8. Страхи
а. Боязнь чужих появляется в 5—8 мес. Надо попросить постороннего человека держаться на расстоянии, пока ребенок не привыкнет к нему.
б. Боязнь ванной (боязнь купания) возникает в 1—2 года, иногда — после неприятного происшествия, например попадания мыла в глаза или засыпания в воде. Не следует настаивать на купании в ванной, лучше попробовать другой способ — мытье в тазике или обтирание губкой.
в. Боязнь разлуки встречается довольно часто. Страх появляется в возрасте около 2 лет, когда родители уже не проводят все свое время с ребенком, и усиливается ко времени сна. Родителям следует с раннего возраста постепенно приучать ребенка к самостоятельности. Когда он остается с няней, пусть в первые полчаса родители побудут вместе с ними, а уходя, ведут себя уверенно. Если ребенок безутешен, можно дать ему мамину или папину вещь (например, мамину косынку, пахнущую ее духами). Это убедит его в том, что родители ушли не навсегда и скоро вернутся.
г. Воображаемые страхи появляются в возрасте 3—5 лет. Дети боятся собак, темноты, огня, смерти. Чаще всего подобные страхи встречаются у детей, измотанных сражениями с родителями по поводу мокрых штанишек или еды, хотя считать эти конфликты причиной страха не следует. Иногда воображаемые страхи провоцируются страшными историями, угрозами, телевизионными передачами. Родители должны ободрить ребенка, постараться понять, что именно его пугает. Ни в коем случае нельзя заставлять малыша внезапно сталкиваться с предметом его страхов. Вместо этого предложите ему игру и предоставьте активную роль — пусть он обрызгает комнату «жидкостью от чудищ» или нарисует «отпугивателя страшилищ». Такой прием часто навсегда избавляет ребенка от страхов.
д. Боязнь физических недостатков возникает в возрасте около 3 лет или позже. Иногда ее провоцирует встреча с калекой или инвалидом. Ребенок быстро соображает, что с этим человеком что-то случилось, и ставит себя на его место. Дети могут считать уродством физические различия между мальчиками и девочками, в этом случае лучше всего дать ребенку простое и доступное объяснение.
9. Сосание пальцев
а. Общие сведения
1) Сосание — это рефлекторный акт. Большинство детей первых месяцев жизни сосут пальцы — это не считается отклонением от нормы.
2) Грудных детей и детей младшего возраста сосание большого пальца успокаивает. Эта привычка не нарушает расположение постоянных зубов, при условии, что будет забыта до их прорезывания.
б. Рекомендации. Большинство детей прекращают сосать пальцы к 5—6 годам, возвращаясь к этой привычке только во время тяжелых переживаний. Если родители излишне беспокоятся, нужно успокоить и поддержать их. Вместо того, чтобы ругать ребенка, можно отучить его сосать пальцы, воспользовавшись положительным подкреплением.
10. Патологические привычки
а. Общие сведения. Патологические привычки — результат закрепления возникающих в раннем грудном возрасте приемов самоуспокоения. Они подразделяются на 2 группы.
1) Ритмичные движения — качание головой и туловищем, верчение головой, постукивание по голове — впервые появляются после полугода. Позднее они возникают вновь в моменты усталости, засыпания, переживаний и служат для самоуспокоения.
2) Исследование половых органов и мастурбация. У детей до 3 лет — это проявление любопытства, в 3—6 лет — выражение нормального интереса к особенностям полов. Если ребенок общителен и не поглощен полностью подобными действиями, повода для беспокойства нет. Чрезмерное увлечение игрой с половыми органами может быть признаком сильной тревоги, конфликтов в семье или эмоционального расстройства. С 6 лет до пубертатного возраста интерес к половым органам, как правило, не проявляется.
б. Рекомендации
1) При ритмичных движениях нужно обеспечить спокойную обстановку и постараться предотвратить самоповреждения. Нельзя одергивать или наказывать ребенка.
2) Мастурбация — этап нормального полового развития. Вместо того, чтобы настойчиво привлекать внимание ребенка к его действиям, попробуйте отвлечь его. Попытки пресечь такое поведение, особенно с помощью наказаний, могут привести к психологической травме.
11. Дети старшего возраста и подростки: самые частые жалобы
а. Головная боль (см. также гл. 19, п. XI.В). Дети часто жалуются на головную боль. Если головная боль сопровождается рвотой, артериальной гипертонией, неврологическими симптомами (включая двигательные и нарушения зрения), пробуждениями ночью или ранним утром, частыми пропусками занятий в школе, показано обследование.
1) Диагноз можно заподозрить по локализации и характеру головной боли (например, заболевания зубов, синусит, системная инфекция).
2) Плохое зрение редко бывает причиной головной боли.
3) Психогенная головная боль (в том числе головная боль физического напряжения) обычно давящая, тупая, локализуется в затылочной области. Ей часто сопутствуют тревожность или депрессия. Назначают ненаркотические анальгетики.
4) Мигрень — приступообразная пульсирующая боль в лобно-височной области. Обычно она сопровождается тошнотой, бледностью, раздражительностью и светобоязнью. Нередко мигрень носит семейный характер (см. также гл. 19, п. XI.В).
5) При необходимости проводят неврологическое обследование и офтальмоскопию, измеряют АД.
б. Психогенная боль в животе
1) Общие сведения. Чаще всего боль в животе беспокоит детей школьного возраста. В 95% случаев рецидивирующая боль в животе имеет психогенный характер.
2) Обследование и лечение
а) Для постановки диагноза психогенной боли в животе недостаточно исключить органические заболевания. Необходимо выявить причину — эмоциональное расстройство. В этом случае анамнез важнее, чем физикальное и лабораторные исследования.
б) Нередки трудности в учебе, нарушения сна, конфликты с родителями и друзьями. Эмоциональные или психосоматические расстройства нередко наблюдаются и у других членов семьи.
в) Число лабораторных исследований должно быть минимальным (например, анализ мочи и кала).
г) Детей, у которых боль в животе появилась недавно, иногда достаточно ободрить, подкрепив свои слова нормальными результатами обследования.
д) При длительной сильной боли, мешающей повседневным занятиям, нужно лечить лежащее в ее основе эмоциональное расстройство.
12. Дети старшего возраста и подростки: тревоги родителей
а. Увлечение телепередачами
1) Общие сведения
а) Во время опроса выясняют отношение семьи к просмотру телевизионных передач.
б) Считается, что сцены насилия в телепередачах способствуют усилению агрессивности молодежи.
в) Телевизионная реклама может быть причиной конфликтов между детьми и родителями.
2) Рекомендации. Чрезмерное увлечение телепередачами опасно для здоровья, мешает учебе и общению. Посоветуйте родителям ограничить время просмотра телепередач и самим не проводить слишком много времени у телевизора.
б. Курение. Заранее обсуждая последствия курения, можно предотвратить увлечение им в будущем. Так, курение во время беременности приводит к внутриутробной задержке развития у новорожденного. У детей курящих родителей повышена частота и тяжесть инфекций верхних дыхательных путей, кроме того, такие дети чаще начинают курить. Врачи должны служить примером: не курить и запрещать курение в медицинских учреждениях.
в. Алкоголизм и наркомания — см. также гл. 4, п. II.3.
1) Общие сведения
а) Отношение к алкоголю и наркотикам закладывается в семье. Позднее дети соответственно ведут себя в кругу своих сверстников.
б) В прочных семьях родители способны сильно влиять на взгляды ребенка.
в) Подростки считают употребление алкоголя и наркотиков приобщением к взрослой жизни, проявлением независимости.
г) Данные анамнеза, указывающие на злоупотребление алкоголем:
i) употребление алкоголя до состояния опьянения в раннем возрасте;
ii) пропуски занятий в школе, исключение из школы;
iii) родители, больные алкоголизмом;
iv) автомобильные аварии, задержание полицией.
2) Рекомендации
а) Алкоголизм и наркоманию нужно рассматривать с точки зрения здоровья, а не морали, и обсуждать с ребенком по крайней мере с 12 лет. Ни в коем случае не прибегайте к угрозам — доверие и искренность в отношениях между врачом и ребенком позволят вовремя обнаружить злоупотребление алкоголем и наркотиками.
б) Наглядно разъясняйте последствия алкоголизма и наркомании, в том числе их влияние на общение с семьей и друзьями.
в) Иногда показана консультация нарколога.
г) Сохраняйте врачебную тайну: предупредите ребенка, если собираетесь информировать родителей.
д) Следует отличать наркомана от торговца наркотиками: распространение наркотиков — уголовно наказуемое преступление, а наркомания — излечимая болезнь. Педиатр должен знать о местных стационарах для принудительного лечения алкоголизма и наркомании.
г. Половое воспитание
1) Общие сведения
а) Лучше всего, если половым воспитанием занимаются родители. Если они не хотят или не могут обсуждать подобные вопросы с ребенком, эту обязанность берут на себя педиатр и учителя.
б) Половое воспитание начинается с момента, когда у ребенка возникают первые вопросы, обычно в 3—4 года. До подросткового возраста он уже должен быть полностью осведомлен об анатомии и физиологии полов.
в) Родители обычно стремятся удержать ребенка в рамках общественной и семейной морали. Объясните им, что для подросткового возраста естественно отделение от семьи и развитие сексуальности.
г) На поведение подростков большое влияние оказывают сверстники, в нем отражаются господствующие в их мире ценности и обычаи. Под давлением полового влечения они могут впадать в крайности — от попыток полностью подавить свою сексуальность до абсолютной неразборчивости в связях. Важно найти золотую середину: не переоценивать значение сексуальности, но и не преуменьшать его.
2) Рекомендации. О многом можно побеседовать во время обычного врачебного осмотра.
а) В начале пубертатного периода дети озабочены изменениями своей внешности, переживая по поводу любого заметного отклонения от нормы. Поговорите с подростком о менструациях, поллюциях, эрекции, половой жизни, контрацепции, опасности СПИДа. Скажите ему, что мастурбация — вполне нормальное явление. Гомосексуальные половые контакты на ранних этапах полового развития не всегда указывают на истинную половую ориентацию. Когда подростки начинают самостоятельную жизнь, они нередко испытывают влечение к взрослым своего пола.
б) Позднее подростки нуждаются в советах по поводу взаимоотношений со сверстниками, контрацепции, венерических болезней (в том числе СПИДа) и гомосексуализма. Нередко врачу приходится решать, обеспечить ли своего подопечного противозачаточными средствами без ведома родителей. С одной стороны, лучше действовать в рамках, принятых в семье ребенка. С другой стороны, если на карту поставлено здоровье и благополучие ребенка, врач вправе поступать так, как считает нужным. С подростками-гомосексуалистами в первую очередь нужно поговорить о венерических болезнях. Кроме того, им может потребоваться консультация психолога из-за глубоких конфликтов с родителями и окружающими.
III. Задержка речевого развития
А. Этиология: снижение слуха, общая задержка развития, моторная апраксия мышц лица, аутизм, психосоциальная депривация, отравление свинцом, первичные нейрогенные расстройства речи.
Б. Обследование и диагностика — см. табл. 2.13.
1. Детям с задержкой речевого развития показана оценка слуха.
2. Для оценки развития используют соответствующие возрасту тесты: денверский тест психомоторного развития, шкалу раннего речевого развития (Early Language Milestone Scale), шкалу Бейли для оценки развития грудных детей (Bayley Scales of Infant Development).
3. Из беседы с родителями и наблюдений выясняют, каким образом ребенок сообщает о своих потребностях. В отличие от общей задержки развития и аутизма, при снижении слуха, моторной апраксии мышц лица и первичных нейрогенных расстройствах речи дети способны выражать свои нужды.
4. Затруднения при кормлении и неспособность повторять движения языком характерны для моторной апраксии мышц лица.
5. Сравнивают понимание и воспроизведение речи.
6. Сведения о домашнем окружении ребенка и его общении помогают выявить недостаточную стимуляцию речевого развития.
7. Помните, что многие дети не проявляют полностью речевые навыки перед посторонними. Для постановки диагноза задержки речевого развития обязательны данные анамнеза.
В. Лечение
1. После первичного обследования ребенка направляют к специалисту.
2. Для устранения небольшой задержки речевого развития в большинстве случаев достаточно проинструктировать родителей, чтобы они все время разговаривали с ребенком во время игр, показывая предметы и называя их.
3. Желательно начать коррекцию как можно раньше (до 3 лет). В более позднем возрасте ребенок может посещать специальные занятия для развития речи.
