Другие заболевания щитовидной железы
X. Тиреоидит (см. также гл. 29). Различают острый (бактериальный) тиреоидит, подострый (гранулематозный или лимфоцитарный) тиреоидит и хронический (лимфоцитарный или фиброзный) тиреоидит.
А. Острый тиреоидит сопровождается лихорадкой, болью и отеком железы. Диагноз устанавливают с помощью аспирационной биопсии. Лечение — дренирование щитовидной железы и антибиотики.
Б. Подострые тиреоидиты протекают бессимптомно либо сопровождаются болью, отеком железы, слабостью и общим недомоганием. Часто развивается преходящий тиреотоксикоз. Характерны повышение СОЭ, уровней гамма-глобулинов и тиреоидных гормонов в сыворотке, снижение или отсутствие поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Заболевание проходит самопроизвольно и не требует хирургического вмешательства. Для лечения используют аспирин, иногда глюкокортикоиды.
В. Хронический лимфоцитарный тиреоидит проявляется зобом, а у 25% больных — гипотиреозом. Иногда в щитовидной железе пальпируется одиночный узел. Жалобы на удушье, дисфагию и боль редки. Характерен высокий титр антитиреоидных антител. Хирургическое вмешательство показано при выраженных местных симптомах, появлении подозрительного одиночного узла (риск рака щитовидной железы) и при быстром увеличении размеров железы (риск лимфосаркомы).
Г. Редкая форма хронического тиреоидита — хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя). Заболевание нередко имитирует недифференцированный рак щитовидной железы, поскольку железа приобретает плотную, «деревянистую» консистенцию, а процесс распространяется на прилежащие мышцы.
XI. Пороки развития щитовидной железы. При нарушениях эмбрионального развития щитовидной железы возможно образование зоба корня языка (эктопической щитовидной железы) и щитовидно-язычной кисты (срединной кисты шеи), которые могут быть расположены в любом месте по ходу щитовидно-язычного протока, начиная от слепого отверстия языка. Щитовидно-язычную кисту нередко приходится удалять — по косметическим соображениям, при инфицировании или для постановки гистологического диагноза. В 1% случаев при гистологическом исследовании выявляют папиллярный или плоскоклеточный рак. Зоб корня языка бывает трудно гистологически отличить от метастазов рака щитовидной железы. Зоб корня языка и щитовидно-язычная киста всегда располагаются по средней линии шеи, тогда как метастазы рака в лимфоузлы располагаются латерально.
Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия
XII. Общие сведения. Распространенность гиперпаратиреоза составляет примерно 1:700; это самая частая причина гиперкальциемии. Остальные причины гиперкальциемии перечислены в табл. 47.1. У госпитализированных больных среди причин гиперкальциемии на первом месте стоят злокачественные новообразования; более чем у 80% больных обнаруживают крупную первичную опухоль либо метастазы в кости. Диагноз гиперпаратиреоза устанавливают по увеличению концентраций кальция и ПТГ в сыворотке либо путем исключения других причин гиперкальциемии.
XIII. Клиническая картина. Проявления гиперпаратиреоза неспецифичны и разнообразны. Многие больные подолгу лечатся от почечной колики, остеодистрофии, желудочно-кишечных нарушений, депрессии, мышечной слабости. Типичны жалобы на полидипсию, полиурию, никтурию, запоры, нарастающую утомляемость, боли в мышцах и костях. Гиперпаратиреозу часто сопутствуют артериальная гипертония, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, язвенная болезнь, панкреатит. Изредка заболевание носит семейный характер. В этом случае гиперпаратиреоз является одним из проявлений МЭН типа I (опухоли паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза) или МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и опухоли паращитовидных желез). У больных МЭН, как правило, отмечается гиперплазия всех четырех паращитовидных желез, тогда как у больных с приобретенным гиперпаратиреозом (85% всех случаев гиперпаратиреоза) поражена лишь одна железа (аденома).
XIV. Диагностика
А. Анамнез. Обследуя больного с гиперкальциемией, нужно учитывать все возможные причины этого состояния (см. табл. 47.1). Выясняют:
1. Как давно появились симптомы гиперкальциемии.
2. Не злоупотреблял ли больной молочными продуктами; не принимал ли чрезмерные количества витаминов D и A, антацидов, питьевой соды, диуретиков, лития.
3. Нет ли в анамнезе артериальной гипертонии, мочекаменной болезни, язвенной болезни, подагры, панкреатита; нет ли боли в костях, сердцебиения, похудания.
Если симптомы гиперкальциемии отмечаются в течение года и более, весьма вероятен гиперпаратиреоз; если же симптомы появляются внезапно и быстро нарастают, причиной скорей всего является злокачественное новообразование.
Б. Физикальное исследование мало что дает для диагностики первичного гиперпаратиреоза, но помогает исключить другие причины гиперкальциемии. У 35% больных выявляют артериальную гипертонию. У 5% больных пальпируются паращитовидные железы и отмечается лентовидная кератопатия. У больных, поступивших с гиперкальциемическим кризом, паращитовидные железы пальпируются в 40% случаев.
В. Лабораторная диагностика (см. табл. 47.2). Поскольку гиперкальциемия иногда носит перемежающийся (приступообразный) характер, кровь для исследований берут несколько раз. Обязательно определяют ПТГ, АМК, концентрации фосфата, хлорида, белка, мочевой кислоты и креатинина и активность щелочной фосфатазы в сыворотке; проводят рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи и измеряют концентрацию кальция в моче.
1. Низкий уровень фосфата в сыворотке у больного с гиперкальциемией позволяет заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Гипофосфатемия (уровень фосфата < 0,8 ммоль/л) встречается у половины больных первичным гиперпаратиреозом; у другой половины уровень фосфата находится на нижней границе нормы (0,8—0,96 ммоль/л). Гипофосфатемия также встречается при тяжелой паранеопластической гиперкальциемии. Повышенный уровень фосфата в сыворотке означает иную, не связанную с патологией паращитовидных желез причину гиперкальциемии.
2. При первичном гиперпаратиреозе повышен уровень хлорида в сыворотке: у 40% больных > 107 мэкв/л, у остальных > 102 мэкв/л. ПТГ усиливает канальцевую секрецию бикарбоната, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу. Если отношение хлорид/фосфат і 33, следует заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Для паранеопластической гиперкальциемии, саркоидоза, синдрома Бернетта и гипервитаминоза D характерен метаболический алкалоз.
3. У большинства больных первичным гиперпаратиреозом повышен уровень ПТГ в сыворотке. При гиперкальциемии, обусловленной другими причинами, уровень ПТГ снижен (когда измеряют ПТГ1—84). При паранеопластической гиперкальциемии, как правило, повышен уровень ПТГ-подобных пептидов, а уровень самого ПТГ в сыворотке снижен. Солидные опухоли крайне редко секретируют ПТГ (за исключением рака паращитовидных желез).
4. У 10% больных первичным гиперпаратиреозом повышена активность щелочной фосфатазы (признак поражения костей). При рентгенографии кистей у них обнаруживают субпериостальную резорбцию костной ткани (она особенно заметна на лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца). Если активность щелочной фосфатазы резко повышена, а признаков субпериостальной резорбции нет, нужно искать другую причину гиперкальциемии. Для того чтобы установить источник щелочной фосфатазы, определяют активность 5'-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы (ферменты печени, отсутствующие в костной ткани), а также биохимические показатели функции печени.
5. Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (< 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет.
6. СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена.
7. Другие исследования: определение нефрогенного цАМФ (разности концентраций цАМФ в моче и плазме), экскреторная урография, пробы с дексаметазоном, биопсия кости, определение уровня 1,25(OH)2D3. Необходимость в этих исследованиях возникает редко.
XV. Лечение
А. Показания к паратиреоэктомии. Операция показана при гиперпаратиреозе, который проявляется клинически, а также всем больным, у которых концентрация Ca2+ в сыворотке на 0,25—0,4 ммоль/л превышает верхнюю границу нормы. Многие врачи предпочитают операцию и при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе. Паратиреоэктомия не входит в число неотложных хирургических вмешательств; ее проводят после того, как установлен и окончательно подтвержден диагноз. Беременных с первичным гиперпаратиреозом оперируют во II триместре. При гиперкальциемическом кризе операцию начинают немедленно после подтверждения диагноза (предварительно восстанавливают объем внеклеточной жидкости и нормализуют диурез).
Б. Медикаментозное лечение гиперкальциемии. При гиперкальциемическом кризе лечение начинают с инфузионной терапии. После восстановления объема внеклеточной жидкости и устранения гипокалиемии следует установить причину гиперкальциемии и, если нет почечной недостаточности, назначить фуросемид (для усиления экскреции кальция). Во многих случаях инфузионная терапия (до 8 л/сут) и фуросемид в/в (по 100 мг 2 раза в сутки) позволяют нормализовать концентрацию кальция в крови. Независимо от причины гиперкальциемии, эффективны короткие курсы пликамицина (25 мкг/кг/сут в/в), кальцитонина (4 ед/кг п/к каждые 12 ч), фосфата калия или фосфата натрия (в/в). При надпочечниковой недостаточности, гипервитаминозах A и D, а также при саркоидозе назначают глюкокортикоиды. Для долговременного лечения назначают фосфат калия или натрия внутрь. Препараты можно принимать, пока уровень фосфата в сыворотке остается в пределах нормы (или даже несколько превышает верхнюю границу нормы) и сохраняется нормальная функция почек. Для лечения пожилых женщин иногда используют эстрогены в сочетании с фуросемидом и фосфатами. У некоторых больных весьма эффективны дифосфонаты.
В. Топическая диагностика. Даже опытному врачу удается установить локализацию опухоли паращитовидных желез в предоперационном периоде лишь у 75% больных. Для этой цели используют УЗИ с частотой излучения 10 МГц, КТ и субтракционную сцинтиграфию с 201Tl и 99mTc. Все эти методы информативны при крупных опухолях, но, к сожалению, часто бессильны при гиперплазии паращитовидных желез. Поскольку опытный хирург в 95% случаев излечивает первичный гиперпаратиреоз без предварительной топической диагностики, эти исследования необязательны. Они показаны больным, которые ранее перенесли хирургическое вмешательство на паращитовидных железах или на щитовидной железе. Инвазивные методы исследования — ангиографию, субтракционную ангиографию и флебографию (селективную катетеризацию непарного щитовидного сплетения) — применяют только после безуспешной операции на паращитовидных железах. Аспирационная биопсия, проводимая под контролем УЗИ или КТ, с последующим цитологическим исследованием позволяет уточнить природу найденных объемных образований. Кроме того, в полученном при биопсии материале определяют ПТГ.
Г. Объем операции
1. Большинство хирургов прибегают к ревизии всех четырех паращитовидных желез.
а. Если находят одиночную аденому, что имеет место у 85% больных первичным гиперпаратиреозом, удаляют пораженную железу и исследуют остальные. Допустима биопсия одной или нескольких оставшихся паращитовидных желез и даже удаление одной здоровой железы.
б. При гиперплазии всех желез (12% случаев) удаляют три железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наименьшей по размеру и наиболее доступной железы, оставляя примерно 50 мг ткани (вес нормальной железы). У таких больных размеры желез могут быть самыми различными.
в. Если поражены не все, а несколько желез (4% случаев), пораженные железы удаляют, а остальные подвергают биопсии и маркируют.
г. При МЭН типа I и при гиперплазии всех паращитовидных желез вследствие первичного или вторичного гиперпаратиреоза некоторые эндокринологи удаляют все железы и проводят немедленную аутотрансплантацию ткани одной из желез. Мы прибегаем к такой операции только при хроническом тяжелом гиперпаратиреозе, а также у грудных детей с врожденным гиперпаратиреозом.
д. Беременных оперируют во II триместре беременности.
е. Если опухоль прорастает в окружающие ткани, следует заподозрить рак паращитовидных желез. Пораженную железу удаляют вместе с окружающими тканями, включая долю щитовидной железы. Рак паращитовидных желез нужно исключить у каждого больного с тяжелой гиперкальциемией и пальпируемой паращитовидной железой.
2. Осложнения паратиреоэктомии включают кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва, гипокальциемию, инфекции и, изредка — гипомагниемию. Они возникают менее чем у 2% больных. У больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией с выраженной остеопенией, может развиться синдром голодных костей — тяжелая гипокальциемия, вызванная быстрым поглощением кальция остеобластами.
3. Результаты паратиреоэктомии. В 75% случаев операция позволяет полностью или частично избавиться от артралгии, боли в костях, почечных колик, утомляемости, мышечной слабости, язвенной болезни. Нормализуются уровни кальция, фосфата и ПТГ в сыворотке, активность щелочной фосфатазы в сыворотке; снижается уровень нефрогенного цАМФ; прекращается субпериостальная резорбция костной ткани, уменьшается остеопороз, снижается экскреция кальция с мочой.
Вторичный гиперпаратиреоз
XVI. Общие сведения. Чаще всего вторичный гиперпаратиреоз развивается при ХПН, но может возникнуть при гипокальциемии любой этиологии, например при нарушении всасывания кальция в кишечнике.
А. Медикаментозная профилактика гиперпаратиреоза при ХПН
1. Назначают диету с низким содержанием фосфора и прием антацидов, связывающих фосфаты в кишечнике (карбонат кальция или гидроксид алюминия).
2. Назначают препараты кальция внутрь; если проводят диализ, повышают концентрацию кальция в диализате до 3,5 мэкв/л.
3. Кальцитриол, по 0,25—1 мкг внутрь 2 раза в сутки.
Б. Показания к хирургическому вмешательству
1. Произведение кальций ґ фосфат (произведение сывороточных концентраций кальция и фосфата, выраженных в мг%) > 70.
2. Прогрессирующая почечная остеодистрофия с болями в костях.
3. Мучительный зуд.
4. Обызвествление мягких тканей.
5. Концентрация кальция в сыворотке > 2,75 ммоль/л на фоне резко повышенного уровня ПТГ1—84.
6. Кальцифилаксия.
XVII. Хирургическое лечение
А. Накануне операции проводят гемодиализ для коррекции водно-электролитных нарушений и снижения уровня калия.
Б. Объем операции. Удаляют три паращитовидные железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наиболее доступной железы, оставляя 50—60 мг ткани. Почти у 15% таких больных имеется пятая, эктопическая паращитовидная железа, расположенная в тимусе, который также следует удалить. Гистологическое подтверждение диагноза (выявление гиперплазии) обязательно. Менее предпочтительный способ — удаление всех желез с аутотрансплантацией части ткани. 15 кусочков одной железы, каждый размером 1 мм, помещают в мышечные карманы, формируемые на предплечье.
В. После операции у больных нередко развиваются гипокальциемия и тетания — из-за малого остатка паратиреоидной ткани и кальциевого голодания костей, которое ведет к активному поглощению кальция остеобластами. Назначают внутрь кальцитриол, по 0,25—1 мкг 2 раза в сутки, а также препараты кальция.
Г. Осложнения: кровотечение, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, инфекции и гиперкалиемия (вплоть до остановки дыхания). Все осложнения, за исключением гипокальциемии, встречаются редко.
Д. Прогноз после успешной операции благоприятный. Исчезают боли в костях и зуд, состояние больного улучшается. Нужно поддерживать положительный баланс кальция с помощью витамина D, иначе гиперпаратиреоз может рецидивировать. У некоторых больных с вторичным гиперпаратиреозом возникают боли в костях и развивается остеомаляция; причиной обычно служит отложение в костях алюминия. Уровень ПТГ у таких больных повышен в значительно меньшей степени, чем при фиброзно-кистозном остите.
Надпочечники
XVIII. Общие сведения. Опухоли коры надпочечников вызывают синдром Кушинга или гиперальдостеронизм. Синдром Кушинга может быть вызван и АКТГ-секретирующей опухолью аденогипофиза. Опухоли из мозгового вещества или хромаффинных параганглиев симпатического ствола (феохромоцитомы) приводят к избытку катехоламинов. Гормонально-активные опухоли надпочечников могут секретировать как один, так и несколько гормонов. Иногда опухоли надпочечников бывают гормонально-неактивными. Многие гормонально-неактивные опухоли обнаруживают случайно, во время КТ, МРТ или УЗИ. Если опухоль не проявляется клинически, не секретирует гормоны и не превышает в диаметре 4 см, хирургическое вмешательство необязательно. Показано диспансерное наблюдение и КТ 2 раза в год. Хирургическое вмешательство — адреналэктомия — требуется при гормонально-активных (как злокачественных, так и доброкачественных), растущих, смешанных и гормонально-неактивных опухолях диаметром более 4 см.
XIX. Первичный гиперальдостеронизм. Это заболевание служит причиной 1% всех случаев артериальной гипертонии. У женщин первичный гиперальдостеронизм встречается вдвое чаще, чем у мужчин. Заболевание нужно исключить у каждого больного с артериальной гипертонией, особенно если она сопровождается мышечной слабостью, полидипсией, головными болями и гипокалиемией. При первичном гиперальдостеронизме повышенная секреция альдостерона обусловлена новообразованием надпочечников. В 75% случаев это альдостерома (альдостеронсекретирующая аденома надпочечников), в 25% — гиперплазия коры надпочечника и очень редко — рак надпочечников. Секреция альдостерона выходит из-под контроля ренин-ангиотензиновой системы и АКТГ; избыток альдостерона приводит к задержке натрия, потере калия и подъему АД.
Вторичный гиперальдостеронизм развивается при лечении диуретиками, почечной недостаточности, злокачественной артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, циррозе печени, а также на фоне приема пероральных контрацептивов. В этом случае секреция альдостерона усиливается в ответ на повышение активности ренин-ангиотензиновой системы. При первичном гиперальдостеронизме АРП снижена, при вторичном — повышена.
А. Диагностика
1. Клиническая картина: артериальная гипертония, головная боль, мышечная слабость, полидипсия, полиурия, никтурия, утомляемость, парестезия. Отеков нет.
2. Лабораторная диагностика. Для первичного гиперальдостеронизма характерны гипокалиемия, протеинурия, алкалоз, нормальное или повышенное содержание натрия и пониженное содержание хлорида и магния в сыворотке. Повышенный уровень альдостерона в сыворотке и моче, повышенный уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке и пониженная АРП подтверждают диагноз. Если диагноз все еще неясен, проводят пробу с изотоническим раствором NaCl или ортостатическую пробу с фуросемидом (см. гл. 12, п. XV.А и приложение А, п. XVIII). Перед обследованием отменяют диуретики и назначают диету с высоким содержанием натрия. В течение 4 сут больной должен получать по 1—2 г поваренной соли с каждым приемом пищи. Если развивается гипокалиемия, определяют уровень альдостерона в моче и сыворотке. При первичном гиперальдостеронизме высокая концентрация калия в моче (более 30—40 мэкв/л) сохраняется даже на фоне гипокалиемии. Другие признаки первичного гиперальдостеронизма:
а. На фоне диеты с высоким содержанием натрия (2 г с каждым приемом пищи в течение 3—4 сут) уровень альдостерона в сыворотке не падает; а на фоне диеты с низким содержанием натрия 4-часовая ходьба (ортостатическая проба) не приводит к повышению АРП.
б. Суточная экскреция альдостерона с мочой превышает 20 мкг (на фоне нормальных концентраций натрия и калия в плазме).
в. Лечение спиронолактоном, по 100 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 3 сут, устраняет гипокалиемию (у здоровых людей в таких дозах препарат не влияет на уровень калия в плазме).
г. Обнаружение опухоли надпочечника при КТ, сцинтиграфии с 131I-холестерином или при селективной катетеризации надпочечниковых вен.
Б. Дифференциальная диагностика альдостеромы и гиперплазии надпочечников
1. При альдостероме операция всегда дает положительный результат, а при гиперплазии надпочечников она, как правило, бесполезна, поэтому дифференциальный диагноз крайне важен. Проводят ортостатическую пробу (см. гл. 12, п. XV.Б.1). При гиперплазии надпочечников секреция альдостерона неавтономна и потому в положении стоя (при повышении АРП) уровень альдостерона в сыворотке возрастает так же, как в норме. Напротив, при альдостероме секреция альдостерона не регулируется ренин-ангиотензиновой системой, и в ходе ортостатической пробы содержание альдостерона в сыворотке падает.
2. Другие критерии дифференциального диагноза:
а. Альдостерома вызывает более тяжелые метаболические нарушения, чем гиперплазия надпочечников.
б. Инфузия ангиотензинамида (синтетический аналог ангиотензина II) у больных с двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников вызывает гораздо больший подъем уровня альдостерона в сыворотке, чем у больных с альдостеромой.
в. Высокий уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке (> 100 нг%) позволяет заподозрить альдостерому; очень высокий уровень и его резкие колебания характерны для рака коры надпочечников. При гиперплазии надпочечников уровень 18-гидроксикортикостерона обычно < 100 нг% (часто < 50 нг%).
г. Топическая диагностика. Альдостеромы, как правило, бывают односторонние. При гиперплазии обычно поражены оба надпочечника.
В. Лечение
1. Медикаментозное лечение. Калийсберегающие диуретики — спиронолактон (конкурентный блокатор рецепторов минералокортикоидов) и амилорид — нормализуют АД и устраняют гипокалиемию. Это — препараты выбора при лечении гиперплазии коры надпочечников и при подготовке больных с альдостеромой к операции. Для коррекции водно-электролитных нарушений добавляют калий в пищу (8 г KCl в сутки) и назначают низкосолевую диету.
2. Хирургическое лечение
а. Хирургическое вмешательство проводят после восстановления водно-электролитного баланса. Обычно используют поясничный внебрюшинный доступ, так как в большинстве случаев локализация опухоли известна заранее, а двусторонние и эктопические опухоли встречаются редко.
б. При гиперплазии надпочечников и двусторонняя адреналэктомия, и правосторонняя адреналэктомия в сочетании с субтотальной резекцией левого надпочечника (с сохранением 30% ткани) почти всегда бесполезны. После операции АД нормализуется лишь у немногих больных.
3. Послеоперационный период
а. Для большинства больных никакого специального лечения в послеоперационном периоде не требуется.
б. Иногда после операции отмечается преходящий гипоальдостеронизм (продолжительностью от 1 сут до 1 мес). В таких случаях требуется инфузионная терапия (0,9% NaCl), а иногда приходится назначать флудрокортизон внутрь в дозе 0,05—0,1 мг/сут.
в. После удаления одного из надпочечников глюкокортикоиды, как правило, не нужны. Однако при лихорадке и резкой слабости надо немедленно определить уровень кортизола в сыворотке и начать лечение глюкокортикоидами.
Г. Прогноз. Эффективность адреналэктомии можно предсказать по реакции больного на спиронолактон в предоперационном периоде. После операции АД снижается у 80% больных с альдостеромой, хотя на это иногда уходит несколько месяцев; уровень калия в крови нормализуется у всех больных. При гиперплазии надпочечников операция не позволяет полностью нормализовать АД, но гипокалиемия, как правило, исчезает.
XX. Синдром Кушинга
А. Общие сведения. Все формы этого синдрома обусловлены повышением уровня кортизола и кортикостерона в крови. Различают эндогенный синдром Кушинга, обусловленный повышенной секрецией глюкокортикоидов, и экзогенный синдром Кушинга, вызванный их длительным приемом. Причины эндогенного синдрома Кушинга (см. рис. 47.1):
1. Доброкачественная или злокачественная опухоль коры надпочечников, секретирующая кортизол (надпочечниковый синдром Кушинга).
2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, вызванная повышенной секрецией АКТГ гипофизом (гипофизарный синдром Кушинга).
3. Продукция АКТГ злокачественной опухолью (эктопический синдром Кушинга).
У женщин синдром Кушинга встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Возраст большинства больных — 20—40 лет. Возможно как легкое,
