Паразитарные заболевания
К. Вильсон
Паразитарные заболевания распространены в странах умеренного и тропического климата. Заболеваемость зависит от климатических, санитарно-гигиенических и социально-экономических условий. Из-за расширения межконтинентальных связей и применения иммунодепрессантов частота паразитарных заболеваний в странах умеренного климата растет. В этой главе описаны болезни, распространенные у детей в США. Поэтому филяриатоз, трипаносомоз и лейшманиоз, несмотря на их значимость в мировом здравоохранении, не обсуждаются. Исключены также бабезиоз, трихомоноз и балантидиаз, так как у детей они встречаются редко. Более подробную информацию можно найти в руководствах по паразитологии и тропической медицине.
I. Диагностика. Диагностика распространенных паразитарных заболеваний — см. табл. 15.1.
А. Общие принципы
1. Диагноз паразитарных заболеваний редко можно установить на основании одной клинической картины. С одной стороны, симптомы многих из них сходны, а с другой — одно и то же заболевание может проявляться по-разному. Клинические симптомы нередко слабо выражены или вообще отсутствуют, и заболевание можно заподозрить только по результатам лабораторных исследований.
2. Для подтверждения диагноза в большинстве случаев необходимо выявить возбудителя в кале, моче, биологических жидкостях или тканях.
3. Сложные пути миграции многих паразитов в организме хозяина обусловливают последовательное или одновременное поражение многих органов, поэтому выбор метода диагностики и материала для исследования должен основываться на знании жизненного цикла предполагаемого возбудителя.
4. В диагностике и лечении помогают данные об эпидемиологии и путях передачи заболевания. Подробная информация по этим вопросам содержится в руководствах по паразитологии.
5. Поскольку паразитарные заболевания (особенно кишечные) нередко вызваны несколькими возбудителями, обследование должно быть как можно более полным.
Б. Изменения в анализе крови
1. Эритроциты. Анемия встречается при большинстве паразитарных заболеваний, но не относится к постоянным признакам этих заболеваний. Она обусловлена не прямым воздействием паразита, а истощением. Исключение составляют железодефицитная анемия при анкилостомидозе и гемолитическая анемия при малярии и бабезиозе.
2. Эозинофилы
а. Эозинофилия часто бывает первым признаком гельминтоза. Она свидетельствует о миграционной фазе болезни. Для протозойных инфекций увеличение числа эозинофилов в крови не характерно, поэтому эозинофилия при амебиазе, малярии, токсоплазмозе или лямблиозе может указывать на сопутствующий гельминтоз.
б. Выраженность эозинофилии имеет диагностическое значение. Гельминты, мигрирующие в тканях, обычно вызывают выраженную эозинофилию, а гельминты, существующие в просвете кишечника, не влияют на число эозинофилов или приводят к легкой эозинофилии (см. табл. 15.1).
В. Выявление паразитов. Существует много методов обнаружения паразитов в кале, моче, биологических жидкостях и тканях. Подобные исследования проводят в стационарах и лабораториях, однако многие анализы, не требующие сложного оборудования, может сделать врач при осмотре. При интерпретации результатов желательно пользоваться диагностическими схемами, а в сложных случаях обращаться к руководствам по паразитологии.
1. Кровь
а. Тонкий мазок крови применяют для выявления возбудителей малярии и определения их видовой принадлежности (последнее важно при выборе лечения). Мазок окрашивают по Райту или по Гимзе и рассматривают под микроскопом. Паразиты находятся внутри эритроцитов.
б. Толстая капля крови позволяет обнаружить плазмодии в тех случаях, когда исследование тонкого мазка дало отрицательный результат (число паразитов в крови невелико). Эритроциты при этом разрушаются, и интерпретация результатов затруднена из-за присутствия остатков эритроцитов, тромбоцитов и ядер лейкоцитов.
в. Окраска паразитов акридиновым оранжевым дает возможность быстро выявить возбудителей малярии или филяриатоза даже неопытному врачу (в стационаре или поликлинике). Для исследования необходим источник ультрафиолетового света.
2. Кал исследуют до назначения бария или слабительных. Анализ проводят как можно скорее после дефекации, поскольку подвижные формы большинства простейших можно обнаружить только в свежем кале (в течение 30 мин при поносе и в течение суток — при нормальном стуле). Яйца гельминтов и цисты простейших легко определяются и в более поздние сроки.
а. Осмотр кала быстро выявляет кишечных паразитов (подвижные формы, яйца и цисты), особенно если их много. Оно занимает несколько минут и может выполняться в любой лаборатории.
1) При наличии слизи и прожилок крови берут материал для дальнейшего исследования.
2) С помощью деревянного аппликатора кал (в количестве примерно со спичечную головку) наносят на два предметных стекла.
3) На одном стекле кал смешивают с двумя каплями физиологического, на другом — с двумя каплями слабого раствора йода. Оба препарата накрывают покровным стеклом.
4) Препараты исследуют на эритроциты и лейкоциты. Эритроциты позволяют заподозрить амебный колит, а лейкоциты — бактериальную инфекцию или воспалительные заболевания кишечника. Иногда показана окраска по Райту.
5) В окрашенном мазке можно найти яйца гельминтов (под малым увеличением) и цисты простейших (под большим увеличением и при иммерсионной микроскопии).
6) Неокрашенный препарат рассматривают под малым и большим увеличением, выявляя подвижные формы паразитов (амебы, трофозоиты, личинки).
б. Обогащение проб. Два наиболее распространенных метода обогащения — это осаждение (смесью эфира и формалина) и всплывание (с сульфатом цинка). Они описаны в книге D. M. Melvin, M. M. Brooke. Laboratory Procedures for the Diagnosis of Intestinal Parasites (3rd ed.), 1982.
в. Консервация проб. Если нет возможности сразу провести исследование, пробы кала фиксируют поливиниловым спиртом или формалином. При подозрении на протозойную инфекцию или при необходимости стойкого окрашивания лучше использовать поливиниловый спирт.
г. Исследование с липкой лентой — простой и надежный метод обнаружения яиц остриц.
1) Полоску липкой ленты прижимают клейкой стороной к перианальным складкам (исследование проводят утром сразу после пробуждения).
2) Затем той же стороной ленту прикладывают к предметному стеклу и добавляют каплю толуола.
3) Под малым увеличением ищут яйца остриц.
Г. Серологические исследования
1. Иммунологические тесты полезны в диагностике ряда паразитарных заболеваний, но их используют только в сочетании с другими клиническими и лабораторными исследованиями.
2. Эти исследования особенно важны при амебиазе, токсокарозе, цистицеркозе, трихинеллезе, токсоплазмозе и, возможно, эхинококкозе.
3. Серологические тесты, указанные в табл. 15.1, проводятся в специализированных учреждениях.
II. Лечение
А. Все протозойные инфекции и гельминтозы поддаются лечению. Схемы терапии отдельных заболеваний, препараты выбора и резерва описаны в гл. 15, п. III (см. также Med. Lett. Drugs Ther. 30:15—24, 1988). Если нет особых показаний, препараты принимают внутрь. Антипаразитарные средства и их побочные эффекты — см. табл. 15.2. В эндемических районах при легком течении, а также в случае отсутствия или слабой выраженности симптомов лечение не требуется. Некоторые простейшие считаются симбионтами — Trichomonas tenax и Trichomonas hominis, Enteromonas hominis, Chilomastix mesnili, Entamoeba coli, Entamoeba hartmani и Entamoeba polecki, Endolimax nana и Iodamoeba butschlii. Препараты, активные в отношении этих простейших, назначают при хроническом поносе в отсутствие других возбудителей.
Б. Во всех случаях паразитарных заболеваний для оценки результатов лечения необходимы клинические и лабораторные исследования. Через несколько недель после окончания терапии кишечных инфекций проводят анализ кала. Если не наступило излечение, курс терапии повторяют. При этом нежелательно заменять препарат, поскольку новый может оказаться более токсичным и менее эффективным. Исключение составляет тропическая малярия, возбудитель которой часто обладает лекарственной устойчивостью.
В. Рекомендации. Чтобы избежать повторного заражения, врач должен разъяснить причины, приведшие к заражению, и методы профилактики.
III. Отдельные паразитарные заболевания
А. Нематоды
1. Аскаридоз
а. Этиология. Возбудитель — Ascaris lumbricoides. Механизм передачи заболевания — фекально-оральный, с яйцами паразита. Аскаридоз встречается повсеместно. Человек — единственный хозяин аскарид.
б. Обследование. Выделяют две фазы аскаридоза:
1) Миграционная фаза. Наблюдаются местные аллергические реакции, эозинофилия, повышение уровня IgE в крови. Чем больше число паразитов, тем тяжелее протекает заболевание. Клинические признаки различны — от небольшого кашля до тяжелых сезонных пневмоний.
2) Кишечная фаза (длительная). Возможны боль в животе, симптомы, напоминающие картину язвенной болезни. Наиболее распространенное, хотя в целом и нечастое осложнение — кишечная непроходимость.
в. Диагноз подтверждается при обнаружении яиц аскарид (в обычном или обогащенном кале) либо при выходе взрослых особей через рот или с калом.
г. Лечение обязательно, поскольку проникновение паразитов в различные органы (необычные пути миграции) может привести к тяжелым осложнениям.
1) Аскаридную пневмонию лечат симптоматически.
2) Кишечный аскаридоз. Выбирают один из следующих препаратов.
а) Пирантел, 11 мг/кг (не более 1 г) однократно.
б) Мебендазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут. Назначают детям старше 2 лет.
в) Пиперазин, 75 мг/кг/сут (не более 3,5 г/сут) в течение 2 сут.
д. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.
2. Анкилостомидоз
а. Этиология
1) Возбудители анкилостомидоза — некаторы и анкилостомы. Некаторы распространены в южных штатах США, в Южной и Центральной Америке, Азии и Африке. Анкилостомы в США встречаются редко.
2) Заражение происходит при проникновении личинки, живущей в почве, через кожу. Личинки формируются из яиц, попавших в почву с калом больного.
б. Обследование. Различают три клинические фазы анкилостомидоза.
1) Проникновение личинки через кожу. Развивается очаговый дерматит (папулезно-везикулярная сыпь). Сыпь исчезает через 7—10 сут. Возможно бактериальное инфицирование поражений.
2) Миграционная фаза. Легкий пневмонит и эозинофилия клинически не проявляются.
3) Кишечная фаза (длительная). Взрослые паразиты прикрепляются к слизистой тонкой кишки и питаются кровью. Выраженность симптомов зависит от числа паразитов.
а) Легкая форма обычно протекает бессимптомно. Возможны неприятные ощущения в эпигастральной области. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц гельминтов в кале.
б) Тяжелая форма приводит к значительной кровопотере, которая проявляется хронической железодефицитной анемией (вялость, одышка, задержка развития), гипопротеинемией (отеки), энтеропатией с потерей белка.
в. Диагноз ставится при обнаружении более 400 яиц в 1 г кала (метод с обогащением). Вид возбудителя определить трудно; чаще всего видовую принадлежность предполагают на основании географического распространения.
г. Лечение
1) Антипаразитарные средства
а) Мебендазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут. Назначают детям старше 2 лет.
б) Пирантел, 11—20 мг/кг (не более 1 г) однократно.
в) Тиабендазол, 50 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 2 приема в течение 2 сут.
2) Назначают также препараты железа.
д. Профилактика. Необходимы санитарно-гигиенические мероприятия. Во избежание проникновения личинок через стопы не рекомендуется ходить босиком.
3. Трихоцефалез
а. Этиология. Возбудитель — Trichuris trichiura (власоглав). Механизм передачи — фекально-оральный. Власоглав встречается во всех странах мира, паразитирует только у человека. Взрослые особи поселяются в слепой кишке.
б. Обследование и диагностика
1) Клиническая картина напоминает колит. Ее выраженность зависит от длительности болезни и числа паразитов. Иногда заболевание проявляется острыми симптомами, сходными с симптомами дизентерии, или выпадением прямой кишки.
2) Диагноз устанавливают при выявлении яиц власоглава в обычном или обогащенном кале.
3) Эозинофилия не характерна для трихоцефалеза и заставляет предположить другое паразитарное заболевание.
в. Лечение. Детям старше 2 лет назначают мебендазол, 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут.
г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.
4. Энтеробиоз
а. Этиология. Возбудитель — Enterobius vermicularis (острица) — имеет длину до 4 мм и виден невооруженным глазом, паразитирует только у человека. Острицы — самая частая причина гельминтоза в США. Механизм передачи — фекально-оральный. Часто наблюдается аутоинфицирование.
б. Обследование и диагностика
1) Анальный зуд, вульвит и вагинит у маленького ребенка вызывают подозрение на энтеробиоз. Симптомы бывают настолько интенсивными, что вызывают бессонницу, беспокойство, гиперактивность и ночное недержание мочи.
2) Взрослых паразитов можно обнаружить утром в области заднего прохода и на поверхности свежего кала.
3) Яйца остриц выявляют с помощью целлюлозной липкой ленты (см. гл. 15, п. I.В.2.г). Исследование проводят утром сразу после пробуждения и при необходимости повторяют в течение нескольких дней. Однократный анализ выявляет около 50% зараженных, трехкратный — до 90%. Для исключения энтеробиоза требуется не менее 5 подобных исследований, хотя на практике это правило соблюдается редко. Соскобы из-под ногтей позволяют диагностировать энтеробиоз у 30% зараженных детей.
4) Если при обследовании острицы не найдены, но клиническая картина энтеробиоза достаточно выражена, проводят пробное лечение.
в. Лечение. Если заболевание диагностировано у одного члена семьи, то лечат его одного. В случае рецидива или двух и более зараженных терапию назначают одновременно всем членам семьи. Выбирают одну из приведенных ниже схем.
1) Мебендазол, 100 мг однократно. Через 2 нед прием повторяют. Назначают детям старше 2 лет.
2) Пирантел, 10—20 мг/кг (не более 1 г) однократно. Через 2 нед прием повторяют.
3) Рецидивы отмечаются редко. Некоторые схемы предусматривают повторный курс лечения спустя 2 мес.
г. Профилактика. Нет необходимости кипятить постельное и нижнее белье, пижамы и другую одежду. Заражение можно предотвратить мытьем рук и уходом за ногтями. Целесообразны своевременная смена постельного и нижнего белья, а также утренний туалет области заднего прохода.
5. Стронгилоидоз
а. Этиология. Возбудитель — Strongyloides stercoralis. Личинки паразита попадают в почву с калом больного. Заражение происходит при проникновении личинок через кожу. Возможно аутоинфицирование.
б. Обследование и диагностика. У большинства детей клинические симптомы отсутствуют.
1) Самые распространенные симптомы — поражение кожи (крапивница) и ЖКТ (боль в животе, понос).
2) Личинки обнаруживают в свежем кале и в дуоденальном содержимом.
3) Стронгилоидоз сопровождается умеренной или выраженной эозинофилией.
4) При иммуносупрессивной терапии заражение может привести к диссеминации заболевания и смерти.
в. Лечение. Назначают тиабендазол, 25 мг/кг 2 раза в сутки (не более 3 г/сут) в течение 2 сут. Через 6—12 мес проводят повторное исследование кала.
г. Профилактика заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.
6. Токсокароз
а. Этиология. Возбудители — Toxocara canis и Toxocara cati (токсокары собак и кошек). Яйца гельминтов попадают в организм человека через ЖКТ. Там из яиц формируются личинки, которые проникают через стенки кишечника и с током крови разносятся по всем органам.
б. Обследование и диагностика
1) В большинстве случаев симптомы отсутствуют. Наиболее распространенное проявление — лихорадка. Встречаются также свистящее дыхание, кашель, гепатомегалия, иногда — инфильтративные изменения в легких. Довольно часто у детей старшего возраста наблюдается изолированное поражение глаз (эндофтальмит, гранулемы сетчатки). Изредка, при вовлечении миокарда или ЦНС, возможен смертельный исход.
2) В крови обнаруживают гипергаммаглобулинемию, значительное увеличение уровня изогемагглютининов, эозинофилию (20% и более) и лейкоцитоз.
3) Исследование кала и биоптатов тканей бесполезны, поскольку выявить паразита практически не удается. Чувствительный и специфичный метод выявления токсокарозных антигенов — твердофазный иммуноферментный анализ.
в. Лечение
1) Заболевание, как правило, протекает легко и через несколько недель излечивается самостоятельно.
2) Антипаразитарные средства (тиабендазол или диэтилкарбамазин) назначают при тяжелом течении и при поражении глаз.
а) Тиабендазол, 50 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 2 приема в течение 5 сут.
б) Диэтилкарбамазин, 6—12 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7—10 сут.
3) Противовоспалительная терапия (кортикостероиды, H1-блокаторы) ослабляет симптомы болезни. Кортикостероиды в сочетании с антипаразитарными препаратами назначают при поражении глаз.
4) При поражении кожи личинками применяют двухдневный курс лечения тиабендазолом.
5) Эозинофилия может сохраняться на протяжении нескольких месяцев после лечения.
г. Профилактика. Нельзя выгуливать собак и кошек в местах игр и занятий детей. Собакам и кошкам периодически проводят дегельминтизацию.
7. Трихинеллез
а. Этиология. Возбудитель — Trichinella spiralis. Заражение происходит при употреблении в пищу сырого или полусырого мяса (в основном свинины), содержащего инкапсулированные личинки. Заболевание чаще встречается в странах умеренного климата.
б. Обследование и диагностика
1) В анамнезе — употребление сырой или полусырой свинины или мяса плотоядных животных. Распространенная причина заражения — употребление колбасы домашнего приготовления.
2) Трихинеллез можно заподозрить на основании клинических признаков, хотя развернутая картина, включающая лихорадку, отеки лица, особенно век, головную боль, светобоязнь, конъюнктивит, сильные боли в мышцах, болезненность мышц, формируется только спустя 2—3 нед. Впоследствии появляются симптомы энцефалита, менингита, миокардита.
3) Биопсия мышц иногда обнаруживает личинки, однако отрицательный результат биопсии не позволяет исключить трихинеллез. Гистологически выявленные воспалительные изменения в тканях подтверждают острое заболевание.
4) Выраженная эозинофилия (20—80%) появляется спустя 3 нед от начала заболевания и может сохраняться в течение нескольких месяцев.
5) Диагноз подтверждается при нарастании титра антител, определяемого с помощью реакции агглютинации или флоккуляции. Эти реакции становятся положительными на третьей неделе болезни; повышенный титр антител сохраняется в течение нескольких месяцев или лет.
в. Лечение
1) Назначают тиабендазол, 25 мг/кг 2 раза в сутки (не более 3 г/сут) в течение 5 сут.
2) Для симптоматической терапии применяют кортикостероиды.
г. Профилактика. Рекомендуется употреблять только тщательно термически обработанную свинину (в США свинину не проверяют на трихинеллы).
Б. Цестоды
1. Тениаринхоз
а. Этиология. Возбудитель — Taenia saginata (бычий цепень). Заражение происходит при употреблении в пищу полусырой говядины, содержащей инкапсулированные личинки бычьего цепня. Заболевание встречается повсеместно. Основной хозяин паразита — человек, промежуточный — крупный рогатый скот.
б. Обследование и диагностика. Симптомы в большинстве случаев отсутствуют, и заболевание обнаруживают лишь при выделении члеников с калом. Диагноз уточняют при исследовании члеников.
в. Лечение
1) Никлозамид эффективен в 90% случаев.
а) Таблетку тщательно измельчают. Дозы следующие.
б) При весе 34—50 кг — 1,5 г однократно.
в) При весе более 50 кг — 2 г однократно.
г) Под воздействием препарата происходит разрушение паразита, поэтому не имеет смысла искать его сколекс (головку).
д) При появлении члеников в кале проводят повторное лечение.
2) Применяют также празиквантел, 10—20 мг/кг однократно.
г. Профилактика заключается в употреблении тщательно термически обработанной говядины.
2. Тениоз
а. Этиология. Возбудитель — взрослые особи Taenia solium (свиной цепень). Заболевание возникает при употреблении в пищу полусырой свинины, содержащей инкапсулированные личинки (цистицерки).
б. Обследование и диагностика. Паразитирование взрослого гельминта редко сопровождается жалобами. Подозрение на тениоз возникает при выделении с калом подвижных зрелых члеников свиного цепня. Диагноз подтверждается при исследовании члеников.
в. Лечение такое же, как и при тениаринхозе.
г. Профилактика. Следует употреблять только тщательно термически обработанную свинину.
3. Цистицеркоз
а. Этиология. Заражение происходит при проглатывании яиц свиного цепня с водой или пищей, загрязненной человеческим калом. Появляющиеся из яиц личинки попадают в мышцы, подкожную клетчатку, глаза, головной мозг. Инкапсулированные личинки (цистицерки) сохраняют жизнеспособность в течение 3—5 лет. Симптомы заражения появляются после гибели цистицерков, когда в окружающих тканях развивается воспаление. Клиническими проявлениями церебрального цистицеркоза часто бывают парциальные эпилептические припадки, возникающие спустя несколько лет после заражения.
б. Обследование и диагностика. Цистицеркоз предполагают, если у ребенка, живущего в эндемическом районе, вдруг появились эпилептические припадки. КТ выявляет единичные или множественные, обызвествленные или увеличивающиеся объемные образования. Возможна серологическая диагностика.
