Уход за новорожденным
Де Вейн, М. Парсли, Д. Ричардсон
I. Пренатальное обследование. В большинстве случаев беременность заканчивается рождением здорового ребенка. Тем не менее необходимо тщательно выявлять пренатальные и неонатальные факторы риска для плода и новорожденного. Если срок беременности меньше 32 нед или у плода обнаружены отклонения от нормы, по возможности роды нужно принимать в родильных домах, имеющих реанимационные отделения для новорожденных. Активное ведение перинатального периода (применение токолитиков, кортикостероидов, мониторинг состояния плода) предотвращает преждевременные роды, тем самым обеспечивая более высокую зрелость легких новорожденного, и снижает риск асфиксии.
А. Методы обследования. Пренатальные и неонатальные факторы риска для плода и новорожденного приведены в табл. 5.1. При наличии любого из перечисленных факторов необходимо определить гестационный возраст, степень зрелости, скорость роста и размеры плода, а также состояние фетоплацентарной системы. Гестационный возраст должен оценивать акушер, а не педиатр.
1. Гестационный возраст подсчитывают на основе следующих данных.
а. Дата последней менструации. Предполагаемую дату родов можно быстро определить по правилу Мак-Дональда: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней.
б. Дата первого шевеления плода. Движения плода ощущаются с 16—18-й недели беременности.
в. Дата первой регистрации сердцебиения плода. С помощью допплеровского исследования сердцебиение плода можно определить с 10—12-й недели беременности, а с помощью акушерского стетоскопа — с 20-й недели.
г. Количественные тесты на беременность.
д. Размеры матки. Если плод один и анатомическое строение матки нормальное, срок беременности определяют довольно точно.
е. УЗИ дает наиболее точный результат в первом триместре беременности (± 1 нед), менее точный — во втором триместре (± 2 нед). В третьем триместре УЗИ можно использовать лишь в качестве дополнительного метода (ошибка в определении срока беременности составляет ± 3 нед).
ж. Дата зачатия. При некоторых новых методах лечения бесплодия известна точная дата зачатия.
2. Степень зрелости плода. Степень зрелости легких оценивают по уровню фосфолипидов в околоплодных водах (см. гл. 6, п. III.А.2.а).
3. УЗИ позволяет педиатру планировать тактику ведения новорожденного. С помощью УЗИ определяют предлежание плода, выявляют многоплодную беременность, пороки развития (анэнцефалия, менингоцеле, врожденные пороки сердца, почек и ЖКТ), асцит, нарушения развития и водянку плода. Под контролем УЗИ проводят амниоцентез и берут кровь и образцы тканей плода.
4. Размеры плода и скорость его роста определяют по величине матки и результатам УЗИ плода (расстояние между теменными буграми, длина бедра и окружность живота).
5. Оценка состояния плода. При высоком риске асфиксии в родах педиатр должен быть готов к СЛР. Ниже перечислены методы оценки состояния плода.
а. Нестрессовый тест (изменение ЧСС плода в ответ на его двигательную активность).
б. Стрессовый тест с введением окситоцина (изменение ЧСС плода в ответ на сокращения матки).
в. Биофизический профиль
1) Используют 10-балльную шкалу, аналогичную шкале Апгар.
2) Каждый параметр оценивается в баллах от 0 до 2: частота дыхания, мышечный тонус, двигательная активность, ЧСС (нестрессовый тест), объем околоплодных вод.
3) Интерпретация результатов: менее 3 баллов — показано экстренное вмешательство; 4—7 баллов — показано повторное исследование (подозрение на гипоксию плода); 8 баллов и более — норма.
г. Амниоцентез. Исследуют околоплодные воды для выявления мекония и признаков внутриутробной инфекции (лейкоциты, бактерии).
д. Мониторинг ЧСС плода во время родов.
е. Определение pH крови, взятой из кожи головы плода.
ж. Исследование пуповинной крови, взятой чрескожно (кордоцентез).
6. Обследования на инфекции. Дородовое наблюдение беременных включает отборочные пробы на краснуху, гепатит B (HBsAg) и сифилис (реагиновый экспресс-тест), иногда — на носительство стрептококков группы B. В группах высокого риска туберкулеза проводят туберкулиновые кожные пробы. О положительных результатах обследования сообщают педиатру.
7. Наследственные заболевания диагностируют с помощью хромосомного анализа и анализа ДНК.
8. При тяжелых заболеваниях матери и плода необходимо обследование и родоразрешение в специализированном центре.
II. Обследование новорожденного и уход за ним
А. Физикальное исследование. При рождении общий осмотр и оценка крика более информативны, чем тщательное обследование. Основные задачи первого обследования — оценить функцию сердца и легких, выявить пороки развития, инфекции, другие системные заболевания, а также патологические состояния, обусловленные применением матерью лекарственных средств и патологическим течением беременности и родов. Плачущего ребенка успокаивают с помощью соски. Обследование проводят в следующем порядке.
1. Органы дыхания
а. Отмечают окраску кожи, периферический цианоз (возможен у здоровых новорожденных в первые 24—48 ч жизни), частоту дыхания (в норме — 40—60, дыхание часто неритмичное), апноэ.
б. У новорожденных часто выслушиваются хрипы в легких, но сами по себе они не имеют диагностического значения.
в. Втяжение податливых участков грудной клетки, раздувание крыльев носа и шумный выдох значимы в том случае, если они не исчезают после прекращения плача.
г. Перкуссия малоинформативна.
2. Сердечно-сосудистая система
а. Определяют локализацию верхушечного толчка, пальпируют пульс на бедренной артерии или на тыльной артерии стопы, подсчитывают ЧСС (обычно 120—160 мин–1; у доношенных или переношенных в состоянии покоя ЧСС может быть меньше 100 мин–1), выявляют нарушения ритма сердца и шумы.
б. Ввиду быстрого изменения АД и давления в легочной артерии шумы, выслушиваемые в первые 24 ч жизни, не всегда свидетельствуют о заболевании сердца.
в. Глухость тонов сердца, особенно в сочетании с дыхательными нарушениями, может быть признаком пневмомедиастинума или пневмоторакса.
3. Живот
а. Обращают внимание на асимметрию (в том числе мышечную), вздутие живота и объемные образования.
б. Кишечные шумы выслушиваются не всегда.
в. При поверхностной пальпации определяют размеры печени (печень может выступать из-под края правой реберной дуги на 2,5 см) и селезенки (как правило, пальпируется лишь нижний полюс). С помощью глубокой пальпации исследуют почки.
4. Половые органы и прямая кишка
а. Мальчики. Убеждаются в наличии обоих яичек. В норме их размеры примерно одинаковые; гиперемия и отек мошонки — признаки перекрута яичка. Определяют расположение и проходимость отверстия мочеиспускательного канала и заднего прохода. Часто встречается гидроцеле.
б. Девочки. Проверяют проходимость заднего прохода, отмечают объемные образования между половыми губами (папилломы обычно прикрепляются к стенке влагалища). Часто наблюдаются слизистые выделения из влагалища, иногда с примесью крови.
5. Кожа
а. Физиологическая желтуха появляется лишь через несколько суток после рождения, поэтому желтуха в первые сутки жизни — патологический признак, требующий обследования (см. гл. 6, п. V).
б. При осмотре кожи часто обнаруживают:
1) белые угри — мелкие желтоватые образования на носу и щеках, образуются при закупорке выводных протоков сальных желез;
2) монгольские пятна — крупные синеватые пятна на спине, ягодицах и бедрах (чаще встречаются у негров и азиатов);
3) токсическую эритему — полиморфную сыпь на фоне эритемы;
4) преходящий пустулезный меланоз новорожденных — мелкие поверхностные легко вскрывающиеся пустулы, на месте которых остаются гиперпигментированные пятна (чаще встречается у негров).
6. Конечности и позвоночник
а. Выявляют аномалии пальцев, ладонных складок, позвоночника (особенно крестцового отдела), вывих бедра, другие дефекты.
б. Пальпируют ключицы (для исключения перелома).
7. Голова, шея, рот
а. Обращают внимание на порезы и кровоизлияния, родовую опухоль, кефалогематому, подвижность черепных швов и форму черепа.
б. Измеряют окружность головы на уровне затылочного бугра и надбровных дуг. У доношенных она составляет 31—36 см (см. рис. 5.1).
в. Проверяют сгибание шеи, выявляют кривошею.
г. Исключают расщелину неба.
8. Неврологическое обследование. Оценивают мышечный тонус, двигательную активность, симметричность движений мышц конечностей и лица, реактивность, беспокойство, рефлексы (сосательный, поисковый, хватательный, подошвенный, рефлекс Моро).
9. Офтальмологическое обследование бывает затруднено, так как в первые несколько суток жизни наблюдается отек век.
а. Красное свечение зрачка при осмотре с помощью офтальмоскопа в большинстве случаев исключает катаракту и опухоли.
б. Осматривают склеры (очень часто встречаются кровоизлияния), оценивают величину и форму зрачков.
в. Всем новорожденным для профилактики бактериального конъюнктивита назначают глазные мази: 1% тетрациклиновую, 1% эритромициновую или 1% мазь с нитратом серебра.
10. Перед выпиской проводят общий осмотр, оценивают состояние сердечно-сосудистой системы (цианоз, сердечная недостаточность, появление новых шумов), пальпируют живот (объемные образования), осматривают кожу (желтуха, пустулы), пупочную ранку (признаки инфекции), ранку после обрезания. Отмечают особенности стула и мочеиспускания, кормления, оценивают потерю веса, обучают мать уходу за ребенком.
Б. Уход за новорожденным
1. Поддержание температуры тела. Температура окружающей среды должна быть такой, чтобы потери тепла были минимальными, а температура тела сохранялась в пределах нормы (см. табл. 5.2). Гипотермия может вызвать апноэ, гипоксемию, гипогликемию и ацидоз.
а. Здоровый новорожденный. Ребенка обтирают и пеленают. Осмотр в родильном зале проводят под обогревателем с кожным термодатчиком, поддерживая температуру кожи на уровне 36,5°C.
б. Больной новорожденный
1) Ребенка обтирают, пеленают и помещают в нагретый закрытый кувез. Все манипуляции проводят под обогревателем с термодатчиком.
2) Если необходим доступ к новорожденному, используют открытый кувез с обогревателем, регулирующим температуру кожи. Для уменьшения теплопотерь (конвекция, излучение) используют пластиковую пленку или прозрачные пластиковые экраны.
2. Вскармливание. Энергетические потребности доношенного — 90—120 ккал/кг/сут. Потребность в белках — 2—3 г/кг/сут. От 30 до 50% энергетических потребностей обеспечивают за счет жиров, 7—15% — за счет белков и 30—65% — за счет углеводов.
