Беременность и инфекционные болезни

С. Коэн, Э. Гольдштейн

I. Антимикробная терапия во время беременности. При назначении беременным антимикробных средств учитывают возможность их токсического действия на плод. Кроме того, поскольку у беременных возрастают ОЦК, почечный кровоток и СКФ, дозы препаратов несколько увеличивают [1, 2]. Перед началом лечения проводят микроскопию мазка и посев материала (выделение чистой культуры с определением чувствительности возбудителя к антимикробным средствам). Если идентификация возбудителя затруднена, антимикробные средства подбирают эмпирически, с учетом наиболее вероятных возбудителей.

А. Микрофлора влагалища. Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Многие из них при определенных условиях могут приобретать вирулентные свойства и вызывать заболевания. Однако обнаружение патогенной микрофлоры не всегда служит признаком патологического процесса. Во время беременности микрофлора влагалища не изменяется.

1. Часто встречающиеся микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis*, Enterococcus faecalis*, Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides fragilis*, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.

2. Редко встречающиеся микроорганизмы: Staphylococcus aureus*, Streptococcus spp.*, Clostridium perfringens*, Candida spp., Escherichia coli*, Proteus spp.*, Klebsiella spp.*, Gardnerella vaginalis, Actinomyces spp. и Mobiluncus spp.

Звездочкой отмечены возбудители, которые при определенных условиях вызывают тяжелую инфекцию.

3. Патогенные микроорганизмы: Pseudomonas spp., Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Haemophilus aphrophilus.

Б. Влияние отдельных антимикробных средств на мать и плод (см. табл. 10.1).

1. Пенициллины безвредны для матери и плода [1, 2].

2. Применение цефалоспоринов во время беременности также безопасно.

3. Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов. Его назначают в сочетании с циластатином, ингибитором почечной дегидропептидазы, разрушающей антибиотик. Данные об использовании препарата во время беременности ограничены. Несмотря на то что при экспериментальных исследованиях действия имипенема на плод не отмечалось, назначать препарат беременным не рекомендуется.

4. Азтреонам относится к группе монобактамов. Препарат действует исключительно на аэробные грамотрицательные палочки, безопасен для беременных. Азтреонам можно использовать при аллергии к другим бета-лактамным антибиотикам.

5. Тетрациклины беременным противопоказаны. При парентеральном введении в III триместре беременности препараты этой группы могут вызвать у беременной острую жировую дистрофию печени и острый панкреатит. При приеме внутрь тетрациклины нарушают формирование костей и зубов у плода [1].

6. Сульфаниламиды могут проникать через плаценту. На ранних сроках беременности это не опасно. На поздних сроках сульфаниламиды противопоказаны, поскольку вызывают желтуху и билирубиновую энцефалопатию у новорожденного (за счет связывания с альбуминами сыворотки и вытеснения билирубина) [1].

7. Хлорамфеникол. Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром [1].

8. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. При туберкулезе у беременных стрептомицин назначают только в ситуациях, когда противопоказаны изониазид,этамбутол и рифампицин [1, 3].

9. Макролиды — эритромицин, кларитромицин и азитромицин. Эритромицин не токсичен для матери и плода. Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин, как показали экспериментальные исследования, токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. Азитромицин не оказывает токсического влияния на плод [4].

10. Клиндамицин безопасен для матери и плода [1].

11. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию [1].

12. Ванкомицин не токсичен для матери и плода. Препарат назначают внутрь и в/в.

13. Фторхинолоны. Ципрофлоксацин и офлоксацин во время беременности и лактации противопоказаны.

14. Метронидазол беременным не рекомендуется [1].

15. Изониазид используют для лечения активных форм туберкулеза. Препарат не токсичен для матери и плода. Профилактическое лечение изониазидом беременным не назначают, так как при этом повышается риск лекарственного гепатита в послеродовом периоде [3].

16. Рифампицин и этамбутол. Достоверных данных о неблагоприятном влиянии этих препаратов на мать и плод пока нет. Однако имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема рифампицина. В связи с этим этамбутол считается более безопасным [3].

17. Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям [6, 7].

18. Пентамидин беременным назначают с осторожностью, поскольку метаболизм препарата малоизучен.

19. Ацикловир. Показаний относительно назначения этого препарата при беременности не выработано. Хотя в экспериментальных исследованиях не было отмечено выраженных побочных эффектов, ацикловир назначают только в крайних случаях, например при диссеминированной инфекции, вызванной вирусами простого герпеса или varicella-zoster [1, 8].

20. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие — угнетение кроветворения. Возможности канцерогенного и тератогенного действия препарата пока не изучены. Исследования показали, что зидовудин снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ [9].

В. Причины неэффективности антимикробной терапии

1. Причины, обусловленные действиями врача или больной

а. Диагностические ошибки.

б. Позднее начало лечения.

в. Короткий курс лечения.

г. Неправильный выбор препарата, его дозы или пути введения (у беременных дозы препаратов увеличивают, поскольку повышен объем распределения лекарственных средств).

д. Неправильный выбор или несоблюдение схемы лечения.

2. Причины, обусловленные препаратом

а. Препарат не проникает в очаг инфекции.

3. Причины, обусловленные возбудителем

а. Устойчивость возбудителя к препарату.

б. Латентная инфекция.

в. Вторичная инфекция.

4. Причины, обусловленные особенностями организма больной

а. Наличие недиагностированной инфекции, вызванной другим микроорганизмом.

б. Быстрая инактивация препарата (например, ацетилирование изониазида).

в. Невозможность хирургической обработки очага инфекции.

г. Снижение иммунитета (вследствие заболеваний или иммуносупрессивной терапии).

II. Клеточный и гуморальный иммунитет во время беременности

У беременных наблюдается избирательное подавление клеточного и гуморального иммунитета. Это обеспечивает иммунологическую толерантность организма матери к элементам фетоплацентарного комплекса и, по-видимому, не влияет на инфекционную заболеваемость [10]. В III триместре беременности возрастает предрасположенность беременных к отдельным инфекциям.

А. Вирусные инфекции. Такие заболевания, как полиомиелит, гепатиты A и B, грипп и натуральная оспа, у беременных протекают особенно тяжело. Во время беременности повышен риск первичного заражения герпесом половых органов, диссеминированной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции и инфекционного мононуклеоза.

Б. Бактериальные инфекции. У беременных повышен риск заболевания при контакте с больными брюшным тифом, гонореей, а также инфекциями, вызванными Listeria monocytogenes и Streptococcus pneumoniae. Кроме того, у беременных чаще встречается гематогенный туберкулез.

В. Грибковые инфекции. При заражении кокцидиоидозом у беременных повышен риск диссеминации инфекции.

Г. Протозойные инфекции — амебиаз, лямблиоз и токсоплазмоз — у беременных протекают в тяжелой форме. Кроме этого при беременности повышаются риск и тяжесть осложнений малярии.

III. Вирусные инфекции

А. Грипп — острая вирусная инфекция, передается воздушно-капельным путем. Вследствие высокой заразности, а также изменчивости антигенной структуры вируса грипп поражает большие группы населения. Эпидемии гриппа обычно возникают зимой [11—13].

1. Диагностика

а. Через 1—2 сут после заражения появляются недомогание, головная боль, лихорадка, миалгия и кашель с болью за грудиной.

б. При аускультации в нижних отделах легких выслушиваются хрипы.

в. При рентгенографии грудной клетки в ткани легких обнаруживают двустороннюю интерстициальную инфильтрацию.

г. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают незначительное количество бактерий, лимфоцитов и макрофагов.

д. Диагноз подтверждают при обнаружении вируса гриппа в эпителии верхних дыхательных путей с помощью методов иммунофлюоресценции.

е. Проводят посев смывов и мазков из носа и зева.

ж. При помощи реакций торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента в сыворотке определяют нарастание титра специфических антител.

2. Прогноз. Грипп обычно заканчивается самостоятельно, однако могут возникать осложнения, угрожающие жизни.

а. Мать. Наиболее серьезные осложнения — гриппозная пневмония и вторичная бактериальная пневмония (стафилококковая или вызванная грамотрицательными энтеробактериями) — могут заканчиваться летально. При осложнениях гриппа беременность в 25—50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом.

б. Плод. Вирус гриппа может проникать через плаценту. При тяжелой форме гриппа нередки преждевременные роды или самопроизвольный аборт. Связь между заболеванием и риском пороков развития у плода не установлена.

3. Лечение и профилактика

а. Блокировать начальную стадию репликации вируса гриппа A удается с помощью амантадина. Лечение начинают как можно раньше после контакта с больным или появления симптомов заболевания. Известно, что амантадин проникает в грудное молоко. Кроме того, экспериментально показано, что в дозе, превышающей терапевтическую, этот препарат оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие [1]. Таким образом, беременным амантадин назначают лишь в самых крайних случаях.

б. Если грипп протекает в тяжелой форме, показана госпитализация.

в. При вторичной бактериальной пневмонии сразу назначают нафциллин в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения или гентамицином. После идентификации возбудителя подбирают соответствующие антимикробные средства.

г. При сахарном диабете, а также заболеваниях сердца и легких беременным показана иммунизация противогриппозной вакциной. Вакцина содержит инактивированные вирусы и безопасна для плода (см. табл. 10.2).

Б. Корь — высокозаразное заболевание, поражающее преимущественно детей. Пик заболеваемости приходится на весну [13, 14]. В США благодаря вакцинации к 1983 г. заболеваемость снизилась с 200 000—400 000 до 1500 случаев в год. В 1989 г., возможно из-за неэффективности вакцинации, заболеваемость возросла до 14 000 случаев в год. В 1993 г. в США зарегистрировано всего лишь 300 случаев кори.

1. Диагностика

а. Патогномоничный симптом, возникающий в конце инкубационного периода и в продромальном периоде, — пятна Коплика (мелкие беловатые пятна на слизистой щек напротив коренных зубов, похожие на крупинки поваренной соли). На слизистой твердого и мягкого неба могут наблюдаться мелкие ярко-красные пятна — коревая энантема.

б. Начало заболевания сопровождается насморком, кашлем, кератоконъюнктивитом и лихорадкой.

в. Затем появляется сливающаяся пятнисто-папулезная сыпь.

г. Сыпь вначале появляется на лице, затем распространяется на туловище и конечности. Исчезновение сыпи происходит в том же порядке.

д. У иммунизированных лиц заболевание протекает легко, с незначительными катаральными явлениями, единичными пятнами Коплика и слабо выраженной сыпью.

е. Вирус кори обнаруживают в мокроте и отделяемом из носа и носоглотки с помощью методов иммунофлюоресценции или выделения в культуре клеток.

ж. При помощи реакций торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента определяют нарастание титра специфических антител в сыворотке. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз.

2. Прогноз

а. Мать. Возможны самопроизвольный аборт и преждевременные роды.

б. Плод. Вирус кори проникает через плаценту, и ребенок обычно рождается с характерной сыпью на коже и на слизистой рта. Данные о риске врожденных пороков у детей, матери которых во время беременности перенесли корь, противоречивы. В большинстве исследований повышения риска врожденных пороков не наблюдалось [13].

3. Лечение

а. Назначают постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и отхаркивающие средства, ингаляции.

б. Если после контакта прошло не более 6 сут, вводят иммуноглобулин для в/м введения, 0,5 мл/кг однократно.

в. Вторичную бактериальную пневмонию лечат антимикробными средствами (см. табл. 10.3).

4. Профилактика

а. Иммуноглобулин для в/м введения (в дозе 0,25 мл/кг однократно) назначают беременным, не имеющим иммунитета к кори, после контакта с больными корью, а также новорожденным, чьи матери больны корью.

б. Вакцинация беременным противопоказана (см. табл. 10.2). Небеременным, ранее не болевшим корью, а также не имеющим противокоревых антител, проводят иммунизациюпротивокоревой вакциной, 2 дозы с интервалом в 1 мес, не менее чем за 30 сут до наступления беременности.

в. Если иммунизация проводилась давно, до зачатия женщине проводят ревакцинацию противокоревой вакциной (2 дозы).

В. Краснуха — высокозаразное заболевание, обычно наблюдается у детей и подростков. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20% женщин детородного возраста отсутствуют [15, 16].

1. Диагностика

а. По истечении инкубационного периода (11—24 сут) появляются лихорадка, кашель, конъюнктивит, головная боль, артралгия и миалгия.

б. Типичный ранний симптом — увеличение заушных, затылочных и шейных лимфоузлов. У взрослых часто развивается вирусный артрит.

в. Пятнисто-папулезная сыпь появляется сначала на лице, затем на туловище и конечностях. Исчезает сыпь в той же последовательности — сверху вниз.

г. Длительность заболевания от нескольких суток до двух недель.

д. Вирус краснухи можно обнаружить в крови, моче, кале и отделяемом из носоглотки.

е. При помощи реакций торможения гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента определяют нарастание титра специфических антител в сыворотке. В настоящее время для серодиагностики также используют твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) и латекс-агглютинацию.

2. Прогноз

а. Мать. Заболеваемость и течение краснухи такие же, как вне беременности. Смертельные исходы — редкость. Риск самопроизвольного аборта и гибели плода повышается в 2—4 раза.

б. Плод. Вирус краснухи проникает через плаценту. При внутриутробном заражении развивается врожденная краснуха. При заражении в I триместре беременности риск пороков развития и гибели плода достигает 10—34%, при заражении в поздние сроки беременности он ниже. Фетальный синдром краснухи проявляется катарактой, слепотой, врожденными пороками сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз клапана легочной артерии). Кроме этого у ребенка могут наблюдаться глухота, умственная отсталость, детский церебральный паралич, гепатоспленомегалия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, лимфаденопатия, энцефалит и расщелина неба.

3. Лечение

а. Заболевание обычно протекает легко и заканчивается самостоятельно. Лечение симптоматическое, включает постельный режим и обильное питье. При головной боли и артрите назначаютпарацетамол.

б. При заражении в I и во II триместрах беременности показано ее прерывание. За 1993 г. Центром по контролю заболеваемости США зарегистрировано всего 7 случаев врожденной краснухи.

в. Методы пренатальной диагностики врожденной краснухи пока не получили широкого распространения.

4. Профилактика. Девочкам препубертатного возраста и небеременным детородного возраста, у которых не обнаружены специфические антитела, показана иммунизация вакциной против краснухи. В течение трех месяцев после вакцинации женщинам необходимо предохраняться от беременности, хотя не описано ни одного случая врожденной краснухи при случайной иммунизация беременных или контактах беременных с недавно вакцинированными детьми (см. табл. 10.2).

Г. Эпидемический паротит — высокозаразное вирусное заболевание, поражающее детей и молодых людей [13, 14].

1. Диагностика

а. По истечении инкубационного периода (2—3 нед) появляются недомогание, лихорадка, миалгия и головная боль.

б. Типичный симптом — увеличение околоушных желез.

в. У женщин могут развиться оофорит и мастит.

г. Диагноз подтверждают при обнаружении специфических IgM с помощью методов иммунофлюоресценции. Диагностическое значение также имеет четырехкратное увеличение титра специфических антител, обнаруженное с помощью реакции связывания комплемента.

2. Прогноз

а. Мать. Заболеваемость и риск осложнений — мастита, оофорита и энцефалита — такие же, как среди населения в целом. В I триместре беременности высок риск самопроизвольного аборта.

б. Плод. Эпидемический паротит не повышает риска врожденных пороков. Имеющиеся сообщения о связи между эпидемическим паротитом у беременных и фиброэластозом эндокарда у плода пока не подтверждены.

3. Лечение

а. Этиотропного лечения не существует. Назначают постельный режим, диету, жаропонижающие средства.

б. Пассивная иммунизация иммуноглобулином против эпидемического паротита в большинстве случаев неэффективна.

4. Профилактика. Небеременным, не болевшим эпидемическим паротитом, показана иммунизация. Используют вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (см. табл. 10.2).

Д. Полиомиелит у беременных в настоящее время встречается редко. До начала вакцинации против полиомиелита беременные болели им чаще и тяжелее, чем небеременные [18]. Вероятно, это связано с гормональными изменениями во время беременности и более частыми контактами беременных с маленькими детьми.

1. Диагностика

а. В предпаралитической стадии заболевания появляются лихорадка, головная боль, тошнота, насморк и фарингит, в паралитической стадии — гиперестезия, миалгия и периферические параличи.

б. Вирус полиомиелита можно обнаружить в кале, сыворотке и СМЖ.

в. Через 2—4 нед от начала заболевания повышается титр специфических антител в сыворотке. Для их определения используют реакции нейтрализации и связывания комплемента.

2. Прогноз

а. Мать. До начала иммунизации заболеваемость и летальность среди беременных были выше, чем среди небеременных. Полиомиелит повышает риск самопроизвольного аборта.

б. Плод. Внутриутробное заражение проявляется внутриутробной задержкой развития и параличами у новорожденного. Ранняя детская смертность при этом заболевании достигает 25%. Полиомиелит не повышает риска врожденных пороков.

3. Лечение

а. Чтобы предотвратить распространение инфекции, больных женщин и детей изолируют от окружающих.

б. В паралитической стадии заболевания проводят симптоматическое лечение, направленное на профилактику мышечных контрактур. При нарастании паралича дыхательных мышц может потребоваться ИВЛ.

4. Профилактика. Плановую иммунизацию проводят в детском возрасте. Для экстренной иммунизации, например в связи с поездкой в эндемический район, однократно вводят живую полиомиелитную вакцину (если нет возможности провести иммунизацию