Кишечная непроходимость
М. Оттерсон
Кишечная непроходимость — это нарушение пассажа кишечного содержимого.
I. Этиология. Различают механические и функциональные причины кишечной непроходимости (см. табл. 10.1). Механическая непроходимость встречается чаще и, как правило, требует хирургического вмешательства. В 70—80% случаев она обусловлена обструкцией тонкой кишки, в 20—30% — толстой. В пожилом возрасте, с увеличением частоты опухолевых заболеваний и дивертикулеза толстой кишки, возрастает и частота толстокишечной непроходимости.
А. Патология брюшины, органов брюшной полости и стенок живота. Самая распространенная причина тонкокишечной непроходимости — спайки, которые образуются после грыжесечений и операций на органах брюшной полости. Спаечная непроходимость чаще осложняет хирургические вмешательства на нижнем этаже брюшной полости. В развивающихся странах среди причин непроходимости первое место занимает ущемление наружной грыжи живота. Заворот — патологический перекрут кишечной петли. Чаще всего встречается заворот сигмовидной (70—80% случаев) и слепой кишок (10—20%). Заворот сигмовидной кишки наблюдается при чрезмерно длинной брыжейке (долихосигме); провоцирующим фактором нередко служат запоры. Заворот слепой кишки возможен при врожденном нарушении ее фиксации (подвижная слепая кишка). К заворотам толстой кишки предрасполагают психические расстройства, преклонный возраст и малоподвижный образ жизни. Петля тонкой кишки может закрутиться вокруг спайки или врожденного тяжа брюшины. При ущемлении тонкой кишки сразу в двух точках (спайками или грыжевыми воротами) образуется «выключенная» кишечная петля. Иногда причиной непроходимости служит крупное объемное образование, сдавливающее толстую или тонкую кишку снаружи.
Б. Патология кишечника. Среди заболеваний кишечника, вызывающих его непроходимость, самыми распространенными являются опухоли. Опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем опухоли тонкой кишки. В 50—70% случаев обструкция толстой кишки обусловлена раком; у 20% больных рак толстой кишки впервые проявляется острой кишечной непроходимостью. Кишечная непроходимость характерна для локализации опухоли в левой половине толстой кишки. Заворот и дивертикулит тоже чаще поражают левую половину толстой кишки и по частоте занимают второе место среди причин толстокишечной непроходимости. У новорожденных кишечная непроходимость в большей части случаев обусловлена атрезиями. Атрезии пищевода, заднего прохода и прямой кишки встречаются чаще, чем атрезия тонкой кишки. Из других причин непроходимости у новорожденных в порядке убывания частоты встречаются: болезнь Гиршспрунга, незавершенный поворот кишечника (синдром Ладда) и мекониевая непроходимость.
В. Обтурация кишки. Непроходимость может быть обусловлена проглоченным или введенным в задний проход инородным телом. Реже встречается закупорка толстой кишки каловыми камнями и бариевой взвесью; еще реже — желчнокаменная непроходимость. Желчный камень, отошедший в просвет кишечника, обычно застревает в области илеоцекального клапана.
Г. Паралитическая непроходимость развивается практически у каждого больного, перенесшего операцию на брюшной полости. Из других причин часто встречаются панкреатит, аппендицит, пиелонефрит, пневмония, переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, электролитные нарушения. Перечень причин паралитической кишечной непроходимости представлен в табл. 10.2.
Д. Спастическая непроходимость встречается крайне редко — при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии.
Е. Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки) у новорожденных и детей первых месяцев жизни может осложниться кишечной непроходимостью.
Ж. Псевдообструкция кишечника — хроническое заболевание, характеризующееся нарушениями моторики ЖКТ (обычно — тонкой кишки, реже — толстой кишки и пищевода). Приступы заболевания протекают с яркой клиникой механической непроходимости, которая не подтверждается ни рентгенографически, ни в ходе операции. Иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией. Однако в большей части случаев причину установить не удается. При постановке диагноза нужно опираться на данные рентгенографии, иногда необходима диагностическая лапаротомия. Своевременный дифференциальный диагноз позволяет снизить летальность и тяжесть осложнений механической кишечной непроходимости.
З. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Окклюзия брыжеечной артерии может быть результатом эмболии или прогрессирующего атеросклероза; на ее долю приходится 75% случаев непроходимости, обусловленной острыми нарушениями кровообращения. На долю тромбоза брыжеечных вен приходятся остальные 25%. Тромбоз брыжеечных вен нередко развивается на фоне сниженной перфузии. Все виды острых нарушений кровообращения могут привести к некрозу кишки и сопровождаются высокой смертностью, особенно среди пожилых.
II. Патогенез
А. Скопление газа в кишке — ведущий симптом кишечной непроходимости. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается интенсивным ростом аэробных и анаэробных бактерий, образующих метан и водород. Однако большую часть кишечного газа составляет заглатываемый воздух, продвижение которого по кишечнику также нарушается.
В норме железы ЖКТ в течение суток секретируют около 6 л жидкости, большая часть которой всасывается в тонкой и толстой кишке. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развиваются гипокалиемия и метаболический алкалоз.
Б. Механическую кишечную непроходимость, при которой нарушается кровообращение в стенке кишки, называют странгуляционной. Это может произойти при ущемлении кишки или ее брыжейки, а также в том случае, когда давление в просвете кишки превышает внутрисосудистое давление. В результате развиваются ишемия, некроз и перфорация кишки. Ранняя диагностика странгуляционной непроходимости и срочное хирургическое вмешательство позволяют предотвратить перфорацию кишки, уменьшить тяжесть заболевания и снизить летальность. Предоперационная подготовка должна быть быстрой и включать коррекцию водно-электролитных нарушений.
В. Обтурационная непроходимость толстой кишки при раке и дивертикулите редко сопровождается нарушениями кровообращения. Исключение составляют случаи, когда сохранена функция илеоцекального клапана. При этом толстая кишка продолжает растягиваться до тех пор, пока не произойдет перфорация. Согласно закону Лапласа, натяжение стенки трубки прямо пропорционально ее радиусу и внутреннему давлению. Перфорация чаще возникает в слепой кишке, которая имеет наибольший радиус и, следовательно, подвергается более сильному растяжению, чем другие отделы толстой кишки. Если диаметр слепой кишки превышает 10—12 см, вероятность перфорации особенно велика.
III. Клиническая картина зависит от вида кишечной непроходимости и от уровня препятствия (см. табл. 10.3). Основные симптомы — тошнота, рвота, боль в животе, вздутие живота, задержка стула и газов. Симптомы раздражения брюшины — признак некроза или перфорации кишки. Лейкоцитоз (или лейкопения), лихорадка, тахикардия, локализованная болезненность при пальпации живота указывают на крайне тяжелое состояние больного (особенно если присутствуют все четыре признака).
При физикальном исследовании обращают внимание на послеоперационные рубцы и ущемленные грыжи, иногда это позволяет сразу поставить диагноз. Обязательно проводят пальцевое ректальное исследование (каловые камни) и анализ кала на скрытую кровь. Примесь крови в кале может быть обусловлена болезнью Крона, злокачественной опухолью, некрозом кишки или дивертикулитом. Если пальпируется увеличенная печень с бугристой поверхностью, можно предположить метастазирующую опухоль. Аускультация легких позволяет выявить пневмонию — одну из причин паралитической кишечной непроходимости.
IV. Рентгенологическое исследование. При подозрении на кишечную непроходимость прежде всего проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (в положении стоя и лежа на спине) и грудной клетки (в задней прямой и боковой проекциях). Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию. С помощью КТ живота можно установить уровень и причину непроходимости.
А. На рентгенограммах брюшной полости выявляют скопление большого количества газа в просвете кишечника. Обычно по снимкам удается определить, петли какой кишки — тонкой, толстой или обеих — растянуты газом. При наличии газа в тонкой кишке хорошо видны спиралевидные складки слизистой оболочки, занимающие весь поперечник кишки. При скоплении газа в толстой кишке видны гаустры, которые занимают лишь часть поперечника кишки.
Б. При механической тонкокишечной непроходимости в толстой кишке газа немного либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости и сохранной функции илеоцекального клапана отмечают значительное вздутие толстой кишки, в тонкой кишке газ может отсутствовать. Недостаточность илеоцекального клапана приводит к растяжению как тонкой, так и толстой кишки.
В. На рентгенограммах, полученных в положении стоя или лежа на боку, обычно видны горизонтальные уровни жидкости и газа. Заполненные газом кишечные петли имеют вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера) или арок, похожих на перевернутые буквы J и U. Отличить паралитическую кишечную непроходимость от механической тонкокишечной с помощью обзорной рентгеноскопии бывает довольно сложно (см. табл. 10.4). Для этого нужно рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки (с быстрым введением бария или водорастворимого контраста в тощую кишку через назогастральный зонд). При подозрении на толстокишечную непроходимость рентгеноконтрастные исследования противопоказаны.
V. Лечение
А. Механическая кишечная непроходимость, как правило, требует срочного хирургического вмешательства. Срок операции определяется тяжестью метаболических нарушений, давностью возникновения и видом непроходимости (при подозрении на странгуляционную непроходимость откладывать операцию нельзя). В предоперационном периоде проводят инфузионную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений, а также начинают декомпрессию кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд. Назначают антибиотики, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость.
Б. Операция может быть отсрочена в следующих случаях:
1. Если кишечная непроходимость развивается в раннем послеоперационном периоде, проводят декомпрессию кишечника с помощью назогастрального или длинного кишечного зонда. Через некоторое время спайки могут рассосаться, и проходимость кишечника восстанавливается.
2. При карциноматозе брюшины стараются избежать операции и проводят декомпрессию кишечника через назогастральный зонд. Обычно проходимость кишечника восстанавливается в течение трех суток. Если кишечная непроходимость у таких больных обусловлена не опухолью, а другой причиной, хирургическое вмешательство может значительно улучшить состояние.
3. Кишечную непроходимость при обострении болезни Крона можно разрешить с помощью медикаментозного лечения и декомпрессии кишечника через назогастральный или длинный кишечный зонд.
4. При инвагинации кишечника у детей возможно консервативное лечение: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы). У взрослых этот метод неприменим, поскольку он не устраняет основное заболевание, вызвавшее инвагинацию; показано срочное хирургическое вмешательство.
5. При хронической частичной кишечной непроходимости и лучевом энтерите операцию можно отсрочить только в том случае, если нет подозрения на странгуляционную непроходимость.
В. Вид операции определяется причиной непроходимости, состоянием кишки и другими операционными находками. Применяют рассечение спаек, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот (при внутренних и наружных грыжах живота). При объемных образованиях, закрывающих просвет кишки, может возникнуть необходимость в создании обходного межкишечного анастомоза, в наложении колостомы проксимальнее препятствия или в резекции кишки с последующим восстановлением непрерывности кишечника.
Относительно оптимальной тактики лечения рецидивирующей тонкокишечной механической непроходимости до сих пор нет единого мнения. Предложено два метода: «шинирование» тонкой кишки длинным кишечным зондом и энтеропликация.
Литература
1. Fabri, P. J., and Rosemurgy, A. Reoperation for small intestinal obstruction. Surg. Clin. North Am. 71:131, 1991.
2. Gibney, E. J. Volvulus of the sigmoid colon. Surg. Gynecol. Obstet. 173:243, 1991.
3. Holder, W. D. Intestinal obstruction. Gastroenterol. Clin. North Am., 17:317, 1988.
4. Livingston, E. H., and Passaro, E. P. Postoperative ileus. Dig. Dis. Sci. 35:121, 1990.
5. MacKenzie, S., Thomson, S. R., and Baker, L. W. Management options in malignant obstruction of the left colon (review). Surg. Gynecol. Obstet. 174:337, 1992.
6. Menzies, D. Postoperative adhesions: Their treatment and relevance in clinical practice. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 71:147, 1993.
7. Pickleman, J., and Lee, R. M. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann. Surg. 210:216, 1989.
8. Rabinovici, R., et al. Cecal volvulus (review). Dis. Colon Rectum 33:765, 1990.
