Эндокринные болезни

У. Клаттер

Исследование щитовидной железы

Диагностика заболеваний щитовидной железы основана на клинической картине, пальпации щитовидной железы и определении ТТГ и тиреоидных гормонов в крови.

I. Пальпация. Оценивают размеры, консистенцию, болезненность; выявляют узлы и сосудистый шум.

II. Тиреоидные гормоны — это T₄ (тироксин) и T₃ (трийодтиронин). Щитовидная железа секретирует главным образом T₄; в печени и почках он превращается в более активный T₃. Только небольшая часть T₃ и T₄ находится в крови в свободном виде — остальное связано белками плазмы, в первую очередь тироксинсвязывающим глобулином. Гормональной активностью обладают только свободные T₃ и T₄. Уровень тиреоидных гормонов регулируется по принципу отрицательной обратной связи: ТТГ стимулирует секрецию тиреоидных гормонов, тиреоидные гормоны подавляют секрецию ТТГ.

А. Уровень ТТГ очень чувствителен к изменениям функции щитовидной железы: он повышается даже при незначительном снижении уровня T₄ и T₃ и снижается почти до нуля при тиреотоксикозе. Нормальный уровень ТТГ исключает как тиреотоксикоз, так и первичный гипотиреоз (но не вторичный гипотиреоз). С другой стороны, реагируя на малейшие отклонения уровней T₃ и T₄, уровень ТТГ не позволяет судить о выраженности этих отклонений, кроме того, он может меняться и при нормальной функции щитовидной железы. Умеренное (до 20 мМЕ/л) повышение уровня ТТГ встречается при многих внутренних болезнях, снижение (до 0,1 мМЕ/л и ниже) — у пожилых, при лечении дофамином и кортикостероидами, а также в течение некоторого времени после того, как повышенный уровень T₃ и T₄ становится нормальным. При сниженном или повышенном уровне ТТГ необходимо определить уровень T₄.

Б. Уровень T₄. Снижение T₄ в сочетании с повышением ТТГ указывает на гипотиреоз, а повышение T₄ в сочетании со снижением ТТГ — на тиреотоксикоз, при этом уровень T₄ позволяет судить о выраженности нарушений. Интерпретация результатов затрудняется тем, что обычно определяют общий (связанный плюс свободный) T₄, тогда как большая часть T₄ приходится на связанный, а клиническое значение имеет свободный T₄. При нормальном содержании тироксинсвязывающего глобулина это несущественно, однако если его уровень повышен (прием эстрогенов, беременность, гепатит) или снижен (цирроз печени, истощение, нефротический синдром, прием андрогенов, наследственный дефицит), возможны ошибочные выводы. Чтобы составить представление об уровне свободного T₄, общий T₄ плазмы умножают на коэффициент, обратно пропорциональный уровню тироксинсвязывающего глобулина (коэффициент определяют специальным методом по поглощению T₃ смолой), — это произведение называется расчетным свободным T₄. Предпочтительно все же прямое определение свободного T₄. Эталонным считается метод равновесного диализа, однако он дорог, занимает много времени и применяется редко. В последнее время появились недорогие и достаточно надежные наборы для определения свободного T₄ иммуноферментным методом.

В. Псевдодисфункция щитовидной железы — это изменение (обычно снижение) уровня тиреоидных гормонов, которое наблюдается при многих заболеваниях в отсутствие поражения щитовидной железы (N Engl J Med 333:1562, 1995).

1. Снижение уровня T₃ встречается при многих заболеваниях, особенно печени и почек, при голодании, после травм и операций; оно развивается вследствие замедленного превращенияT₄ в T₃ и, возможно, играет приспособительную роль. Заместительная терапия не показана.

2. Снижение уровня T₄ встречается при многих тяжелых заболеваниях; основная причина — снижение уровня тироксинсвязывающего глобулина (в этом случае снижен только общий T₄), возможно также снижение секреции ТТГ (при этом снижается и свободный T₄). Уровень ТТГ может снижаться до 0,1 мМЕ/л, при улучшении состояния он возрастает, нередко превышая верхнюю границу нормы.

3. Повышение уровня T₄ встречается нечасто, как правило, речь идет о повышении общего T₄ вследствие повышения уровня тироксинсвязывающего глобулина (см. гл. 22, п. II.Б).

Г. Лекарственные средства могут существенно влиять на уровни тиреоидных гормонов и ТТГ (см. табл. 22.1). Ряд препаратов подавляет секрецию ТТГ гипофизом и T₄ щитовидной железой, другие влияют на превращение T₄ в T₃ и дальнейший метаболизм тиреоидных гормонов (N Engl J Med 333:1688, 1995).

Гипотиреоз

III. Этиология. Гипотиреоз может быть первичным — вследствие поражения щитовидной железы и вторичным — вследствие дефицита ТТГ.

А. Первичный гипотиреоз встречается в 10 раз чаще вторичного. Самая частая причина — хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото). Это аутоиммунное заболевание, которое часто сочетается с аутоиммунным поражением надпочечников и других органов. Болеют преимущественно женщины, с возрастом заболеваемость растет. Преходящий гипотиреоз нередко развивается на исходе подострого тиреоидита — обычно вслед за периодом тиреотоксикоза. Ятрогенный гипотиреоз может быть следствием лечения радиоактивным йодом, тиреоэктомии; вызывают его и многие лекарственные средства — препараты йода, лития, интерферон альфа и целмолейкин (интерлейкин-2).

Б. Вторичный гипотиреоз возможен при любых поражениях гипофиза и гипоталамуса; обычно он сочетается с дефицитом других гипофизарных гормонов.

IV. Клиническая картина развивается исподволь, жалобы неспецифичны: зябкость, утомляемость, сонливость, забывчивость, запоры, обильные менструации, миалгия, охриплость голоса. При физикальном исследовании обнаруживают снижение сухожильных рефлексов, брадикардию, одутловатость лица, сухость кожи и отеки (плотные, не оставляющие ямки при надавливании). При исследовании сухожильных рефлексов отмечается замедленное расслабление («зависающий» рефлекс). Возможны также угнетение дыхания, плевральный и перикардиальный выпот, тугоухость, синдром запястного канала. Лабораторные признаки: возможна гипонатриемия, повышение уровней холестерина, триглицеридов и КФК. На ЭКГ — низкая амплитуда зубцов, уплощение или инверсия зубца T.

V. Диагностика. Гипотиреоз должен быть заподозрен у всех больных с перечисленными признаками, особенно если есть зоб, а также если больной в прошлом перенес операцию на щитовидной железе или лечение радиоактивным йодом.

А. Первичный гипотиреоз. В первую очередь определяют уровень ТТГ: если он в норме, первичный гипотиреоз исключен, если больше 20 мМЕ/л — подтвержден. При промежуточном уровне (10—20 мМЕ/л) определяют свободный T₄: если его уровень понижен, диагностируют гипотиреоз, при нормальном уровне — скрытый гипотиреоз. Скрытый гипотиреоз — это состояние, при котором уровень ТТГ умеренно повышен (10—20 мМЕ/л), а T₄ в норме. Возможны отдельные клинические и лабораторные признаки гипотиреоза; вероятность развития гипотиреоза в течение года составляет 2,5%.

Б. Вторичный гипотиреоз можно заподозрить при наличии признаков поражения гипофиза или гипоталамуса. Типично снижение свободного T₄ при сниженном или нормальном ТТГ. Дальнейшее обследование направлено на выявление дефицита других гормонов гипофиза и объемного образования гипофиза и гипоталамуса (см. гл. 22, пп. XXII—XXV).

В. Псевдодисфункция щитовидной железы по лабораторным признакам может не отличаться от вторичного гипотиреоза, и диагностика основана прежде всего на клинической картине.

1. ТТГ плазмы. Псевдодисфункцию щитовидной железы можно предполагать при умеренно повышенном уровне ТТГ (10—20 мМЕ/л): более выраженное повышение указывает на первичный гипотиреоз, нормальный уровень — почти всегда на эутиреоз.

2. Свободный T₄ плазмы определяют в случаях, когда после определения ТТГ остаются сомнения в диагнозе. При нормальном уровне свободного T₄ гипотиреоз исключается, если уровень понижен, назначают заместительную терапию.

VI. Лечение. В большинстве случаев применяют левотироксин (N Engl J Med 331:174, 1994); доза составляет 75—150 мкг/сут, обычно — 100—125 мкг/сут (у пожилых несколько ниже). Больному объясняют, что препарат нужно принимать пожизненно.

А. Начальная доза. В отсутствие заболеваний сердца молодым больным назначают 100 мкг/сут, пожилым — 50 мкг/сут. При наличии заболеваний сердца независимо от возраста назначают не более 25 мкг/сут под тщательным наблюдением врача.

Б. Коррекция дозы

1. Первичный гипотиреоз. Ориентируются на уровень ТТГ: дозу повышают на 12—25 мкг каждые 6—8 нед до нормализации этого показателя, в дальнейшем его определяют ежегодно. Важно не допустить уменьшения уровня ТТГ ниже нормы: это свидетельствует о передозировке левотироксина и повышенном риске остеопороза (J Clin Endocrinol Metab 78:816, 1994) и мерцательной аритмии (N Engl J Med 331:1249, 1994).

2. Вторичный гипотиреоз. Ориентируются на уровень свободного T₄: дозу левотироксина корректируют каждые 6—8 нед, пока этот показатель не приблизится к среднему нормальному уровню (около 1,6 нг%), в дальнейшем свободный T₄ определяют ежегодно.

3. ИБС. Заместительная терапия гипотиреоза при ИБС чревата прогрессированием стенокардии, сердечной недостаточностью и аритмиями. Дозу левотироксина повышают очень медленно, под тщательным наблюдением; при необходимости усиливают антиангинальную терапию. Если, несмотря на это, тяжесть ИБС продолжает нарастать, проводят коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику.

В. Неэффективность лечения чаще всего обусловлена тем, что больной не принимает левотироксин или самовольно снижает дозу — в этом случае необходимо, чтобы он принимал препарат в присутствии медицинского работника. Другие причины неэффективности терапии требуют повышения дозы; к ним относятся: 1) нарушение всасывания, вызванное заболеваниями кишечника или лекарственными средствами (холестирамин, сукральфат, алюминия гидроксид, железа (II) сульфат), 2) прием препаратов, увеличивающих элиминацию T₄ (рифампицин,карбамазепин, фенитоин), 3) беременность (потребность в тироксине повышается с I триместра), 4) прогрессирующая недостаточность щитовидной железы, развившаяся после лечения тиреотоксикоза.

Г. Скрытый гипотиреоз (см. гл. 22, п. V.A). Показания к назначению левотироксина: 1) клинические проявления гипотиреоза, 2) зоб, 3) гиперхолестеринемия, требующая коррекции (см.гл. 23, п. V.А). В остальных случаях больного ежегодно обследуют и назначают левотироксин при появлении указанных признаков или развитии гипотиреоза (например, при повышении уровня ТТГ > 20 мМЕ/л).

Д. Операции. Хотя гипотиреоз увеличивает риск периоперационных осложнений, на смертность он влияет мало. Экстренные операции не откладывают; начинают введение левотироксина(первую дозу можно ввести в/в). Плановые операции откладывают на несколько недель, гипотиреоз лечат по общим правилам.

Е. Гипотиреоидная кома — крайне тяжелое состояние (летальность — 50%), развивается у больных с нераспознанным и нелеченным гипотиреозом под действием таких провоцирующих факторов, как инфекции, травмы, переохлаждение и препараты, угнетающие ЦНС. При диагностике следует учитывать, что подавление секреции тиреоидных гормонов — чаще следствие, а не причина тяжелого состояния и истинная гипотиреоидная кома встречается достаточно редко. С другой стороны, гипотиреоз может существенно осложнить течение различных болезней, усугубляя гиповентиляцию, артериальную гипотонию, брадикардию и гипонатриемию. Уровень ТТГ и свободного T₄ следует определить до начала медикаментозного лечения.

1. Госпитализация в реанимационное отделение проводится как можно быстрее. Устанавливают постоянное наблюдение за ЭКГ, показателями центральной гемодинамики, при необходимости начинают ИВЛ.

2. Лечение. Общепринятого метода лечения гипотиреоидной комы не существует. Один из способов состоит в следующем. Начинают с в/в введения левотироксина, 50—100 мкг в/в каждые 6—8 ч в течение 24 ч, затем дозу снижают до 75—100 мкг/сут в/в. Когда больной сможет принимать левотироксин внутрь, его переводят на обычную схему. Этот метод позволяет быстро восстановить уровень тиреоидных гормонов при минимальном риске сердечно-сосудистых осложнений, но все же достаточно опасен; его применение оправдано только в тяжелых случаях и при самом тщательном наблюдении (см. гл. 22, п. VI.Е.1).

3. Гидрокортизон вводят по 50 мг в/в каждые 8 ч.

Тиреотоксикоз

VII. Этиология. Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб. Это аутоиммунное заболевание характеризуется наличием тиреостимулирующих антител; при нем встречаются офтальмопатия Грейвса (основной симптом — экзофтальм) и претибиальная микседема, которых не бывает при тиреотоксикозе другой этиологии. Другие причины тиреотоксикоза — йодсодержащие препараты (амиодарон, рентгеноконтрастные вещества), аденомы щитовидной железы, подострый гранулематозный тиреоидит, подострый лимфоцитарный тиреоидит, послеродовой тиреоидит (разновидность лимфоцитарного), злоупотребление препаратами тиреоидных гормонов. Вторичный (вызванный повышением уровняТТГ) тиреотоксикоз встречается крайне редко.

VIII. Клиническая картина. Больные жалуются на слабость, чувство жара, потливость, похудание, сердцебиение, раздражительность, редкие менструации. При физикальном исследовании обнаруживают тремор, гиперрефлексию, слабость проксимальных мышц; при офтальмопатии Грейвса глазная щель расширена, над радужкой заметна полоска склеры, при взгляде вниз веко отстает от глазного яблока. Поражение сердца проявляется синусовой тахикардией, мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, прогрессированием ИБС. У пожилых больных с сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, слабостью и похуданием всегда следует подозревать тиреотоксикоз: другие симптомы у них часто отсутствуют.

IX. Диагностика. Как и при гипотиреозе, в первую очередь определяют уровень ТТГ плазмы: если он превышает 0,1 мМЕ/л, тиреотоксикоз исключен. Если уровень ТТГ < 0,1 мМЕ/л, определяют свободный T₄. Если он повышен, диагноз подтвержден, в противном случае проводят дополнительное обследование. Прежде всего определяют уровень T₃: тиреотоксикоз может быть вызван его повышением при нормальном уровне T₄ (так называемый T₃-тиреотоксикоз). Далее, если свободный T₄ определяли расчетным методом (см. гл. 22, п. II.Б), проводят прямое измерение. Можно также определить уровень ТТГ иммунорадиометрическим анализом или ИФА — их чувствительность позволяет измерять концентрации до 0,01 мМЕ/л: до столь низких цифр уровень ТТГ редко снижается в отсутствие тиреотоксикоза (J Clin Endocrinol Metab 76:494, 1993).