Муковисцидоз
Муковисцидоз — самое распространенное у белых летальное наследственное заболевание. Тип передачи — аутосомно-рецессивный. Благодаря успехам в лечении муковисцидоза больные теперь живут значительно дольше (медиана продолжительности жизни — 30 лет, 35% больных старше 18 лет), и в наши дни с этим заболеванием сталкиваются не только педиатры, но и терапевты.
XI. Диагноз ставят на основании клинической картины (см. гл. 10, п. XII), наличия сходного заболевания у родственников и повышенного содержания хлора в поте (пот собирают после стимуляции потоотделения электрофорезом пилокарпина; верхняя граница нормы у детей — 60 мэкв/л, у взрослых — 80 мэкв/л). Реже прибегают к анализу ДНК и измерению разности потенциалов на слизистой носа; возможно, в будущем эти методы получат большее распространение (N Engl J Med 336:487, 1997).
XII. Клинические проявления. В основе заболевания лежит дефект мембранного белка, принимающего участие в транспорте ионов. Этот дефект приводит к повышению вязкости секретов экзокринных желез, при этом нарушается перемещение слизи в бронхах, секрета поджелудочной железы в ее протоках, кишечного содержимого и желчи. Этим же дефектом обусловлено повышение разности потенциалов на слизистых дыхательных путей и повышение концентрации хлора в поте.
А. Поражение легких — основное проявление муковисцидоза, определяющее исход заболевания. Характерны хронические рецидивирующие инфекции, нарушение бронхиальной проходимости и бронхоэктазы. Выраженность симптоматики (кашель с вязкой гнойной мокротой, хрипы в легких, одышка) постепенно нарастает, периоды относительной стабильности чередуются с резкими ухудшениями, вызванными активизацией инфекции. У взрослых нередки кровохарканье и пневмоторакс; в 10% случаев развивается аллергический бронхолегочный аспергиллез.
Б. Внелегочные проявления. Поджелудочная железа поражена почти у всех больных; обычно развивается недостаточность экзокринной функции (нарушение всасывания жиров, стеаторея, истощение), реже — сахарный диабет. Поражаются также ЖКТ (запор, инвагинация кишки, толстокишечная непроходимость, выпадение прямой кишки), печень и желчные пути (желчнокаменная болезнь, холецистит, билиарный цирроз, портальная гипертензия), кости (гипертрофическая остеоартропатия, задержка роста и созревания скелета, деминерализация), верхние дыхательные пути (полипоз носа, хронический синусит); мужчины, как правило, бесплодны из-за облитерации семявыносящих протоков, у женщин густая вязкая шеечная слизь затрудняет зачатие, однако способность к деторождению сохранена.
В. Обследование
1. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Легочный рисунок усиленный, петлистый, прикорневые лимфоузлы увеличены, выявляются бронхоэктазы. Изменения более выражены в верхних долях.
2. Исследование функции внешнего дыхания обычно выявляет обструктивные нарушения. Иногда отмечается гиперреактивность бронхов. На поздних стадиях развиваются гипоксемия и гиперкапния.
3. Бактериологическое исследование обязательно проводится при обострении. У детей обычно выявляют Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. У взрослых преобладает Pseudomonas aeruginosa, особенно характерны штаммы, образующие слизистые колонии. Выявление Burkholderia cepacia — бактерии, устойчивой к очень многим антибиотикам, — свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и иногда рассматривается как противопоказание к трансплантации легких.
XIII. Лечение. Основные задачи лечения — подавление инфекции, очищение дыхательных путей, подавление воспаления, борьба с истощением. На поздних стадиях необходима ингаляция кислорода, и, в конце концов, встает вопрос о трансплантации легких.
А. Антибактериальная терапия. При обострениях применяют антибиотики в/в. До получения результатов посева следует считать, что обострение вызвано Pseudomonas aeruginosa; эмпирически назначают полусинтетический пенициллин или цефалоспорин, активный в отношении Pseudomonas aeruginosa (например, цефтазидим или цефепим, 2 г в/в каждые 8 ч), в сочетании с аминогликозидом (например, тобрамицином). Вопрос о применении антибиотиков вне обострения до сих пор не решен. Перспективным представляется недавно разработанныйтобрамицин для ингаляционного введения. Показано, что месячный курс препарата не только подавляет Pseudomonas aeruginosa, но и улучшает функцию внешнего дыхания (N Engl J Med 328:1740, 1993). Не исключено, однако, что при длительном применении он будет способствовать появлению устойчивых штаммов.
Б. Очищение дыхательных путей
1. Физиотерапия, способствующая очищению бронхов от слизи, имеет чрезвычайно большое значение. Применяется постуральный дренаж с перкуссионным массажем и аутогенный дренаж — комплекс дыхательных упражнений, способствующих отделению слизи от стенок бронхов разного калибра и выведению ее наружу, он включает, в частности, специальный способ кашля с открытой голосовой щелью. Создан ряд устройств, позволяющих проводить физиотерапию самостоятельно: экспираторно-обтурационные маски для дыхания с ПДКВ, приборы, создающие вибрацию бронхов, — пневмовибрационные жилеты и экспираторные вибраторы. Физические упражнения, хотя и не влияют непосредственно на выведение слизи из бронхов, улучшают общее состояние и способствуют лучшей переносимости повышенной работы дыхания.
2. Бронходилататоры применяются наряду с физиотерапией, они облегчают отхождение мокроты.
3. Дорназа альфа. Этот новый препарат, недавно одобренный FDA для лечения муковисцидоза, представляет собой рекомбинантную дезоксирибонуклеазу I. При ингаляционном введении фермент расщепляет ДНК погибших нейтрофилов в бронхиальной слизи, тем самым разжижая ее и способствуя восстановлению бронхиальной проходимости. Показано, что дорназа альфаулучшает функцию внешнего дыхания и уменьшает частоту обострений (N Engl J Med 335:179, 1996). Препарат вводят с помощью пневматического распылителя в дозе 2,5 мг 1—2 раза в сутки. Переносимость лечения, как правило, хорошая; из побочных эффектов отмечены фарингит, ларингит, изменение голоса, сыпь, боль в груди и конъюнктивит. У отдельных больных выявлены антитела к дезоксирибонуклеазе, клиническая значимость их неизвестна.
В. Противовоспалительные средства. Воспаление вносит значительный вклад в нарушение бронхиальной проходимости при муковисцидозе; предполагается, что его подавление может замедлить прогрессирование болезни. Показано, что длительный прием ибупрофена в высоких дозах уменьшает скорость снижения ОФВ1 (N Engl J Med 332:848, 1995). Такое лечение требует регулярного определения уровня препарата в плазме и тщательного наблюдения за больным. Хороший эффект нередко дает короткий курс кортикостероидов, однако из-за побочных эффектов их длительное применение невозможно.
Г. Кислород — см. гл. 10, п. VII.Г.
Д. Диета. Калорийность рациона должна быть повышенной, чтобы предотвратить истощение, показаны также жирорастворимые витамины и заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (панкрелипаза, 500—2000 ед/кг внутрь при каждом приеме пищи).
Е. Трансплантация легких. В центр трансплантации направляют при снижении ОФВ1 до 30% от должного. Трансплантацию одного легкого не применяют (оставленное легкое служит резервуаром инфекции). Выполняют двухмоментную двустороннюю трансплантацию. Одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составляет 73, 63 и 57% соответственно (Am J Respir Crit Care Med 155:789, 1997).
Тромбоэмболия легочной артерии
ТЭЛА — широко распространенное, нередко смертельное заболевание, особенно часто поражающее больных в стационарах. Основные причины ТЭЛА — тромбоз подвздошных вен и глубоких вен бедра. После операций на малом тазу и при гинекологических заболеваниях источником эмболов могут стать венозные сплетения таза. В последнее время в связи с широким применением подключичных катетеров участились эмболии из подключичной и подмышечной вен (Clin Chest Med 16:341, 1995). Факторы риска ТЭЛА — заболевания вен нижних конечностей, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, большие операции, длительный постельный режим, параличи, гипсовая повязка, случаи тромбоза у родственников, беременность. Клинические признаки ТЭЛА неспецифичны. Больные жалуются на одышку, боль в груди при дыхании, страх, кашель; при физикальном исследовании выявляются тахипноэ, тахикардия, усиление легочного компонента II тона, хрипы в легких на вдохе. Плевральная боль и кровохарканье свидетельствуют о развитии инфаркта легкого. Отечность бедра и голени в сочетании с болезненностью в проекции глубоких вен указывают на их тромбоз.
XIV. Диагностика ТЭЛА основана на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. Важно подчеркнуть, что тромбоз глубоких вен по сути представляет собой то же заболевание, что и ТЭЛА, и требует такого же лечения.
А. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, коагулограмму и определение газов артериальной крови. Обычно выявляются снижение paCO2 (из-за гипервентиляции) и paO2 (из-за внутрилегочного сброса крови справа налево), однако оба показателя могут оставаться в пределах нормы. Довольно информативно определение одного из ПДФ — D-димера (Circulation 91:2184, 1995), однако оно позволяет только исключить, но не подтвердить диагноз ТЭЛА.
Б. ЭхоКГ показана при нарушениях гемодинамики.
В. Рентгенографию грудной клетки проводят для исключения заболеваний, дающих сходную с ТЭЛА клиническую картину, например пневмонии.
Г. Методы выявления ТЭЛА и тромбоза глубоких вен
1. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия проводится всем больным, состояние которых позволяет это сделать. По данным исследования вероятность ТЭЛА оценивают как высокую, среднюю, низкую или отсутствующую. При совпадении с клинической оценкой высокая или отсутствующая вероятность позволяют соответственно подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА (см. табл. 10.3). В остальных случаях — если вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия дает низкую или среднюю оценку либо результат исследования не совпадает с клинической оценкой — показана ангиопульмонография (JAMA 263:2753, 1990).
2. Выявление тромбоза глубоких вен ног. Импедансная плетизмография ненадежна (Arch Intern Med 151:2167, 1991), более точные результаты дают различные методы УЗИ с компрессионными пробами (Ann Intern Med 122:47, 1995), особенно дуплексное УЗИ, которое позволяет одновременно получить изображение вен и текущей по ним крови. Наиболее надежным методом диагностики тем не менее остается флебография — чаще всего к ней прибегают, когда подозрения на тромбоз сохраняются несмотря на отрицательные результаты УЗИ.
3. Ангиопульмонография — эталонный метод диагностики ТЭЛА, разрешающий сомнения в случаях, когда результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии неопределенны или противоречат клиническим данным. Ангиопульмонография показана и в случаях, когда планируются рискованные мероприятия (установка кава-фильтра, тромболизис, назначение гепаринапри высоком риске антикоагулянтной терапии). Другие показания — невозможность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и необходимость сократить время обследования, например при выраженных гемодинамических нарушениях.
XV. Лечение
А. Поддерживающая терапия. Дают кислород. При артериальной гипотонии и уменьшении сердечного выброса, если введение жидкости не дает быстрого эффекта, вводят норадреналинили дофамин и решают вопрос о тромболизисе и эмболэктомии (см. гл. 10, п. XV.В).
Б. Предупреждение повторной эмболии — основная задача лечения.
1. Антикоагулянты. Если нет абсолютных противопоказаний, гепарин при подозрении на ТЭЛА назначают сразу, не дожидаясь результатов дополнительных исследований. Введя 80 ед/кгв/в струйно, начинают постоянную инфузию. Начальная скорость 18 ед/кг/ч, в дальнейшем ее подбирают так, чтобы АЧТВ было в 1,5—2,5 раза выше нормы. Инфузию продолжают 5—10 сут.Гепарин можно вводить и п/к, важно, чтобы АЧТВ поддерживалось в указанных пределах. Низкомолекулярный гепарин не уступает обычному по эффективности и дает меньше геморрагических осложнений. Варфарин назначают одновременно с гепарином; в первые 2 сут дают по 5 мг внутрь, в дальнейшем дозу подбирают так, чтобы МНО составляло 2—3. Показано, что одновременное увеличение МНО и АЧТВ в течение первых 3—5 сут после ТЭЛА вполне оправдано: вероятность рецидива при этом сводится к минимуму, а риск геморрагических осложнений остается низким (Arch Intern Med 152:1589, 1992). Если устранить причину ТЭЛА не удается, варфарин принимают постоянно (N Engl J Med 332:1661, 1995).
2. Кава-фильтр устанавливают в следующих случаях: 1) антикоагулянты абсолютно противопоказаны, 2) ТЭЛА рецидивирует, несмотря на достаточную антикоагулянтную терапию, 3) массивная ТЭЛА с артериальной гипотонией, 4) больной вряд ли переживет повторную эмболию, 5) после эмболэктомии, 6) эмболия артерий большого круга (парадоксальная эмболия), например при открытом овальном окне, 7) септическая эмболия из вен нижних конечностей или таза. Антикоагулянтную терапию после установки кава-фильтра не отменяют: она предупреждает рост уже существующего тромба и развитие постфлебитического синдрома.
В. Патогенетическая терапия
1. Тромболизис. Стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза способны растворять тромбы, но снижают ли они смертность — пока неясно. Тромболизис проводят больным с низким риском кровотечения при обширном тромбозе подвздошных и бедренных вен и при массивной ТЭЛА с артериальной гипотонией.
2. Эмболэктомия проводится при тяжелой ТЭЛА с артериальной гипотонией, если тромболизис не помог или противопоказан.
XVI. Посттромбоэмболическая легочная гипертензия — следствие неразрешившейся обструкции легочных сосудов. Это редкое осложнение ТЭЛА, которое следует заподозрить у больного с одышкой при физической нагрузке и физикальными признаками легочной гипертензии. Перфузионная сцинтиграфия позволяет отличить это состояние от первичной легочной гипертензии. Дальнейшее обследование включает катетеризацию сердца и ангиографию, его проводят в специализированном учреждении; лечение хирургическое.
Респираторный дистресс-синдром взрослых
Самая частая причина РДСВ — сепсис, особенно при абдоминальной локализации ворот инфекции (Am Rev Respir Dis 132:485, 1985). Другие причины — многократные переливания крови, утопление, травмы, особенно множественные, ушиб легкого, аспирация желудочного содержимого, передозировка лекарственных средств (Am J Respir Crit Care Med 151:293, 1995). В основеРДСВ лежит повреждение эндотелия легочных капилляров и альвеолярного эпителия. Проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны резко повышается; плазма, нейтрофилы и эпителиальные клетки заполняют альвеолы и дыхательные пути, препятствуя газообмену и снижая податливость легких, возрастает работа дыхания, развивается дыхательная недостаточность. Летальность РДСВ в 80-е годы превышала 60%, в последнее время она снизилась до 40%.
XVII. Диагностика. Американо-европейская согласительная конференция определяет РДСВ как состояние, при котором: 1) имеются двусторонние легочные инфильтраты, 2) отношениеpaO2/FiO2 < 200, 3) исключен кардиогенный отек легких (Intens Care Med 20:225, 1994). Рентгенологически выявляют диффузные инфильтраты в легких при нормальном легочном рисунке и тени сердца. Плевральный выпот для РДСВ самого по себе не характерен, однако может быть обусловлен сопутствующей патологией. Для исключения кровотечения и острой эозинофильной пневмонии и получения материала для микробиологического исследования проводят бронхоальвеолярный лаваж.
XVIII. Лечение преследует цель устранить гипоксию, избежав кислородного отравления и баротравмы. До получения результатов микробиологического исследования можно начать эмпирическую антибактериальную терапию.
А. ИВЛ в режиме ПДКВ обычно позволяет поддерживать достаточную оксигенацию крови при не слишком высокой FiO2. Новые режимы ИВЛ позволяют улучшить альвеолярную вентиляцию и оксигенацию крови без перерастяжения альвеол, к ним относятся: ИВЛ с обратным соотношением длительности вдоха и выдоха, ИВЛ с управляемым давлением, высокочастотная ИВЛ, жидкостная вентиляция перфторуглеродом (см. гл. 9, пп. XII.Б.4—8); применяют, кроме того, экстракорпоральную мембранную оксигенацию.
Б. Наблюдение. Устанавливают катетер в легочную артерию, следят за сердечным выбросом, содержанием кислорода в смешанной венозной крови и ДЗЛА (Am Rev Respir Dis 145:990, 1992).
В. Медикаментозное лечение. Кортикостероиды и НПВС в остром периоде РДСВ (первые 72 ч) неэффективны, то же касается ингаляций сурфактанта (N Engl J Med 334:1417, 1996). Профилактическое применение антиоксидантов (ацетилцистеин) и ингибиторов 5-липоксигеназы и тромбоксансинтетазы (кетоконазол) в группе риска РДСВ (прежде всего при сепсисе) дало обнадеживающие результаты, которые, однако, требуют подтверждения в более широких испытаниях. Ингаляции окиси азота снижают давление в легочной артерии и улучшают оксигенацию крови, хотя и не у всех больных (N Engl J Med 328:399, 1993). Уровень гемоглобина следует поддерживать не менее 10 г%.
Аспирация
XIX. Аспирация. Предрасполагающие факторы: нарушения сознания, функции глотки и гортани (миопатия, нейропатия, состояние после ИВЛ), повышение давления в желудке и увеличение его объема (рвота, кишечная непроходимость, зондовое питание), заболевания пищевода. Аспирация желудочного содержимого особенно опасна при его высокой кислотности (pH < 2,50).
А. Аспирация нейтральных жидкостей и инородных тел может вызывать локальную обструкцию дыхательных путей с ателектазом и гипоксемией либо рефлекторный генерализованный бронхоспазм с тяжелой дыхательной недостаточностью. При рентгенографии выявляют инфильтраты и долевые и сегментарные ателектазы. При аспирации жидкости всегда следует подозревать и аспирацию инородных тел (например, кусочков пищи); при выявлении ателектазов, особенно если выслушиваются свистящие хрипы, показана бронхоскопия.
Б. Аспирационный пневмонит развивается при высокой кислотности аспирированной жидкости (pH < 2,50). Через несколько часов после аспирации (которая у больного без сознания может пройти незамеченной) появляются кашель, одышка, свистящее дыхание, тахикардия, гипоксемия, артериальная гипотония, инфильтраты в легких. При массивной аспирации возможенРДСВ. Антибиотики показаны при присоединении инфекции (мокрота, лейкоцитоз, длительная лихорадка), а также при тонкокишечной непроходимости, тяжелом гингивите и периодонтите, у больных с иммунодефицитом (Clin Chest Med 12:269, 1991).
В. Аспирационная пневмония возникает примерно в 40% случаев аспирации. По клиническим проявлениям она может быть сходна с аспирационным пневмонитом, но развивается позже, через 2—5 сут после аспирации. Типичные возбудители — смешанная аэробно-анаэробная микрофлора. Обычно назначают бензилпенициллин и клиндамицин; в стационарах, где распространены грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus, используют антибиотики более широкого спектра действия.
XX. Абсцесс легкого чаще всего обусловлен аспирацией содержимого рта, где обитает огромное количество анаэробов (особенно при заболеваниях зубов и десен). Поначалу заболевание проявляется ухудшением общего состояния, лихорадкой и похуданием. При прорыве абсцесса в бронх обильно отходит гнойная зловонная мокрота.
А. Обследование. Полость абсцесса хорошо видна на рентгенограмме, однако следует иметь в виду, что подобные полости образуются при множестве заболеваний (туберкулез, актиномикоз, рак, лимфома, васкулиты, септическая эмболия, ТЭЛА с инфарктом легкого). Проводят посев мокроты на микобактерии и грибы, ставят туберкулиновую пробу. При подозрении на опухоль или инородное тело показана бронхоскопия.
Б. Лечение. Постуральный дренаж пораженного сегмента способствует оттоку содержимого абсцесса. Назначают бензилпенициллин, 1,5—2 млн ед в/в каждые 4 ч, или клиндамицин в/в (он действует несколько быстрее). Когда состояние улучшится, переходят на прием антибиотиков внутрь: феноксиметилпенициллин, 500 мг внутрь каждые 6 ч, или клиндамицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч. Антибиотикотерапию продолжают до закрытия полости, которое обычно происходит через 6—12 мес. К хирургическому лечению прибегают только в упорных случаях, при образовании бронхоплеврального свища, развитии эмпиемы плевры и кровохарканья.
