Болезни желудочно-кишечного тракта
Дж. Уиллис
Желудочно-кишечное кровотечение
Первоочередные задачи — стабилизация состояния, борьба с гиповолемией. Неблагоприятные прогностические факторы: 1) возраст старше 60 лет, 2) наличие не менее двух сопутствующих заболеваний, 3) кровопотеря > 2 л, 4) шок, 5) коагулопатия, 6) рвота алой кровью и артериальная гипотония, 7) язва диаметром > 2 см, 8) рецидив кровотечения в первые 72 ч, 9) экстренная операция.
I. Основные положения. Тактика определяется тяжестью состояния, его оценивают в первую очередь.
А. Критическое состояние
1. Диагностика. Признаки критического состояния — спутанность сознания, заторможенность, обильный липкий пот, бледность и мраморность кожи. В таких случаях лечение начинают немедленно, не дожидаясь окончания обследования.
а. Оценка гемодинамики проводится немедленно. Резкое учащение пульса и падение АД могут быть единственными ранними признаками повторного кровотечения. При оценке гемодинамических показателей следует учитывать влияние лекарственных средств и сопутствующих заболеваний. Так, бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, а для вегетативной нейропатии характерна артериальная гипотония. Ортостатическая гипотония (при переходе из положения лежа в положение стоя систолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст.) говорит о потере 10—20% ОЦК. Артериальная гипотония в положении лежа — признак кровопотери свыше 20% ОЦК. Дальнейшая кровопотеря ведет к шоку (см. гл. 9, п. XVII.А). Признаки продолжающегося кровотечения (рвота кровью или кофейной гущей, мелена или алая кровь в кале, быстрое снижение АД) — показание к срочному восполнению ОЦК.
б. Лабораторная диагностика. Проводят общий и биохимический анализ крови, определяют ПВ, АЧТВ, группу крови и Rh-фактор; кровь, заготовленную для переливания, проверяют на индивидуальную совместимость. На уровень гемоглобина и гематокрит в первые часы ориентироваться нельзя: они снижаются только после начала восстановления ОЦК.
2. Лечение
а. Восполнение ОЦК начинают немедленно. В две крупные периферические вены устанавливают катетеры большого диаметра (14—18 G). Катетеризация центральной вены не дает преимуществ, но может задержать начало инфузионной терапии. Вводят физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом или гетастарч; при шоке по возможности переливают кровь. Сосудосуживающие средства в большинстве случаев бесполезны. Скорость введения жидкости определяется состоянием больного, объемом и интенсивностью кровотечения. При шоке растворы и кровь иногда вводят под давлением специальным насосом или большим шприцем. Службу переливания крови извещают о необходимости в препаратах крови. Наготове должно быть по меньшей мере 6 доз крови, проверенной на индивидуальную совместимость. В исключительных случаях переливают Rh-отрицательную кровь 0(I) группы, проводят одновременную инфузию в несколько вен, вводят сосудосуживающие средства (см. гл. 9, п. XVI).
б. Переливание препаратов крови (см. гл. 19, пп. XIX—XXIII) начинают сразу же, как только станет ясно, что кровотечение интенсивное и введение обычных растворов не может обеспечить достаточную оксигенацию тканей. Эритроцитарную массу переливают до стабилизации гемодинамики и повышения гематокрита до 25% (при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях — до 30%). При коагулопатиях переливают свежезамороженную плазму; начинают с 4 доз, в дальнейшем ориентируются по клинической картине. При тромбоцитопении (< 50 000 мкл–1) переливают тромбоцитарную массу; другие меры — см. гл. 18, п. III.
в. Интубация трахеи (см. гл. 9, пп. VII—X) для предупреждения аспирации показана при нарушениях сознания (шок, печеночная энцефалопатия), обильной рвоте кровью, сильном кровотечении из варикозных вен пищевода.
г. Консультация гастроэнтеролога, хирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения показана при сильном кровотечении и отсутствии улучшения состояния.
Б. Удовлетворительное состояние
1. Анамнез позволяет различить кровотечение из верхнего и нижнего отделов ЖКТ. (К верхнему отделу относятся пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, к нижнему — остальной кишечник.) Рвота кровью почти всегда указывает на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (она возможна также при кровотечении из носоглотки). Боль может указывать на источник кровотечения. Другие важные моменты: 1) кровотечения в прошлом, 2) употребление алкоголя, 3) болезни печени, 4) кровоточивость, 5) болезни ЖКТ, 6) операции на органах брюшной полости, 7) травмы, 8) операции на аорте, 9) прием кортикостероидов и НПВС.
2. Физикальное исследование позволяет выявить признаки портальной гипертензии (спленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки), злокачественной опухоли, сосудистых аномалий. Пальцевое ректальное исследование выявляет опухоли и геморроидальные узлы. Много информации дает осмотр кала. Мелена (черный вязкий кал с характерным запахом) указывает на кровотечение выше слепой кишки. Темно-красный кал — признак кровотечения из дистального отдела тонкой кишки или правой половины ободочной кишки. Алая кровь в кале при стабильной гемодинамике говорит о кровотечении из прямой кишки или левой половины ободочной кишки. Реже алая кровь в кале появляется при интенсивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
3. Лабораторные исследования
а. Общий анализ крови. Хотя уровень гемоглобина и гематокрит снижаются не сразу, их определяют, чтобы следить за динамикой состояния и эффективностью переливаний крови. При продолжающемся кровотечении необходимы частые (например, каждые 6 ч) повторные определения гематокрита. После переливания одной дозы эритроцитарной массы гематокрит должен возрастать на 3%. При кровотечении снижение числа тромбоцитов < 50 000 мкл–1 — показание к переливанию тромбоцитарной массы (см. гл. 18, п. VI).
б. ПВ и АЧТВ. При кровотечении повышение этих показателей служит показанием к переливанию свежезамороженной плазмы (см.гл. 18, п. IX). Иногда, если кровотечение небольшое, повышение ПВ можно скорректировать витамином K (фитоменадион, 10 мг/сут п/к в течение 3 сут).
в. Исследование желудочного содержимого. Кровь в желудочном содержимом считают обнаруженной только в том случае, если она ясно видна или если получена «кофейная гуща» с резко положительной реакцией на скрытую кровь. Наличие крови указывает на кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, но ее отсутствие не исключает кровотечения. При подозрении на массивное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ у больного с примесью крови в кале назогастральный зонд оставляют в желудке.
4. Промывание желудка водой или физиологическим раствором комнатной температуры проводят для удаления крови и сгустков перед эндоскопией и для оценки интенсивности кровотечения. Если кишечник проходим и нет сильной тошноты и рвоты, оставлять зонд в желудке нет необходимости: повторное кровотечение можно обнаружить по гематокриту и показателям гемодинамики.
II. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка)
А. Диагностика. Самые частые причины — язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозии желудка, варикозное расширение вен пищевода и синдром Меллори—Вейсса. Другие причины — эзофагит, ангиодисплазия, опухоль, аортокишечный свищ. Тактика определяется общим состоянием больного, скоростью кровопотери, оснащенностью клиники и опытом врача. Диагностические процедуры не должны прерывать наблюдение за общим состоянием и лечение.
1. Гастроскопия — лучший метод диагностики. Она проводится у постели больного, позволяет точно определить источник кровотечения, редко дает осложнения и может использоваться как лечебный метод. Гастроскопию проводят как можно раньше (желательно в первые 24 ч): хотя это не снижает летальности, но уменьшает потребность в переливаниях крови и продолжительность госпитализации и зачастую позволяет обойтись без операции (N Engl J Med 325:1142, 1991). Гастроскопия показана для точного определения источника кровотечения перед такими опасными вмешательствами, как, например, баллонная тампонада пищевода (см. гл. 16, п. II.Б.2.в).
2. Катетеризация ветвей брюшной аорты позволяет провести селективную артериографию, выявить источник кровотечения (если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин) и сразу перейти к эндоваскулярным методам лечения (см. гл. 16, п. II.Б.1.в).
3. Рентгенография желудка имеет смысл только при невозможности провести гастроскопию. Позволяя выявить участки повреждения слизистой, рентгенография не дает ответа на вопрос, являются ли они источником кровотечения. Кроме того, барий мешает гастроскопии и ангиографии.
Б. Лечение при отдельных заболеваниях. В 85% случаев кровотечение останавливается самостоятельно, однако консультация хирурга показана всем больным: определить заранее, кому именно понадобится операция, невозможно.
1. Язвенная болезнь — самая частая причина кровотечений из верхнего отдела ЖКТ.
а. Эндоскопия позволяет проводить лечение одновременно с диагностикой.
б. Хирургическое лечение применяют при упорном и рецидивирующем кровотечении. Показания: 1) тяжелое кровотечение, требующее постоянных переливаний крови (> 5 доз в сутки), 2) возобновление кровотечения после консервативного лечения, 3) нехватка крови для переливаний. Тяжесть общего состояния и нестабильность гемодинамики играют большую роль, чем число перелитых доз.
в. Эндоваскулярные методы лечения применяют, если кровотечение тяжелое, а операция слишком рискованна. Их может проводить только специалист высокой квалификации.
1) Внутриартериальное введение вазопрессина, 0,15—0,2 ед/мин, часто останавливает кровотечение из язвы или эрозии желудка (при язвенной болезни и стрессовых язвах). Вазопрессин вводят через катетер, установленный в кровоточащей артерии. Дозу подбирают так, чтобы остановить кровотечение, сведя к минимуму побочные эффекты (см. гл. 16, п. II.Б.2.б.2).
2) Эмболизация артерии тоже требует селективной катетеризации. В сосуд вводят желатиновую губку, металлические спирали и другие приспособления. Успех зависит от локализации и характера поражения. Осложнения чаще бывают у больных, перенесших операции на желудке, и при системных васкулитах.
г. Медикаментозное лечение показано, когда лечебная гастроскопия недоступна. Показано, что омепразол (40 мг внутрь 2 раза в сутки) уменьшает вероятность рецидива и иногда позволяет избежать операции (N Engl J Med 336:1054, 1997).
2. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко заканчивается смертью. Показана госпитализация в реанимационное отделение и интубация трахеи для предупреждения аспирации крови. Как только состояние стабилизируется, проводят диагностическую эндоскопию. Если диагноз подтвердился, немедленно переходят к лечению (Semin Liver Dis 13:328, 1993).
а. Эндоскопическое лечение непосредственно продолжает диагностическую эндоскопию.
1) Склеротерапия обычно останавливает кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, однако в половине случаев оно рецидивирует. Нередки и осложнения: язвы, стриктуры и перфорации пищевода, плевральный выпот и РДСВ. Лихорадка в первые 48 ч после процедуры отмечается у 40% больных; если она держится дольше, необходимо исключить сепсис. Склеротерапию используют и профилактически, при некровоточащих варикозных венах пищевода (но не желудка).
2) Перевязка варикозных вен останавливает кровотечение не хуже, чем склеротерапия, а рецидивы и осложнения после нее возникают реже (Ann Intern Med 123:280, 1995). Из осложнений встречаются эрозии и стриктуры пищевода, дисфагия и непродолжительная боль в груди.
б. Медикаментозное лечение. Основное достоинство медикаментозного лечения — простота применения. Результаты его, по сравнению с эндоскопическим лечением, хуже.
1) Октреотид (длительно действующий синтетический аналог соматостатина) способствует остановке кровотечения, снижая давление в воротной системе печени. По эффективности он не уступает вазопрессину, но дает меньше осложнений (Gastroenterology 109:1289, 1995). Вначале вводят 50—100 мкг в/в струйно, затем начинают в/в инфузию со скоростью 25—50 мкг/ч.
2) Вазопрессин до последнего времени использовали наиболее часто. 100 ед растворяют в 250 мл 5% глюкозы и вводят в/в. Начальная доза 0,3 ед/мин; каждые 30 мин дозу повышают на 0,3 ед/мин, максимальная доза — 0,9 ед/мин. После остановки кровотечения дозу постепенно снижают. Осложнения включают инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановку кровообращения, инфаркт кишечника, ишемический некроз кожи. Вазопрессин вводят в реанимационном отделении под контролем ЭКГ. При появлении аритмии, болей в груди и животе введение замедляют или прекращают. Особая осторожность нужна при ИБС и атеросклеротическом поражении других сосудов.Нитроглицерин снижает риск побочного действия и повышает эффективность вазопрессина (Hepatology 6:410, 1986). Начальная доза — 10 мкг/мин в/в; каждые 10 мин дозу повышают на 10 мкг/мин, пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.; максимальная доза — 400 мкг/мин. При систолическом АД < 100 мм рт. ст. нитроглицерин не применяют.
в. Баллонная тампонада позволяет временно остановить кровотечение сдавлением кровоточащего узла. Метод довольно опасен и может применяться только опытным специалистом. Зонд для баллонной тампонады может иметь желудочный и пищеводный (зонд Сенгстейкена—Блейкмора) или только желудочный (зонд Линтона) баллон. Поскольку выбор зонда зависит от места кровотечения, предварительно проводят гастроскопию. При кровотечении из варикозных вен желудка предпочтение отдают зонду Линтона.
Установка зонда проводится в реанимационном отделении. Для предупреждения асфиксии интубируют трахею. Если зонд Сенгстейкена—Блейкмора не имеет канала для отсасывания из пищевода, к нему присоединяют назогастральный зонд; его конец должен располагаться над пищеводным баллоном. Этот зонд четко помечают, чтобы случайно не использовать для промывания желудка. Перед раздуванием желудочного баллона проводят рентгенографию, чтобы убедиться, что он находится в желудке: раздувание желудочного баллона в пищеводе может привести к разрыву пищевода. К наружному концу зонда подвешивают груз. Слишком тяжелый груз и сильно раздутый баллон могут вызвать язвы и некроз слизистой. Давление в баллоне время от времени ненадолго снижают. После остановки кровотечения зонд оставляют в желудке еще на 24 ч. Рядом с кроватью должны быть ножницы для рассечения и экстренного удаления зонда в случае необходимости.
г. Портокавальное шунтирование останавливает кровотечение в 95% случаев, однако из-за высокой послеоперационной летальности и частого развития печеночной энцефалопатии оно применяется только при неэффективности других методов. Риск операции оправдан только при достаточно сохранной функции печени (класс A по Чайлду, см. гл. 17, п. XXX), в этой группе больных шунтирование проводят по следующим показаниям: 1) неэффективность эндоскопического и медикаментозного лечения, 2) невозможность наблюдать больного после выписки, 3) высокий риск смерти от повторного кровотечения (болезни сердца, нехватка препаратов крови). При тяжелом поражении печени (класс C по Чайлду) больной вряд ли сможет пережить шунтирование, кроме того, оно затрудняет трансплантацию печени в дальнейшем. У таких больных применяют другие методы, например резекцию кровоточащего участка пищевода.
д. Трансюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — эндоваскулярный метод наложения шунта между воротной и полой веной. Операция достаточно эффективна, хорошо переносится и не мешает трансплантации печени. Печеночная энцефалопатия развивается в 25% случаев, но выражена умеренно и поддается медикаментозному лечению. За проходимостью шунта следят с помощью дуплексного УЗИ.
е. Медикаментозное лечение портальной гипертензии. Показано, что бета-адреноблокаторы уменьшают портальную гипертензию.Пропранолол и надолол в дозе, уменьшающей ЧСС на 25%, предупреждают первичные и повторные кровотечения, хотя и не влияют на выживаемость (Ann Intern Med 117:59, 1992). Сочетание надолола с изосорбида мононитратом предупреждает повторное кровотечение лучше, чем склеротерапия (N Engl J Med 334:1624, 1996).
ж. Трансплантация печени в случае успеха устраняет портальную гипертензию и кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка (см. гл. 17, п. XXXI).
