахеостому.
