Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — неотложное состояние, чаще всего вызванное тромбозом коронарной артерии. Риск смерти особенно велик в первые 2 ч, его можно существенно снизить быстрой транспортировкой больного в БИТ, экстренным тромболизисом или коронарной ангиопластикой, лечением аритмий и гемодинамических нарушений. Различают инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и без них: площадь поражения, как правило, больше в первом случае, но риск повторного инфаркта миокарда больше во втором, поэтому долгосрочный прогноз примерно одинаковый.
XVII. Диагностика. Диагноз ставят при наличии по крайней мере двух из приведенных признаков: 1) длительный приступ боли в груди, 2) изменения ЭКГ, характерные для ишемии или некроза миокарда, и 3) повышение активности сердечных изоферментов в крови.
А. Анамнез. Боль в груди при инфаркте миокарда и стенокардия имеют много общего, но при инфаркте миокарда боль сильнее, продолжается дольше и не проходит от нитроглицерина. Кроме боли при инфаркте миокарда часто наблюдаются тошнота, рвота, слабость, профузный пот, сердцебиение. Иногда (особенно в послеоперационном периоде, у пожилых, у больных сахарным диабетом или артериальной гипертонией) инфаркт миокарда протекает в безболевой форме и проявляется только одышкой, нарастанием сердечной недостаточности или нарушениями сознания. Дифференциальная диагностика боли в груди — см. табл. 5.2.
Б. Физикальное исследование направлено главным образом на выявление гемодинамических нарушений. Особенно важно не пропустить появление систолического шума: он может свидетельствовать об острой митральной недостаточности или разрыве межжелудочковой перегородки; эти осложнения часто ведут к кардиогенному шоку. Инфаркт правого желудочка (осложнение нижнего инфаркта миокарда) — еще одна причина кардиогенного шока; характерный его признак — набухание шейных вен без застоя в легких.
В. Группы риска. По данным физикального исследования больных разделяют на группы риска. Если нет дисфункции левого желудочка (I класс по классификации Киллипа), прогноз благоприятный (летальность < 5%). При умеренном застое в легких и наличии III тона сердца (II класс) прогноз несколько хуже, но в целом благоприятный. Отек легких (III класс) — признак резкого снижения сократительной функции левого желудочка или острой митральной недостаточности; такие больные нуждаются в интенсивной терапии. Летальность при кардиогенном шоке (IV класс) достигает 80%, если только не удается устранить его причину.
Г. ЭКГ-диагностика. ЭКГ регистрируют при поступлении в БИТ и затем ежедневно, кроме того — каждый раз при боли и аритмиях. При нижнем инфаркте миокарда важно с самого начала зарегистрировать ЭКГ в правых дополнительных грудных отведениях, чтобы не пропустить инфаркт правого желудочка. Нормальная ЭКГ бывает при инфаркте миокарда крайне редко, в большинстве случаев наблюдается характерная ее динамика.
1. Сегмент ST и зубец T. Для инфаркта миокарда с патологическими зубцами Q (признак трансмурального инфаркта) в первые часы характерен дугообразный подъем сегмента ST в сочетании с остроконечными положительными или отрицательными зубцами T. Для инфаркта миокарда без патологических зубцов Q особенно характерна стойкая депрессия сегмента ST.
2. Зубец Q. Появление патологических зубцов Q (> 0,04 с) считается признаком инфаркта миокарда. Причиной этого, однако, может быть длительная ишемия («оглушенный» миокард) и, реже, миокардит.
3. Изменения ЭКГ, имитирующие инфаркт миокарда. Подъем сегмента ST и появление зубцов Q встречаются при синдроме предвозбуждения желудочков, перикардитах, кардиомиопатиях, ХОЗЛ, ТЭЛА и некоторых других заболеваниях (см. табл. 5.2).
Д. Активность сердечных изоферментов возрастает по мере развития некроза миокарда.
1. КФК имеет три изофермента (фракции): MM, MB и BB, они обнаруживаются главным образом в скелетных мышцах, сердце и головном мозге, соответственно.
а. Активность MB-фракции КФК при инфаркте миокарда начинает возрастать через 3—12 ч после появления боли, достигает пика через 24 ч и возвращается к норме через 48—72 ч. Повышение активности MB-фракции КФК в первые 24—36 ч — это признак инфаркта миокарда, имеющий чувствительность и специфичность, равные 95%.
б. Другие причины повышения активности MB-фракции КФК — высвобождение изофермента другими органами, замедление его выведения и ложная перекрестная реакция при повышении активности BB-фракции КФК (см. табл. 5.3). Заподозрить ошибку позволяет в этих случаях отсутствие характерной для инфаркта миокарда динамики активности MB-фракцииКФК.
2. Сердечные тропонины. Уровень сердечных тропонинов I и T — еще более ценный показатель, чем активность MB-фракции КФК. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда смертность тем выше, чем выше уровень сердечных тропонинов, даже если активность MB-фракции КФК не изменена (N Engl J Med 335:1333, 1996; N Engl J Med 335:1342, 1996). Уровень сердечных тропонинов I и T в плазме возрастает через 3—12 ч после появления боли, достигает пика через 24—48 ч и возвращается к норме через 5—14 сут. Особенно ценно их определение в послеоперационном периоде, когда неясно, вызвано ли повышение активности MB-фракции КФК повреждением скелетных мышц или инфарктом миокарда. Кроме того, тропонины выводятся гораздо медленнее, чем снижается активность КФК, что позволяет диагностировать инфаркт миокарда в случае позднего обращения к врачу.
3. ЛДГ имеет пять изоферментов. При инфаркте миокарда активность ЛДГ возрастает через 12 ч после появления боли, достигает пика через 24—48 ч и остается повышенной на протяжении 10—14 сут. Отношение ЛДГ1/ЛДГ2 > 1 характерно для инфаркта миокарда. Чувствительность и специфичность анализа активности изоферментов ЛДГ снижается при гемолизе, а также при мегалобластной анемии, почечной недостаточности и злокачественных новообразованиях. Анализ активности ЛДГ постепенно вытесняется анализом уровня сердечных тропонинов.
4. Порядок определения активности ферментов. При подозрении на инфаркт миокарда активность КФК и ее MB-фракции определяют при поступлении, затем через 8—12 ч и 16—24 ч. Уровень сердечных тропонинов определяют при поступлении, а затем через 12—24 ч. Иногда определяют только уровень сердечных тропонинов (при поступлении и через 12 ч) и, если он повышен, исследуют активность MB-фракции КФК, чтобы подтвердить, что инфаркт миокарда произошел в предыдущие 48 ч. Повышение уровня миоглобина происходит уже в первые 4—6 ч инфаркта миокарда, но специфичность данного анализа низка; кроме того, миоглобин быстро (в течение 24 ч) выводится с мочой.
Е. Сцинтиграфия миокарда и ЭхоКГ. Совершенствование лабораторной диагностики существенно уменьшило роль этих методов для постановки самого диагноза инфаркта миокарда.
1. Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом сейчас для диагностики инфаркта миокарда почти не используется. Лучшее время для исследования — 2—7-е сутки инфаркта миокарда. Чувствительность метода при крупноочаговом инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q весьма высока (> 90%), в остальных случаях она гораздо ниже. Вместо 99mTc-пирофосфата с недавних пор используют моноклональные антитела к актомиозину, меченные 111In.
2. Сцинтиграфия миокарда с 201Tl и 99mTc-изонитрилом: дефекты накопления обычно появляются уже в первые 6 ч инфаркта миокарда. Эти исследования, однако, показаны далеко не всем больным с подозрением на инфаркт миокарда, а только тем, у кого сохраняется боль в груди, но нет характерных изменений ЭКГ.
3. Изотопная вентрикулография позволяет определить фракцию выброса левого и правого желудочков и выявить нарушения их локальной сократимости. Лучше, однако, с этой целью провести ЭхоКГ.
4. ЭхоКГ позволяет оценить общую и локальную сократимость желудочков, состояние клапанов и перикарда, быстро обнаружить опасные осложнения — острую митральную недостаточность и разрыв межжелудочковой перегородки. ЭхоКГ сразу при поступлении в БИТ помогает выявить нарушения локальной сократимости левого желудочка даже в отсутствие характерных изменений ЭКГ и безотлагательно направить больного на коронарную ангиографию.
Ж. Коронарная ангиография и левая вентрикулография. При устойчивом болевом синдроме в отсутствие характерных изменений ЭКГ эти методы можно использовать для исключения окклюзии коронарных артерий и нарушений локальной сократимости левого желудочка.
XVIII. Тактика лечения инфаркта миокарда. Первоочередные задачи — выявление больных, нуждающихся в восстановлении перфузии миокарда, устранение боли, ингаляция кислорода, выявление и лечение осложнений: кардиогенного шока, отека легких, аритмий (J Am Coll Cardiol 28:1328, 1996).
А. Отбор больных, нуждающихся в экстренном восстановлении перфузии миокарда. В первые 10 мин пребывания в БИТ быстро собирают анамнез и анализируют ЭКГ в 12 отведениях. У половины больных находят признаки трансмурального инфаркта миокарда: подъем сегмента ST или впервые появившуюся блокаду левой ножки пучка Гиса. Если такой больной попал в БИТ в первые 12 ч с момента появления боли, то ему проводят либо тромболизис (желательно в первые 30 мин после поступления), либо баллонную коронарную ангиопластику (в первые 60 мин).
Б. Всем больным с подозрением на инфаркт миокарда независимо от того, проводится ли тромболизис, показаны анальгетики, нитроглицерин, антикоагулянты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы и ингаляция кислорода.
1. Общие мероприятия предусматривают установку венозного катетера и забор крови на общий анализ, активность сердечных изоферментов, содержание электролитов (включая магний) и липидный профиль. Следят за основными физиологическими показателями — ЧСС, АД, температурой, проводят непрерывный мониторинг ЭКГ. Если боль сохраняется или возобновляется, а на исходной ЭКГ в 12 отведениях не было подъема сегмента ST, то ЭКГ регистрируют повторно; saO2 определяют при помощи пульс-оксиметрии, проводят ингаляцию кислорода.
2. Обезболивание при инфаркте миокарда позволяет снизить уровень катехоламинов в крови и уменьшить потребление миокардом кислорода. Препарат выбора — морфин. Помимо анальгетического он обладает сосудорасширяющим и парасимпатомиметическим действием, уменьшает пред- и посленагрузку и ЧСС. Морфин вводят в/в в дозе 2—4 мг, при необходимости — повторно каждые 5—10 мин до устранения боли или появления побочных эффектов. Вызванная морфином тошнота и рвота устраняется противорвотными средствами, артериальная гипотония — инфузионной терапией, повышение парасимпатического тонуса (брадикардия, АВ-блокады) — атропином (0,5 мг в/в).
3. Нитроглицерин, 0,4 мг под язык, назначают при боли всем, если нет артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), выраженной синусовой тахикардии (ЧСС > 110 мин–1) либо брадикардии (ЧСС < 50 мин–1) и инфаркта правого желудочка. Если позволяет АД, нитроглицерин можно давать под язык каждые 5 мин. Если боль сохраняется после третьей таблеткинитроглицерина, применяют морфин. На фоне гиповолемии и инфаркта правого желудочка нитроглицерин может вызвать артериальную гипотонию, в этом случае поднимают ножной конец кровати и в/в вводят физиологический раствор. Если прием нитроглицерина устраняет боль, а затем она появляется вновь, то начинают в/в инфузию препарата со скоростью 10 мкг/мин (см.приложение Б). Если позволяет АД, скорость введения повышают каждые 5 мин до устранения боли. На фоне инфузии ЧСС и АД не должны отклоняться от исходных более чем на 10%. Изредка нитроглицерин вызывает резкое повышение парасимпатического тонуса (внезапное падение АД), в этих случаях помогает атропин (0,5—1 мг в/в).
4. Антиагреганты (аспирин). Если больной не принимает аспирин постоянно, ему следует немедленно принять 160—325 мг препарата (в виде таблеток без оболочки); для ускорения всасывания таблетку разжевывают. Доказано, что аспирин уменьшает смертность при инфаркте миокарда.
5. Антикоагулянты (гепарин) назначают всем больным: сначала в/в струйно (70—80 ед/кг), затем в виде инфузии со скоростью 15—18 ед/кг/ч. АЧТВ поддерживают в 1,5—2 раза выше нормы, то есть 50—70 с. Если планируется тромболизис, то максимальные дозы гепарина таковы: в/в струйно — не более 5000 ед, скорость инфузии — не выше 1000 ед/ч.
6. Бета-адреноблокаторы устраняют ишемию миокарда и уменьшают зону инфаркта. В следующих случаях они, однако, противопоказаны: 1) двусторонние влажные хрипы над нижними отделами легких, 2) ЧСС < 60 мин–1, 3) систолическое АД < 90 мм рт. ст., 4) интервал PQ > 0,25 с, 5) АВ-блокада 2-й степени, 6) бронхоспазм, 7) выраженный атеросклероз периферических артерий. Начинают с введения метопролола, 5 мг в/в струйно, при необходимости — повторно каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, следя за АД и ЧСС. При хорошей переносимости затем переходят на прием препаратов внутрь: назначают метопролол (50 мг каждые 6—12 ч, затем 100 мг 2 раза в сутки) либо атенолол (до 100 мг/сут). Неизвестно, уменьшает ли эсмолол (см.приложение Б) зону инфаркта и снижает ли он смертность; из-за очень короткого действия (T1/2 — 10 мин) эсмолол особенно показан тем, у кого повышен риск побочных эффектов других бета-адреноблокаторов.
7. Ингаляцию кислорода назначают почти всем, так как инфаркт миокарда обычно сопровождается по крайней мере легкой гипоксемией. Ингаляцию проводят через носовые канюли со скоростью 2—4 л/мин. При нормальном saO2 и удовлетворительном общем состоянии ингаляцию прекращают через 6 ч. Газы артериальной крови при поступлении определяют только при дыхательной недостаточности и только тем, кому не проводят тромболизис. Нужно следить, чтобы paO2 не превысило норму, так как это ведет к подъему АД и ОПСС. В тяжелых случаях надо безотлагательно начинать ИВЛ — она уменьшает работу дыхания и потребность миокарда в кислороде.
XIX. Восстановление перфузии миокарда. В 90% случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST имеется тромботическая окклюзия коронарной артерии, снабжающей зону инфаркта. Раннее восстановление перфузии миокарда позволяет уменьшить зону инфаркта, предотвратить дисфункцию левого желудочка и снизить смертность (Lancet 343:311, 1994).
А. Не так важно, каким способом будет восстановлена перфузия миокарда, — главное, чтобы это произошло быстро. Тромболизис и первичная баллонная коронарная ангиопластика (без тромболизиса) снижают смертность в равной мере (N Engl J Med 335:1253, 1996). Экстренное восстановление перфузии миокарда показано всем, кто доставлен в БИТ в первые 12 ч инфаркта миокарда и имеет 1) подъем сегмента ST не менее чем на 0,1 мВ (1 мм) в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF), либо 2) выраженную депрессию сегмента ST (> 2 мм) в отведениях V1—V3 (что указывает на поражение задней стенки левого желудочка), либо 3) впервые выявленную блокаду левой ножки пучка Гиса. Иногда тромболизис не показан, а экстренная коронарная ангиография, а затем и баллонная коронарная ангиопластика показаны; это бывает, когда 1) боль и подъем сегмента ST длятся более 12 ч, 2) имеется устойчивая депрессия сегмента ST, 3) боль устранить не удается, а характерных для инфаркта миокарда изменений ЭКГ нет.
Б. Тромболизис — средство выбора для восстановления перфузии миокарда. Его главное достоинство состоит в возможности повсеместного и быстрого применения. За 90 мин тромболитики в 60—90% случаев растворяют тромб и в 30—60% случаев восстанавливают нормальный кровоток в артерии, снабжающей зону инфаркта.
1. Противопоказания (см. табл. 5.4). Пожилой возраст не относится к абсолютным противопоказаниям, так как прогноз при инфаркте миокарда с возрастом ухудшается. Риск инсульта при проведении тромболизиса составляет 0,7%, у пожилых, при весе тела менее 70 кг и при тяжелой артериальной гипертонии (АД > 180/110 мм рт. ст.) он по крайней мере вдвое выше. При относительных противопоказаниях к тромболизису приходится решать, что опаснее: возможное кровотечение или осложнения инфаркта миокарда. Имеющим абсолютные противопоказания к тромболизису показана первичная баллонная коронарная ангиопластика.
2. Тромболитики (см. табл. 5.5) подразделяют на те, что обладают сродством к фибрину (алтеплаза и ретеплаза), и те, что не обладают им (стрептокиназа, анистреплаза и урокиназа): первые вызывают генерализованный фибринолиз в значительно меньшей степени.
а. Алтеплаза — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена — оказывает по сравнению со стрептокиназой более избирательное действие на тромб, не вызывает аллергии и артериальной гипотонии. Сначала вводят 15 мг в/в струйно, затем 0,75 мг/кг (но не более 50 мг) в виде в/в инфузии в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) в течение еще 60 мин. Таким образом, больному весом 70 кг и более в течение 90 мин вводят 100 мг препарата. При такой схеме вероятность растворения тромба за 90 мин составляет 80%.
б. Ретеплаза обладает меньшим, чем алтеплаза, сродством к фибрину, но действует дольше, что позволяет вводить ее в/в струйно. По данным контролируемых испытаний, ретеплазаснижает смертность в той же мере, что стрептокиназа и алтеплаза. Сначала вводят 10 ед в/в струйно в течение 2 мин, через 30 мин — повторно в такой же дозе. И ретеплазу, и алтеплазуприменяют в сочетании с гепарином по одной и той же схеме.
в. Стрептокиназа — тромболитик, не обладающий сродством к фибрину. Стрептокиназу назначают в виде в/в инфузии в дозе 1,5 млн МЕ в течение 60 мин; вероятность растворения тромба за 90 мин — 60%. Аллергические реакции (сыпь, лихорадка) развиваются у 1—2% больных, артериальная гипотония — у 10%, обычно ее удается устранить инфузионной терапией. При тяжелой артериальной гипотонии и аллергических реакциях в/в вводят H1-блокаторы и кортикостероиды. Из-за сенсибилизации стрептокиназу нельзя назначать повторно: тем, кому ее ранее вводили, назначают алтеплазу или ретеплазу.
г. Другие тромболитики — анистреплаза (анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминогена, APSAC) и урокиназа. Анистреплазу назначают в/в струйно в дозе 30 ед, побочные эффекты — те же, что у стрептокиназы, но анистреплаза почти в 6 раз дороже. Урокиназа еще дороже, чем анистреплаза. Риск аллергических реакций меньше, чем при использовании стрептокиназы. В клинических испытаниях урокиназу вводили в дозе 3 млн ед в/в в течение 60 мин. Для лечения инфаркта миокарда урокиназа пока не рекомендована FDA.
3. Выбор тромболитика определяется его стоимостью и ожидаемой эффективностью. Алтеплаза в 8 раз дороже стрептокиназы и несколько чаще вызывает внутричерепные кровоизлияния, но более эффективна: позволяет спасти дополнительно 10 жизней на 1000 больных (N Engl J Med 329:673, 1993). По мнению некоторых авторов, алтеплазу следует назначать только в первые 4 ч инфаркта миокарда и только больным из группы высокого риска, так как раннее восстановление перфузии миокарда у них особенно существенно. На высокий риск тяжелых осложнений и смерти указывают: 1) пожилой возраст, 2) передняя локализация инфаркта миокарда, 3) сахарный диабет, 4) ЧСС > 100 мин–1, 5) систолическое АД < 100 мм рт. ст., 6) сердечная недостаточность или выраженная дисфункция левого желудочка. Есть, однако, и сторонники более широкого применения алтеплазы; их точка зрения основывается на том, что при позднем тромболизисе (через 6—12 ч с начала инфаркта миокарда) только алтеплаза уменьшает летальность по сравнению с плацебо (Lancet 342:759, 1993).
4. В дополнение к тромболизису применяют аспирин, гепарин и бета-адреноблокаторы (см. гл. 5, пп. XVIII.Б.4—6). В/в введение гепарина снижает риск повторной окклюзии после применения алтеплазы, оно должно продолжаться не менее 48 ч. Риск кровотечений возрастает при АЧТВ > 90 с. Перед введением стрептокиназы гепарин не применяют, его назначают (в/в, со скоростью 1000 ед/ч, или п/к, по 12 500 ед каждые 12 ч) через 4 ч после начала введения стрептокиназы. При невысоком риске тромбоэмболий гепарин применяют п/к в течение 48—72 ч или до выписки из стационара.
5. Признаки успешного тромболизиса. Уменьшение подъема сегмента ST (по крайней мере наполовину) и исчезновение боли с вероятностью 80—90% свидетельствуют о восстановлении проходимости коронарной артерии, снабжающей зону инфаркта. К сожалению, эти признаки наблюдаются менее чем у 50% больных инфарктом миокарда. Напротив, реперфузионные аритмии — недостаточно специфичный признак успешного тромболизиса. Считается, что в случае сохранения подъема сегмента ST и боли в течение 60—90 мин после начала введения тромболитиков показана «аварийная» баллонная коронарная ангиопластика.
6. Кровотечения — наиболее частое осложнение тромболизиса. Для их предупреждения важно следить за АЧТВ (см. гл. 5, п. XVIII.Б.5), гематокритом и количеством тромбоцитов в крови; определять уровень фибриногена и ПДФ не обязательно. На фоне тромб
