Головная боль
Д. Хайер
Головная боль — одна из самых частых жалоб в амбулаторной практике терапевта и невропатолога. В то же время большинство людей не обращают внимания на эпизодическую головную боль; к врачу обычно обращаются лишь при особо сильной или упорной боли либо тогда, когда меняется характер боли, приступы становятся сильнее и чаще. Реже приходят с жалобами на остро возникшую и не стихающую боль или на ее неуклонное прогрессирование. Если боль хроническая или рецидивирующая, то в большинстве случаев выявляют либо мигрень, либо хортоновскую или психогенную головную боль. Напротив, впервые возникшая интенсивная головная боль может указывать на более опасное заболевание.
I. Общие принципы диагностики
А. Тщательно собранный анамнез — основа точного диагноза и успешного лечения. Важно определить характер головной боли, ее периодичность, длительность и локализацию, наличие сопутствующих симптомов (см. табл. 2.1). Имеют значение психосоциальные аспекты жизни больного и семейный анамнез.
Б. При жалобах на головную боль необходимо тщательное неврологическое и общее обследование. Иногда оно позволяет установить этиологию головной боли (см. табл. 2.2), хотя чаще лишь позволяет убедиться (как врачу, так и больному) в отсутствии опасного заболевания.
В. Дополнительные методы исследования показаны в следующих ситуациях:
1. Имеется неврологическая симптоматика
2. Неврологической симптоматики нет, но:
а. В анамнезе имеются указания на возможное неврологическое заболевание (например, эпилепсию или опухоль мозга).
б. Изменился характер боли, она стала более тяжелой или устойчивой к лечению.
в. Имеются атипичные проявления (например, невралгия тройничного нерва у больного моложе 30 лет).
II. Мигрень
А. Общие сведения. Мигрень — рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. Обычно она бывает односторонней, однако от приступа к приступу сторона боли может меняться. У детей головная боль чаще двусторонняя и локализуется в лобной области. В большинстве случаев мигрень впервые возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Больные нередко сообщают, что в детстве (иногда уже в грудном возрасте) у них часто возникали приступы схваткообразных болей в животе; примерно у 25% в детстве отмечались также приступы рвоты и склонность к укачиванию. Около 60—75% больных составляют женщины, приступы мигрени у них часто возникают перед менструацией.
1. При классической мигрени за 10—20 мин до начала пульсирующей головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя пульсирующая головная боль, нарастающая в течение 1—6 ч. Затем боль ослабевает и полностью исчезает в течение 6—24 ч, однако иногда она длится дольше. Часто наблюдаются тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, раздражительность и недомогание.
2. Другие формы мигрени
а. При простой мигрени характерная пульсирующая головная боль возникает без продромальных зрительных расстройств, а приступ продолжается несколько дольше, чем при классической.
б. При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями. К этой форме относят офтальмоплегическую и гемиплегическую мигрень, а также мигрень с афазией. Неврологические нарушения обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней и даже в ее отсутствие (диссоциированная мигрень).
в. Изредка неврологические нарушения сохраняются длительно, что обычно бывает связано с развитием инфаркта мозга (осложненная мигрень). В этом случае сосудосуживающие средства (в частности, эрготамин) могут привести к увеличению размеров инфаркта, поэтому их следует применять крайне осторожно, а лучше вообще отказаться от них.
г. Лицевая мигрень проявляется односторонней болью в нижней половине лица (нос, небо, щека и ухо), часто сопровождающейся тошнотой и рвотой. Боль может уменьшаться под действиемэрготамина, бета-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов.
д. Иногда приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней. Интенсивная боль часто сочетается с непрекращающейся тошнотой и рвотой, которая может привести к дегидратации. В этом случае ставится диагноз мигренозного статуса. Лечение: суматриптан или дигидроэрготамин, по показаниям — инфузионная терапия. Иногда для купирования мигренозного статуса требуются кортикостероиды (в/в или внутрь).
е. У некоторых больных с мигренью головные боли становятся практически постоянными (хроническая ежедневная головная боль). Боль более тупая и диффузная, чем при обычных приступах мигрени, и редко сопровождается тошнотой и рвотой. Это состояние может быть обусловлено как естественным течением заболевания, так и злоупотреблением транквилизаторами, наркотическими анальгетиками, барбитуратами и алкалоидами спорыньи. В последнем случае эти препараты постепенно отменяют под наблюдением врача.
ж. У больных с мигренью возможны приступы внезапной и сразу же достигающей максимальной интенсивности («громоподобной») головной боли. Приступ может возникать в определенных ситуациях (например, при оргазме или физической нагрузке) или без видимых причин. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, проводят КТ, МРТ или люмбальную пункцию. У больных с мигренью иногда отмечается кратковременная «раскалывающая» головная боль.
Б. Лечение
1. Общие мероприятия
а. В первую очередь выявляют провоцирующие факторы, которые можно устранить: курение, употребление алкоголя, недосыпание, стресс, переутомление, употребление в пищу некоторых продуктов, особенно шоколада и сыров, содержащих тирамин. Иногда приступ провоцируется сосудорасширяющими средствами (например, нитроглицерином или дипиридамолом).
б. При тревожных состояниях и депрессии показаны психотерапия и медикаментозная терапия.
в. Примерно у трети женщин, страдающих мигренью, пероральные контрацептивы увеличивают частоту приступов, поэтому целесообразна пробная отмена этих средств. С другой стороны, иногда их прием способствует улучшению состояния.
г. Церебральная ангиография во время приступа мигрени противопоказана из-за опасности спазма мозговых сосудов и инфаркта мозга. У больных с мешковидными аневризмами и артериовенозной мальформацией головного мозга мигрень встречается не чаще, чем среди населения в целом, и потому сама по себе не является показанием к ангиографии. В то же время КТ,МРТ, а иногда и ангиография целесообразны при наличии стойкого неврологического дефекта, эпилептических припадков, при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, а также в тех случаях, когда каждый приступ мигрени сопровождается неврологическими нарушениями.
2. Лечение приступа мигрени начинают как можно раньше: при классической мигрени — при появлении продромальных симптомов, при простой мигрени — с начала головной боли. Иногда приступ ограничивается продромальными явлениями, и поэтому некоторые рекомендуют всегда начинать лечение лишь при появлении головной боли.
В контролируемых испытаниях показана эффективность эрготамина и изометептена. В то же время примерно в одной трети случаев прием плацебо сам по себе приносит облегчение.
а. Эрготамин назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными средствами и транквилизаторами. Многие препараты содержат также кофеин, который дополнительно сужает мозговые сосуды и усиливает действие эрготамина. Если из-за тошноты или рвоты больной не может принимать эрготамин внутрь, его назначают ректально, под язык или в виде ингаляции (см. табл. 2.3). Он противопоказан при ИБС и заболеваниях периферических артерий, болезнях печени и почек, артериальной гипертонии, беременности (см. табл. 2.4). Побочные эффекты — тошнота, рвота, мышечные спазмы. Известны случаи, когда даже обычные дозы эрготамина вызывали эрготизм с психическими нарушениями и гангреной. Начальная доза обычно составляет 1 мг, при необходимости повторяют каждые 30 мин, при этом общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг/нед (см. табл. 2.3).
б. Изометептен выпускается как отдельно, так и в комбинации с другими средствами. Он несколько менее эффективен, чем эрготамин, но у него меньше противопоказаний и побочных эффектов (см. табл. 2.4). Обычно начальная доза — 2 капсулы, при необходимости каждый час можно добавлять еще по одной капсуле вплоть до уменьшения головной боли, но не более 5 капсул за один приступ (см. табл. 2.3).
в. Дигидроэрготамин применяют парентерально (п/к, в/м или в/в). Для купирования приступа мигрени вводят 1 мг в/в в течение 2—3 мин (предварительно для уменьшения тошноты назначают 5 мг прохлорперазина). Если головная боль не прекращается в течение 30 мин, то вводят еще 0,5 мг в/в. Побочные эффекты — понос, мышечные спазмы в ногах, неприятные ощущения в животе. Описаны редкие случаи спазма коронарных и периферических артерий. Возможна идиосинкразия. Дигидроэрготамин должны назначать врачи, имеющие опыт его применения.
г. Суматриптан — эффективный препарат для купирования приступов мигрени как в ранней, так и в развернутой их стадии. Вводится п/к с помощью аутоинъектора. Суматриптануменьшает не только головную боль, но и тошноту. Обычная доза — 6 мг п/к, при необходимости ее вводят повторно через 1 ч (общая доза не должна превышать 12 мг/сут). Побочные эффекты обычно выражены слабо и включают местные кожные реакции, приливы, ощущение жара, покалывания, боль в шее. В 3—5% случаев возникает дискомфорт в грудной клетке неясного генеза.Суматриптан противопоказан при ИБС, артериальной гипертонии, а также совместно с эрготамином или другими сосудосуживающими средствами.
3. Профилактическое лечение (см. табл. 2.5) показано только при частых или тяжелых приступах, не прекращающихся с применением перечисленных средств. Его не назначают при беременности или планируемой беременности. Применяют бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, антисеротонинергические средства и НПВС. Сведений о профилактической эффективности противосудорожных средств, алкалоидов спорыньи и антагонистов кальция недостаточно. Лечение, как правило, начинают с бета-адреноблокаторов или трициклических антидепрессантов.
а. Бета-адреноблокаторы
1) Наибольший опыт накоплен в отношении пропранолола (эффективная доза 80—160 мг/сут в 4 приема), однако и другие бета-адреноблокаторы, в частности надолол (40—240 мг/сут) иатенолол (50—200 мг/сут), вероятно, не менее эффективны. Механизм действия бета-адреноблокаторов при мигрени не известен. Пролонгированные препараты пропранолола можно принимать один раз в сутки. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.
2) Если больной одновременно страдает артериальной гипертонией, то целесообразно одно из принимаемых им гипотензивных средств заменить бета-адреноблокатором. Иногда бета-адреноблокаторы вызывают сонливость и депрессию, в этих случаях показаны селективные препараты (например, надолол или атенолол).
б. Трициклические антидепрессанты
1) Иногда эффективны амитриптилин или имипрамин (50—75 мг/сут в несколько приемов или перед сном).
2) Другие трициклические антидепрессанты, вероятно, не менее эффективны, причем некоторые из них дают меньше побочных эффектов. По-видимому, их противомигренозная активность не связана с антидепрессивным действием. Возможны раздражительность, тремор и антихолинергические побочные эффекты.
в. НПВС. Иногда хороший эффект дает ежедневный прием аспирина, в других случаях эффективны индометацин (по 25 мг 3 раза в сутки) или ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки). Таким же действием, вероятно, обладают и другие НПВС.
г. Алкалоиды спорыньи при длительном применении часто оказывают выраженные побочные эффекты. Приступы мигрени может предупреждать эрготамин (по 1 мг 2 раза в сутки, но не более 10 мг/нед). При его длительном приеме возможны ишемические осложнения. Иногда эффективен беллергал (комбинация 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг белладонны и 20 мг фенобарбитала) по 2—4 таблетки в сутки.
д. Антисеротонинергические средства давно используются для профилактики мигрени.
1) Метисергид (4—8 мг/сут в несколько приемов) эффективен почти в 75% случаев. Сообщалось, что метисергид может вызвать фиброз забрюшинного пространства, клапанов сердца, легких, однако это осложнение редкое и в большинстве случаев обратимо после отмены препарата. Метисергид назначают крайне осторожно. Он противопоказан при беременности, пороках сердца, коллагенозах, ИБС, заболеваниях периферических артерий, легких, фиброзных процессах. Длительность курса лечения не должна превышать 6 мес, а между курсами должны быть месячные перерывы, что обычно позволяет избежать опасных осложнений. Во время лечения следят за возможным появлением одышки, шумов в сердце, азотемии.
2) Ципрогептадин — H1-блокатор, обладающий одновременно антисеротонинергическим действием. Его назначают в дозе 8—16 мг/сут в 4 приема. Фиброзных осложнений не отмечено, однако его эффективность ниже, чем у метисергида. Иногда возникает сонливость, особенно при применении высоких доз.
е. Противосудорожные средства
1) Иногда эффективен фенитоин (200—400 мг/сут). Возможно, в некоторых случаях головная боль представляет собой эквивалент эпилептического припадка (дизритмическая мигрень), однако существование такой формы мигрени как отдельной нозологической единицы спорно, и поэтому фенитоин нельзя считать стандартным противомигренозным средством. В то же времяфенитоин (5 мг/кг/сут) нередко помогает при мигрени у детей.
2) Вальпроевая кислота (по 250—500 мг 2 раза в сутки) иногда уменьшает частоту мигренозных приступов. Механизм действия неизвестен.
ж. Антагонисты кальция иногда используют для профилактики мигрени в качестве препаратов второго ряда — при неэффективности бета-адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов. Иногда эффективен верапамил (по 80 мг 3—4 раза в сутки). Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени, сердечная недостаточность. Побочные эффекты: отеки, артериальная гипотония, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры, АВ-блокада.
4. Симптоматическая терапия
а. Многим больным с редкими приступами мигрени помогает аспирин или парацетамол. Их эффект можно усилить небольшими дозами барбитуратов (выпускают комбинированные препараты). При плохой переносимости аспирин заменяют декстропропоксифеном.
б. При тяжелых приступах головной боли каждые 3—4 ч принимают кодеин (по 30—60 мг) или морфин (по 4—8 мг).
в. Тошнота и рвота могут вызываться как самой мигренью, так и эрготамином или наркотическими анальгетиками. При рвоте назначают прометазин (25—50 мг) или прохлорперазин (5—10 мг).
г. Поскольку приступ мигрени обычно прекращается при засыпании, назначают снотворные средства, например флуразепам (15—60 мг).
д. Следует избегать частого применения препаратов, содержащих барбитураты, кофеин, опиоиды, поскольку их отмена сама по себе приводит к головной боли.
III. Хортоновская головная боль
А. Общие сведения. Хортоновская головная боль (гистаминовая цефалгия) проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений и локализуется чаще всего в области глазницы. Приступы возникают ежедневно на протяжении от 3 нед до 3 мес, затем следуют многомесячные или многолетние ремиссии. Боль имеет жгучий, пронизывающий, сверлящий характер и не сопровождается ни тошнотой, ни рвотой. Как правило, приступы возникают поздно ночью или рано утром. Хортоновская головная боль принадлежит к числу тех немногих видов головной боли, от которых больной просыпается. На стороне головной боли могут отмечаться гиперемия лица, синдром Горнера, заложенность носа и слезотечение. Мужчины болеют в 5 раз чаще; первый приступ обычно возникает в 20—40 лет. Обострение часто возникает после употребления алкоголя. Патогенез хортоновской головной боли неизвестен, но предполагается, что в основе лежат сосудистые механизмы.
Б. Лечение
1. Алкалоиды спорыньи. Отсутствие ауры и кратковременность боли усложняют борьбу с приступом. Иногда его удается оборвать немедленным приемом препаратов эрготамина. В некоторых случаях помогает профилактический прием эрготамина (по 1 мг 2 раза в сутки или 2 мг на ночь) в период обострения.
2. Метисергид (4—8 мг/сут в несколько приемов) вызывает значительное улучшение у 50—80% больных. Препарат небезопасен (см. табл. 2.4), однако, поскольку обострения хортоновской головной боли рано или поздно завершаются спонтанной ремиссией, его обычно не принимают дольше 3 мес, что значительно уменьшает вероятность осложнений.
3. Ципрогептадин (8—16 мг/сут в несколько приемов) иногда назначают при противопоказаниях к метисергиду, его плохой переносимости или неэффективности.
4. По данным неконтролируемых исследований, иногда эффективен пропранолол (40—160 мг/сут в несколько приемов).
5. При неэффективности иных методов лечения некоторые рекомендуют короткий курс преднизона (20—40 мг/сут с последующей постепенной отменой).
6. Лития карбонат (по 300 мг 3—4 раза в сутки) назначают при неэффективности или плохой переносимости метисергида. Во избежание токсического эффекта концентрацию лития в сыворотке необходимо поддерживать на уровне ниже 1,2 мг%.
7. Есть данные, что ингаляция кислорода в течение 10 мин со скоростью 7 л/мин устраняет головную боль примерно в 80% случаев.
8. Иногда эффективен индометацин (по 25—50 мг 3 раза в сутки).
9. Десенсибилизация гистамином используется редко, представляя в основном исторический интерес.
10. Иногда для облегчения боли могут потребоваться наркотические анальгетики (например, кодеин, по 30—60 мг каждые 3—4 ч).
11. Иногда эффективны антагонисты кальция, например верапамил (по 80 мг внутрь 3 раза в сутки).
12. Иногда приступ купируется дигидроэрготамином в/в.
13. Иногда приступ купируется закапыванием в нос 1 мл 4% лидокаина.
