VIII. Клинические испытания
А. Профилактика эмболий при мерцательной аритмии
1. Исследование эмболий церебральных артерий (Stroke 1983; 14:688 и 1984; 15:779)
а. Описание. Сравнение немедленной и отсроченной гепаринотерапии.
б. Результаты. Низкий риск кровотечений (включая внутричерепные) в обеих группах. Геморрагическое пропитывание более вероятно при обширных инфарктах мозга. У тех, кому проводили немедленную гепаринотерапию, частота повторных эмболий была ниже.
2. AFASKA: Копенгагенское испытание варфарина и аспирина при мерцательной аритмии (Lancet 1989; 1:175)
а. Описание. Число больных — 1007. Больные с мерцательной аритмией неклапанного генеза (средний возраст — 73 года). Рандомизация: варфарин (МНО поддерживали на уровне 2,8—4,2, ПВ — в 1,5—2 раза выше исходного), аспирин, 75 мг/сут, либо плацебо.
б. Результаты. Частота тромбоэмболий (инсультов, преходящей ишемии мозга, эмболий артерий большого круга): в первой группе — 2% в год, во второй и третьей — по 5,5%.
3. BAATAF: Бостонское испытание антикоагулянтов при мерцательной аритмии (N. Engl. J. Med. 1990; 323:1505)
а. Описание. Число больных — 628. Больные с мерцательной аритмией неклапанного генеза (средний возраст — 68 лет). Рандомизация: варфарин либо другие лекарственные средства (в том числе аспирин). На фоне терапии варфарином МНО поддерживали на уровне 1,5—2,7, а ПВ — в 1,2—1,5 раза выше исходного.
б. Результаты. В контрольной группе ишемический инсульт развился у 13 больных (3% в год), в группе получавших варфарин — у 2 (0,4% в год). Двое больных (по одному из каждой группы) умерли от кровотечений. Прием аспирина не вызывал достоверного снижения числа осложнений (8 из 13 больных, у которых произошел инсульт, получали аспирин).
4. SPAF: Предупреждение инсультов при мерцательной аритмии (Circulation 1991; 84:527)
а. Описание. Число больных — 1330. Больные с мерцательной аритмией неклапанного генеза (средний возраст — 67 лет). Рандомизация: в отсутствие противопоказаний — варфарин (МНОподдерживали на уровне 2,0—3,5), аспирин, 325 мг/сут в растворимой в кишечнике оболочке, либо плацебо; если были противопоказания к варфарину — аспирин либо плацебо. Позднее назначать плацебо перестали из-за явно благоприятного действия варфарина и аспирина.
б. Результаты. У получавших варфарин риск инсульта был ниже на 69% (2,3% в год против 7,4% в контрольной группе). Среди больных с противопоказаниями к варфарину частота инсультов у получавших аспирин была 3,6% в год против 6,3% в контрольной группе. Частота тяжелых кровотечений у получавших варфарин, аспирин и плацебо была соответственно 1,5, 1,4 и 1,6%.
Б. Антиагреганты
1. Канадское кооперированное испытание антиагрегантов (N. Engl. J. Med. 1978; 229:53)
а. Описание. Число больных — 585 (69% — мужчины). Рандомизация: аспирин, 1300 мг/сут, сульфинпиразон, аспирин + сульфинпиразон либо плацебо.
б. Результаты. У принимавших аспирин частота инсультов и летальность были на 31% ниже; при этом частота инсультов снизилась у мужчин на 48%, но у женщин достоверно не изменилась. Сульфинпиразон, в том числе в сочетании с аспирином, оказался неэффективен.
2. Американское испытание аспирина (Stroke 1977; 8:301)
а. Описание. Число больных — 178 (66% — мужчины). Больные с преходящей ишемией мозга в каротидной системе. Рандомизация: аспирин, 1300 мг/сут, либо плацебо.
б. Результаты. Летальность, частота ишемических инсультов и инфарктов сетчатки по отдельности достоверно не снизились. Однако на фоне приема аспирина меньше был суммарный показатель (летальность + частота ишемических инсультов + частота инфарктов сетчатки).
3. Американо-канадское кооперированное испытание антиагрегантов (Stroke 1985; 16:406)
а. Описание. Число больных — 890 (67% — мужчины). Больные с преходящей ишемией мозга в каротидной системе. Рандомизация: аспирин, 1300 мг/сут, либо аспирин + дипиридамол, 225 мг/сут.
б. Результаты. Дополнительный прием дипиридамола оказался неэффективен.
4. AICLA: Испытание антиагрегантов при малом инсульте и преходящей ишемии мозга (Stroke 1983; 14:5)
а. Описание. Число больных — 604. Больные с малым инсультом (84%) и преходящей ишемией мозга. Рандомизация: аспирин, 1000 мг/сут, аспирин + дипиридамол, 225 мг/сут, либо плацебо.
б. Результаты. У принимавших аспирин (и у мужчин, и у женщин) частота инсультов была ниже на 42%, чем у принимавших плацебо. Дополнительный прием дипиридамола оказался неэффективен.
5. Европейское испытание методов профилактики инсульта (Lancet 1987; 2:1351)
а. Описание. Число больных — 2500. Больные с инсультом (60%) и преходящей ишемией мозга. Рандомизация: аспирин, 975 мг/сут, + дипиридамол, 225 мг/сут, либо плацебо.
б. Результаты. У получавших антиагреганты частота инсультов и летальность были ниже на 33%.
6. Британское испытание аспирина при преходящей ишемии мозга (J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1991; 54:1044)
а. Описание. Число больных — 2435 (73% — мужчины). Больные с преходящей ишемией мозга. Рандомизация: аспирин, 1200 мг/сут, аспирин, 300 мг/сут, либо плацебо. Период наблюдения — 4 года. Критерии эффективности — выживаемость, число осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).
б. Результаты. Аспирин (в любой дозе) снижал летальность, частоту инфаркта миокарда и инсультов. Число осложнений было низким; исследование не выявило достоверных различий в эффективности разных доз.
7. Голландское исследование преходящей ишемии мозга (N. Engl. J. Med. 1991; 325:1261)
а. Описание. Число больных — 3131. Больные с преходящей ишемией мозга (33%) и малым инсультом. Рандомизация: карбасалат кальция, 30 мг/сут либо 283 мг/сут.
б. Результаты. Отсутствие достоверных различий частоты преходящей ишемии мозга и инсультов. Низкие дозы обладают меньшим воздействием на ЖКТ.
8. SALT: Шведское испытание аспирина в низких дозах (Lancet 1991; 338:1345)
а. Описание. Число больных — 1360. Больные с преходящей ишемией мозга и малым инсультом. Рандомизация: аспирин, 75 мг/сут, либо плацебо.
б. Результаты. Показана эффективность низких доз аспирина по сравнению с плацебо.
9. CATS: Американо-канадское испытание тиклопидина (Lancet 1989; 2:1211)
а. Описание. Число больных — 1053. Больные с инсультом. Рандомизация: тиклопидин, 500 мг/сут, либо плацебо.
б. Результаты. У принимавших тиклопидин частота нелетальных инфарктов миокарда, повторных инсультов и летальность были ниже (на 23% — для тех, кому лечение было назначено, и на 30% — для тех, кто его заведомо получал). Тиклопидин эффективен и у мужчин, и у женщин.
10. TASS: Испытание тиклопидина и аспирина при инсульте (N. Engl. J. Med. 1989; 321:501)
а. Описание. Число больных — 3069. Больные с преходящей ишемией мозга или малым инсультом. Рандомизация: тиклопидин, 500 мг/сут, либо аспирин, 1300 мг/сут.
б. Результаты. У получавших тиклопидин частота инсультов была ниже на 21%, а суммарный показатель (летальность + частота инсультов) — на 12%. В то же время тиклопидин чаще вызывал нейтропению.
В. Каротидная эндартерэктомия
1. NASCET: Североамериканское испытание каротидной эндартерэктомии (N. Engl. J. Med. 1991; 325:445)
а. Описание. Число больных — 695. Больные со стенозом внутренней сонной артерии (сужение просвета на 70—99%) и преходящей ишемией мозга или малым инсультом давностью до 120 сут. Рандомизация: каротидная эндартерэктомия с последующей антиагрегантной терапией либо чисто медикаментозное лечение.
б. Результаты. После операции частота инсультов и летальность за 18 мес были ниже (соответственно 7% против 24% и 5% против 12%). Эффективность операции тем выше, чем тяжелее стеноз. Исследование прекращено досрочно в связи с явно положительными результатами операции.
2. ECST: Европейское испытание каротидной эндартерэктомии (Lancet 1991; 337:1235)
а. Описание. Число больных — 2518. Больные с легким (0—29%), умеренным (30—69%) и тяжелым (70—99%) стенозом. Рандомизация: каротидная эндартерэктомия либо медикаментозное лечение. Длительность наблюдения — 3 года.
б. Результаты. При тяжелом стенозе (778 случаев) частота летальных или инвалидизирующих инсультов после операции — 6%, на фоне медикаментозного лечения — 11%. У больных с легким стенозом результаты операции были хуже, чем медикаментозного лечения.
3. Лечение преходящей ишемии мозга и малого инсульта в госпиталях инвалидов (J.A.M.A. 1991; 266:3289)
а. Описание. Число больных — 189. Больные с преходящей ишемией мозга или малым инсультом. Рандомизация: каротидная эндартерэктомия либо медикаментозное лечение.
б. Результаты. Прекращено досрочно в связи с результатами испытаний NASCET и ECST. Частота инсультов и преходящей ишемии мозга в группе оперированных была ниже.
4. Лечение бессимптомного стеноза сонных артерий в госпиталях инвалидов (N. Engl. J. Med. 1993; 328:221)
а. Описание. Число больных — 444. Все — мужчины с бессимптомным стенозом внутренней сонной артерии (> 50%). Рандомизация: каротидная эндартерэктомия с последующей антиагрегантной терапией либо чисто медикаментозное лечение. Средняя длительность наблюдения — 48 мес.
б. Результаты. Частота инсультов на стороне поражения: у оперированных — 4,7%, у получавших медикаментозное лечение — 9,4%; суммарная частота инсультов и преходящей ишемии мозга — 8% и 20,6%. Достоверных различий суммарного показателя (летальность + частота инсультов), однако, не выявлено.
Г. Прочие испытания
1. Испытание экстракраниально-интракраниального анастомоза (N. Engl. J. Med. 1985; 313:1191)
а. Описание. Число больных — 1377. Больные с преходящей ишемией мозга или малым инсультом (вследствие окклюзии магистральных вне- или внутричерепных артерий). Рандомизация: наложение анастомоза (у 663 больных) либо медикаментозное лечение. Анастомоз накладывали обычно не ранее чем через 6 нед после инсульта. Средняя длительность наблюдения — 55 мес.
б. Результаты. Хирургическое лечение оказалось в целом неэффективным. Состояние оперированных больных часто было хуже, чем получавших медикаментозное лечение.
2. Испытание тромболизиса при окклюзиях церебральных артерий (Ann. Neurol. 1992; 32:78, A.J.N.R. 1993; 14:3)
а. Описание. В/в введение алтеплазы больным с ангиографически подтвержденной окклюзией (преимущественно внутричерепных артерий каротидной системы) в первые 8 ч после появления симптомов. Неконтролируемое испытание.
б. Результаты. При окклюзии внутренней сонной артерии тромболизис оказался малоэффективен. При окклюзии среднемозговой артерии кровоток восстанавливался в 26% случаев. Общая частота кровоизлияний в мозг — около 10%, несколько из них оказались смертельными.
