Нефротический синдром
Нефротический синдром — это протеинурия более 3,5 г/сут в сочетании с гипоальбуминемией, отеками и гиперхолестеринемией. Нефротический синдром всегда свидетельствует о поражении клубочков; он возникает при первичном гломерулонефрите и системных заболеваниях — СКВ, сахарном диабете, амилоидозе, миеломной болезни. Основная опасность заключается в гиповолемии, повышении свертываемости крови (тромбозы и тромбоэмболии) и инфекционных осложнениях; не исключено, что при длительном течении повышается риск атеросклероза. Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. По некоторым данным, уменьшить протеинурию позволяют ингибиторы АПФ, кроме того, они замедляют прогрессирование ХПН (N Engl J Med 329:1456, 1993).
XVII. Отеки сами по себе не опасны, бороться в ними нужно только в тех случаях, когда они затрудняют дыхание, мешают двигаться и вызывают стрии. Поступление натрия ограничивают до 1—1,5 г/сут, назначают диуретики (фуросемид и тиазидные диуретики внутрь). Важно помнить, что, несмотря на массивные отеки, ОЦК при нефротическом синдроме, как правило, снижен. Диуретики применяют очень осторожно — они могут усугубить гиповолемию и еще более повысить свертываемость крови. При развитии гипокалиемии проводят ее коррекцию. Иногдафуросемид вводят в/в; в таких случаях предварительно вводят альбумин, способствующий переходу жидкости в сосудистое русло.
XVIII. Гиперлипопротеидемия. Ограничивают поступление холестерина и насыщенных жирных кислот, назначают ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (см. гл. 23, п. XI). Эти меры улучшают липидный профиль, однако неизвестно, способны ли они предотвратить атеросклероз.
XIX. Тромбоэмболические осложнения. Нефротический синдром сопровождается повышением свертываемости крови. Наиболее опасные осложнения — тромбоз почечных вен иТЭЛА. Лечение — см. гл. 18, пп. XII—XVII.
Хроническая почечная недостаточность
ХПН нередко протекает бессимптомно до терминальной стадии, когда необходим гемодиализ или трансплантация почки. В отсутствие дополнительных факторов прогрессирования ХПНскорость снижения СКФ у каждого больного постоянна. Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа (обычно его начинают приСКФ 10 мл/мин, при сахарном диабете — 15 мл/мин). Основная задача консервативного лечения ХПН — устранение факторов ее прогрессирования.
XX. Факторы прогрессирования ХПН. На фоне равномерного снижения СКФ может произойти ее резкое падение, обусловленное такими факторами, как снижение почечного кровотока, токсическое действие лекарственных средств и инфекции мочевых путей (см. также табл. 12.3). Устранение этих факторов — одна из основных задач консервативного лечения ХПН.
А. Снижение почечного кровотока вызывает резкое ухудшение функции почек; после восстановления кровотока функция почек иногда восстанавливается. Причиной снижения кровотока может быть снижение ОЦК, например в результате внепочечных потерь жидкости (рвота, понос, лихорадка), в таких случаях помогает осторожное восполнение потерь. Другая причина — падение сердечного выброса, в этом случае целесообразно снизить посленагрузку путем устранения артериальной гипертонии (с осторожностью, чтобы не вызвать артериальную гипотонию).
Б. Лекарственные средства могут оказывать прямое нефротоксическое действие (например, аминогликозиды), ухудшать почечный кровоток (НПВС) или вызывать интерстициальный нефрит (аллопуринол). Больным ХПН следует назначать как можно меньше препаратов, при этом строго соблюдая правила коррекции доз при почечной недостаточности (см.«Фармакологический справочник», приложение Г).
В. Обструкция и инфекция мочевых путей — еще одна частая причина ускоренного прогрессирования ХПН.
XXI. Консервативное лечение ХПН заключается в предупреждении и устранении метаболических нарушений и поддержании остаточной функции почек.
А. Диета
1. Белок. Ограничение поступления белка уменьшает накопление азотистых шлаков и замедляет прогрессирование ХПН. При СКФ < 30 мл/мин содержание белка в рационе не должно превышать 0,6—0,7 г/кг/сут. Калорийность рациона должна быть достаточной, чтобы не допустить истощения и распада собственных белков организма.
2. Калий. При СКФ < 20 мл/мин содержание калия в рационе не должно превышать 40 мэкв/сут.
3. Фосфор и кальций. В системе регуляции фосфорно-кальциевого обмена при ХПН происходят существенные нарушения. Недостаточная выработка 1,25(OH)2D3 в почках ведет к ухудшению всасывания кальция в кишечнике и остеомаляции. Гипокальциемия и, возможно, прямое стимулирующее влияние фосфата на паращитовидные железы приводят к гиперпаратиреозу, а тот — к остеопорозу и фиброзно-кистозному оститу. При повышении произведения кальций ґ фосфор возможно обызвествление мягких тканей и прогрессирование почечной недостаточности. Основная причина всех этих нарушений — задержка фосфора, основной способ лечения — ограничение его поступления. При СКФ < 50 мл/мин содержание фосфора в рационе не должно превышать 800—1000 мг/сут. Чтобы уменьшить всасывание фосфора, назначают карбонат кальция, 0,5—2 г внутрь во время еды. Алюминийсодержащие средства для этого лучше не использовать — при ХПН алюминий накапливается в организме, вызывая поражение ЦНС и костей. Произведение концентраций кальция и фосфора (в мг%) не должно превышать 60. Если после нормализации уровня фосфора гипокальциемия сохраняется, назначают кальцитриол (см. гл. 24, п. I.Б.4.б).
4. Натрий и вода. При ХПН возможна как гипер-, так и гипонатриемия, как гипо-, так и гиперволемия. Оценивая необходимость ограничения натрия и воды, учитывают ОЦК, диурез, сывороточный уровень и экскрецию натрия, наличие артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. В большинстве случаев показано умеренное ограничение натрия (3 г/сут, или 8 г/сут поваренной соли) и воды.
5. Магний выделяется почками; при ХПН он накапливается в организме. Антациды и слабительные, содержащие магний, при ХПН не используют.
Б. Артериальная гипертония ускоряет прогрессирование ХПН и требует активного лечения (см. гл. 4, п. VII.Е). АД стремятся снизить до 120/80 мм рт. ст. Показано (N Engl J Med 334:939, 1996), что ингибиторы АПФ не только снижают АД, но и замедляют падение СКФ (следует учитывать, что они могут вызвать гиперкалиемию). Тиазидные диуретики теряют эффективность при СКФ < 40 мл/мин, петлевые (например, фуросемид) продолжают действовать и при СКФ < 25 мл/мин. При применении диуретиков важно не допустить гиповолемии.
В. Ацидоз. При уровне бикарбоната сыворотки < 20 мэкв/л назначают бикарбонат натрия, 325—650 мг (3,9—7,8 мэкв) внутрь 3 раза в сутки. Добавочное введение натрия с бикарбонатомкомпенсируют снижением его поступления с пищей или назначением диуретиков. Цитрат для коррекции ацидоза при ХПН не используют: он усиливает всасывание алюминия в ЖКТ, повышая риск алюминиевой интоксикации.
Г. Анемия — причина многих проявлений ХПН. Надежное средство от анемии при ХПН — эпоэтин альфа (рекомбинантный человеческий эритропоэтин). Лечение обычно начинают при гематокрите < 30%. Начальная доза — 50—100 МЕ/кг п/к 2—3 раза в неделю, цель — достичь гематокрита 31—36%. Гематокрит определяют не реже 1 раза в месяц.
XXII. Почечная остеодистрофия — это поражение костей при ХПН. В зависимости от ведущей причины развивается: 1) фиброзно-кистозный остит — следствие вторичного гиперпаратиреоза, 2) остеомаляция — проявления алюминиевой интоксикации и недостаточной выработки 1,25(OH)2D3, 3) сочетание этих поражений.
А. Клинические проявления: боли в костях, переломы, деформация скелета, слабость проксимальных мышц, иногда — кожный зуд, обызвествление мягких тканей. Сывороточный уровень фосфата повышен, кальция — обычно снижен. При преобладании остеомаляции, выраженной гиперплазии паращитовидных желез, на фоне лечения кальцием или кальцитриоломуровень кальция может быть повышен. Уровень ПТГ значительно повышен при фиброзном остите и, в меньшей степени, при остеомаляции. (При определении ПТГ следует пользоваться методами, позволяющими отличить интактный гормон от его C-концевого фрагмента.) Рентгенологические признаки фиброзно-кистозного остита: поднадкостничные эрозии, чередование участков разрежения и уплотнения, зоны перестройки Лоозера (ложные переломы).
Б. Диагностика. Ряд признаков позволяют предположить основную причину остеодистрофии. Кожный зуд и обызвествление околосуставных тканей указывают на гиперпаратиреоз, а патологические переломы, относительно низкий уровень ПТГ сыворотки и гиперкальциемия — на алюминиевую интоксикацию. Диагноз подтверждают биопсией кости. Уровень алюминия сыворотки не отражает его содержания в тканях.
В. Лечение начинают на ранних стадиях ХПН. Задачи лечения: 1) поддержание нормальных уровней кальция и фосфата сыворотки, 2) устранение вторичного гиперпаратиреоза, 3) предупреждение обызвествления мягких тканей, 4) восстановление нормальной структуры костей, 5) предупреждение и лечение алюминиевой интоксикации.
1. Борьба с гиперфосфатемией (см. гл. 24, п. II.А). Содержание фосфора в рационе не должно превышать 0,6—0,9 г/сут. Уровень фосфора сыворотки поддерживают в пределах 4,5—6 мг%.
2. Кальцитриол (см. гл. 24, п. I.Б.4.б) назначают, если гиперпаратиреоз сохраняется несмотря на устранение гиперфосфатемии. Начальная доза 0,25—1 мкг/сут внутрь, в дальнейшем ее подбирают так, чтобы уровень кальция сыворотки составлял 10,5—11 мг%. При подборе дозы уровень кальция сыворотки определяют еженедельно, дозу меняют каждые 2—4 нед. Основное побочное действие — гиперкальциемия; особенно легко она возникает при алюминиевой интоксикации. Если постоянный прием кальцитриола из-за гиперкальциемии невозможен, можно испробовать введение 1—2,5 мкг в/в 3 раза в неделю: оно нередко позволяет подавить секрецию ПТГ, избежав существенной гиперкальциемии.
3. Паратиреоэктомия проводится при тяжелом гиперпаратиреозе. Чтобы отличить фиброзно-кистозный остит от остеомаляции, иногда проводят биопсию кости. Показания к паратиреоэктомии: 1) тяжелая упорная гиперкальциемия (если исключены другие ее причины), 2) зуд, сохраняющийся несмотря на гемодиализ и медикаментозное лечение, 3) прогрессирующее обызвествление мягких тканей, 4) сильные боли в костях, переломы, 5) ишемические некрозы кожи и мягких тканей из-за обызвествления сосудов. После операции повышен риск алюминиевой интоксикации; для связывания фосфора назначают только карбонат кальция.
4. Борьба с алюминиевой интоксикацией. При замене алюминийсодержащих препаратов, связывающих фосфор, на карбонат кальция интоксикация развивается значительно реже. При поражении костей, даже бессимптомном, такая замена обязательна. Если поражение костей проявляется клинически, необходимо полностью прекратить поступление алюминия в организм. Для выведения алюминия иногда применяют дефероксамин; его вводят 1 раз в неделю, 0,5 г в/м или в/в, через 8—12 ч после введения проводят гемодиализ через высокопроницаемую мембрану. Дефероксамин вызывает тошноту, рвоту, катаракту и другие нарушения зрения, повышает риск бактериальных инфекций и мукороза.
Диализ и трансплантация почки
Когда метаболические нарушения при ХПН уже не поддаются коррекции консервативными методами, возникает необходимость в трансплантации почки либо диализе. Показания к диализу при ХПН те же, что при ОПН (см. гл. 12, п. VI.Б). Существует несколько методов диализа.
XXIII. Гемодиализ — это очищение крови от различных веществ за счет их диффузии через пористую мембрану диализатора в диализирующий раствор. Через ту же мембрану можно проводить и удаление безбелковой части плазмы (ультрафильтрация).
А. Сосудистый доступ необходим для забора и возврата крови во время гемодиализа. Для временного сосудистого доступа используют катетеризацию внутренней яремной и бедренной вены. Подключичную вену лучше не катетеризировать, это может вызвать ее стеноз, что в дальнейшем приведет к ухудшению функции шунта. Для постоянного сосудистого доступа используют артериовенозную фистулу и артериовенозный шунт.
1. Артериовенозная фистула. Накладывают анастомоз бок в бок между артерией и веной (обычно на предплечье). Операцию проводят за 3—6 мес до начала гемодиализа.
2. Артериовенозный шунт обычно устанавливают на предплечье или на голени. В артерию и вену вставляют трубки, концы которых выводят наружу и соединяют переходником. Во время сеанса гемодиализа переходник удаляют, а трубки присоединяют к диализатору. Шунт накладывают за 1—3 мес до начала гемодиализа.
Б. Сеансы гемодиализа обычно проводят трижды в неделю; их продолжительность подбирают так, чтобы уровень мочевины после сеанса снижался по крайней мере на 65%. В большинстве случаев для этого достаточно 3—4 ч; чем больше вес больного, тем длительнее должен быть сеанс. С началом гемодиализа ведение больного меняется. Содержание белка в рационе повышают до 1—1,2 г/кг/сут, прием жидкости должен быть таким, чтобы между сеансами больной набирал примерно 2 кг веса. Дозы гипотензивных препаратов можно уменьшить, а в дни диализа их можно не принимать.
В. Осложнения гемодиализа
1. Гипоосмоляльный диализный синдром обычно развивается при первых сеансах гемодиализа у больных с тяжелой уремией. Осмоляльность плазмы снижается быстрее, чем осмоляльность головного мозга, в результате вода переходит в головной мозг, вызывая его отек. Клинические проявления — тошнота, рвота, головная боль, в тяжелых случаях — спутанность сознания и эпилептические припадки. Предупредить гипоосмоляльный диализный синдром можно, снизив скорость кровотока через диализатор и сократив длительность сеанса.
2. Артериальная гипотония чаще всего вызвана уменьшением ОЦК, реже — приемом гипотензивных препаратов и нитратов перед сеансом, аллергической реакцией на материалы диализатора, нарушением сократимости левого желудочка и вегетативными нарушениями. Неотложные меры включают введение физиологического раствора и уменьшение скорости ультрафильтрации. Другие возможные причины артериальной гипотонии — инфаркт миокарда, тампонада сердца, сепсис и кровотечение.
3. Сепсис — частое осложнение гемодиализа, его развитию способствуют частые манипуляции на сосудах. При возникновении лихорадки следует как можно быстрее выяснить ее причину. Проводят посев крови, до получения результата назначают антибиотики, активные в отношении наиболее вероятного возбудителя — Staphylococcus aureus.
4. Кровотечения могут быть обусловлены коагулопатией и гепаринотерапией. При кровотечениях гепарин вводят в меньшей дозе или отменяют, иногда переводят больного на перитонеальный диализ. При выраженной тромбоцитопатии применяют десмопрессин, 0,3 мкг/кг в/в в 50 мл физиологического раствора каждые 4—8 ч, конъюгированные эстрогены, 0,6 мг/кг/сут в/в в течение 5 сут, или десмопрессин интраназально (см. гл. 18, п. V.А.2).
5. Диализный перикардит требует увеличения частоты сеансов до 6—7 в неделю. Если это не помогает или имеются признаки тампонады сердца, проводят перикардэктомию. Антикоагулянтную терапию сводят к минимуму или отменяют.
6. Осложнения сосудистого доступа
а. Инфекции могут иметь местные или общие проявления, но часто протекают бессимптомно. Проводят посев крови, до получения результата назначают антибиотики, активные в отношении Staphylococcus aureus. Тщательное исследование, включающее УЗИ, может выявить абсцесс; его дренируют и проводят посев содержимого.
б. Тромбоз устраняют с помощью тромболизиса или тромбэктомии. Сосудистый доступ можно использовать сразу после устранения тромбоза.
7. Диализная деменция — проявление алюминиевой интоксикации. Надежная профилактика диализной деменции — тщательная очистка диализирующего раствора от алюминия и ограничение применения алюминийсодержащих препаратов. При уже развившейся деменции применяют комплексобразующие средства, например дефероксамин (см. гл. 12, п. XXII.В.4); иногда это позволяет остановить прогрессирование и даже вызвать обратное развитие процесса.
XXIV. Перитонеальный диализ. При перитонеальном диализе в качестве пористой мембраны используется брюшина больного. Около 2 л диализирующего раствора через постоянный катетер вводят в полость брюшины, азотистые шлаки и другие низкомолекулярные вещества переходят из плазмы в раствор, после чего раствор меняют. Скорость удаления жидкости регулируют, добавляя к диализирующему раствору глюкозу в концентрации 1,5, 2,5 или 4,25%. Противопоказания к перитонеальному диализу — недавние операции на брюшной полости и спайки. Очень важна полная стерильность на всех этапах лечения. Перитонеальный диализ удаляет шлаки медленнее, чем гемодиализ, зато не вызывает резких колебаний АД и электролитных нарушений, удобнее в применении и легче переносится.
А. Режимы перитонеального диализа
1. При ОПН диализирующий раствор меняют каждый час.
2. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: больной сам меняет диализирующий раствор 4—5 раз в сутки, вводя каждый раз по 2—3 л.
3. Постоянный циклический перитонеальный диализ: смена диализирующего раствора производится автоматически, пока больной спит, 4—5 раз за ночь. Ночные смены раствора можно сочетать с дневными.
Б. Осложнения перитонеального диализа
1. Инфекционные осложнения встречаются довольно часто, это основной недостаток перитонеального диализа.
а. Перитонит чаще всего развивается из-за нарушений стерильности при смене диализирующего раствора. Первый признак перитонита — мутный диализат; другие симптомы выражены слабо: боли обычно небольшие, лихорадки нет. Обнаружив мутный диализат, больной должен сохранить его для исследования и самостоятельно начать антибактериальную терапиюцефазолином с гентамицином или тобрамицином, добавляя их в диализирующий раствор (см. табл. 12.4). Дальнейшая тактика определяется результатами бактериоскопии и посева. Госпитализация показана при явных признаках сепсиса, неэффективности терапии, рецидиве, подозрении на перфорацию полого органа или абсцесс.
б. Катетерные инфекции могут ограничиваться кожей в месте установки катетера или захватывать канал, по которому проходит катетер. Эти инфекции обычно вызываются микрофлорой кожи, они плохо поддаются лечению и нередко требуют удаления катетера.
2. Гипергликемия может развиться из-за всасывания глюкозы из диализирующего раствора; в таких случаях в раствор добавляют инсулин короткого действия (например, 2 ед на 2 л 1,5% глюкозы, 6 ед на 2 л 4,25% глюкозы). Больных сахарным диабетом, получающих инсулин, можно перевести с п/к на внутрибрюшинное введение, делать это лучше в стационаре. Инсулин вводят при каждой смене диализирующего раствора, разделив суточную дозу между ними поровну. Если в состав раствора входит глюкоза, доза инсулина соответственно повышается. Общая суточная доза инсулина при перитонеальном диализе повышается в 1,5—4 раза.
3. Потеря белка может быть значительной, поэтому его содержание в рационе увеличивают до 1,2—1,4 г/кг/сут.
XXV. Ультрафильтрация и непрерывный гемодиализ
А. Ультрафильтрация представляет собой компонент гемодиализа, но может использоваться и как самостоятельный метод — в случаях, когда необходимо удалить много жидкости. Ультрафильтрацию проводят с помощью диализатора; со стороны крови создают повышенное давление, под действием которого через мембрану удаляется безбелковая часть плазмы. При ультрафильтрации большие объемы жидкости удаляются за короткий срок, поэтому основное осложнение метода — артериальная гипотония.
Б. Непрерывный гемодиализ отличается от обычного тем, что проводится не сеансами, а постоянно, при этом в диализаторе в каждый момент находится очень маленький объем крови (40—100 мл). Непрерывный диализ хорошо переносится, в частности не вызывает гемодинамических нарушений, и поэтому используется в первую очередь у наиболее тяжелых больных. Как и обычный гемодиализ, метод можно использовать в режиме ультрафильтрации. Непрерывный гемодиализ может быть артериовенозным или веновенозным. В первом случае кровь движется через диализатор под действием разницы давлений в артерии и вене, во втором — перекачивается насосом. Оба способа требуют введения антикоагулянтов и постельного режима. Необходимо тщательное наблюдение за водно-электролитным равновесием и уровнем глюкозы. Желательно также определять сывороточный уровень препаратов: скорость их выведения при постоянном гемодиализе гораздо выше, чем при обычном и перитонеальном.
XXVI. Трансплантация почки позволяет больному вернуться к нормальной жизни и обеспечивает большую продолжительность жизни, чем гемодиализ и перитонеальный диализ. Однолетняя выживаемость трансплантата составляет 80% при трансплантации трупной почки и 90% — при трансплантации донорской почки.
А. Подготовка к трансплантации включает оценку состояния сердечно-сосудистой системы, выявление врожденных и приобретенных аномалий мочевых путей, выявление и санацию очагов инфекции (например, в полости рта). Для оценки совместимости определяют антигены HLA, антитела к HLA донора, группу крови реципиента и донора. Противопоказания к трансплантации: большинство злокачественных новообразований, инфекции, тяжелые поражения сердца и легких.
Б. Иммуносупрессивная терапия необходима для предупреждения реакции отторжения. В разных центрах применяют разные схемы. Интенсивность иммуносупрессии зависит от того, какая почка была использована, трупная или донорская. Обычно применяют комбинации преднизона с циклоспорином или азатиоприном, но иногда назначают все три препарата.Циклоспорин повышает выживаемость трансплантата, но оказывает нефротоксическое действие (обычно при высокой концентрации в крови) и может вызвать гемолитико-уремический синдром. Другие побочные эффекты: артериальная гипертония, гиперкалиемия, предрасположенность к злокачественным лимфопролиферативным заболеваниям, тремор, эпилептические припадки, поражение печени. Предполагается, что новые препараты сходного действия (такролимус, микофеноловая кислота) будут давать меньше побочных эффектов. Циклоспоринметаболизируется в печени, ряд препаратов может замедлять этот процесс (см. «Фармакологический справочник», приложение Б).
В. Реакция отторжения трансплантата бывает острой и хронической. Характерно повышение уровня креатинина, болезненность трансплантата, олигурия. Необходимо исключить другие причины поражения почек — падение ОЦК, обструкцию мочевых путей, тромбоз почечной артерии и вены, нефротоксическое действие лекарственных средств, а также рецидив или развитие нового заболевания почек. В большинстве случаев для диагностики необходима биопсия трансплантата. Реакцию отторжения лечат в специализированных центрах.
1. Острая реакция отторжения. Назначают высокие дозы метилпреднизолона в/в, антилимфоцитарный иммуноглобулин и муромонаб-CD3 (моноклональные антитела к T-лимфоцитам).
2. Хроническая реакция отторжения — основная причина гибели трансплантата. Реакция начинается через несколько лет после трансплантации, течет месяцы или годы, проя
