Общие вопросы ведения больных
Дж. Греф, Ч. Берд, Ф. Мандел
I. Общие подходы. Педиатр не должен забывать, что ребенок многое понимает, чего-то стесняется, чего-то боится, не всегда говорит правду. Болезнь, даже легкая, пугает ребенка. Если он кажется безучастным — значит, он просто испуган болезнью и больницей. Поскольку дети чаще всего боятся непонятного, им нужно доступно рассказать о болезни и предстоящем лечении. Не пытайтесь обманывать ребенка — он быстро разгадает неискренность и перестанет доверять вам. Опытный врач не удивится, если ребенок протестует против болезненных вмешательств или огорчается из-за недостаточно быстрого улучшения. Напротив, беспокойство скорее вызовет тихий и пассивный больной. Дети постарше уже понимают, что такое боль и смерть; как и взрослых, их может встревожить разговор врачей в палате. Родители знают своего ребенка гораздо лучше, чем врач. В отношениях с ними важно быть терпеливым и понимающим: выслушивать, тщательно отмечать их наблюдения, ободрять, даже если их беспокойство кажется необоснованным. Они имеют право знать, каковы преимущества и опасность лечения, и участвовать в выборе того или иного метода; здесь им могут помочь советы врача.
Педиатр продолжает нести ответственность за ребенка даже после выздоровления. Помимо врачебного вмешательства, может потребоваться сотрудничество с учителями, государственными и общественными организациями, решение экономических вопросов.
II. Принципы лечения. Восстановительные способности организма ребенка велики, поэтому во многих случаях терапевтическое вмешательство бесполезно или даже вредно. Те случаи, когда оно действительно необходимо, можно разделить на две категории: 1) мы недостаточно знаем о заболевании, чтобы эффективно лечить его; 2) лечение улучшает исход болезни. Таким образом, труднее всего не выбрать способ лечения, а решить, стоит ли вообще вмешиваться. При выборе лечебной тактики врач должен учитывать точность диагноза, эффективность и побочные эффекты различных методов терапии, неудобство, причиняемое больному, стоимость лечения, а также риск и преимущества невмешательства. Кроме того, нужно оценить необходимость и длительность последующего наблюдения.
А. Правильность диагноза
1. Сначала устанавливают предварительный диагноз. По мере появления новых сведений диагноз уточняют.
2. Не стоит продолжать лечение только из-за того, что оно начато. Если диагноз ошибочен, лучше вовремя исправить ошибку.
3. Основной источник диагностических ошибок — неспособность отличить истинную причину болезни от сопутствующих факторов.
4. Если диагноз основан на лабораторных данных, врач должен быть уверен в надежности метода и в качестве выполнения исследования.
5. Результаты исследований желательно получать из первых рук.
Б. Эффективность лечения
1. Лишь немногие лечебные мероприятия эффективны во всех случаях.
2. Вопрос о том, подходит ли тот или иной метод лечения, решают индивидуально.
3. Выздоровление — это, как правило, результат сочетания терапии и действия защитных сил организма. Таким образом, исход болезни в значительной мере зависит от общего состояния больного.
4. Не следует во всех случаях пользоваться самыми сложными методами лечения.
В. Побочное действие и осложнения терапии иногда упускают из виду, особенно при назначении нескольких лекарственных средств.
1. Нужно знать взаимодействие лекарственных средств и учитывать его при назначении препаратов.
2. При любом ухудшении следует пересмотреть схему лечения и диагноз.
3. Больные далеко не всегда придерживаются предписаний врача. В стационаре нужно постоянно следить за выполнением назначений.
4. На соблюдение предписаний врача значительно влияют внешний вид, запах и вкус препаратов. Врач должен знать лекарственные формы, вкусовые добавки и неприятные особенности отдельных лекарственных средств. В сомнительных случаях лучше пробовать их самому.
5. Советы врача должны быть выполнимыми. Иногда требуется помощь и поддержка, чтобы продолжать прием препаратов, несмотря на побочные эффекты или неприятный вкус.
6. Рекомендуется подробно обсудить побочное действие с родителями и, по возможности, с самим больным. Старайтесь избегать медицинского жаргона. Убедитесь, что вас не только выслушали, но и поняли.
Г. Неудобства, причиняемые больному во время лечения
1. По мнению врачей, побывавших в роли больных, самые неприятные из распространенных врачебных вмешательств — введение назогастрального зонда, в/в введение ряда лекарственных средств, а также применение некоторых препаратов, вызывающих желудочно-кишечные нарушения.
2. Неудобство само по себе не может служить причиной отказа от какого-либо метода лечения.
3. Родителей и больного предупреждают о неприятном этапе лечения, его длительности, о том, как можно уменьшить неудобства, стараясь оптимистически настроить их.
Д. Стоимость лечения
1. Стоимость медикаментозного лечения рассчитывает фармацевт в больнице или в аптеке.
2. По договоренности с врачом фармацевт может заменять дорогостоящие препараты на аналогичные, не защищенные торговой маркой, которые обычно дешевле.
3. Чтобы лишний раз не обращаться в аптеку, прописывайте препараты в достаточном количестве, но не будьте расточительны. Не забывайте, что некоторые препараты нужно выписывать в порядке, установленном законом.
4. Иногда лечение имеет скрытую стоимость, например, если необходим мониторинг уровня препарата в сыворотке, если используются лекарственные средства, нестойкие при хранении, или препараты, содержащие меньше действующего вещества на единицу стоимости.
5. Стоимость лечения во многом зависит от того, какие назначения делает врач. Поэтому врачи должны знать стоимость лекарственных средств.
Е. Последующее наблюдение. После основного курса лечения (амбулаторного или стационарного) составляют план дальнейшего наблюдения. Цель его — выявлять рецидивы и последствия болезни, а также осложнения терапии, например поражение печени и почек. Врач, который оказывал неотложную помощь, должен предоставить лечащему врачу все необходимые сведения. Желательно, чтобы наблюдение проводили оба специалиста.
III. Лечение в стационаре
А. Врачебные назначения — это инструкции для медицинских сестер по лечению и уходу. Записи должны быть ясными и точными. Указывая дозы, нужно проверять правильность написания десятичных дробей. Возле каждой записи врач ставит свою подпись, указывает дату и время, когда она сделана, это же надо делать и на каждой новой странице. Ошибочную запись зачеркивают одной чертой и помечают словом «ошибка». Хотя назначения делает только врач, и именно он несет ответственность перед законом, медицинские сестры могут обсуждать план лечения. С ними нужно заранее обговаривать необычные назначения.
1. Диагноз. В формулировке диагноза должны быть выделены основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания. Обязательно характеризуют состояние больного (крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное). Если ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, врач сам должен сообщить об этом родственникам.
2. Режим. Указывают допустимый уровень физической активности, условия пребывания (например, температуру и влажность воздуха в палате), необходимость изоляции и специального наблюдения, частоту взвешивания и определения основных физиологических показателей (ЧСС, АД, частота дыхания, температура).
а. Неоправданно частая оценка основных физиологических показателей перегружает медицинских сестер и создает дополнительные неудобства больному.
б. Ребенку трудно соблюдать строгий постельный режим, поэтому лучше позволить ему ограниченную физическую активность. Даже в случае изоляции больного не следует полностью лишать общения.
3. Диету подбирают с учетом возраста, энергетических потребностей, способности пережевывать пищу, желудочно-кишечных нарушений (см. гл. 10).
4. Диагностические исследования группируют в логической последовательности (например, анализы крови, рентгенологические исследования), указывают дату и время их проведения. Назначения периодически пересматривают.
5. Лечебные мероприятия. Указывают международное название препарата, дозу, путь и частоту введения, длительность лечения. Назначение наркотических анальгетиков пересматривают ежедневно. Как правило, средства для этиологической терапии указывают отдельно от симптоматических. Отмечают частоту и продолжительность сеансов ЛФК, массажа и физиотерапии, сопутствующую медикаментозную терапию, назначение кислорода.
Б. Анальгетики — см. также гл. 3, п. IX.А.2.б и гл. 3, п. IX.Б.5.
1. Общие положения
а. Если источников боли несколько, ребенок обычно указывает на тот, где боль наиболее интенсивна.
б. Считается, что дети, особенно грудные, менее чувствительны к боли, чем взрослые, и легко о ней забывают. Тем не менее болезненные лечебные и диагностические вмешательства рекомендуется проводить под местной анестезией.
в. При острых заболеваниях, когда необходимо уточнить характер и интенсивность боли (например, при остром животе), вместо наркотических анальгетиков лучше использовать седативные средства. Наркотические анальгетики снижают чувствительность к боли, тогда как седативные средства ослабляют тревожность и, таким образом, облегчают обследование.
г. Послеоперационная боль у детей обычно короче, чем у взрослых, но она может быть настолько интенсивной, что в течение нескольких суток требуются анальгетики.
д. Не следует забывать о применении анальгетиков у новорожденных: они тоже чувствуют боль, хотя и не способны выразить это. При назначении наркотических анальгетиков нужно помнить, что они угнетают дыхание.
е. При болезненных вмешательствах в качестве премедикации используют бензодиазепины короткого действия, например мидазолам, 0,03 мг/кг в/в каждые 5 мин (всего 2—3 дозы). Иногда их комбинируют с наркотическими анальгетиками короткого действия, например фентанилом, 0,5—1 мкг/кг в/в каждые 5 мин (всего 2—3 дозы). Поскольку для обеих групп препаратов характерны седативный эффект и угнетение дыхания, при комбинированном применении необходим тщательный подбор доз. В настоящее время в США выпускают антагонист бензодиазепинов, флумазенил, но у детей его применяют редко. Мидазолам можно принимать с яблочным соком или клубничным сиропом в дозе 0,3—0,6 мг/кг (подросткам — до 15 мг). Анксиолитический эффект проявляется через 30 мин после приема. Обязательно следят за оксигенацией крови: оценка по клиническим признакам (цианоз) недостаточно точная, поэтому рекомендуется пульс-оксиметрия. Под рукой должны быть лекарственные средства для СЛР, эндотрахеальные трубки, ларингоскоп, отсос, кислород.
2. Ненаркотические анальгетики
а. Парацетамол — препарат выбора для устранения легкой боли и лихорадки у детей. Обычно назначают 10—15 мг/кг внутрь каждые 4 ч. Иногда требуются более высокие дозы. В дозе 20 мг/кг внутрь каждые 4 ч на протяжении 2 нед препарат не дает побочного действия. Для достижения необходимого уровня препарата в сыворотке его можно вводить ректально в дозе 20—25 мг/кг. Уровень парацетамола в сыворотке максимален через 2 ч после приема. Побочные эффекты — метгемоглобинемия, анемия, поражение печени. При передозировке возможна токсическая дистрофия печени (см. гл. 4, п. II.Д). Парацетамол не вызывает гемолиза у детей с дефицитом Г-6-ФД.
б. НПВС
1) Аспирин (ацетилсалициловая кислота) обладает обезболивающим и жаропонижающим свойствами. Доза — 65 мг/кг/сут в 4—6 приемов. Его применяют при головной боли, артралгиях, миалгиях, альгодисменорее. При ревматической атаке и при ювенильном ревматоидном артрите аспирин назначают в значительно более высоких дозах, чем для обезболивания (см. гл. 18, п. I.В.3.а и гл. 18, п. IV.В.2.б.1). Таблетки, покрытые кислотоустойчивой оболочкой, которая растворяется в кишечнике, меньше раздражают слизистую желудка, но медленнее всасываются. К побочным эффектам относятся желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитная анемия, нарушение свертывания крови, нарушение функции щитовидной железы, при сахарном диабете — снижение уровня глюкозы плазмы натощак, при дефиците Г-6-ФД — гемолиз. Увеличение нагрузки на сердце может усугубить сердечную недостаточность. Отравление салицилатами описано в гл. 4, п. II.Г. Аспирин противопоказан при вирусных инфекциях (грипп, ветряная оспа) из-за риска синдрома Рейе.
2) Другие НПВС обсуждаются в гл. 18, п. I.В.3.б. По обезболивающему эффекту они сходны с аспирином. Ибупрофен выпускают в виде суспензии.
3. Наркотические анальгетики (см. табл. 1.1) — морфин, петидин, кодеин, метадон, оксикодон, гидроморфон, фентанил — в умеренных дозах эффективно обезболивают, практически не снижая сократимость миокарда.
а. Наркотические анальгетики различаются по продолжительности действия: фентанил — препарат короткого действия, петидин и морфин — препараты средней продолжительности действия, метадон — препарат длительного действия. Кроме того, они в разной степени влияют на высвобождение гистамина: сильнее всех — морфин, слабее всех — фентанил.
б. Используя наркотические анальгетики при постоянной боли, часто допускают ошибку — вводят их слишком редко. В результате концентрация препарата в крови резко колеблется. Чтобы она была постоянной, рекомендуется вводить препараты продолжительного действия в виде длительной инфузии. И наоборот, для кратковременного обезболивания лучше использовать в/вструйное введение препаратов короткого действия.
в. С помощью управляемого компьютером инфузионного насоса больной может сам вводить небольшие дозы наркотических анальгетиков. Этот метод безопасен и хорошо переносится, особенно при послеоперационной боли, ожогах, болевых приступах вследствие серповидноклеточной анемии. У детей его можно применять с 6—7-летнего возраста.
г. При нормальной функции ЖКТ наркотические анальгетики можно принимать внутрь. Примерные соотношения дозы для приема внутрь и дозы для парентерального введения следующие: для метадона — 2:1, для петидина — 4:1, для гидроморфона — 4:1, для морфина — 6—10:1 при однократном применении и 3:1 при длительном лечении.
д. Побочное действие. В эквивалентных дозах все наркотические анальгетики дают одинаковые побочные эффекты.
1) При угнетении дыхания используют налоксон (см. гл. 4, п. I.Д.6).
2) Наблюдаются зуд, задержка мочи, кишечная непроходимость, запор, тошнота и дисфория.
3) Устойчивость возникает при длительном применении и совпадает с появлением физической зависимости. У таких больных при резком прекращении терапии опиоидами развивается синдром отмены — возбуждение, тахикардия, заложенность носа, гусиная кожа, понос). Синдрома отмены можно избежать, снижая дозу постепенно, в течение нескольких суток.
4) Помимо физической зависимости и устойчивости может развиться психическая зависимость — непреодолимое влечение к наркотику. При лечении острой боли и боли при злокачественных новообразованиях опасность психической зависимости очень мала, поэтому нет оснований применять препараты нерегулярно или в слишком низких дозах.
