А. Нарколепсия
1. Общие сведения
а. Нарколепсией называют группу заболеваний, характеризующихся следующими проявлениями (или частью из них):
1) Приступы засыпания (непреодолимой сонливости).
2) Катаплексия (приступы внезапной утраты постурального тонуса на фоне ясного сознания, часто провоцирующиеся эмоциональными реакциями — смехом, волнением, страхом и др.).
3) Сонный паралич (обездвиженность, продолжающаяся несколько минут и возникающая при пробуждении, реже при засыпании).
4) Гипнагогические галлюцинации (яркие зрительные или слуховые галлюцинации при засыпании).
5) ЭЭГ: появление признаков быстрого сна сразу после засыпания.
Физиология нормального сна рассмотрена в гл. 1, п. IX.А.
б. В основе нарколепсии, как полагают, лежит нарушение функции ВАРС. У некоторых больных происходит непосредственный переход из состояния бодрствования в фазу быстрого сна. Полагают, что именно этим можно объяснить клинические проявления нарколепсии. Например, сонный паралич и катаплексия могут быть обусловлены торможением двигательной системы, характерным для быстрого сна, а гипнагогические галлюцинации представлять собой сновидения, также возникающие в эту фазу.
в. Больные нарколепсией обычно засыпают в ситуациях, вызывающих дремоту (то есть снижение активности ВАРС) и у здорового человека (например, после еды или во время скучного мероприятия). Однако в отличие от здоровых они не способны поддерживать состояние бодрствования в стрессовых ситуациях. В тяжелых случаях больные засыпают в самые неподходящие моменты, например за рулем.
г. Исследования показывают, что среди водителей, часто попадающих в аварии, больные нарколепсией встречаются гораздо чаще, чем среди населения в целом.
2. Диагностика основывается на данных анамнеза и типичных изменениях ЭЭГ, которые, однако, не обязательно регистрируются во время каждого эпизода сна. Поэтому нормальная ЭЭГ во сне не исключает диагноз нарколепсии. С другой стороны, быстрый сон иногда появляется сразу после засыпания у здоровых. Однако характерные изменения ЭЭГ приобретают диагностическую значимость при гиперсомнии вне зависимости от наличия других проявлений нарколепсии. Хотя выявление на ЭЭГ быстрого сна в начале сна имеет важное значение, диагноз может быть поставлен и в отсутствие этого признака — по характерной клинической картине.
Нарколепсию иногда ошибочно принимают за эпилепсию, особенно при наличии внезапных приступов засыпания. Однако анамнестические данные о непреодолимой сонливости и сопутствующих проявлениях способствуют правильной диагностике.
3. Прогноз. Исход заболевания, как правило, благоприятный — с помощью медикаментозной терапии часто достигается хороший эффект.
4. Лечение. Не существует единого средства для лечения всех проявлений нарколепсии. Выбор препарата зависит от преобладающих симптомов. Иногда приходится назначать комбинацию препаратов, действующих на различные проявления нарколепсии.
а. Приступы засыпания, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич
1) Амфетамины подавляют быстрый сон. Неясно, однако, обусловлен ли их эффект при нарколепсии именно этим свойством. Во многих случаях амфетамины предупреждают приступы засыпания и иногда — гипнагогические галлюцинации и сонный паралич.
а) При длительном приеме амфетаминов может сформироваться лекарственная зависимость, причем по мере развития привыкания некоторые больные непрерывно увеличивают дозу препарата. У других исчезает предчувствие приступа засыпания, и в результате возрастает риск несчастного случая. Амфетамины нарушают нормальный сон и потому могут парадоксальным образом способствовать учащению приступов засыпания. Чтобы избежать этого, приходится повышать дозу препарата в дневное время.
б) К побочным эффектам амфетаминов относятся раздражительность, параноидные расстройства, психоз. Препараты опасны при ИБС и тиреотоксикозе.
в) Дозы. Несмотря на возможные осложнения, требующие особой осторожности, амфетамины остаются лучшим средством лечения нарколепсии. Начинают с небольшой дозы, затем ее постепенно повышают до достижения эффекта. Чаще всего применяют
i) Метилфенидат, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
ii) Метамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
iii) Дексамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
2) Ингибиторы МАО эффективны во многих случаях нарколепсии.
а) Нередко отмечаются побочные эффекты (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония, отеки, импотенция), из-за которых препараты приходится отменять.
б) Ингибиторы МАО нельзя сочетать с производными дибензазепина и дибензоксепина (например, трициклическими антидепрессантами, доксепином, карбамазепином) и симпатомиметиками (амфетаминами). При их приеме нельзя также употреблять в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, сметану, красное вино, вишню, пиво, соленья).
в) При отмене ингибиторов МАО возможны бессонница, галлюцинации, тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, тревожность. Поэтому ингибиторы МАО назначают лишь при выраженных симптомах и только тогда, когда не могут применяться амфетамины. Лечение должно проводиться под строгим контролем.
г) Дозы. Чаще всего применяют
i) Фенелзин, 15—75 мг/сут внутрь в 3—4 приема.
ii) Транилципромин, 10—30 мг/сут внутрь в 2 приема.
iii) Паргилин, 25—200 мг/сут внутрь однократно.
iv) Изокарбоксазид, 10—30 мг/сут внутрь однократно.
б. Катаплексия. Амфетамины и ингибиторы МАО малоэффективны при катаплексии. Для лечения этого синдрома используют преимущественно трициклические антидепрессанты. Они эффективны в значительно меньших дозах, чем при депрессии, что указывает на различие механизма их действия при этих состояниях. Особенно часто применяют имипрамин (50—100 мг/сут внутрь в 3 приема).
в. Приступы засыпания и катаплексия. Теоретически сочетание амфетаминов, способствующих высвобождению катехоламинов в синапсе, и трициклических антидепрессантов, блокирующих их обратный захват, может приводить к опасным осложнениям, в частности артериальной гипертонии. На практике же комбинация имипрамина (по 25 мг 3 раза в сутки) с метилфенидатом (по 5—10 мг 3 раза в сутки) оказалась безопасной и весьма эффективной как при приступах засыпания, так и при катаплексии. Трициклические антидепрессанты нельзя сочетать с ингибиторами МАО.
Б. Мигрень (см. также гл. 2). Проявляясь пароксизмальными неврологическими расстройствами, вслед за которыми следует приступ головной боли, мигрень имеет определенное сходство с эпилепсией. Однако затруднений в дифференциальном диагнозе этих двух состояний обычно не возникает. Нередко эпилепсию имитирует базилярная мигрень, при которой вазомоторные нарушения приводят к преходящей ишемии ствола мозга и потере сознания. Иногда, особенно у больных, ранее страдавших эпилепсией, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма может провоцировать истинный эпилептический припадок. С другой стороны, у некоторых больных с мигренью выявляются пароксизмальные изменения на ЭЭГ; в этом случае оправдана пробная терапия фенитоином или фенобарбиталом, которая иногда приносит улучшение.
В. Детские пароксизмальные боли в животе («абдоминальная эпилепсия») наблюдаются в отсутствие заболеваний ЖКТ и других органов брюшной полости. В части случаев эффективны противосудорожные средства. Это дает основание полагать, что данное состояние имеет эпилептическую природу, поэтому у детей с повторными пароксизмальными болями в животе неясного происхождения показаны ЭЭГ и пробное лечение противосудорожными средствами.
Г. Детские аффективно-респираторные судороги
1. Общие сведения. Аффективно-респираторные судороги обычно возникают в первые 2 года жизни, чаще у детей старше 6 мес. В ответ на провоцирующий фактор (страх, боль, гнев или сильная досада) ребенок «заходится» в плаче, после чего наступает задержка дыхания на вдохе. Развивается цианоз, иногда — потеря сознания и кратковременные генерализованные судороги. Механизм приступов и их последствия неизвестны. Можно полагать, что судороги бывают вызваны гипоксией головного мозга.
2. Лечение. Необходимо прежде всего успокоить родителей и объяснить, как уберечь ребенка во время приступа. Следует также предостеречь, что неправильное воспитание ребенка и поведение родителей может способствовать учащению приступов.
3. Дифференциальная диагностика с эпилепсией имеет важное значение, поскольку прогноз и лечение при этих двух состояниях различны. Противосудорожная терапия при детских аффективно-респираторных судорогах неэффективна. Почти всегда приступы самостоятельно исчезают к 5-летнему возрасту и не влияют на риск развития эпилепсии в последующем.
Д. Цианотические кризы
1. Общие сведения. У больных с врожденными цианотическими пороками сердца, особенно при тетраде Фалло, иногда происходит внезапное усиление цианоза с последующей потерей сознания и иногда судорогами. Приступы, вероятно, обусловлены спазмом исходно суженного выносящего тракта (артериального конуса) правого желудочка, что приводит к дальнейшему ухудшению легочного кровообращения и соответственно уменьшению насыщения крови кислородом. Потеря сознания и судороги обусловлены острой гипоксией мозга.
2. Лечение: хирургическая коррекция. Временно, до проведения радикальной операции, накладывают аортолегочный шунт (операция Блелока—Тауссиг). Противосудорожные средства не показаны. При приступе назначают кислород.
Е. Импульсивные припадки (вздрагивания). Иногда у детей наблюдаются внезапные кратковременные вздрагивания, часто сопровождающиеся сгибанием туловища и конечностей. Сознание сохраняется. Иных отклонений, в том числе на ЭЭГ, нет. Причина неизвестна. Лечение не требуется.
Ж. Обмороки. Обмороком называется потеря сознания вследствие внезапного снижения мозгового кровотока. Продолжительная ишемия мозга может привести к судорогам, особенно при наличии у больного эпилепсии. Причины обмороков весьма разнообразны, и все их необходимо исключить при повторяющихся приступах потери сознания независимо от того, сопровождаются эти приступы судорогами или нет. Дифференциальная диагностика обмороков и эпилепсии крайне важна, поскольку их лечение различно. Например, такое часто применяемое противосудорожное средство, как фенитоин, строго противопоказано при обмороке, обусловленном полной АВ-блокадой. Поэтому прежде, чем назначить противосудорожную терапию, обмороки необходимо исключить.
1. Основные причины обмороков:
а. Полная АВ-блокада.
б. Аритмии (обычно желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).
в. Синдром каротидного синуса.
г. Вазовагальные приступы.
д. Аортальный стеноз.
е. Гипертрофическая кардиомиопатия.
2. Диагностика
а. Если приступ произошел в присутствии врача, то диагноз обычно не вызывает затруднений, поскольку обморок в отличие от эпилепсии сопровождается артериальной гипотонией. Пульс может быть резко замедлен (при нарушениях проводимости сердца, синдроме каротидного синуса или вазовагальных обмороках) либо ускорен и ослаблен вплоть до полного отсутствия (при тахиаритмиях).
б. Если же врач сам не наблюдал приступ, то отличить обморок от эпилепсии бывает непросто. Поэтому в сомнительных случаях, особенно у пожилых, необходимо в первую очередь исключить обмороки. Показан холтеровский мониторинг ЭКГ в течение нескольких суток. Это наиболее надежный метод диагностики нарушений ритма, но и он не позволяет полностью исключить редкие приступы аритмий или блокад. Чтобы выявить синдром каротидного синуса, производят его осторожный массаж, контролируя при этом ЧСС и АД. Для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии проводят ЭхоКГ.
в. Синдром удлинения интервала QT, иногда сопровождающийся глухотой и проявляющийся приступами желудочковой тахикардии, иногда выявляется случайно при записи ЭКГ одновременно с ЭЭГ. При обмороках всегда необходимо рассчитывать корригированный (с поправкой на ЧСС) интервал QT (QTc): QTc = QT/ЦRR, где QT — измеренный интервал QT в секундах, RR — интервал RR в секундах. QTc не должен превышать 0,45 с у детей до 6 мес, 0,44 с у детей более старшего возраста и 0,425 с у подростков и взрослых.
3. Лечение. Противосудорожная терапия не требуется; более того, при нарушении проводимости сердца она противопоказана.
З. Истерия (см. гл. 9, п. II) может сопровождаться припадками, отличить которые от эпилептических бывает трудно. Возможны два типа таких припадков:
1. Гипервентиляция может приводить к потере сознания и судорогам и тем самым имитировать эпилепсию. В качестве неотложной терапии больному предлагают дышать в пакет.
2. Псевдоприпадки (истерические припадки) бывает чрезвычайно трудно отличить от истинной эпилепсии. Более того, у части больных с псевдоприпадками одновременно наблюдаются и настоящие эпилептические припадки. В пользу истерии свидетельствует нормальная ЭЭГ, однако у многих больных с эпилепсией даже при повторной регистрации ЭЭГ изменений не выявляется, поэтому этот критерий ненадежен. Важное значение имеет непрерывный мониторинг ЭЭГ; для постановки диагноза достаточно зафиксировать хотя бы один эпизод эпилептической активности. Опытный врач обычно отличает истинный эпилептический припадок от его плохой имитации. Однако если больной точно воспроизводит все характерные особенности эпилептического припадка, то доказать истерию практически невозможно.
Полезным дифференциально-диагностическим признаком может служить непроизвольное мочеиспускание. При больших эпилептических припадках оно бывает практически всегда, а при псевдоприпадках — почти никогда. Однако этот критерий нельзя применить к больным с недержанием мочи, а также в тех случаях, когда истерические приступы имитируют абсансы или парциальные припадки, для которых непроизвольное мочеиспускание не характерно.
И. Симуляция. Выявить симуляцию не менее трудно, чем псевдоприпадок. При симуляции больших эпилептических припадков непроизвольное мочеиспускание отмечается еще реже, чем при псевдоприпадках. Пытаясь отличить симуляцию от истинной эпилепсии, врач может полагаться лишь на свою наблюдательность. Подчас, однако, даже опытные врачи ставят ошибочный диагноз и назначают симулянту противосудорожную терапию. В сложных случаях полезен длительный мониторинг ЭЭГ.
К. Невралгия тройничного нерва и другие невралгические синдромы (см. гл. 2, п. V) имеют некоторые общие черты с эпилепсией: перемежающееся течение, внезапное начало приступа, положительный эффект противосудорожных средств, особенно фенитоина и карбамазепина. Тем не менее дифференциальная диагностика с эпилепсией редко вызывает затруднения.
Л. Синдромы с пароксизмальным головокружением иногда можно спутать с эпилепсией. К ним относятся доброкачественное позиционное головокружение (см. гл. 4, п. III.Б) и синдром Меньера (см. гл. 4, п. III.Г). Обычно их удается отличить от эпилепсии по данным анамнеза и объективного исследования. При доброкачественном позиционном головокружении выявляется зависимость головокружения и нистагма от положения головы. При синдроме Меньера эпизоды головокружения всегда сочетаются со снижением слуха в пораженном ухе. И хотя вначале слух ухудшается лишь во время приступа, со временем развивается постоянная тугоухость, что можно объективизировать при неврологическом обследовании и с помощью аудиометрии. Приступ головокружения может быть проявлением сложного парциального припадка, однако в этом случае головокружению обычно сопутствуют та или иная степень помрачения сознания или психические нарушения.
Литература
1. Browne, T. R., and Feldman, R. L. Epilepsy: Diagnosis and Management. Boston: Little, Brown, 1983.
2. Callaghan, N., Garrett, A., and Goggin, T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of seizures for two years N. Engl. J. Med. 318:942, 1988.
3. Camfield, C., et al. Outcome of childhood epilepsy: A population-based study with a simply predictive scoring system for those treated with medication. J. Pediatr. 122:681, 1993.
4. Committee on Drugs of the American Academy of Pediatrics. Behavioral and cognitive effects of anticonvulsant therapy. Pediatrics 76:644, 1985.
5. Donaldson, J. O. Neurology of Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1978. Pp. 211—250.
6. The Felbamate Study Group in Lennox-Gastaut Syndrome. Efficacy of felbamate in childhood epileptic encephalopathy (Lennox-Gastaut syndrome). N. Engl. J. Med. 328:29, 1993.
7. Jones, K. L., et al. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy. N. Engl. J. Med. 320:1661, 1989.
8. Kumar, A., and Bleck, T. P. Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Crit. Care Med. 20:483, 1992.
9. Porter, R. J., and Morselli, P. L. (eds.) The Epilepsies. Boston: Butterworth, 1985.
10. Ronen, G. M., et al. Seizure characteristics in chromosome 20 benign familial neonatal convulsions. Neurology 43:1355, 1993.
11. Rosman, N. P., et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrences of febrile seizures. N. Engl. J. Med. 329:79, 1993.
12. Salbert, B. A., Pellock, J. M., and Wolf, Barry. Characterization of seizures associated with biotinidase deficiency. Neurology 43:1351, 1993.
13. Scott, A. K. Management of epilepsy. Br. Med. J. 288:986, 1984.
14. Shinnar, S., et al. Discontinuing antiepileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N. Engl. J. Med. 313:976, 1985.
15. Solomon, G. E., Kutt, H., and Plum, F. Clinical Management of Seizures (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1983.
16. Thurston, J. H., et al. Prognosis in childhood epilepsy. N. Engl. J. Med. 306:831, 1982.
