Сахарный диабет
М. Орланд
Общие сведения
Сахарный диабет — это группа заболеваний, проявляющихся гипергликемией. Гипергликемия, чем бы она ни была вызвана, со временем неизбежно приводит к необратимым повреждениям тканей. Основная задача лечения при сахарном диабете любой этиологии — нормализация уровня глюкозы крови.
I. Классификация (Diabetes Care 20:1183, 1997).
А. Инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа) развивается в результате разрушения (аутоиммунного или вирусного) бета-клеток островков поджелудочной железы. Инсулин не вырабатывается, и для поддержания жизни необходима постоянная инсулинотерапия. Характерно раннее (до 30 лет) начало и склонность к диабетическому кетоацидозу.
Б. Инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет II типа) развивается вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину при умеренно сниженной его выработке. Для поддержания жизни постоянного введения инсулина не требуется. Заболевание обычно начинается после 30 лет, диабетический кетоацидоз не характерен.
В. Другие типы сахарного диабета. Сахарный диабет развивается при эндокринных заболеваниях (синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома), поражении поджелудочной железы (панкреатэктомия, хронический панкреатит, гемохроматоз), его вызывают ряд лекарственных средств (тиазидные диуретики, эстрогены в больших дозах, кортикостероиды), хирургические вмешательства и эмоциональное перенапряжение.
Г. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируют в случаях, когда уровень глюкозы крови повышен, но критерии сахарного диабета (см. гл. 21, п. II) еще не выполняются. Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска атеросклероза и сахарного диабета, кроме того, оно может быть проявлением синдрома множественных метаболических нарушений (ожирение по мужскому типу, гипертриглицеридемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертония). Показаны диета, ЛФК и частые обследования для выявления сахарного диабета.
Д. Диабет беременных — это гипергликемия, впервые возникшая при беременности. После беременности уровень глюкозы обычно нормализуется, однако в дальнейшем нередко развивается нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет.
II. Диагноз сахарного диабета основан на определении глюкозы плазмы. Показания для определения глюкозы: симптомы сахарного диабета, возраст старше 45 лет, сахарный диабет у родственников, ожирение, принадлежность к этническим группам риска (негры, латиноамериканцы, индейцы), повторные инфекции кожи и мочевых путей, артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, диабет беременных или крупный плод (> 4 кг) в анамнезе. Ниже приведены три диагностических критерия сахарного диабета (при беременности критерии иные — см. гл. 21, п. X). Диагноз устанавливают, если дважды в разные дни выполнен хотя бы один из трех критериев (не обязательно один и тот же). Необходимо, кроме того, исключить преходящее повышение уровня глюкозы плазмы (возможные причины — см. табл. 21.1).
А. Глюкоза плазмы натощак не менее 126 мг%. После приема пищи должно пройти не менее 8 ч. При уровне глюкозы плазмы от 110 до 126 мг% диагностируют нарушение толерантности к глюкозе.
Б. Глюкоза плазмы не менее 200 мг% и классические симптомы сахарного диабета. К классическим симптомам относятся полиурия, полидипсия и потеря веса. Время после последнего приема пищи значения не имеет.
В. Пероральный тест на толерантность к глюкозе проводят в случаях, когда первые два критерия не позволяют поставить диагноз, но имеются гипергликемия или клинические симптомы сахарного диабета. Правильный результат получается только при нормальной физической активности, постоянном потреблении углеводов не менее 150 г/сут и в отсутствие острого заболевания. Утром натощак (после приема пищи должно пройти не менее 10 ч) обследуемый принимает 75 г глюкозы, глюкозу плазмы определяют через 2 ч. Нормальный уровень — менее 140 мг%; при уровне 200 мг% и выше диагностируют сахарный диабет, при промежуточных значениях — нарушение толерантности к глюкозе.
III. Принципы лечения. Цель лечения — нормализация уровня глюкозы крови (то есть компенсация сахарного диабета), предотвращение острых (диабетический кетоацидоз, гиперосмоляльная кома) и хронических осложнений сахарного диабета. Главная задача врача — подобрать схему лечения, обеспечивающую нормальный уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина в отсутствие частых или тяжелых приступов гипогликемии. Ниже приведены рекомендации Американской диабетической ассоциации (Diabetes Care 20(suppl 1):1, 1997).
А. Наблюдение
1. Осмотр. Основные задачи — выявление признаков гипергликемии (полиурия, полидипсия, слабость, похудание), гипогликемии и хронических осложнений сахарного диабета (поражение глаз, кожи, почек, нервной и сердечно-сосудистой системы).
2. Уровень глюкозы крови — главный показатель эффективности лечения.
а. В плазме уровень глюкозы определяют главным образом при первичном обследовании. Возможный источник ошибок — гликолиз в пробирке, приводящий к занижению результата.
б. В капиллярной крови уровень глюкозы регулярно определяет сам больной — это основной способ контроля лечения. Частота определения зависит от особенностей случая: при нестабильном течении, острых заболеваниях и изменениях схемы лечения определения проводят чаще. Основные источники ошибок — на тест-полоску наносят слишком маленькую каплю крови или удаляют ее слишком быстро.
3. Определение глюкозы в моче проводят при невозможности определить глюкозу крови. Наличие глюкозы в моче говорит о том, что уровень глюкозы в плазме превысил почечный порог реабсорбции, то есть 150—300 мг%. Точное определение концентрации глюкозы в моче не дает дополнительной информации.
4. Гликозилированный гемоглобин. Глюкоза способна проникать в эритроцит и необратимо связываться с гемоглобином, поэтому доля гликозилированного гемоглобина отражает средний уровень глюкозы плазмы за время существования эритроцита (несколько месяцев). Определение гликозилированного гемоглобина позволяет дополнить и проверить результаты самостоятельного контроля уровня глюкозы. Сокращение срока жизни эритроцита, например при гемолитической анемии, ведет к занижению результата.
5. Кетоновые тела. Выработка кетоновых тел усиливается при декомпенсации сахарного диабета, голодании и употреблении алкоголя. Кетоновые тела определяют в крови и моче. Присутствие кетоновых тел в крови указывает на диабетический кетоацидоз. В моче они обычно появляются раньше, чем в крови, но могут отсутствовать при поражении почек. Самостоятельное определение кетоновых тел в моче показано при декомпенсации сахарного диабета и склонности к диабетическому кетоацидозу.
Б. Обучение больного. Поскольку повседневное лечение целиком возложено на больного, он должен быть полностью осведомлен о своем заболевании и владеть всеми необходимыми практическими навыками. Прежде всего больной должен овладеть составлением диеты и контролем уровня глюкозы крови, получить инструкции на случай острых осложнений сахарного диабета. В дальнейшем больной учится менять терапию в зависимости от физической нагрузки и изменений диеты. Если больной получает инсулин, то все, кто его окружает (домашние, учителя, тренеры), должны иметь инструкции на случай гипогликемии.
В. Диета
1. Калорийность пищи должна способствовать достижению и поддержанию идеального веса.
2. Режим. Строгое соблюдение времени приема пищи особенно важно при лечении инсулином и пероральными сахаропонижающими средствами.
3. Состав
а. Углеводы (55—60% калорийности). Продукты с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов следует ограничить, в этом могут помочь заменители сахара (аспартам, сахарин). Клетчатка сглаживает подъем уровня глюкозы крови после еды; содержание клетчатки должно составлять примерно 25 г на 1000 ккал.
б. Белки (10—20% калорийности). Ограничение белка может быть показано при диабетической нефропатии. У детей и подростков содержание белков должно быть достаточным, чтобы обеспечивать потребности роста.
в. Жиры (25—30% калорийности). Рацион не должен содержать насыщенных жирных кислот, потребление холестерина не должно превышать 300 мг/сут.
4. Алкоголь допустим лишь в небольших количествах (при расчете рациона его приравнивают к жирам). В сочетании с инсулином алкоголь может вызвать гипогликемию, с метформином — лактацидоз. При диабетической нейропатии алкоголь исключают.
Г. ЛФК помогает нормализовать уровень глюкозы, однако при недостаточной компенсации сахарного диабета способствует образованию кетоновых тел; кроме того, на фоне лечения инсулином и производными сульфанилмочевины она может спровоцировать гипогликемию. Физические нагрузки должны быть тщательно спланированы с учетом наличия хронических осложнений сахарного диабета (ИБС, диабетическая стопа), необходимо, кроме того, предусмотреть дополнительный прием пищи и снижение дозы инсулина.
Д. Медикаментозное лечение включает инсулин и пероральные сахаропонижающие средства. Применение их при различных типах диабета описано в последующих разделах. Изменения в лечении должны сопровождаться усиленным контролем уровня глюкозы крови; больному обязательно разъясняют суть этих изменений.
Е. Декомпенсация — следствие повышения потребности в инсулине, например при остром заболевании или травме. Декомпенсация требует принятия ряда мер.
1. Контроль уровня глюкозы должен быть усилен (например, 8 раз в сутки вместо 4) до достижения компенсации.
2. Причина декомпенсации (см. табл. 21.1) должна быть выявлена и устранена как можно быстрее. Нередко она очевидна, в других случаях для ее выявления может потребоваться тщательное обследование.
3. Изменение схемы лечения необходимо при появлении клинических признаков гипергликемии и угрозе диабетического кетоацидоза. Диету не меняют, кроме тех случаев, когда это диктуется заболеванием, вызывавшим декомпенсацию. При назначении нового препарата, даже на короткий срок, больной должен пройти полный курс соответствующего обучения.
Ж. Вынужденное голодание может быть вызвано заболеванием ЖКТ, тяжелым общим состоянием (травма, операция) и депрессией. На фоне лечения инсулином или производными сульфанилмочевины голодание грозит гипогликемией. Контроль уровня глюкозы должен быть усилен, дозы сахаропонижающих препаратов снижены (метформин, троглитазон и акарбозу можно отменить), больному дают сладкие напитки или вводят глюкозу в/в.
З. Инфекции — частое осложнение сахарного диабета. Характерны инфекции кожи, флегмоны, у женщин — инфекции мочевых путей и половых органов. Лечение — см. гл. 14, пп. XXIX—XXXI. Основа предупреждения инфекций — поддержание нормального уровня глюкозы крови.
И. Выявление хронических осложнений сахарного диабета должно регулярно проводиться у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом с давностью заболевания более 5 лет и во время полового созревания, у всех больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом и у беременных с сахарным диабетом любого типа. Каждый осмотр таких больных должен включать офтальмоскопию, исследование сердечно-сосудистой и нервной системы и осмотр стоп. Регулярно проводят анализ мочи на микроальбуминурию, биохимический анализ крови (креатинин, АМК, калий, натрий) и определение липидного профиля, ежегодно — ЭКГ и осмотр офтальмолога (см. гл. 21, п. XVIII—XXII).
К. Профилактика сопутствующих заболеваний включает введение пневмококковой и противогриппозной вакцины, устранение факторов риска атеросклероза (курение, гиперлипопротеидемия) и уход за стопами, который особенно важен при диабетической нейропатии.
IV. Пероральные сахаропонижающие средства используют при инсулинонезависимом сахарном диабете, при инсулинозависимом сахарном диабете и у беременных их не применяют. На сегодня известно четыре группы — производные сульфанилмочевины, бигуаниды, тиазолидиндионы (троглитазон) и ингибиторы альфа-глюкозидаз (см. гл. 21, п. VIII.В.1).
V. Инсулинотерапия может применяться при всех типах сахарного диабета, при инсулинозависимом сахарном диабете она жизненно необходима и составляет основу лечения. В идеале режим введения инсулина должен воспроизводить физиологические колебания уровня эндогенного инсулина, однако добиться этого очень трудно. Фармакокинетика инсулина при п/к введении зависит от дозы: чем больше доза, тем раньше начинается действие и тем дольше оно продолжается.
А. Препараты инсулина различаются по длительности действия (см. табл. 21.2), видовой принадлежности и концентрации.
1. Инсулин короткого действия можно вводить п/к, в/м и в/в.
а. П/к введение применяется наиболее широко. Пик действия наступает через 2—6 ч, продолжительность действия — 4—12 ч.
б. В/в введение. Применяют как струйное введение, так и длительную инфузию. При струйном введении пик действия наступает через 10—30 мин, продолжительность действия составляет 1—2 ч. Для длительной инфузии 100 ед инсулина разводят в 100 мл 0,45% NaCl, таким образом, концентрация инсулина составляет 1 ед/мл. Инсулин оседает на стенках трубок и мешков, поэтому перед началом введения систему промывают 5 мл раствора инсулина.
в. В/м введение используется редко. Пик действия наступает через 30—60 мин, продолжительность действия — 2—4 ч. Действие инсулина при в/м введении непостоянно и часто запаздывает при артериальной гипотонии.
2. Лизпро-инсулин — полусинтетический аналог человеческого инсулина для п/к введения, отличается очень быстрым всасыванием. Пик действия наступает через 1—2 ч, продолжительность действия — 4 ч. В/в лизпро-инсулин не вводят.
3. Препараты средней длительности действия вводят п/к, благодаря замедленному всасыванию они действуют около суток.
4. Препараты длительного действия всасываются еще медленнее; введение 1—2 раза в сутки обеспечивает почти постоянный уровень инсулина в крови.
5. Видовая принадлежность инсулина. Человеческий и свиной инсулины менее иммуногенны, чем бычий. По фармакокинетике эти препараты тоже различаются. Смена видовой принадлежности инсулина требует осторожности и усиленного контроля за состоянием больного.
6. Концентрация. Большинство препаратов имеют концентрацию 100 ед/мл. Иногда, при повышенной чувствительности к инсулину, их разводят специальным разбавителем. Существуют препараты с концентрацией 500 ед/мл — их применяют при выраженной инсулинорезистентности.
Б. Сочетанная инсулинотерапия. Инсулины разной длительности действия, как правило, применяют совместно. Чаще всего используют сочетание инсулина короткого действия с препаратом средней длительности действия. В продаже имеются готовые смеси, они удобны, но не позволяют менять соотношение доз. Смешивать препараты в шприце обычно не рекомендуют. Если это все же делается, то инсулин короткого действия набирают в шприц первым. Следует также учитывать, что инсулин ленте и ультраленте (но не NPH) может замедлить наступление пика действия инсулина короткого действия. Смешивать протамин-цинк-инсулин с другими препаратами инсулина нельзя.
В. П/к введение инсулина. Способ и время введения инсулина так же важны для успешного лечения, как и доза. Флаконы с инсулином NPH и ультраленте перед употреблением осторожно встряхивают.
1. Шприц. Обычно используют одноразовые шприцы с тонкими (27—29 G) иглами или шприц-ручки.
2. Места инъекций. Инсулин обычно вводят под кожу живота, бедер, плеч и ягодиц. При введении под кожу живота скорость всасывания максимальна, движения и массаж увеличивают ее, а периферическая вазоконстрикция снижает. Для предупреждения липодистрофии места инъекции нужно время от времени менять, учитывая при этом различия скорости всасывания. Нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, липодистрофия и признаки инфекции.
3. Носимые дозаторы инсулина обеспечивают введение инсулина по определенной программе. Инсулин вводится через катетер, который обычно помещают под кожу живота. Место установки катетера нужно периодически менять.
Г. Осложнения инсулинотерапии
1. Гипогликемия — самое частое и опасное осложнение инсулинотерапии — подробно описано в гл. 21, пп. XXIII—XXIV.
2. Аллергические реакции может вызвать любой препарат, чаще всего это бычий инсулин. Изредка встречается аллергия к протамину, который входит в состав инсулина NPH и протамин-цинк-инсулина. Возникновению аллергии способствуют перерывы в лечении. Наиболее часты местные реакции — покраснение, отек и зуд в месте инъекции, но возможны и генерализованная крапивница и анафилактический шок. Для диагностики в сомнительных случаях используют кожные пробы. Лечения обычно не требуется, иногда прибегают к десенсибилизации (Med Clin North Am 62:663, 1978). Чтобы предупредить аллергию, избегают перерывов в лечении и используют только человеческий инсулин.
3. Инсулинорезистентность, обусловленная антителами к инсулину, обычно развивается в первые 6 мес инсулинотерапии и проявляется декомпенсацией сахарного диабета (необходимо исключить другие причины, см. табл. 21.1). Показан переход на человеческий инсулин.
4. Липодистрофия. Чаще встречается липоатрофия, особенно при использовании низкоочищенных препаратов. Ее лечат инъекциями малых доз высокоочищенного инсулина по периферии пораженных участков. Липогипертрофия возникает при частых инъекциях в один и тот же участок, лечение заключается в смене места инъекции.
Инсулинозависимый сахарный диабет
Больным инсулинозависимым сахарным диабетом необходима пожизненная инсулинотерапия. Суточная потребность в инсулине у них такая же, как и у здоровых, то есть 0,6—1,2 ед/кг. В норме уровень инсулина повышается после приемов пищи и поддерживается на относительно низком уровне в перерывах между ними — соответственно потребность в инсулине делится на пищевую (50—60%) и базальную (40—50%). Базальная потребность обычно удовлетворяется введением постоянных доз препаратов средней длительности действия, а пищевая — препаратами короткого действия, дозы которых меняют в зависимости от количества и состава пищи и физической активности. При обычной инсулинотерапии препараты вводят 2 раза в сутки; в последнее время получил распространение режим многократных инъекций, который более точно воспроизводит физиологические колебания уровня инсулина, позволяя постоянно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови и отдаляя тем самым развитие хронических осложнений сахарного диабета. Режим предусматривает частое определение глюкозы крови и постоянный перерасчет доз — то есть требует значительных усилий как от больного, проводящего повседневную терапию, так и от врачей, оказывающих ему поддержку (Medical Management of Insulin-Dependent (Type I) Diabetes (2nd ed). Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1994).
VI. Лечение проводят по индивидуальному плану, который регламентирует диету, дозы и режим введения инсулина, а также их возможные изменения в зависимости от физической нагрузки.
А. Диета. Общие принципы — см. гл. 21, пп. VIII.А и III.В. Калорийность у детей должна быть достаточной для нормального развития, у взрослых — для поддержания идеального веса. При обычной инсулинотерапии (с жестким режимом введения инсулина) больные должны есть строго по часам 4 раза в день: завтрак, обед, ужин и закуска на ночь. При физической нагрузке показаны дополнительные приемы пищи. Состав пищи должен быть постоянным, но блюда нужно разнообразить — иначе больной не сможет долго соблюдать диету.
Б. Обычная инсулинотерапия предусматривает двукратное введение инсулина средней длительности действия (обеспечивает базальную потребность) и инсулина короткого действия (примерно соответствует пищевой потребности).
1. Начальная доза. Общая потребность в инсулине у взрослого составляет 35—50 ед/сут, однако обычно на момент установления диагноза остаточная секреция инсулина еще сохраняется, поэтому начальные дозы должны быть ниже (20—40 ед/сут). Перед завтраком вводят 2/3 суточной дозы, перед ужином — 1/3. Утренняя доза состоит на 2/3 из препарата средней длительности действия и на 1/3 — из препарата короткого действия, вечерняя делится между ними поровну.
2. Время инъекций устанавливают в зависимости от режима питания и физической активности. Перед каждой инъекцией обязательно планируют предстоящую физическую нагрузку, после инъекции этот план необходимо строго выполнять.
3. Коррекция дозы. В стационаре не следует стремиться к полной нормализации уровня глюкозы (в этом случае после выписки весьма вероятна гипогликемия), достаточно поддерживать его в пределах 100—250 мг% с тем, чтобы больной сам скорректировал терапию дома, на фоне привычного распорядка дня. После начала инсулинотерапии часто наступает временная ремиссия («медовый месяц»), доза инсулина в этот период должна быть снижена. Дозу корректируют, ориентируясь на данные самостоятельного контроля уровня глюкозы крови, который проводят 4 раза в сутки — перед завтраком, обедом и ужином и перед сном.
а. Суточная доза инсулина. Прежде чем повышать суточную дозу, следует удостовериться в наличии стойкой гипергликемии. Если гипергликемия возникает только 1 раз в сутки перед едой, меняют время инъекций и распределение доз между ними. Суточную дозу повышают, только если гипергликемия сохраняется при всех определениях. Повышение суточной дозы может вызвать гипогликемию, поэтому проводят его очень осторожно (см. гл. 21, пп. XXIII—IV).
б. Инсулин средней длительности и длительного действия. При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы крови перед ужином, при коррекции вечерней дозы — на уровень перед завтраком. Повышение вечерней дозы грозит ночной гипогликемией. Чтобы этого избежать, вечернее введение разделяют: инсулин короткого действия вводят перед ужином, а средней длительности действия — на ночь.
в. Инсулин короткого действия. При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы крови перед обедом, при коррекции вечерней дозы — перед сном. Инсулин короткого действия нельзя вводить на ночь — это может вызвать ночную гипогликемию.
г. Изменения питания и физической нагрузки должны сопровождаться усилением контроля уровня глюкозы крови и при необходимости изменением дозы инсулина. При полном голодании инсулин короткого действия отменяют и оставляют только инсулин средней длительности действия, при этом суточная доза составляет 40—50% от обычной.
В. Режим многократных инъекций позволяет более точно поддерживать нормальный уровень глюкозы крови. Базальная потребность в инсулине удовлетворяется однократным или двукратным введением препарата длительного действия или средней длительности действия, а пищевая — введением препарата короткого действия перед едой. Режим многократных инъекций применяют при декомпенсации сахарного диабета, его используют люди, которые не могут питаться строго по часам, наконец, его выбирают те, кто ради свободного режима готов терпеть частые инъекции и определения глюкозы крови. Режим технически сложен и требует постоянного контакта с врачом.
1. Начальная доза. На режим многократных инъекций переводят больных, которые хорошо овладели обычной инсулинотерапией. Вначале 40% суточной дозы инсулина отводят на препарат средней длительности или длительного действия, его вводят 2 раза с сутки (иногда достаточно 1 раза). На препарат короткого действия приходится 60% суточной дозы, его вводят перед каждым приемом пищи (то есть 4 раза в сутки), дозу распределяют в зависимости от количества и состава пищи. От закуски на ночь можно отказаться — тогда утреннее определение уровня глюкозы крови точнее покажет правильность выбора дозы инсулина длительного действия (при уровне глюкозы крови менее 100 мг% закуска необходима). В дальнейшем, благодаря более точному распределению, суточную дозу инсулина удается снизить.
2. Время инъекций. Препараты средней длительности или длительного действия вводят утром или вечером. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до еды, лизпро-инсулин — непосредственно перед едой. Эффект инсулина короткого действия сохраняется дольше, чем гипергликемическое действие пищи, поэтому физическая нагрузка через некоторое время после еды может вызвать гипогликемию. В этом отношении удобнее препарат сверхкороткого действия — лизпро-инсулин.
3. Коррекция дозы производится в соответствии с уровнем глюкозы, который измеряют 4 раза в день перед едой (время от времени проводят дополнительные определения — через 2 ч после еды и в 3 часа ночи). Уровень глюкозы крови перед едой должен составлять 70—130 мг%, через 2 ч после еды — не более 200 мг% (при склонности к гипогликемии эти уровни должны быть выше).
а. Инсулин средней длительности и длительного действия. Эффект оценивают по уровню глюкозы крови в 3 часа ночи и утром натощак, когда действие инсулина короткого действия уже прекратилось. Прежде чем оценивать эффективность новой дозы, следует подождать несколько дней, чтобы базальный уровень инсулина успел стабилизироваться.
б. Инсулин короткого действия. Дозу выбирают в зависимости от уровня глюкозы крови перед едой, количества и состава пищи и предстоящей физической нагрузки.
4. Гипергликемия утром натощак при нормальном уровне глюкозы в остальное время — явление довольно частое. Назначают небольшую дозу инсулина средней длительности действия на ночь или переходят на использование носимого дозатора инсулина.
5. Гипогликемия встречается чаще, чем при обычной инсулинотерапии. При частых и тяжелых приступах принимают решение поддерживать более высокие уровни глюкозы (см. гл. 21, п. VI.В.3); иногда от режима многократных инъекций приходится отказаться.
6. Носимые дозаторы инсулина полностью воспроизводят режим многократных инъекций. Их применяют у больных, ранее получавших инсулин в этом режиме, суточная доза и ее распределение в течение суток остаются прежними, в прежнем режиме производится и самостоятельный контроль уровня глюкозы крови. При необходимости отказаться от носимого дозатора таким же образом переходят к режиму многократных инъекций.
Осложнения включают гипогликемию и инфицирование катетера; особенно опасны окклюзия или выпадение катетера и отказ насоса — оставшись нез
