Болезни пищевода
IV. Рефлюкс-эзофагит развивается вследствие заброса кислого содержимого желудка в пищевод при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, обычно в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Типичные жалобы — изжога, затрудненное глотание, боль в груди, боль в горле и охриплость голоса. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование показано при неэффективности терапии и подозрении на инфекционный эзофагит, стриктуру пищевода, рак пищевода и желудка. Осложнения рефлюкс-эзофагита — кровотечение, цилиндроклеточная метаплазия эпителия, язва, стриктура, укорочение и рак пищевода, аспирационная пневмония и бронхоспазм.
А. Общие мероприятия
1. Подъем головного конца кровати на 10—15 см (можно положить деревянные бруски под ножки кровати или подкладку под матрас) облегчает эвакуацию желудочного содержимого из пищевода.
2. Диета. Ограничивают употребление алкоголя, шоколада, мяты, жирной пищи и кофе — все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражают слизистую пищевода. При ожирении рекомендуют похудеть.
3. Курение следует прекратить.
4. Лекарственные средства, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, — теофиллин, антагонисты кальция, M-холиноблокаторы, нитраты и бета-адреноблокаторы — желательно отменить.
Б. Медикаментозное лечение обычно позволяет достичь ремиссии, однако после его прекращения, как правило, наступает рецидив. Основные задачи медикаментозного лечения — снижение кислотности желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы и ингибиторы H+,K+-АТФазы) и улучшение моторики ЖКТ (цизаприд, домперидон, метоклопрамид).
1. Антациды. Наиболее эффективен комбинированный препарат алюминия гидроксид/магния гидроксид. В нетяжелых случаях достаточно принимать его по 30 мл после еды и при изжоге.
2. H2-блокаторы (начальные дозы — см. табл. 16.1) в большинстве случаев позволяют достичь ремиссии, однако это может потребовать высоких доз и длительного (до 3 мес) лечения.
3. Ингибиторы H+,K+-АТФазы — омепразол и лансопразол (дозы — см. табл. 16.1) — более действенные средства, чем H2-блокаторы; они быстро помогают даже при тяжелом рефлюкс-эзофагите (Arch Intern Med 155:2165, 1995). Побочные эффекты (головная боль, головокружение, тошнота и понос) встречаются редко.
4. Метоклопрамид (5—15 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед) повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает перистальтику желудка и пищевода; его целесообразно сочетать со средствами, снижающими кислотность желудочного содержимого. При длительном применении возможны сонливость, психические и экстрапирамидные расстройства, галакторея и аменорея.
5. Цизаприд (10—20 мг внутрь 2—4 раза в сутки) по действию на моторику ЖКТ сходен с метоклопрамидом (его тоже применяют в сочетании со средствами, снижающими кислотность желудочного содержимого), но не влияет на ЦНС. Побочные эффекты (понос, боли в животе и головная боль) редки. При накоплении в организме цизаприд вызывает тяжелые аритмии, поэтому его нельзя применять с препаратами, замедляющими его метаболизм. К таким препаратам относятся макролиды (эритромицин и кларитромицин), производные имидазола и триазола (противогрибковые средства) и терфенадин.
В. Хирургическое вмешательство показано при безуспешности консервативного лечения, стенозе, кровотечении и других осложнениях (см. гл. 16, пп. IV.А—Б). Операция может быть проведена эндоскопически.
V. Инфекционный эзофагит проявляется болью при глотании и дисфагией; как правило, он развивается при СПИДе и других иммунодефицитах, злокачественных новообразованиях и сахарном диабете. На возбудителя (обычно это Candida albicans, вирус простого герпеса или цитомегаловирус) могут указывать характерные поражения рта (молочница, герпетический стоматит), а если их нет, необходима эндоскопическая биопсия слизистой пищевода.
А. Симптоматическое лечение. Боль при глотании облегчает 2% суспензия лидокаина, 15 мл внутрь каждые 3—4 ч по мере необходимости, и суспензия сукральфата, 1 г внутрь 4 раза в сутки.
Б. Кандидозный эзофагит. В легких случаях назначают суспензию нистатина (400 000—600 000 ед внутрь каждые 6 ч) или клотримазол (таблетки для рассасывания, 10 мг каждые 6 ч), в тяжелых — кетоконазол (200—400 мг/сут внутрь в 1—2 приема) или флуконазол (100 мг внутрь 1 раз в сутки). Если эти препараты не помогают, проводят короткий курс амфотерицина B, 0,3—0,5 мг/кг/сут в/в (см. гл. 15, п. VII.Г.1).
В. Герпетический эзофагит. Больным с иммунодефицитом назначают ацикловир (5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 7 сут или 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 14 сут). У людей с сохранным иммунитетом эзофагит проходит без лечения через 7—10 сут.
Г. Цитомегаловирусный эзофагит. Больным с иммунодефицитом назначают ганцикловир (см. гл. 15, п. VII.А.1.а.1).
VI. Язвы пищевода развиваются при эзофагите, злокачественных новообразованиях, СПИДе и при приеме ряда лекарственных средств (препараты калия, алендронат натрия, хинидин). Лечение зависит от этиологии; язвы при СПИДе поддаются лечению кортикостероидами.
VII. Химический эзофагит развивается при приеме доксициклина, хинидина, НПВС, препаратов калия и железа, которые оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
VIII. Нарушения моторики пищевода сопровождаются болью в груди или дисфагией при приеме твердой и жидкой пищи. Если рентгенография с барием или эзофагоскопия не выявляют изменений, производят пищеводную манометрию. Она выявляет спазм пищевода и позволяет воспроизвести симптомы заболевания. Лечение разработано слабо. Назначают нитраты длительного действия, антагонисты кальция и психотропные средства (антидепрессанты и транквилизаторы), такие, как тразодон, 50 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Показана консультация гастроэнтеролога.
