XIV. Постоянное лечение. Задачи терапии — обеспечить возможность вести нормальную жизнь, не допускать обострений, свести к минимуму побочное действие лекарственных средств. Важная роль отводится самому больному: он должен уметь избегать провоцирующих факторов, проводить повседневное лечение, следить за его эффективностью и знать план действий на случай обострения.
А. Обучение. Больному объясняют сущность заболевания, рассказывают об аллергенах и других вредных факторах и о способах их устранения. Желательно снабдить больного литературой по этим вопросам.
1. Устранение провоцирующих факторов. Такими факторами у разных больных могут быть аллергены (микроклещи, тараканы и перхоть домашних животных), профессиональные вредности и вирусные респираторные инфекции. Вдыхание дыма, в том числе табачного, противопоказано всем больным без исключения.
2. Холод и физическая нагрузка вызывают приступы у некоторых больных. В таких случаях за 20 мин до физической нагрузки или выхода на холод нужно заранее повести ингаляцию кромолина, недокромила или бета2-адреностимулятора (3 вдоха).
3. Аспирин и другие НПВС могут вызвать внезапный тяжелый приступ у больных с аспириновой бронхиальной астмой. Ее следует заподозрить при непереносимости аспирина, полипозе носа и позднем (в 20—40 лет) начале бронхиальной астмы.
Б. Самостоятельный контроль эффективности терапии
1. Пневмотахометрия дает возможность следить за эффективностью терапии. Пиковую объемную скорость выдоха измеряют индивидуальным пневмотахометром утром и вечером с интервалом 12 ч. Измерения проводят ежедневно в одно и то же время и в одном и том же положении. Основные показатели эффективности терапии — утреннее значение и разница между утренним и вечерним значением. При стабильном течении пневмотахометрию можно проводить 1—2 раза в неделю.
2. Признаки неэффективности терапии: необходимость все чаще принимать бета2-адреностимуляторы, снижение переносимости физической нагрузки, ночная бессонница из-за одышки, снижение утренней пиковой объемной скорости выдоха и увеличение разницы между утренним и вечерним значением этого показателя. Больной должен знать, что при появлении этих признаков следует обратиться к врачу.
В. Медикаментозное лечение вне обострений проводит сам больной; кроме того, он должен быть знаком с планом действий на случай обострения. Схема терапии зависит прежде всего от тяжести течения бронхиальной астмы (NHBLI, July 1997, NIH publication 97-4051).
1. Легкое течение. Приступы возникают редко, обычно только после воздействия провоцирующего фактора, например физической нагрузки. Вне приступов больные чувствуют себя хорошо, по ночам из-за удушья не просыпаются, переносимость физической нагрузки хорошая. Бета2-адреностимуляторы короткого действия (например, сальбутамол, 2—3 вдоха) применяют по мере надобности. При необходимости за 20 мин до физической нагрузки делают ингаляцию сальбутамола или кромолина (3 вдоха).
2. Течение средней тяжести. Без бронходилататоров одышка беспокоит больного ежедневно.
а. Ингаляционные кортикостероиды достаточно безопасны и эффективны. Назначают по 8—16 вдохов в сутки одного из следующих препаратов: беклометазон (42—50 мкг/вдох), флунизолид (50 мкг/вдох), триамцинолон (100 мкг/вдох). Если сохраняются признаки неэффективности терапии, например больной вынужден постоянно пользоваться бета2-адреностимуляторами, дозу кортикостероидов увеличивают до 20 вдохов в сутки. В тяжелых случаях (ночные приступы, пиковая объемная скорость выдоха < 65% от должной) назначают короткий курс кортикостероидов внутрь (преднизон, 40—60 мг/сут в течение 5 сут).
б. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток
1) Кромолин применяется преимущественно при легкой и среднетяжелой бронхиальной астме. Обычная доза — 2—3 мг ингаляционно 3—4 раза в сутки. Максимальный эффект развивается через 4—6 мес.
2) Недокромил активнее кромолина, его часто используют профилактически перед контактом с аллергеном. Если не помогает ни кромолин, ни недокромил, к лечению добавляют ингаляционные кортикостероиды.
в. Зафирлукаст (20 мг внутрь 2 раза в сутки) — блокатор лейкотриеновых рецепторов; применяется при бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения. Действовать начинает через 2 нед. Зилеутон (600 мг внутрь 4 раза в сутки) — ингибитор 5-липоксигеназы, применяется при бронхиальной астме средней тяжести. Эти препараты особенно показаны при аспириновой астме.
г. Ингаляционные бета2-адреностимуляторы используют по мере необходимости. Постоянное использование бета2-адреностимуляторов — признак неэффективности лечения. В таких случаях назначают ингибиторы дегрануляции тучных клеток (или повышают их дозу).
д. Ночные приступы. Если больной по ночам просыпается от удушья, назначают ингаляцию бета2-адреностимулятора длительного действия (сальметерол, 2 вдоха) на ночь. Такие приступы (а также увеличение разницы пиковой объемной скорости выдоха утром и вечером) — признак неэффективности терапии.
3. Тяжелое течение. Приступы происходят ежедневно, по ночам больной просыпается от удушья, переносимость физической нагрузки снижена; несмотря на высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, приходится постоянно пользоваться бета2-адреностимуляторами.
а. Флутиказон значительно активнее беклометазона, триамцинолона и флунизолида.
1) Доза — обычно 1—4 вдоха (220—880 мкг) в сутки. Более высокие дозы (1760 мг/сут) применяют для снижения дозы кортикостероидов внутрь.
2) Системное побочное действие флутиказона может быть весьма значительным, поэтому его используют только в наиболее тяжелых случаях и для снижения дозы кортикостероидов внутрь. Это относится и к другим ингаляционным кортикостероидам в высоких дозах.
б. Снижение дозы кортикостероидов внутрь. При бронхиальной астме тяжелого течения многие больные не могут обходиться без приема кортикостероидов внутрь. В таких случаях следует попытаться перейти на ингаляционный путь введения. Назначают ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (например, беклометазон, 1000—2000 мкг/сут) с последующей постепенной отменой кортикостероидов внутрь. Сейчас исследуются новые средства для снижения дозы кортикостероидов при тяжелой бронхиальной астме, в частности метотрексат и тролеандомицин. В некоторых случаях могут помочь также бета2-адреностимуляторы длительного действия (например, сальметерол, 2 вдоха 2 раза в сутки).
Крапивница и отек Квинке
Крапивница и отек Квинке могут быть как аллергическими, так и неаллергическими.
Крапивница характеризуется появлением волдырей — небольших участков отека дермы. Волдыри выглядят как приподнятые плоские участки кожи с четкой границей и красным ободком. Волдырь существует не больше нескольких часов; если он держится более 24 ч, следует заподозрить уртикарный васкулит. Иногда волдырь рассасывается в центре и становится кольцевидным, обычно это происходит после приема H1-блокаторов.
Отек Квинке, в отличие от крапивницы, распространяется на подкожную клетчатку и захватывает более обширные участки; чаще всего он поражает язык, губы и веки, но может возникать и на других участках. Кожа над ним не изменена. Крапивница и отек Квинке часто сочетаются, отек Квинке без крапивницы может быть вызван ингибиторами АПФ и недостаточностью ингибитора C1-эстеразы (наследственный отек Квинке).
XV. Острая крапивница и отек Квинке (длительность менее 6 нед)
А. Причины — лекарственные средства, пищевые продукты, косметика, бытовая химия, инфекции. Из лекарственных средств крапивницу чаще всего вызывают НПВС, пенициллины, цефалоспорины и сульфаниламиды. Крапивницу может вызвать вещество, ранее безвредное для больного.
Б. Лечение
1. В тяжелых случаях, если крапивница или отек Квинке сопровождаются артериальной гипотонией, отеком гортани и бронхоспазмом, вводят адреналин, 0,3—0,5 мл раствора 1:1000 п/к. Иногда его вводят при тяжелой крапивнице в отсутствие этих симптомов. В таких случаях применяют также дифенгидрамин, 20—50 мг в/м или внутрь.
2. Устранение причины — главное средство лечения острой крапивницы и отека Квинке. До полного исчезновения всех симптомов устраняют контакт с любыми веществами, способными вызвать крапивницу. Прием наименее подозрительных препаратов можно начать и раньше — но только в присутствии врача и с адреналином наготове.
а. Лекарственные средства — частая причина крапивницы. Особенно часто ее вызывают НПВС, в частности аспирин. Если крапивницу или отек Квинке вызывает один из препаратов этой группы, то противопоказаны все НПВС. Вероятность крапивницы резко повышается при совместном применении НПВС, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов.
б. Косметика и бытовая химия. Часто вызывают крапивницу шампуни, мыло, лосьоны и стиральные порошки.
в. Пищевые продукты. Крапивницу может вызвать почти любой продукт, но чаще всего это арахис и орехи, моллюски и ракообразные, рыба, молоко, яйца, пшеница, соя и фрукты.
г. В больнице вызвать крапивницу могут лекарственные средства, рентгеноконтрастные вещества и латекс (латекс иногда вызывает анафилаксию).
3. H1-блокаторы внутрь в первые 72 ч принимают постоянно, в дальнейшем — по мере необходимости. Обычно назначают гидроксизин, 25 мг внутрь 4 раза в сутки, дозу можно увеличить вдвое. Если гидроксизин вызывает сильную сонливость, его принимают только на ночь (25—50 мг внутрь) и дополнительно назначают H1-блокаторы без седативного действия — лоратадин (10 мг внутрь 1 раз в сутки), цетиризин (10 мг внутрь 1 раз в сутки) или фексофенадин (60 мг внутрь 2 раза в сутки).
4. Кортикостероиды внутрь назначают, если крапивница сопровождается (или сопровождалась в прошлом) анафилаксией, при вовлечении лица и шеи (опасность отека гортани) и неэффективности H1-блокаторов.
XVI. Хроническая крапивница и отек Квинке (длительность более 6 нед)
А. Причины многочисленны, чаще всего это лекарственные средства, пищевые продукты и косметика. В 80% случаев причина остается неизвестной.
Б. Диагностика. Анамнез иногда позволяет заподозрить причину крапивницы. Крапивница часто бывает при вирусных (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит) и паразитарных инфекциях. Проводят общий анализ крови с подсчетом эозинофилов, анализ кала на паразитов, биохимический анализ крови (билирубин, печеночные ферменты), определение HBsAg. Биопсия кожи показана при неэффективности лечения и длительном (свыше 24 ч) существовании отдельных волдырей.
1. Уртикарный васкулит следует заподозрить при неэффективности H1-блокаторов. Часто наблюдается снижение активности комплемента и увеличение СОЭ; отдельные волдыри держатся более 24 ч. Диагноз подтверждают биопсией.
2. Наследственный отек Квинке проявляется отеком лица, конечностей и гортани без крапивницы. Диагноз подтверждают выявлением недостаточности ингибитора C1-эстеразы.
3. Злокачественные новообразования и коллагенозы могут сопровождаться крапивницей или приобретенной недостаточностью C1-эстеразы. В отсутствие других настораживающих симптомов специальное обследование для выявления этих заболеваний не показано.
В. Лечение
1. Устранение контакта с аллергенами
а. Гипоаллергенная диета (молодая баранина с рисом или гипоаллергенные элементные смеси) назначается на 7 сут. Если крапивница за это время не проходит, пищевая аллергия маловероятна.
б. Косметика. Разрешают использовать только те средства, которые не содержат метилпарабена и других консервантов, а также отдушек. Если через 7 сут крапивница не проходит, аллергия к косметике маловероятна.
в. Лекарственные средства по возможности отменяют. Аллергия к одному препарату группы обычно распространяется на всю группу.
2. H1-блокаторы назначают на 2 мес (важно подобрать комбинацию препаратов, не вызывающую сонливости), за это время крапивница обычно проходит. В дальнейшем дозу по возможности снижают.
а. H1-блокаторы без седативного действия (лоратадин, цетиризин и фексофенадин) применяются чаще всего.
б. Гидроксизин, 25 мг внутрь каждые 4—6 ч или по мере надобности, добавляют при недостаточной эффективности лоратадина и фексофенадина и при обострениях на фоне лечения. Дозу можно увеличить до 400 мг/сут, дальнейшее повышение дозы, как правило, невозможно из-за сонливости.
в. Доксепин — трициклический антидепрессант с H1- и H2-блокирующим действием. Седативное действие менее выражено, чем у гидроксизина. Начальная доза — 10 мг внутрь 2 раза в сутки. Вечернюю дозу можно увеличить до 30—50 мг. Максимальная доза — 150 мг 2 раза в сутки.
г. H2-блокаторы можно назначать в дополнение к H1-блокаторам при обострениях на фоне лечения.
3. Короткий курс кортикостероидов внутрь назначают при неэффективности других средств.
Недостаточность гуморального иммунитета
В диагностике большое значение имеют возраст, в котором заболевание впервые проявилось, и те инфекции, которые чаще встречаются у больного. Для недостаточности гуморального иммунитета характерны бактериальные инфекции, в частности синуситы и пневмонии. Другие иммунодефициты описаны в гл. 15.
XVII. Причины недостаточности гуморального иммунитета
А. Дефицит IgA — самая частая разновидность недостаточности гуморального иммунитета, встречается у 1 человека из 500. Протекает бессимптомно либо проявляется хроническим синуситом и пневмониями. Заместительная терапия не разработана, проводят лечение инфекционных осложнений. У некоторых больных в крови присутствуют IgE-антитела к IgA. Таким больным можно переливать только отмытые эритроциты, в противном случае развивается тяжелая трансфузионная реакция. Описан изолированный дефицит секреторного IgA; диагностировать его трудно, так как сывороточный уровень IgA остается нормальным.
Б. Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия — разнородная группа заболеваний, проявляющихся в 20—40 лет хроническим синуситом и легочными инфекциями. Снижены уровни IgG, IgA и IgM и выработка антител после иммунизации. У 25% больных снижено число B-лимфоцитов. Иногда болезнь развивается после тяжелого инфекционного мононуклеоза, при этом у 15—30% больных нарушено соотношение T-хелперов (CD4) и T-супрессоров (CD8) в пользу T-супрессоров. Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия может сочетаться с аутоиммунными болезнями (аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунный гастрит и артрит, который напоминает ревматоидный, но поддается лечению иммуноглобулином для в/в введения), повышен риск злокачественных новообразований, особенно лимфопролиферативных. Лечение — антибактериальные средства и заместительная терапия.
В. Дефицит отдельных подклассов IgG (IgG1—4) часто сочетается с дефицитом IgA; по клиническим проявлениям сходен с общей вариабельной гипогаммаглобулинемией, при этом общий уровень IgG может быть нормальным.
Г. Синдром гиперпродукции IgE (болезнь Иова) проявляется высоким уровнем IgE сыворотки, рецидивирующими гнойными инфекциями кожи, пневмониями с абсцедированием и другими гнойными инфекциями, главным образом стафилококковыми. Характерны также эозинофилия, зудящий дерматит, грубые черты лица, задержка роста и гиперкератоз ногтей. Уровни IgG, IgA и IgM в норме. Предполагается, что это наследственная болезнь с неполной пенетрантностью. Лечения не существует; при инфекциях применяют цефалоспорины и пенициллины, устойчивые к бета-лактамазе.
Д. Потеря, усиленное потребление и разрушение иммуноглобулинов — более редкие причины недостаточности гуморального иммунитета, чем нарушение их выработки. Потеря иммуноглобулинов происходит при нефротическом синдроме, усиленное потребление — при инфекциях, усиленное разрушение — при атрофической миотонии.
XVIII. Диагностика. Заподозрить недостаточность гуморального иммунитета позволяют частые синуситы и легочные инфекции. Проводят общий анализ крови, определяют антитела к ВИЧ, уровни иммуноглобулинов (включая IgE) и комплемента. При нормальном уровне иммуноглобулинов и исключении других причин синусита и легочных инфекций (аллергия, аномалии развития) определяют уровни подклассов IgG. Для оценки функции B-лимфоцитов проводят пробную иммунизацию белковым (столбнячный анатоксин) и полисахаридным (капсула пневмококка) антигенами (в первом случае для иммунного ответа необходимо участие T-лимфоцитов, во втором его не требуется). В норме титр антител через 3—4 нед после иммунизации возрастает в 4 раза; из 5 капсульных антигенов такую реакцию должны вызывать по крайней мере 4. Для общей вариабельной гипогаммаглобулинемии характерен нормальный уровень иммуноглобулинов и слабый ответ на иммунизацию, при потере или разрушении иммуноглобулинов картина обратная: исходный уровень иммуноглобулинов снижен, а ответ на иммунизацию хороший.
XIX. Лечение. При дефиците IgA специфического лечения нет. При первых признаках инфекции необходимо быстро назначать антибиотики, активные в отношении пневмококка и Haemophilus influenzae. При синдроме гиперпродукции IgE показаны антибиотики, активные в отношении стафилококков. При их неэффективности делают посев гноя и определяют чувствительность возбудителя к антибиотикам. При дефиците подклассов IgG и общей вариабельной гипогаммаглобулинемии применяют иммуноглобулин для в/в введения (400 мг/кг в/в каждые 3—4 нед, ориентируясь на уровень IgG в крови). Все препараты иммуноглобулина для в/в введения проходят обработку для инактивации вирусов; основное значение для выбора препарата имеет содержание IgA. В крови больных с дефицитом IgA нередко присутствуют IgE-антитела к IgA. При введении иммуноглобулина это может вызвать анафилактическую реакцию, поэтому выбирать следует препарат с минимальным содержанием IgA. После введения за больным тщательно наблюдают, каждые 15 мин определяют ЧСС, АД и частоту дыхания.
