X. Дифференциальная диагностика
А. Экзофтальм и претибиальная микседема встречаются только при диффузном токсическом зобе; при других заболеваниях, вызывающих тиреотоксикоз, их не бывает.
Б. Пальпация щитовидной железы (см. табл. 22.2). Диффузно увеличенная, безболезненная щитовидная железа при тиреотоксикозе почти наверняка свидетельствует о диффузном токсическом зобе.
В. Анамнез. Недавняя беременность, прием препаратов йода и боль в шее говорят против диффузного токсического зоба.
Г. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Это исследование позволяет отличить диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб (поглощение повышено) от подострого тиреоидита и тиреотоксикоза, вызванного приемом препаратов йода или тиреоидных гормонов (поглощение снижено). Сцинтиграфию щитовидной железы для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза не применяют.
XI. Лечение (Ann Intern Med 121:281, 1994). Подострый гранулематозный и подострый послеродовой тиреоидит проходят самостоятельно и требуют только симптоматического лечения. При тиреотоксикозе другого происхождения применяют радикальное лечение: радиоактивным йодом, тионамидами или хирургическое (субтотальную резекцию щитовидной железы). Ни один из этих методов не позволяет быстро достичь эутиреоза. Больных регулярно обследуют и определяют уровень T4. Уровень ТТГ для оценки эффективности лечения не используют: он нормализуется только после достижения эутиреоза. После радикального лечения диффузного токсического зоба необходимо пожизненное наблюдение: возможен как гипотиреоз, так и рецидив тиреотоксикоза.
А. Симптоматическая терапия применяется при преходящих формах тиреотоксикоза, а также как временная мера в ожидании эффекта радикальной терапии. Тахикардия, тремор и тревожность могут быть устранены бета-адреноблокаторами. Начальная доза пропранолола — 20—40 мг внутрь 4 раза в сутки, ее постепенно повышают до устранения симптомов. После устранения тиреотоксикоза дозу снижают так же постепенно. При противопоказаниях к бета-адреноблокаторам их можно заменить верапамилом, начальная доза — 40—80 мг внутрь 3 раза в сутки (Acta Endocrinol 128:297, 1993).
Б. Выбор радикального лечения
1. Диффузный токсический зоб. Чаще всего применяют лечение радиоактивным йодом: это простой и безопасный метод, в большинстве случаев приводящий к излечению. При беременности лечение радиоактивным йодом противопоказано; вместо него применяют пропилтиоурацил. Препарат обеспечивает длительную ремиссию менее чем в половине случаев и не свободен от опасных побочных эффектов (см. гл. 22, п. XI.Г.3). Хирургическое лечение показано, если больной отказывается от лечения радиоактивным йодом, а терапия тионамидами неэффективна или невозможна из-за побочного действия.
2. Тиреотоксикоз другой этиологии. При многоузловом токсическом зобе и токсической аденоме щитовидной железы применяют лечение радиоактивным йодом (противопоказано при беременности). Тиреотоксикоз при тиреоидите требует только симптоматической терапии пропранололом. При тиреотоксикозе, вызванном препаратами йода, применяют тионамиды ипропранолол.
В. Лечение радиоактивным йодом. Метод прост и надежен: после однократного приема 131I функция щитовидной железы нормализуется в 90% случаев; при необходимости прием повторяют.
1. Методика. У женщин детородного возраста исключают беременность. Антитиреоидные средства препятствуют захвату радионуклида щитовидной железой, поэтому тионамиды отменяют не менее чем за 3 сут до приема радиоактивного йода, препараты йода — за 2 нед. Доза радиоактивного йода обычно составляет 300—400 МБк (для подбора дозы предварительно определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой). При многоузловом токсическом зобе дозы выше.
2. Наблюдение. Обычно функция щитовидной железы нормализуется через несколько месяцев. В этот период каждые 4—6 нед проводят физикальное исследование и измеряют уровень T4.
а. Если достигнут эутиреоз, интервал между обследованиями постепенно увеличивают до 1 года.
б. Гипотиреоз с клиническими проявлениями требует назначения левотироксина (см. гл. 22, п. VI). Гипотиреоз без клинических проявлений обычно проходит самостоятельно; чтобы убедиться в нормализации функции щитовидной железы, наблюдение продлевают на 4—6 нед.
в. Тиреотоксикоз, сохраняющийся более 6 мес, — показание к повторному приему радиоактивного йода.
3. Осложнения
а. Гипотиреоз возникает у 10—30% больных в течение первого года после лечения и далее примерно у 3% больных в год.
б. Обострение тиреотоксикоза может развиться в течение первых 2 нед после приема радиоактивного йода за счет выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов. Опасность это представляет только для больных с тяжелым заболеванием сердца. Таким больным предварительно назначают тионамиды, чтобы истощить запас гормонов, а радиоактивный йод дают после достижения эутиреоза. Лечение радиоактивным йодом не усугубляет офтальмопатию Грейвса и не повышает риск злокачественных новообразований. У детей, чьи матери получали это лечение до зачатия, частота врожденных аномалий не повышена.
Г. Тионамиды — тиамазол и пропилтиоурацил — подавляют синтез тиреоидных гормонов; пропилтиоурацил, кроме того, блокирует превращение T4 в T3. Тионамиды начинают действовать через несколько недель постоянного приема — после того, как будет израсходован запас тиреоидных гормонов в щитовидной железе. Действие тионамидов непродолжительно; обычно через несколько месяцев после их отмены тиреотоксикоз рецидивирует. В трети случаев — обычно при легком недавнем тиреотоксикозе — на фоне лечения развивается спонтанная ремиссия и рецидив не возникает.
1. Начало лечения. Перед началом лечения больному рассказывают о побочном действии препаратов и способах его предупреждения. Начальная доза пропилтиоурацила — 100—200 мг внутрь каждые 8 ч, тиамазола — 10—40 мг внутрь 1 раз в сутки (в тяжелых случаях дозы выше).
2. Наблюдение. Функция щитовидной железы нормализуется через несколько месяцев. Каждые 4 нед проводят физикальное исследование и определяют уровень T4. Если он не снижается в течение 4—8 нед, дозу повышают: пропилтиоурацила — до 300 мг каждые 6 ч, тиамазола — до 60 мг/сут. После нормализации уровня T4 дозу снижают, продолжая следить за этим показателем. Как долго следует принимать тионамиды, неизвестно; обычно терапию продолжают от 6 мес до 2 лет. После прекращения приема больных регулярно обследуют, чтобы не пропустить рецидива.
3. Побочное действие наблюдаются в основном в первые месяцы лечения. Легкие побочные эффекты включают сыпь, крапивницу, повышение температуры, артралгию и преходящую лейкопению. В 0,3% случаев развивается агранулоцитоз. Другие тяжелые побочные эффекты: гепатит, васкулит и волчаночный синдром. Обычно эти явления исчезают после отмены препарата. Больного необходимо предупредить, что при появлении желтухи и признаков агранулоцитоза (жар, озноб, боль в горле) нужно прекратить прием препарата и срочно обратиться к врачу. Агранулоцитоз развивается внезапно, поэтому регулярные анализы крови бесполезны.
Д. Субтотальная резекция щитовидной железы позволяет добиться излечения в большинстве случаев.
1. Подготовка. Операция может спровоцировать обострение тиреотоксикоза, поэтому необходима предоперационная подготовка; ее проводят тионамидами либо пропранололом. В обоих случаях в течение 1—2 нед перед операцией дают йодид калия, 40—80 мг (1—2 капли насыщенного раствора) внутрь 2 раза в сутки.
а. Тионамиды (см. гл. 22, п. XI.Г) дают до достижения эутиреоза, затем еще 1—2 нед вместе с йодидом калия. После операции тионамиды отменяют.
б. Пропранолол (40 мг внутрь каждые 6 ч) назначают за 1—2 нед до операции. При необходимости дозу пропранолола увеличивают (ЧСС в покое не должна превышать 90 мин–1). После операции прием пропранолола продолжают еще 5—7 сут.
2. Наблюдение. Каждые 4—6 нед проводят физикальное исследование и определяют уровень T4. Если сохраняется эутиреоз, интервал между обследованиями постепенно увеличивают до 1 года. При развитии гипотиреоза назначают левотироксин (см. гл. 22, п. VI). Скрытый гипотиреоз может пройти самостоятельно, с назначением левотироксина можно подождать 4—6 нед. Тиреотоксикоз после операции сохраняется или рецидивирует у 3—7% больных.
3. Осложнения. Чаще всего встречается гипотиреоз (30—50% случаев) и гипопаратиреоз (3% случаев). Другие осложнения, например повреждение возвратного гортанного нерва, довольно редки, их частота зависит от квалификации хирурга.
Е. Неотложная терапия требуется при прогрессировании сердечной недостаточности и ИБС, а также при тиреотоксическом кризе. Тиреотоксический криз — редкое, но опасное осложнение тиреотоксикоза; для него характерны тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ, лихорадка, возбуждение, психические нарушения, тошнота, рвота и понос. Провоцирующие факторы (ими могут быть различные острые заболевания, например гастроэнтерит или пневмония) следует выявить и устранить как можно быстрее. Перед началом лечения диагноз необходимо подтвердить определением уровня ТТГ и свободного T4.
1. Пропилтиоурацил (300 мг внутрь каждые 6 ч) назначают немедленно.
2. Насыщенный раствор йодида калия, 1—2 капли внутрь каждые 12 ч, начинают принимать через 2 ч после первого приема пропилтиоурацила.
3. Пропранолол (40 мг внутрь каждые 6 ч или в/в в эквивалентной дозе) показан при приступе стенокардии и инфаркте миокарда. Доза должна быть достаточной, чтобы устранить тахикардию. Пропранолол снижает сократимость миокарда, поэтому при сердечной недостаточности его можно вводить только под контролем ДЗЛА.
4. Наблюдение. Уровень T4 определяют каждые 3—4 сут; после того, как он нормализуется, йодид калия и пропилтиоурацил постепенно отменяют. Лечение радиоактивным йодом можно проводить через 2 нед после прекращения приема йодида калия (см. гл. 22, п. XI.В.1).
Ж. Тиреотоксикоз и беременность
1. Диагностика. В норме в I триместре уровень тироксинсвязывающего глобулина повышается, соответственно, повышается и уровень общего T4, который, однако, редко превышает 15 мкг%. При подозрении на тиреотоксикоз определяют уровень ТТГ. Если он ниже 0,1 мМЕ/л, определяют уровень свободного T4. При типичной клинической картине тиреотоксикоза вместо этого можно определить расчетный свободный T4: при его существенном повышении диагноз считают установленным.
2. Лечение. Радиоактивный йод при беременности противопоказан. Обычно применяют пропилтиоурацил. Дозу подбирают так, чтобы расчетный свободный T4 оставался на верхней границе нормы.
3. Наблюдение за состоянием плода и новорожденного. Возможен как тиреотоксикоз (тиреостимулирующие антитела проходят через плаценту), так и гипотиреоз (из-за антитиреоидных средств).
Нетоксический зоб
Диагноз нетоксического зоба основан на пальпации щитовидной железы и оценке ее функции. Нетоксический зоб бывает трех видов: диффузный зоб, многоузловой зоб и единичный узел. Все три формы встречаются достаточно часто, особенно у женщин. Такие методы, как сцинтиграфия и УЗИ щитовидной железы, мало что добавляют к данным пальпации и обычно не нужны.
XII. Диффузный нетоксический зоб почти всегда обусловлен хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (тиреоидит Хасимото). Так как это заболевание может привести к гипотиреозу, у всех больных определяют уровень ТТГ. Небольшой зоб редко требует лечения. При большом зобе можно назначить левотироксин: он снижает уровень ТТГ и тем самым способствует уменьшению зоба; дозу подбирают так, чтобы уровень ТТГ оставался на нижней границе нормы.
XIII. Многоузловой нетоксический зоб чаще встречается у пожилых, особенно у женщин. Обычно он протекает бессимптомно и не требует лечения, но в отдельных случаях вызывает сдавление трахеи и пищевода. Возможно также развитие тиреотоксикоза (многоузловой токсический зоб). Способность левотироксина уменьшить размеры зоба сомнительна (Am J Med 99:642, 1995). Риск злокачественного перерождения многоузлового нетоксического зоба невысок, он сравним с риском возникновения рака щитовидной железы у людей без зоба. Пункционная биопсия показана только в случае, если один из узлов резко превосходит остальные по размерам.
XIV. Одиночный узел в щитовидной железе может представлять собой рак щитовидной железы (N Engl J Med 328:553, 1993). Факторы риска: рак щитовидной железы и МЭН у родственников, облучение головы и шеи в детстве. Вероятность рака особенно высока, если узел плотный, фиксированный, быстро увеличивается, имеется охриплость голоса и увеличение шейных лимфоузлов. Следует, однако, иметь в виду, что у большинства больных с раком щитовидной железы этих признаков нет, поэтому в любом случае показана пункционная биопсия узла. Если результат цитологического исследования дает основания предполагать рак, больного направляют к специалисту, в противном случае — продолжают наблюдать, периодически повторяя пункционную биопсию. Левотироксин не показан: на размеры одиночного узла он не влияет.
Надпочечниковая недостаточность
XV. Этиология. Первичная надпочечниковая недостаточность обусловлена поражением коры надпочечников и характеризуется дефицитом минералокортикоидов (альдостерона) и глюкокортикоидов (кортизола) и высоким уровнем АКТГ. Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается вследствие дефицита АКТГ, при этом нарушается выработка только кортизола.
А. Первичная надпочечниковая недостаточность чаще всего вызывается аутоиммунным поражением коры надпочечников (оно нередко сочетается с поражением других эндокринных желез). Другие причины — гранулематозные (туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз), инфильтративные (гемохроматоз, амилоидоз) и опухолевые поражения надпочечников, а также кровоизлияние в надпочечники из-за нарушений свертывания крови (при сепсисе, ожогах и больших операциях). Особенно часто надпочечники поражаются при СПИДе: возможны инфекционные (цитомегаловирус, микобактерии, грибы) и опухолевые (лимфома) поражения; кроме того, синтез кортикостероидов блокируется кетоконазолом.
Б. Вторичная надпочечниковая недостаточность. Самая частая причина — терапия кортикостероидами, ведущая к подавлению секреции АКТГ. Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы сохраняется иногда в течение года после отмены кортикостероидов. Дефицит АКТГ развивается и при поражениях гипофиза и гипоталамуса — в этом случае он обычно сопровождается дефицитом других гормонов гипофиза.
XVI. Клиническая картина. Все симптомы неспецифичны, и без соответствующей настороженности надпочечниковую недостаточность легко пропустить. Проявления дефицита кортизола — потеря аппетита, тошнота, рвота, похудание, слабость, утомляемость, нередко также ортостатическая гипотония и гипонатриемия — характерны как для первичной, так и для вторичной надпочечниковой недостаточности. При первичной надпочечниковой недостаточности отмечаются также гиперпигментация кожи (следствие избытка АКТГ), гиперкалиемия и гиповолемия (проявления дефицита альдостерона). Надпочечниковая недостаточность обычно течет хронически, при острых заболеваниях, операциях, травмах и беременности возможен гипоадреналовый криз — крайне опасное состояние, без лечения быстро приводящее к шоку и смерти.
XVII. Диагностика. Надпочечниковую недостаточность следует заподозрить при артериальной гипотонии, потере веса, гипонатриемии и гиперкалиемии.
А. Короткая проба с АКТГ (Clin Endocrinol 44:147, 1996). Вводят тетракозактид (синтетический аналог АКТГ), 250 мкг в/в или в/м, через 30 мин определяют уровень кортизола в плазме; в норме он должен превышать 20 мкг%. Как при первичной, так и при вторичной надпочечниковой недостаточности уровень будет снижен, в последнем случае — из-за атрофии коры надпочечников в результате длительного отсутствия стимулирующего влияния АКТГ. Если атрофия коры надпочечников еще не наступила, уровень кортизола будет нормальным, поэтому вторичную надпочечниковую недостаточность, возникшую несколько недель назад, проба не выявляет.
Б. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. В пользу первичной надпочечниковой недостаточности говорят гиперкалиемия, гиперпигментация, аутоиммунное поражение других эндокринных желез. КТ нередко позволяет выявить атрофию, увеличение и обызвествление надпочечников. О вторичной надпочечниковой недостаточности свидетельствуют признаки опухоли гипофиза (головная боль, дефекты полей зрения) и дефицита гипофизарных гормонов; дальнейшее обследование в этом случае направлено на выявление поражения гипофиза и гипоталамуса. В сомнительных случаях определяют уровень АКТГ: при первичной надпочечниковой недостаточности он существенно повышен.
XVIII. Лечение. Заместительную терапию преднизоном проводят при обеих формах надпочечниковой недостаточности. Кроме того, при первичной надпочечниковой недостаточности для компенсации дефицита минералокортикоидов применяют флудрокортизон.
А. Преднизон. Начальная доза — 5 мг утром и 2,5 мг вечером. В дальнейшем дозу корректируют, ориентируясь на признаки дефицита или избытка глюкокортикоидов; в большинстве случаев останавливаются на дозе 5 мг 1—2 раза в сутки. Дозу преднизона повышают при приеме рифампицина, фенитоина и фенобарбитала (эти препараты ускоряют разрушение глюкокортикоидов в печени).
Б. Флудрокортизон применяют при первичной надпочечниковой недостаточности. Начальная доза — 0,1 мг внутрь 1 раз в сутки (поступление натрия должно составлять 3—4 г/сут, что примерно соответствует среднему потреблению, ограничивать его не следует). В дальнейшем дозу корректируют до нормализации уровня калия плазмы и АД стоя и лежа, в большинстве случаев она составляет 0,05—0,3 мг/сут.
