А. Посттравматическая эпилепсия
1. Общие сведения. При черепно-мозговой травме иногда возникают эпилептические припадки. Их можно разделить на немедленные (появляющиеся во время или через несколько минут после травмы), ранние (в течение первой недели) и поздние (после первой недели). Необходимо убедиться, что это действительно эпилептические припадки, а не другие пароксизмальные состояния (например, вазовагальные обмороки или панические приступы). Вероятность посттравматической эпилепсии сильно зависит от характера травмы (прежде всего от того, является ли она проникающей или нет).
а. Частота посттравматической эпилепсии при проникающих травмах — около 50%. Вероятность ее возникновения зависит от обширности повреждения, которую оценивают по тяжести неврологических расстройств (например, гемипареза), наличия инфекции и локализации травматического очага (особо эпилептогенны очаги в перироландовой области).
б. При непроникающих травмах (самых частых в мирных условиях) частота посттравматической эпилепсии — примерно 5%, ее возникновению способствуют геморрагические очаги и разрывы твердой мозговой оболочки при вдавленных переломах черепа.
2. Патогенез. Немедленные припадки не обязательно сопровождаются развитием посттравматической эпилепсии в последующем. Обычно они являются неспецифической реакцией на черепно-мозговую травму, но могут быть и проявлением внутричерепной гематомы. Ранние припадки обусловлены очаговым повреждением мозга и чаще всего встречаются у детей. Доказано, что ранние припадки являются предвестниками поздних. Кроме того, риск поздних посттравматических припадков выше при вдавленных переломах черепа и внутричерепных гематомах.
3. ЭЭГ. В большинстве случаев закрытой черепно-мозговой травмы ЭЭГ не позволяет предсказать возникновение посттравматической эпилепсии. Однако при проникающих повреждениях прогностические возможности ЭЭГ намного выше. В ранней стадии на ЭЭГ обычно выявляют подавление альфа-ритма и одно- или двусторонние локальные медленные тета- или дельта-волны.
4. Тип эпилептических припадков. Хотя в части случаев ранние припадки бывают парциальными, у большинства больных припадки (ранние и поздние) с самого начала имеют генерализованный характер. В 50—75% случаев припадки прекращаются (критерий ремиссии — отсутствие припадков в течение 2 лет).
5. Лечение
а. Показания. Если потеря сознания при травме была кратковременной, нет признаков гематомы, внутримозговых повреждений и очаговых симптомов, то лечение не требуется. При ушибе мозга, продолжительной потере сознания и гематоме большинство специалистов профилактически назначают фенитоин в течение 1 нед. Насыщающая доза — 15 мг/кг (взрослым 1000 мг) в течение первых 24 ч, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут (взрослым 300—400 мг/сут). Препарат вводят в/в или внутрь через назогастральный зонд. Периодически определяют содержание фенитоина в сыворотке (см. гл. 6, п. V.В.4.в.5).
б. Продолжительность. Последние данные показывают, что если у больных не было эпилептических припадков, то длительность профилактической противосудорожной терапии не должна превышать одной недели. При возникновении немедленных припадков или высоком риске посттравматической эпилепсии проводят 1—3-месячный курс. При развитии посттравматической эпилепсии тщательно подбирают схему противосудорожной терапии, включающую один или несколько препаратов. Хотя фенитоин наиболее эффективен в остром периоде черепно-мозговой травмы, часто он менее пригоден для длительного применения. Нельзя резко отменять противосудорожные средства (это может спровоцировать припадки); их отменяют постепенно, в течение 2—3 мес.
Б. Посткоммоционный синдром — см. гл. 3, п. III.Ж.
В. Инфекции. Осложнением черепно-мозговой травмы, особенно при переломах основания черепа или открытых переломах, бывают менингиты и энцефалиты (см. гл. 8).
Г. Истечение СМЖ из уха часто развивается при переломе основания черепа. В большинстве случаев оно самопроизвольно прекращается. Однако если этого не происходит, то прибегают к длительному люмбальному дренированию, которое позволяет снизить ВЧД и тем самым способствует закрытию дефекта. При неэффективности целость твердой мозговой оболочки восстанавливают хирургическим путем. Для обнаружения места ее разрыва в СМЖ вводят радиоактивные маркеры.
Травма спинного мозга
Создание после второй мировой войны специализированных центров значительно улучшило результаты лечения травмы спинного мозга.
XII. Патогенез
А. Причинами травмы спинного мозга бывают автомобильные аварии, падения, спортивные травмы (например, при прыжках в воду), несчастные случаи на производстве, огнестрельные и колотые раны. Чаще страдает шейно-грудной (C4—Th1) и пояснично-грудной (Th11—L1) отделы. Остальные сегменты грудного отдела повреждаются гораздо реже.
Б. Ряд анатомических факторов предопределяет различия черепно-мозговой травмы и травмы спинного мозга.
1. Высокая плотность важных проводящих путей и центров.
2. Расположение спинного мозга внутри позвоночника.
3. Вариабельность строения позвоночника, в частности размеров позвоночного канала.
4. Возможное наличие остеофитов.
5. Вариабельность кровоснабжения.
В. В табл. 12.3 приведено соотношение между шейными сегментами спинного мозга, позвонками, спинномозговыми корешками и неврологическими функциями. Видно, что корешки C2—C7 выходят выше тел одноименных позвонков, а все остальные корешки — ниже.
Г. Тяжесть травмы спинного мозга определяется в первую очередь степенью повреждения нервной ткани. Существует 4 механизма травматизации спинного мозга и корешков:
1. Сдавление костями, связками, выдавленным веществом межпозвоночного диска, инородным телом или гематомой. Наиболее тяжелые повреждения возникают при сдавлении костными структурами (в частности, смещенным назад фрагментом тела позвонка), а также при гиперэкстензионной травме.
2. Растяжение обычно происходит в результате сильного сгибания (гиперфлексии). С возрастом опасность травмы спинного мозга при растяжении спинного мозга возрастает.
3. Отек спинного мозга появляется вскоре после травмы и способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции и венозного оттока, усугубляя тем самым первичное повреждение.
4. Нарушение кровообращения возникает в результате сдавления костными или другими структурами передних или задних артерий спинного мозга.
XIII. Цель неотложной помощи при травме спинного мозга — предотвратить дополнительное повреждение спинного мозга. Тяжесть травмы может усугубляться из-за неосторожного обращения с больным при оказании первой помощи; кроме того, неблагоприятное влияние на уже поврежденную нервную ткань оказывают артериальная гипотония и гипоксия.
А. При подозрении на травму спинного мозга передвигать больного следует крайне осторожно.
Б. Транспортировку проводят на твердой ровной поверхности. При подозрении на повреждение шейного отдела необходима иммобилизация головы. В настоящее время существует множество специальных приспособлений для транспортировки, которые позволят надежно фиксировать позвоночник.
В. Для того чтобы больной при транспортировке не смещался в сторону, его обкладывают с боков подушками, свернутыми одеялами или мешочками с песком.
Г. Чтобы избежать потери тепла, больного накрывают шерстяным одеялом.
Д. Больного необходимо доставить в больницу скорой помощи или центр, специализирующийся на травме спинного мозга.
XIV. Виды травмы спинного мозга
А. Сотрясение спинного мозга
1. Общие сведения. Сотрясение спинного мозга — состояние, характеризующееся преходящим нарушением функции спинного мозга в результате травмы с переломом или вывихом позвонков либо без них. Сразу после травмы возникает вялый паралич. В течение нескольких минут или часов происходит полное восстановление.
2. Патогенез. Полагают, что заболевание связано с ударной волной, которая, проходя через глубокие ткани, вызывает обратимые изменения проводящих путей и нейронов.
3. Лечение. В первую очередь исключают перелом или нестабильный вывих. В случае полного восстановления проводят только симптоматическое лечение. Если восстановление приостанавливается, следует исключить сдавление спинного мозга.
Б. Ушиб и перерыв спинного мозга. При этих видах повреждения в спинном мозге выявляются макроскопические изменения, хотя иногда бывает полный функциональный перерыв спинного мозга при минимальных внешних нарушениях. Полный анатомический перерыв спинного мозга происходит редко. После травмы могут появляться ранние или поздние неврологические расстройства. Ранние нарушения обычно связаны с отеком спинного мозга или геморрагическим некрозом центрального серого вещества. При этом граница неврологических расстройств может подниматься кверху. В этих случаях исключают позднюю гематому, выпадение фрагмента межпозвоночного диска, нераспознанный перелом или другие состояния, поддающиеся хирургическому лечению. Важны ранняя диагностика подобных состояний и их устранение до развития необратимых нарушений. Если полный паралич и анестезия продолжаются более 48 ч, то можно полагать, что повреждения носят анатомический, а не функциональный характер, и в этом случае шансы на восстановление невелики.
1. При ушибе спинного мозга на ранней стадии отмечаются отек, петехии, изменения в нейронах и воспалительная реакция. На более поздних стадиях развивается фиброз, при этом патологические изменения могут распространяться выше и ниже поврежденного сегмента. Появление новых неврологических расстройств в этот период бывает результатом образования интрамедуллярных кист и сирингомиелических полостей.
2. Спинальный шок наблюдается при полном перерыве спинного мозга (функциональном либо анатомическом).
а. Стадия арефлексии. Сразу после травмы возникают вялый паралич и анестезия ниже уровня повреждения. В ранней фазе у мужчин часто наблюдаются приапизм и выпадение бульбокавернозного рефлекса. Спустя несколько часов бульбокавернозный рефлекс восстанавливается, однако большинство других рефлексов отсутствуют на протяжение всей стадии арефлексии. Эта стадия длится обычно 3—6 нед, однако при сепсисе, недостаточном питании или других осложнениях может растягиваться на несколько месяцев.
б. Стадия гиперрефлексии. Постепенно рефлексы восстанавливаются, а затем усиливаются. При повреждениях шейного отдела сгибательные рефлексы вначале преобладают над разгибательными. Раздражение внутренних органов (например, при уретрите, цистите) или пролежней вызывает флексорный спазм, который, повторяясь, способствует формированию сгибательной контрактуры. Наиболее выраженное проявление гиперрефлексии — генерализованный рефлекс. Он возникает при раздражении зоны ниже уровня поражения и включает сокращение мышц живота, сгибание ног во всех трех суставах, профузное потоотделение, пилоэрекцию и непроизвольное мочеиспускание.
в. Чувствительность. При неполных повреждениях через какое-то время обычно наблюдается хотя бы частичное восстановление чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не восстанавливается.
г. Боль, обусловленная поражением корешков, продолжается несколько недель и месяцев. Однако чаще встречаются более тяжелые болевые ощущения, описываемые как жжение с дизестезией и локализующиеся ниже уровня повреждения. Они сохраняются дольше и часто не поддаются лечению наркотическими анальгетиками. Субъективное переживание боли любого характера в значительной степени зависит от эмоционального состояния больного.
д. Вегетативные расстройства
1) Терморегуляция. Если повреждены сегменты выше Th9—Th10, то ниже уровня поражения снижается или прекращается терморегуляторное потоотделение. При повреждении выше C8 терморегуляция полностью утрачивается; температура тела может колебаться в широких пределах, особенно при сепсисе. Профузное потоотделение, наблюдаемое у таких больных, имеет не терморегуляторный, а рефлекторный характер и провоцируется растяжением мочевого пузыря или прямой кишки. Часто на стадии гиперрефлексии отмечается постоянная потливость.
2) Регуляция АД. Ортостатическая гипотония возникает из-за отсутствия рефлекторного сужения емкостных сосудов при изменении положения тела. В результате при поднимании больного АД падает, что может привести к потере сознания. Возможно пароксизмальное повышение АД в ответ на растяжение мочевого пузыря или прямой кишки.
3) Мочеиспускание. Нарушение мочеиспускания в конечном счете приводит к хронической почечной недостаточности — самой частой причине смерти при травме спинного мозга (подробное о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — см. гл. 17, п. II).
а) Первая стадия (атоническая). Сразу после травмы мочеиспускание, как и другие рефлекторные акты, нарушается. Возникает атония и перерастяжение пузыря с парадоксальной ишурией. Эта стадия может длиться несколько суток или недель в зависимости от тех же факторов, что влияют и на остальные проявления спинального шока (возраст, сопутствующие заболевания, недостаточность питания, сепсис).
б) Во второй стадии симптоматика зависит от локализации повреждения. При травмах выше пояснично-крестцовых сегментов рефлекторное мочеиспускание восстанавливается, и развивается рефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Сначала сокращения детрузора слабые и объем выделяемой мочи мал, однако в последующем опорожнение становится все более полным. Больной постепенно учится узнавать о наполнении пузыря по приливам, головной боли, закладыванию носа или другим признакам.
Восстановление рефлекторного мочеиспускания затягивается, если в первой стадии имели место инфекция или перерастяжение мочевого пузыря. При повреждении конуса или конского хвоста развивается арефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Сокращения детрузора, регулируемые интрамуральным вегетативным сплетением, неэффективны, и поэтому опорожнение происходит не полностью (как и при рефлекторном типе). При высоком внутрипузырном давлении развивается парадоксальная ишурия. После резекции наружного сфинктера опорожнение пузыря можно вызывать давлением на живот.
в) В третьей стадии больные с арефлекторным типом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, научившись определять момент наполнения мочевого пузыря, могут вызывать мочеиспускание при помощи, например, давления на живот.
4) Нарушение дефекации проходит те же три стадии. Сначала наблюдается перерастяжение и атония кишечника, отсутствие перистальтики. Появление кишечных шумов и отхождение газов свидетельствуют о начале второй фазы. Как только перистальтика восстановилась, опорожнение кишечника может происходить рефлекторно, если поддерживать стул мягким (при помощи смягчающих слабительных) и если нет калового завала. Рефлекторное опорожнение кишечника можно стимулировать давлением на живот или введением свечей. При арефлекторном типе нейрогенной дисфункции кишечника сфинктер не смыкается, что приводит к недержанию кала. Научиться регулировать дефекацию легче, чем мочеиспускание.
5) Парез и растяжение желудка бывают особенно выражены в первой стадии. Больные с повреждением спинного мозга могут не ощущать переполнения желудка, поэтому, чтобы избежать перерастяжения и перфорации желудка, вводят назогастральный зонд.
е. Нарушения половой функции зависят от тяжести повреждения.
3. Передний спинальный синдром характеризуется параличом и утратой болевой чувствительности ниже уровня повреждения, при этом тактильная, вибрационная и проприоцептивная чувствительность, которую проводят заднестолбовые пути, остается сохранной. В этом случае проводят обследование на предмет выпадения фрагмента межпозвоночного диска: удаление выпавшего фрагмента может привести к восстановлению.
4. Центральный спинальный синдром характеризуется двигательными расстройствами, наиболее выраженными в руках, и нарушениями чувствительности. Преобладание пареза в руках можно объяснить преимущественным повреждением клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга и наиболее медиально расположенных волокон кортикоспинального тракта, проходящего в боковых столбах. Кортикоспинальные волокна, следующие к поясничному и крестцовому отделу, проходят более латерально и поэтому остаются относительно сохранными. Данный синдром чаще всего наблюдается при гиперэкстензионных травмах у больных со спондилезом, то есть главным образом у пожилых. Полностью функция рук обычно не восстанавливается.
5. Синдром Броун-Секара возникает при повреждении половины поперечника спинного мозга. Для него характерны ипсилатеральные парез, снижение проприоцептивной и вибрационной чувствительности; ипсилатеральная сегментарная утрата чувствительности на уровне повреждения; контралатеральное снижение болевой и температурной чувствительности. Этот синдром чаще встречается при проникающих ранениях спинного мозга.
XV. Диагностика
А. При поступлении сразу проводят полное неврологическое обследование (см. гл. 12, п. V).
Б. Тщательно обследуют позвоночник, выявляя деформации, локальную отечность или болезненность, ограничение подвижности, особенно в области шеи. Пока не будет исключен перелом, все движения в позвоночнике необходимо производить с крайней осторожностью.
В. Рентгенологическое исследование должно захватывать все отделы позвоночника, которые могли быть повреждены при травме. Рентгенографию производят в задней прямой и боковой проекциях. При травме шейного отдела делают снимок зубовидного отростка через открытый рот и проводят рентгенографию в косой проекции. Иногда осуществляют рентгенографию в положении сгибания или разгибания (с особой осторожностью). Если не удается хорошо рассмотреть область предполагаемого повреждения, то для диагностики костных повреждений показана КТ. При наличии неврологических расстройств методом выбора служит МРТ, которая хорошо выявляет как экстрамедуллярные, так и интрамедуллярные поражения. Если МРТ недоступна, то проводят КТ с контрастированием (неионный водорастворимый контраст вводят в позвоночный канал на уровне C1—C2).
XVI. Лечение. Наилучшие результаты достигаются в специализированных центрах. Исход зависит от скорости госпитализации, сопутствующих повреждений, локализации и тяжести поражения спинного мозга, а также наличия костных повреждений. Обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания, лечение осложнений осуществляют по общим правилам (см. гл. 12, п. III). Проводят клинические испытания различных лекарственных средств, однако широко применяется лишь метилпреднизолон. В большинстве специализированных центров используют схему, разработанную на основе Национального исследования острой травмы спинного мозга: метилпреднизолон вначале вводят в дозе 30 мг/кг в/в струйно в течение 15 мин, а спустя 45 мин начинают инфузию препарата со скоростью 5,4 мг/кг/ч, которую проводят в течение 23 ч. Улучшение двигательных функций достигается, если лечение начинают в первые 8 ч после травмы. Обязательна профилактика язвенной болезни. На клеточном уровне метилпреднизолон, вероятно, действует как ингибитор перекисного окисления липидов и повышает содержание арахидоновой кислоты.
А. Хирургическое лечение в остром периоде. За исключением редких случаев, заднюю декомпрессионную ламинэктомию в настоящее время не проводят. Показаниями к операции служат:
1. Вывих шейного отдела с переломом или без него, требующий (при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций) открытого вправления.
2. Перелом шейного отдела с частичным повреждением спинного мозга, если, несмотря на вытяжение, не удается ликвидировать сдавление передних отделов спинного мозга костными отломками.
3. Травма шейного отдела с частичным повреждением спинного мозга, при которой не обнаруживается перелом, однако можно заподозрить сдавление спинного мозга выпавшим фрагментом диска. Для уточнения диагноза показаны МРТ, миелография или КТ.
4. Вдавленный перелом дуги позвонка.
5. Открытый перелом с наличием инородных тел или отломков костей в позвоночном канале.
6. Частичное повреждение спинного мозга с постепенным нарастанием неврологических расстройств или ухудшением после временного улучшения, несмотря на консервативное лечение. Необходимо исключить гематому. Перед операцией по возможности повторяют МРТ.
Б. Лечение повреждений позвоночника. После стабилизации дыхания и кровообращения первоочередной задачей становится точный рентгенологический диагноз, позволяющий выбрать тактику лечения. Для вытяжения используют краниальную петлю или укрепляемый на голове тракционный аппарат, которые позволяют прикладывать силу в направлении продольной оси шейного отдела. Лучше использовать материалы, не препятствующие МРТ, которая может потребоваться на любом этапе лечения. Как правило, чем ниже локализуется перелом в шейном отделе, тем больший груз требуется для вытяжения. Для определения начального веса (в килограммах) номер поврежденного сегмента умножают на 2 (например, при переломе на уровне C5 — 10 кг). Вытяжение должно налаживаться специалистом. Вес увеличивают под контролем рентгенографии или рентгеноскопии в боковой проекции. Нестабильность связочного аппарата может привести к чрезмерному вытяжению и, как следствие, к растяжению и повреждению спинного мозга. При переломах грудного и поясничного отделов вытяжение обычно не используют.
1. Повреждения шейного отдела
а. Вывих атланто-затылочного сустава обычно смертелен из-за повреждения позвоночной артерии или непосредственного сдавления мозгового вещества. У редких выживших неврологические расстройства могут отсутствовать или быть незначительными. Вытяжение может привести к перерастяжению спинного мозга и усугублению неврологических расстройств. При нарушении дыхания необходима трахеостомия, так как интубация сопряжена с движениями головы. Показан атланто-затылочный спондилодез.
б. Перелом Джефферсона (двусторонний перелом задней дуги C1) обычно бывает результатом удара по темени. Для диагностики проводят рентгенографию через открытый рот. Выживших часто беспокоят боли, однако неврологические расстройства возникают редко, отчасти из-за того, что при данном типе перелома позвоночный канал расширяется. В большинстве случаев такие переломы лечат при помощи корсета, однако иногда требуется затылочно-атланто-осевой спондилодез.
в. Атланто-осевые повреждения условно делятся на 4 группы.
1) Повреждения связочного аппарата. При рентгенографии через открытый рот зубовидный отросток может выглядеть неизмененным, однако на боковых снимках он отстоит от передней дуги C1 (в норме пространство между ними не должно быть больше 3 мм у взрослых и 5 мм у детей). При рентгенографии с осторожным сгибанием и разгибанием обнаруживается повышенная подвижность. При спонтанном заживлении всегда возникает нестабильность атланто-осевого сустава, поэтому показан ранний спондилодез C1—C2.
2) Перелом тела зубовидного отростка (тип I) обычно срастается самостоятельно, требуется лишь иммобилизация шейным корсетом.
3) При переломах основания зубовидного отростка (тип II) нарушается его кровоснабжение, что препятствует сращению. Поэтому в большинстве случаев рекомендуют спондилодез C1—C2.
4) Переломы тела C2 (тип III) обычно хорошо срастаются при иммобилизации шейным корсетом.
г. Для перелома повешенных характерен двусторонний перелом ножек дуги C2 с вывихом C2—C3. Обычно это происходит в результате переразгибания (например, при ударе подбородком о переднюю панель во время автомобильной аварии). Хирургическая фиксация обычно не требуется. В большинстве случаев для заживления достаточно иммобилизации, однако иногда необходим передний спондилодез C2—C3.
д. Вывихи позвонков бывают односторонними и двусторонними При одностороннем вывихе часто возникает частичное (до 50%) сужение позвоночного канала. Возможно поражение корешков и спинного мозга. При вывихе позвонков наблюдается либо смещение, либо блокирование суставных отростков. При блокировании суставных отростков в боковой проекции выявляется картина подвывиха позвонка; такие повреждения часто выявляются только в передней проекции — по вращению остистого отростка, при котором он отклоняется от вертикальной линии. Рентгенография в косой проекции подтверждает вывих межпозвоночного сустава. Односторонний вывих, особенно верхних шейных позвонков, часто удается вправить с помощью вытяжения. При вывихе нижних шейных позвонков может потребоваться операция. Полный двусторонний вывих (со смещением суставных отростков) обычно сопровождается повреждением спинного мозга, однако этот вывих легче вправляется при вытяжении. При вывихе позвонков часто повреждается связочный аппарат, и поэтому такие вывихи часто рецидивируют; в этих случаях необходим спондилодез.
е. Сгибательный клиновидный перелом передней поверхности тела позвонка часто сочетается с разрывом межостистой и других задних связок и приводит к нестабильности позвонка. Нередко в результате травмы передней поверхности спинного мозга возникают выраженные неврологические расстройства.
ж. При вывихах с повреждением межпозвоночного диска обычно формируется нестабильность сустава. В этом случае показана хирургическая фиксация. Напротив, если вывих связан с переломом тела позвонка, то при достаточно длительной иммобилизации стабильность сустава обычно восстанавливается.
2. Повреждения грудного отдела обычно не сопровождаются нестабильностью межпозвоночных суставов благодаря фиксирующему эффекту грудной клетки. Вытяжение неэффективно. Хирургическое вмешательство показано при грубых смещениях и в тех случаях, когда сращение может произойти под большим углом. В других случаях достаточно постельного режима и иммобилизации с помощью корсета, при этом допускается сращение под небольшим углом.
3. Повреждения пояснично-грудного отдела часто сопровождаются раздроблением тела позвонка со смещением отломков внутрь позвоночного канала, сдавлением конуса и конского хвоста. Если поражение спинного мозга неполное, то показана хирургическая декомпрессия позвоночного канала с восстановлением и фиксацией позвоночника, которая часто приводит к уменьшению неврологических расстройств.
В. Уход
1. Уход при нарушении мочеиспускания. Цель — создать условия для восстановления контролируемого рефлекторного мочеиспускания и не допустить инфекционных осложнений. Для этого лучше всего периодически устанавливать мочевой катетер в стерильных условиях. Для профилактики инфекции и образования камней назначают аскорбиновую кислоту (1 г 4 раза в сутки) с целью закисления мочи. Диурез в первые сутки после травмы снижается, но для того чтобы с самого начала снизить риск мочевой инфекции, мы сразу же начинаем устанавливать мочевой катетер 2—3 раза в день — в зависимости от объема остаточной мочи (подробнее см. гл. 17, п. II).
2. Уход при нарушении дефекации. Цель — создать условия для восстановления контролируемой рефлекторной дефекации. На атонической стадии показано введение газоотводной трубки и клизмы. После появления перистальтики назначают слабительные, смягчающие каловые массы (докузат натрия) или увеличивающие их объем (семя подорожника). По мере восстановления перистальтики клизмы заменяют на свечи. Необходимо следить, чтобы не возник каловый завал.
3. Уход за кожей. Одеяла и простыни должны быть хорошо натянуты и разглажены. Больного укладывают на твердую ровную поверхность, положив на нее матрас или прокладку из пенистого материала; каждые 2 ч (круглосуточно) больного поворачивают. В специализированных центрах используют постоянно вращающиеся кровати, облегчающие уход и позволяющие предохранять особо чувствительные места от сдавления. Однако при повреждениях позвоночника нельзя использовать кровати, не обеспечивающие должной иммобилизации.
4. Питание. Необходима высококалорийная, богатая белками диета. При невозможности приема пищи питание осуществляют парентерально или через назогастральный зонд. Следует тщательно следить за поддержанием водно-электролитного баланса.
5. Лечение боли. По возможности не назначают наркотические анальгетики, поскольку они вызывают зависимость; используют аспирин, декстропропоксифен и (в редких случаях) кодеин. Для уменьшения тревожности применяют барбитураты или бензодиазепины. У больных с частичным поражением спинного мозга барбитураты и бензодиазепины могут оказывать неблагоприятное воздействие, так как они усиливают тормозные влияния ГАМК. При дизестезии, связанной с повреждениями спинного мозга, назначают фенитоин, карбамазепин и амитриптилин.
6. Психологическая помощь. Начиная с ранней стадии с больным должен работать опытный психолог.
XVII. Осложнения
А. Образование мочевых камней бывает связано с недостаточным обеспечением оттока мочи, инфекцией и гиперкальциурией в результате длительной неподвижности. Профилактика сводится к закислению мочи, повышению диуреза, предупреждению инфекции и ранней активизации больного.
Б. Образованию пролежней предшествует покраснение кожи. Частота развития пролежней значительно снизилась со времен второй мировой войны, что связывают с улучшением питания и ухода. На участки тела, подверженные сдавлению, нельзя накладывать гипсовые повязки, за исключением тех случаев, когда их применяет опытный врач для лечения сгибательных контрактур. Небольшие пролежни обычно заживают самостоятельно, если рану поддерживать чистой и сухой. При обширных пролежнях часто требуются пластические операции (см. гл. 17, п. V.Б.5).
В. Мышечные спазмы существенно облегчаются при устранении провоцирующих факторов (например, уретрита, цистита, пролежней, перерастяжения прямой кишки или мочевого пузыря). Спазмы, как правило, самостоятельно проходят к концу второго года после травмы. Для уменьшения спастичности применяют диазепам, баклофен и дантролен var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont'); if (container) { var parent = container.parentElement; if (parent) { const wrapper = document.createElement('div'); wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper'); parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling); } }
