Хирургическое лечение эндокринных болезней
О. Кларк
Опухоли щитовидной железы
I. Общие сведения. Узлы щитовидной железы находят примерно у 4% населения США, заболеваемость раком щитовидной железы составляет 40:1 млн в год, а смертность — 6:1 млн в год. Поэтому тактику лечения (диспансерное наблюдение, супрессивная терапия левотироксином или тиреоэктомия) всегда выбирают индивидуально. Чаще всего встречается папиллярный рак щитовидной железы, который развивается медленно и характеризуется благоприятным прогнозом. Однако при некоторых опухолях щитовидной железы прогноз крайне неблагоприятный.
А. Признаки доброкачественности узла щитовидной железы
1. Многоузловой зоб.
2. Диффузный зоб.
3. Доброкачественные узлы щитовидной железы и отсутствие рака щитовидной железы в семейном анамнезе.
4. Высокий титр антитиреоидных антител (хронический лимфоцитарный тиреоидит).
5. Повышенный уровень ТТГ.
6. Кистозная структура узла.
7. Уменьшение узла при лечении левотироксином.
8. Отсутствие признаков злокачественного перерождения при аспирационной биопсии.
Б. Признаки злокачественности узла щитовидной железы
1. Одиночный узел.
2. Холодный узел по данным сцинтиграфии (см. гл. 30, п. II.Б.4).
3. Облучение головы или шеи в прошлом.
4. В семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз и феохромоцитома) или кауденовской болезни.
5. Рак другой доли щитовидной железы в анамнезе.
6. Мужской пол и возраст моложе 40 лет.
7. Быстрый рост узла.
8. Плотный узел при пальпации.
9. Солидный или смешанный солидно-кистозный узел при УЗИ.
10. Пальпируемые лимфоузлы на стороне поражения.
11. Дисфагия, охриплость голоса.
12. Опухолевые клетки или клетки с косвенными признаками злокачественного перерождения при аспирационной биопсии.
В. Рак щитовидной железы возникает у 5—7% больных после облучения головы и шеи. Риск рака щитовидной железы особенно велик, когда доза облучения, поглощенная щитовидной железой, находится в пределах 0,065—30 Гр. Низкодозовая лучевая терапия также повышает риск опухолей паращитовидных, слюнных и молочных желез.
Г. У 40% больных с одиночным узлом щитовидной железы, ранее получавших низкодозовую лучевую терапию, имеется рак щитовидной железы. В 60% случаев именно этот узел является злокачественной опухолью, а в 40% она локализуется в другом участке щитовидной железы.
Д. У большинства больных с узлами щитовидной железы сохраняется эутиреоз. Для оценки функции щитовидной железы определяют уровень ТТГ в сыворотке (самый чувствительный метод). При гипотиреозе уровень ТТГ повышен, при тиреотоксикозе — снижен.
Е. Доброкачественные новообразования щитовидной железы: коллоидный узел, инволютивный узел, аденома, киста, узлы (очаги воспаления) при подостром и хроническом тиреоидите.
Ж. Злокачественные новообразования щитовидной железы: дифференцированный рак (папиллярный, папиллярно-фолликулярный и фолликулярный), рак из клеток Гюртле, медуллярный рак, недифференцированный рак, лимфосаркома, тератома, плоскоклеточный рак, а также метастазы других опухолей.
II. Обследование. При одиночных узлах и многоузловом зобе с одним растущим узлом показаны определение уровня ТТГ в сыворотке и аспирационная биопсия узла с последующим цитологическим исследованием. Злокачественные новообразования удаляют, при доброкачественных можно ограничиться диспансерным наблюдением. Если при цитологическом исследовании узла обнаружены фолликулярные структуры, показана сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или 99mTc-пертехнетатом. Если при сцинтиграфии фолликулярный узел выглядит горячим, продолжают наблюдение; если узел холодный и имеет размеры более 2 см, его надо удалить. Такой подход безопасен и дешев, но неприменим для больных, которые ранее получали лучевую терапию. У таких больных новообразования щитовидной железы множественные и поэтому при обнаружении одиночного холодного узла показана тиреоэктомия.
III. Хирургическое лечение
А. Показания
1. Растущий узел.
2. Облучение головы и шеи или лучевая терапия болезней щитовидной железы в анамнезе.
3. Очень плотный узел.
4. Злокачественное или подозрительное новообразование при цитологическом исследовании.
Минимальный объем операции — резекция доли, в которой находится подозрительный узел (гемитиреоэктомия), и перешейка.
Б. Множественные узлы. Назначают супрессивную терапию левотироксином, 200 мкг/сут внутрь в течение 3—6 мес. Проводят аспирационную биопсию (иглой 23 G) всех подозрительных участков и узлов в пределах многоузлового зоба с последующим цитологическим исследованием. Через 3—6 мес лечения левотироксином размеры доброкачественных узлов должны уменьшиться на 50% и более. Уменьшение узлов происходит примерно у половины больных. В таких случаях супрессивную терапию продолжают. Если размеры узла не уменьшаются, проводят повторную биопсию; если узел увеличился — его удаляют. Надежный метод оценки размеров узла — УЗИ с частотой излучения 10 МГц. Кроме того, об уменьшении узла можно судить по снижению уровня тиреоглобулина в сыворотке.
В. Одиночный узел. Если цитологическое исследование свидетельствует о доброкачественности узла, внутрь назначают левотироксин, 150—200 мкг/сут. Если при сцинтиграфии выявлен теплый или горячий узел, также назначают левотироксин. Если при цитологическом исследовании выявлено злокачественное или подозрительное новообразование, необходима операция.
Г. Больные, ранее получавшие лучевую терапию. Из-за высокого риска рака щитовидной железы (примерно 40%) показано удаление любого пальпируемого узла. Проводят тиреоэктомию, субтотальную резекцию щитовидной железы либо гемитиреоэктомию с резекцией перешейка и последующей супрессивной терапией левотироксином.
Д. Объем операции. Вопрос об объеме операции при подозрительных узлах щитовидной железы до сих пор остается спорным. При любом подозрительном новообразовании (за исключением мелких узлов, локализованных в перешейке) нужна как минимум гемитиреоэктомия с резекцией перешейка. Лишь при локализации узла в перешейке можно ограничиться экономной резекцией с последующей биопсией. При дифференцированном раке щитовидной железы, особенно если размеры опухоли превышают 1,5 см, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоэктомия надежнее, однако частота осложнений после таких вмешательств выше, чем после гемитиреоэктомии. Тиреоэктомия оправдана только при медуллярном раке. Кроме того, к ней прибегают при дифференцированном раке щитовидной железы, если риск осложнений (гипопаратиреоза и повреждения возвратного гортанного нерва) оценивается менее чем в 2%. Преимущества тиреоэктомии:
1. Удаление всех опухолевых клеток.
2. Возможность применения изотопов йода для уничтожения метастазов.
3. Меньшая частота рецидивов.
4. Не нужна супрессивная терапия левотироксином.
5. Исключена возможность трансформации дифференцированного рака в недифференцированный.
Если папиллярный или папиллярно-фолликулярный рак не выходит за пределы доли щитовидной железы, можно ограничиться гемитиреоэктомией с резекцией перешейка; эта операция дает хорошие отдаленные результаты. При наличии пальпируемых лимфоузлов показано футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов с сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.
Е. Другие способы лечения
1. После операции всем больным с дифференцированным раком щитовидной железы внутрь назначают тиреоидные гормоны в дозах, достаточных для подавления секреции ТТГ: левотироксин, 150—250 мкг/сут, либо лиотиронин, 75—100 мкг/сут.
2. Для выявления остаточной опухолевой ткани и метастазов после операции применяют обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для разрушения метастазов и оставшейся ткани щитовидной железы используют 131I.
3. Показания к назначению 131I
а. Дифференцированный рак щитовидной железы, если размер опухоли превышает 2 см.
б. Множественные опухоли.
в. Опухоль простирается до границы резекции.
г. Инвазивный рост опухоли.
д. Метастазы в регионарные лимфоузлы или отдаленные метастазы.
4. Показания к лучевой терапии
а. Инвазивный рост опухоли или метастазирующий рак щитовидной железы, клетки которого не поглощают 131I.
б. Отдаленные метастазы.
в. Недифференцированный рак щитовидной железы.
г. Неоперабельный медуллярный рак.
5. Химиотерапию применяют при неоперабельных опухолях, рецидивах и при недифференцированном раке щитовидной железы. Наилучшие результаты дает доксорубицин. Химиотерапию обычно сочетают с лучевой терапией.
Ж. Последующее наблюдение
1. Обследования проводят 1—2 раза в год. Обращают внимание на боль в костях, кашель, головную боль. Тщательно пальпируют шею в поисках объемных образований и увеличенных лимфоузлов.
2. Через 3 мес после тиреоэктомии больным, у которых размеры опухоли превышали 2 см, проводят обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для того чтобы повысить уровень ТТГ в сыворотке, за 6 нед до исследования отменяют левотироксин и переводят больного на лиотиронин; через 4 нед отменяют лиотиронин; еще через 2 нед проводят обзорную сцинтиграфию. Возможны и другие схемы подготовки к исследованию (см. гл. 30, п. III.Г.1). Если поглощение йода отсутствует и нет других признаков рецидива, необходимость в повторных исследованиях отпадает.
3. Чтобы выяснить, получает ли больной достаточное количество тиреоидных гормонов, определяют уровень ТТГ в сыворотке.
4. Самый надежный маркер рецидивов и метастазов рака щитовидной железы — уровень тиреоглобулина в сыворотке. Если он возрастает, показана повторная обзорная сцинтиграфия. При медуллярном раке определяют базальный уровень кальцитонина в сыворотке и проводят пробы со стимуляцией пентагастрином или кальцием; кроме того, определяют раково-эмбриональный антиген.
5. Больным раком щитовидной железы показана ежегодная рентгенография грудной клетки для выявления метастазов в легких. Обзорная сцинтиграфия ненадежна, поскольку только 60% легочных метастазов поглощают йод.
З. Прогноз. При дифференцированном раке (папиллярном, папиллярно-фолликулярном, фолликулярном) прогноз благоприятный. Выделяют четыре стадии развития таких опухолей (классификация ДеГрута):
1. Стадия 1: опухоль не выходит за пределы щитовидной железы.
2. Стадия 2: поражены щитовидная железа и регионарные лимфоузлы.
3. Стадия 3: опухоль прорастает в окружающие ткани.
4. Стадия 4: отдаленные метастазы.
Прогноз зависит от стадии заболевания и от возраста больного (менее благоприятный у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет). При дифференцированном раке выживаемость в течение 15 лет составляет 80%. При медуллярном раке щитовидной железы прогноз значительно хуже; выживаемость в течение 5 лет составляет 50%. При недифференцированном раке щитовидной железы прогноз крайне неблагоприятный.
Тиреотоксикоз
IV. Общие сведения. Самые частые причины тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы. Более редкие причины — передозировка тиреоидных гормонов; подострый гранулематозный тиреоидит; T4- и T3-секретирующая тератома яичника; пузырный занос и хориокарцинома; ТТГ-секретирующая аденома гипофиза. При диффузном токсическом зобе кроме поражения щитовидной железы наблюдаются экзофтальм, претибиальная микседема и поражения пальцев (симптом барабанных палочек). При других формах тиреотоксикоза эти проявления отсутствуют.
А. Симптомы: нервозность, эмоциональная неуравновешенность, быстрая утомляемость, потливость, непереносимость жары, сердцебиение, частый стул, полиурия, нарушения менструального цикла, бесплодие, резь в глазах, похудание, мышечная слабость, выпадение волос вплоть до алопеции, гинекомастия. При физикальном исследовании: кожа горячая и влажная, зоб, тахикардия, мерцательная аритмия, усиление ахиллова рефлекса.
Б. Лабораторная диагностика. Обычно повышены общий T3, общий T4, свободный T4, поглощение T3 смолой, уровень тиреоглобулина, титр антитиреоидных антител и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Базальный уровень ТТГ снижен; в стимуляционной пробе с тиролиберином реакция на тиролиберин отсутствует или ослаблена; в супрессивной пробе с T3 (лиотиронин, 100 мкг/сут в течение 1 нед) уровень общего T4 и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой не снижаются или снижаются незначительно. Другие признаки: низкий уровень холестерина в плазме, лимфоцитоз, гиперкальциурия, изредка — гиперкальциемия.
V. Дифференциальная диагностика. Клиническую картину тиреотоксикоза иногда имитируют невроз тревоги, феохромоцитома, анемия и цирроз печени. Диагноз тиреотоксикоза подтверждается наличием зоба, тахикардией в покое, повышенным уровнем T3 и повышенным поглощением радиоактивного йода щитовидной железой. При подостром тиреоидите, передозировке тиреоидных гормонов и T4- и T3-секретирующей тератоме яичника поглощение радиоактивного йода щитовидной железой снижено; при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе и токсической аденоме щитовидной железы этот показатель повышен.
VI. Лечение. Для лечения тиреотоксикоза используют антитиреоидные средства, 131I или субтотальную резекцию щитовидной железы. Антитиреоидные средства эффективны при небольшом зобе и легком тиреотоксикозе; при крупном зобе требуется 131I или хирургическое вмешательство. Подготовка больного к радикальному лечению обязательно включает применение антитиреоидных средств.
А. Антитиреоидные средства
1. Назначают внутрь пропилтиоурацил, по 100—150 мг каждые 6 ч, или тиамазол, по 10—30 мг каждые 8 ч.
2. Через 18 мес лечения примерно у 30% больных функция щитовидной железы нормализуется и после отмены препарата сохраняется эутиреоз. По мере восстановления функции щитовидной железы дозы антитиреоидных средств постепенно уменьшают.
3. Антитиреоидные средства иногда вызывают агранулоцитоз. Каждого больного предупреждают, что при повышении температуры и появлении боли в горле надо прекратить прием препарата и обратиться к врачу. Если число лейкоцитов падает ниже 4500 мкл–1, а содержание гранулоцитов — ниже 45%, антитиреоидные средства отменяют.
4. При подготовке больных с тяжелым тиреотоксикозом к операции применяют пропранолол (по 5—40 мг внутрь 4 раза в сутки). Прием препарата продолжают и в течение нескольких суток после тиреоэктомии, так как T1/2 для T4 составляет 1 нед (препарат медленно выводится из организма). Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.
Б. Лечение 131I
1. Этот способ лечения применяют у больных старше 45 лет с небольшим зобом, при рецидивирующем зобе и у больных с высоким риском рака щитовидной железы.
2. 131I противопоказан беременным, детям (за редкими исключениями) и больным с холодным узлом в диффузно увеличенной щитовидной железе (вероятность рака щитовидной железы составляет 25%).
3. Практически у всех больных, получавших 131I, в конце концов развивается гипотиреоз. Риск развития гипотиреоза в первый год после лечения зависит от дозы 131I. В дальнейшем частота гипотиреоза возрастает примерно на 3% в год независимо от введенной дозы.
В. Субтотальная резекция щитовидной железы
1. Это метод выбора для молодых больных, у которых медикаментозное лечение неэффективно (в том числе для детей и беременных); для больных с крупным диффузным или узловым зобом (с высоким поглощением радиоактивного йода щитовидной железой) и для больных с деменцией и другими психическими расстройствами, которые вряд ли будут регулярно принимать антитиреоидные препараты. Субтотальная резекция щитовидной железы — наилучший метод лечения диффузного токсического зоба при условии, что операцию проводит опытный хирург.
2. В предоперационном периоде необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов с помощью антитиреоидных средств. За 10 сут до операции назначают также препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя, по 3 капли 2 раза в сутки).
3. Осложнения субтотальной тиреоэктомии включают гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва, что приводит к охриплости голоса (в 1% случаев). Примерно у 15% больных после операции развивается гипотиреоз, а у 5% — рецидив тиреотоксикоза. Частота осложнений зависит от объема оставшейся ткани щитовидной железы.
4. Следует оставлять не более 4—8 г ткани щитовидной железы. У детей во избежание рецидива тиреотоксикоза объем оставшейся ткани должен быть еще меньше.
VII. Тиреотоксический криз
А. Это лавинообразное нарастание проявлений тиреотоксикоза из-за резкого повышения уровня T3 и T4. Симптомы: высокая лихорадка, тахикардия, рвота, понос, психомоторное возбуждение, размашистый тремор, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Провоцирующие факторы: инфекции, хирургические вмешательства, травмы.
Б. Лечение:
1. Устранение причины криза.
2. Пропранолол: под контролем ЭКГ в/в струйно медленно вводят 1—2 мг, затем переходят к инфузии со скоростью 50—100 мкг/мин (общая доза 2—10 мг). Улучшение обычно наступает через 10 мин; эффект сохраняется 3—4 ч.
3. Йодид натрия, 1—2 г в/в каждые 8 ч, блокирует высвобождение тиреоидных гормонов.
4. Пропилтиоурацил, по 300 мг внутрь каждые 6 ч. Препарат подавляет превращение T4 в T3 в периферических тканях, а также синтез тиреоидных гормонов.
5. Ингаляция кислорода, инфузионная терапия, транквилизаторы, охлаждающие процедуры и парацетамол (аспирин противопоказан), глюкокортикоиды (гидрокортизон, 300 мг/сут в/в).
VIII. Тяжелый экзофтальм
А. Уточняют диагноз: выясняют, действительно ли экзофтальм обусловлен диффузным токсическим зобом.
Б. Лечение
1. Назначают антитиреоидные средства для нормализации уровней T3 и T4.
2. Оценивают степень смещения глазных яблок и отека конъюнктивы, проверяют остроту зрения.
3. Приподнимают изголовье кровати, назначают глазные капли с гипромеллозой, защищают глаза от света и пыли (темные очки или повязка).
4. Назначают глюкокортикоиды (преднизон, 60 мг/сут внутрь, не дольше 6 нед).
5. Другие методы лечения: облучение глазниц, латеральная блефарорафия, хирургическая декомпрессия глазницы.
IX. Тиреотоксикоз у беременных. Лечение всегда начинают с антитиреоидных средств. После достижения эутиреоза либо продолжают медикаментозное лечение, используя минимальные дозы препаратов, либо прибегают к субтотальной резекции щитовидной железы. Операцию проводят во II триместре беременности. Хирургическое вмешательство рекомендуется тем больным, которые не соблюдают предписаний врача; при резистентности к антитиреоидным средствам (для достижения эутиреоза требуются слишком большие дозы препаратов); при побочных реакциях на препараты. Лечение 131I противопоказано.
