е. Отдельные препараты
1) Кодеин — производное морфина — широко применяют как противокашлевое средство, что создает возможность для злоупотребления этим препаратом. Кодеин часто назначают вместе спарацетамолом при умеренной боли.
2) Морфин — применяют чаще других наркотических анальгетиков. Препарат оказывает умеренный седативный эффект и вызывает эйфорию.
а) Всасывание и метаболизм препаратов морфина для приема внутрь и ректального введения варьируют. Если морфин назначают внутрь, дозу подбирают индивидуально. Продолжительность обезболивающего действия — 2—3 ч. При злокачественных новообразованиях прием внутрь препаратов длительного действия или длительная в/в инфузия предпочтительнее п/к и в/мвведения.
б) Морфин выводится с желчью, поэтому у новорожденных и детей с заболеваниями печени его используют с осторожностью.
в) Так как при развитии устойчивости к морфину ослабляется и его угнетающее действие на дыхание, увеличение дозы не повышает риск дыхательных расстройств.
г) Побочные эффекты — угнетение дыхания, повышение ВЧД, артериальная гипотония, тошнота, рвота, задержка мочи, запоры, зависимость.
3) Петидин. Высокие дозы и применение дольше нескольких суток нежелательны, так как его метаболит, нормеперидин, вызывает судороги и дисфонию.
4) Метадон широко применяют для лечения наркомании и у онкологических больных с сильной постоянной болью. По силе обезболивающего действия при в/в введении метадон подобенморфину, но действует длительнее. Метадон эффективен при приеме внутрь. Эликсир метадона назначают вместо таблеток морфина длительного действия.
5) Фентанил — синтетический наркотический анальгетик. От морфина он отличается коротким действием и меньшим сосудорасширяющим эффектом. В высоких дозах может вызывать легкую брадикардию и ригидность мышц. В малых и средних дозах (1—3 мкг/кг в/в медленно) фентанил используют как седативное средство при кратковременных болезненных вмешательствах (перевязки, стернальная пункция). В высоких дозах (5—50 мкг/кг) его назначают как анестетик; фентанил, как правило, не вызывает нарушений гемодинамики, и его можно вводить даже новорожденным в тяжелом состоянии.
4. Местные анестетики (лидокаин, бупивакаин) показаны при болезненных вмешательствах: пункции и катетеризации вен и артерий, дренировании плевральной полости, люмбальной и стернальной пункции, наложении швов, обрезании у новорожденных, в/м введении большого объема жидкости. Кроме того, лидокаин применяют для местной анестезии слизистых.
а. Общая доза для инфильтрационной анестезии
1) Лидокаин без адреналина — 4—5 мг/кг (у новорожденных — 3 мг/кг), лидокаин с адреналином — 5—7 мг/кг (у новорожденных — 4 мг/кг).
2) Бупивакаин без адреналина — 2 мг/кг (у новорожденных — 1,5 мг/кг), бупивакаин с адреналином — 2,5 мг/кг (у новорожденных — 2 мг/кг).
б. Побочные эффекты возникают, если анестетик попадает в кровоток или его доза превышает указанную выше. К ним относятся шум в ушах, металлический вкус во рту, сонливость, раздражительность, головная боль, в тяжелых случаях — эпилептические припадки, артериальная гипотония и угрожающие жизни нарушения ритма сердца.
в. Лидокаин с прилокаином в виде крема используют для обезболивания при венепункции, катетеризации вены, а также перед инфильтрационной анестезией. Растворы лидокаина идиклонина применяют для анестезии ротоглотки.
г. Смесью тетракаина, адреналина и кокаина смачивают поверхность открытой раны, чтобы облегчить наложение швов. При этом может развиться спазм сосудов и, как следствие, ишемия тканей. При попадании на слизистые препараты быстро всасываются и могут вызвать эпилептический припадок.
В. Седативные средства — см. табл. 1.2.
1. Общие положения. Детям свойственны любопытство и стремление все изучать — таким образом они познают мир. Седативные средства ограничивают эту возможность.
а. У детей седативные средства используют редко: в качестве премедикации, при болезненных диагностических вмешательствах (стернальная пункция), неустранимой боли, интубации трахеи и трахеостомии, обследовании ребенка с сильной болью в животе (например, при остром аппендиците), а также при возбуждении, которое ухудшает состояние больного (например, при бронхиальной астме или крупе). В последнем случае седативные средства назначают крайне осторожно. Кроме того, седативные средства применяют при исследованиях, во время которых ребенок должен оставаться неподвижным. Например, в небольших дозах их назначают детям 1—2 лет перед проведением КТ. Однако у детей в тяжелом состоянии седативные средства могут спровоцировать обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию, поэтому в таких случаях предпочтительнее исследование под общей анестезией. У детей, обездвиженных вследствие болезни или врачебного вмешательства, седативные средства применяют как средство неотложной помощи. При бессоннице седативные средства применяют только в крайнем случае.
б. У детей эффект седативных средств (особенно барбитуратов, иногда — H1-блокаторов) непредсказуем. Так, у детей 1—2 лет и у больных с длительной острой болью они могут вызвать возбуждение. В подобной ситуации вместо седативных средств или в комбинации с ними назначают наркотические анальгетики. При парентеральном введении седативных средств рекомендуется мониторинг с помощью пульс-оксиметрии. На случай передозировки наготове должно быть все необходимое для интубации трахеи и ИВЛ (кислород, отсос, мешок Амбу, лицевые маски). Выбор препарата зависит от возраста, состояния больного и характера врачебного вмешательства. Препараты нужно подбирать индивидуально. Путь введения определяется состоянием больного, возможностью катетеризировать вену и продолжительностью вмешательства. Препараты для приема внутрь дают не позже чем за 90 мин до вмешательства. В большинстве случаев применяют гидроксизин, он безопасен и редко вызывает побочное действие.
2. Отдельные препараты
а. Хлоралгидрат, вероятно, самый безопасный и к тому же дешевый препарат. Диапазон доз достаточно широк. Хотя после приема во рту ощущается горький вкус, дети, как правило, хорошо переносят препарат, особенно если его дают с небольшим количеством сока. Действие достигает максимума через 30—60 мин после приема. При заболеваниях печени хлоралгидратприменяют с осторожностью. Аспирация препарата может привести к спазму гортани и смерти.
б. H1-блокаторы. Самое сильное седативное действие — у прометазина, дифенгидрамина и гидроксизина. Гидроксизин и дифенгидрамин уменьшают зуд, возможно, за счет седативного действия. Побочные эффекты немногочисленны. Препараты хорошо переносятся при приеме внутрь.
в. Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) уменьшают тревожность и способствуют амнезии, обезболивающим свойством не обладают, слегка угнетают дыхание. В сочетании с наркотическими анальгетиками седативное действие и угнетение дыхания значительно усиливаются. Иногда бензодиазепины вызывают дисфорию, особенно на фоне боли. Диазепам и его активные метаболиты выводятся медленно, поэтому у больных долго сохраняется сонливость. Для кратковременного седативного действия чаще используют мидазолам.
г. Нейролептики включают бутирофеноны (галоперидол, дроперидол), фенотиазины (хлорпромазин, прохлорперазин) и сходные с ними препараты (прометазин, метоклопрамид). Последние используются в основном как противорвотные средства. Нейролептики характеризуются легким седативным эффектом, зависящим от дозы. Побочное действие — незначительное угнетение дыхания, расширение сосудов, дисфория, поздние гиперкинезы, экстрапирамидные расстройства (окулогирные кризы, ригидность мышц). Последние появляются при длительном применении или использовании больших доз. Экстрапирамидные нарушения можно устранить или предупредить назначением H1-блокаторов и холиноблокаторов: дифенгидрамин, 0,5—1 мг/кг в/в, в/м или внутрь, и бензатропин, 0,02—0,04 мг/кг в/в, в/м или внутрь. Поздние гиперкинезы, как правило, возникают при длительном лечении нейролептиками и сохраняются долгое время после их отмены. Дисфория, вызываемая нейролептиками, очень неприятна для больного, эти препараты называют даже «химическими смирительными рубашками». При назначении в малых дозах или в комбинации с наркотическими анальгетиками и бензодиазепинами дисфория встречается реже.
д. Барбитураты относятся к снотворным средствам. Их применяют также в качестве средств для общей анестезии. Угнетение дыхания незначительно. При боли барбитураты могут вызвать парадоксальное возбуждение, которое можно предотвратить одновременным назначением наркотических анальгетиков.
1) Фенобарбитал используют в первую очередь как противосудорожное средство (см. гл. 19, п. XI.А.4.б.1). В терапевтических дозах его седативное действие незначительно.
2) Секобарбитал и пентобарбитал применяют как снотворные и седативные средства. Поскольку эти препараты действуют быстро, их вводят перед операцией. Им не свойственен обезболивающий эффект, поэтому пентобарбитал полезен при осмотре ребенка с острой болью в животе.
3) Фенобарбитал, секобарбитал и пентобарбитал можно принимать внутрь, вводить ректально, в/м или в/в.
4) При использовании ректальных свечей всасывание барбитуратов варьирует. В/м или в/в введение более надежно, хотя одна и та же доза может вызвать у разных больных разный эффект.
5) При в/в введении нужно быть крайне осторожным из-за опасности угнетения дыхания. Наиболее безопасен пентобарбитал, так как в дозах, вызывающих снотворный эффект, угнетение дыхания незначительно.
е. Кетамин (средство для в/в общей анестезии) тоже используется как седативное средство при различных вмешательствах. Он обладает обезболивающим свойством, вызывает амнезию. Анестезию, вызываемую кетамином, называют диссоциативной. При введении кетамина под рукой должно быть все необходимое для ИВЛ. Доза — 0,5—1,5 мг/кг в/в или 1,5—3 мг/кг в/м. Основной побочный эффект — неприятные галлюцинации. Они наблюдаются в любом возрасте, но чаще — у взрослых и подростков. Для предотвращения или ослабления галлюцинацийкетамин назначают вместе с бензодиазепинами: больного предупреждают о возможном побочном действии кетамина.
IV. Консультация педиатра. Педиатра могут попросить о консультации коллеги-педиатры и врачи других специальностей — хирурги, терапевты, врачи общей практики, психологи. Обращение за помощью в нужный момент помогает избежать ошибок. Консультации не только служат интересам больного, но и полезны всем участвующим в них врачам.
А. Отвечайте на просьбу как можно быстрее: нередко коллега нуждается в срочной консультации. Если не можете помочь сами, попросите другого специалиста; во избежание недоразумений предупредите об этом того, кто просил о помощи.
Б. Выясните точно, на какие вопросы от вас ждут ответа: не говорите лишнего, отвечайте только на них.
В. Не стремитесь подменить коллегу, попросившего о помощи. Объясните больному и родителям границы вашего вмешательства, старайтесь действовать в их пределах, особенно если потребуется длительное наблюдение.
Г. Успех консультации нередко зависит от того, насколько вы будете внимательны к мелочам. Не думайте, что коллега знает меньше, чем вы. Просто у вас больше времени для размышлений. В большинстве случаев задачу можно решить, уточнив последовательность развития симптомов или обнаружив при физикальном исследовании упущенную ранее деталь.
Д. Не обсуждайте действия коллеги в присутствии больного или родителей — ваши комментарии могут быть неправильно истолкованы.
Е. Цель консультации — предоставить сведения, которые помогут принять правильное решение, а не навязывать свое мнение коллеге.
Ж. Обсудите ваше мнение с лечащим врачом, и только с его согласия сообщите больному и его семье.
V. Смерть ребенка. В первую неделю жизни умирает больше детей, чем в любой другой период детства. Основная причина смерти в возрасте от 1 нед до 1 года — синдром внезапной детской смерти (см. гл. 3, п. VI.В). Дети старше 1 года чаще всего гибнут из-за несчастных случаев. Горе родителей, потерявших ребенка, беспредельно. Близость между маленьким ребенком и родителями возрастает год от года, а смерть трагически обрывает эти отношения. Со смертью ребенка семья теряет все связанные с ним надежды, их жизнь на долгое время омрачается печалью. Реакция родителей зависит от семейных традиций, особенностей характера, привязанности к ребенку и обстоятельств, которые привели к смерти.
Узнав о том, что ребенок смертельно болен, потрясенные родители не могут сразу вникнуть в детали диагноза и лечения. Им необходимо немалое время и спокойная обстановка, чтобы разобраться, сформулировать свои вопросы. Врач должен объяснить родителям, что их ожидает. Нужно быть готовым к тому, что родители многократно задают одни и те же вопросы или избегают разговора на некоторые темы. По возможности о состоянии ребенка должен рассказывать один и тот же врач.
После смерти ребенка врач обязан сообщить об этом семье. Никогда, за исключением крайних случаев, не делайте это по телефону. Необходимо рассказать об обстоятельствах, при которых наступила смерть. Не зная о них, родители могут винить в происшедшем себя. Нужно дать им возможность выговориться или побыть одним, если они этого хотят. Иногда требуются седативные препараты. Врач может помочь организовать похороны, сообщить о смерти другим членам семьи.
Иногда для того, чтобы осознать смерть ребенка, родителям необходимо увидеть его, в последний раз обнять, побыть с ним наедине. Это особенно важно, если умер новорожденный. В период беременности родители ждут появления малыша, строят планы, а смерть новорожденного внезапно разрушает их. Опасения за здоровье будущего ребенка, часто встречающиеся у беременных, после смерти новорожденного могут заставить мать чувствовать себя виноватой в трагическом исходе. Поэтому ей важно увидеть мертвого ребенка и убедиться, что у него нет тяжелых пороков развития.
Братья и сестры погибшего ребенка тоже нуждаются в помощи. Дети воспринимают смерть по-разному. В возрасте до 5 лет она представляется временной и обратимой. В возрасте от 5 до 10 лет они, как правило, считают, что в смерти что-то или кто-то виноват. Десятилетние, как правило, способны понять неизбежность и необратимость смерти. Если ребенок уже способен понять горечь утраты, лучше, если родители делятся с ним своим горем, не скрывая чувств. Иногда врачу приходится успокаивать ребенка: объяснять, что его младший брат или сестра умерли от болезни, которой болеют только маленькие дети, и что ни он, ни родители не заболеют и не умрут. Дети младшего возраста, соперничая друг с другом, могут желать брату или сестре смерти. В этом возрасте они воображают, что события случаются по их воле, и поэтому могут винить себя в случившемся. Некоторые дети переживают горе долго; они начинают хуже учиться, плохо спят, их преследуют страхи. В этом случае может потребоваться помощь психолога или психиатра.
Не менее важно помогать родителям в дальнейшем. Если была проведена аутопсия, врач должен обсудить с ними ее результаты. Необходимо навестить семью через 6 нед и через полгода, чтобы оценить состояние родителей, помочь им свыкнуться с утратой, ответить на вопросы об обстоятельствах смерти и о том, как поддержать других детей в семье.
Когда семья теряет ребенка, то принять решение о том, иметь ли еще одного, трудно. Родителям часто советуют как можно скорее завести другого ребенка взамен умершего. Но заменить одного ребенка другим невозможно, поэтому лучше всего посоветовать им подождать некоторое время, чтобы справиться с горем.
Врачи, лечившие ребенка, тоже тяжело переживают его смерть, особенно если не помогло самое сложное современное лечение. Иногда даже возникает желание оправдаться перед родителями, убедить их, что было сделано все возможное для спасения больного. Чувства врача по-человечески понятны, но в первую очередь он должен думать не о себе, а о том, как помочь семье оправиться от горя.
