В. Судорожный эпилептический статус
1. Общие сведения. Судорожный эпилептический статус — это состояние, при котором судороги продолжаются более 30 мин либо каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий. Судороги во время статуса бывают постоянными или же периодически прерываются. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается.
2. Диагностика
а. Общие принципы. Диагностика судорожного эпилептического статуса не вызывает затруднений. Тонические или клонические судороги отмечаются во всех конечностях, часто они сочетаются с закатыванием глаз или их клоническими подергиваниями, направление которых время от времени меняется. Если сведений о начальных проявлениях припадка нет, то установить, является ли он первично генерализованным или возник в результате генерализации парциального припадка, невозможно. Поэтому в первую очередь исключают очаговое поражение, например субдуральную гематому.
б. Обследование
1) Тщательный сбор анамнеза (у друзей или родственников) и физикальное исследование. Особое внимание уделяют
а) Черепно-мозговой травме.
б) Инфекциям ЦНС.
в) Лекарственным интоксикациям.
г) Эпилептическим припадкам в прошлом; выясняют, какие применялись противосудорожные средства.
д) Выявлению парциального характера припадков.
е) Недавно перенесенным хирургическим вмешательствам (операции на щитовидной или паращитовидных железах иногда осложняются гипокальциемией).
2) Анамнестические данные или следы инъекций инсулина могут указывать на гипогликемию.
3) Если в промежутке между припадками удается зарегистрировать ЭКГ, то особое внимание следует обратить на длительность интервала QT. Ее увеличение может указывать на выраженную гипокальциемию — возможную причину припадка. С другой стороны, удлинение интервала QT — фактор риска пароксизмальных тахиаритмий, сопровождающихся, как и эпилептический припадок, потерей сознания.
4) Перед началом лечения берут кровь для определения концентрации глюкозы, кальция и натрия. По показаниям проводят токсикологическое исследование и измеряют концентрацию противосудорожных средств в сыворотке.
5) Во время судорожного эпилептического статуса почти всегда повышается температура, что само по себе не является показанием к люмбальной пункции. Во время припадка провести люмбальную пункцию сложно, поэтому ее выполняют только при подозрении на менингит. В остальных случаях люмбальную пункцию проводят после прекращения припадка.
3. Прогноз при судорожном эпилептическом статусе зависит от основного заболевания, продолжительности припадков и сопутствующих метаболических нарушений. Как правило, исход более благоприятен при идиопатической эпилепсии и легко устраняемых метаболических нарушениях, чем при остром повреждении мозга вследствие гипоксии, энцефалита или травмы. Тяжелые метаболические нарушения (гипоксия, ацидоз, гипогликемия) ухудшают прогноз. Если припадок продолжается более 20—30 мин, то в мозге возникают биохимические изменения, а через 60 мин наступает необратимое повреждение нейронов.
4. Лечение (см. рис. 6.1)
а. Показания. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. В то же время экстренные меры, направленные на немедленное (в течение секунд или минут) прекращение припадка, не показаны, если не развиваются тяжелые, угрожающие жизни гипоксия и ацидоз либо продолжительность статуса не приближается к 60 мин.
б. Общие меры
1) До восстановления сознания больного укладывают на живот, несколько повернув его набок и по возможности опустив голову вниз, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого.
2) Для поддержания проходимости дыхательных путей в большинстве случаев достаточно введения воздуховода, однако иногда требуется интубация трахеи.
3) Дают кислород через маску.
4) Вокруг больного не должно быть опасных предметов, о которые он может пораниться (для этого, например, необходимо обложить бельем острые углы кровати). Нельзя удерживать больного силой, так как это ведет к дополнительной травме.
5) Медикаментозную терапию начинают после взятия крови для лабораторного исследования (см. рис. 6.1).
в. Медикаментозная терапия
1) Тиамин. Перед введением глюкозы взрослым обязательно назначают тиамин (100 мг в/в), чтобы предупредить энцефалопатию Вернике, нередко возникающую у больных с эпилептическим статусом.
2) Глюкоза в/в (взрослым — 25—50 г струйно, детям — 25% раствор, 2—4 мл/кг).
3) Натрия хлорид
а) При гипонатриемии (содержание натрия меньше 120 мэкв/л) показано медленное в/в введение гипертонического (3%) раствора хлорида натрия. Припадки, вызванные гипонатриемией, не поддаются обычной противосудорожной терапии.
б) Без лабораторных исследований гипонатриемия обычно остается нераспознанной. Ее следует заподозрить при указании в анамнезе на полидипсию, черепно-мозговую травму (которая может быть причиной синдрома гиперсекреции АДГ) или эпизоды гипонатриемии в прошлом. Поскольку введение гипертонического раствора опасно, он показан лишь в тяжелом состоянии при доказанной или весьма вероятной гипонатриемии. В этом случае с помощью 3% раствора восполняют лишь половину от вычисленного дефицита натрия (обычно этого бывает достаточно для прекращения припадков). Дальнейшее повышение концентрации натрия достигается ограничением жидкости. При слишком быстрой коррекции гипонатриемии возможны отек легких и центральный понтинный миелинолиз.
в) Потребность в натрии рассчитывается по формуле: потребность в натрии (в мэкв) = (желаемая концентрация натрия в сыворотке – имеющаяся концентрация натрия в сыворотке) ґ (0,6 ґ вес в кг).
4) Кальций. При гипокальциемии вводят в зависимости от веса 1 или 2 ампулы глюконата кальция в/в в течение 5—10 мин; в 1 ампуле содержится 90 мг чистого кальция. Если причина припадков неизвестна, но велика вероятность гипокальциемии (удлинение интервала QT на ЭКГ, недавние операции на щитовидной или паращитовидных железах), кальций рекомендуют вводить даже до определения его концентрации в крови.
5) Фенитоин обладает сильным противосудорожным действием и практически не угнетает сознание и электрическую активность мозга.
а) Терапевтический уровень (см. также гл. 6, п. V.Б.4.а и табл. 6.5). Содержание фенитоина в сыворотке коррелирует с его клиническим эффектом. При в/в введении взрослым 15 мг/кг (примерно 1000 мг) в течение 20 мин терапевтический уровень в крови (5—20 мкг/мл) достигается через несколько минут. После введения за больным наблюдают 20—30 мин. За это время в большинстве случаев припадки либо уменьшаются, либо прекращаются.
б) Фенитоин по возможности должен вводить врач. Во время инфузии следят за АД, частотой дыхания, ЭКГ, поскольку при слишком быстром введении возможны артериальная гипотония, нарушения проводимости сердца и угнетение дыхания, в том числе с летальным исходом. Фенитоин вводят без разведения, так как в растворе он может выпасть в осадок. Если же необходима длительная инфузия, то фенитоин растворяют только в физиологическом растворе и вводят с помощью инфузионного насоса.
в) В/в введение фенитоина опасно при заболеваниях сердца, особенно при нарушениях проводимости.
6) Бензодиазепины
а) Диазепам завоевал широкую популярность как средство для купирования судорожного эпилептического статуса. Однако он способен вызвать (особенно в сочетании с барбитуратами) выраженное угнетение дыхания и артериальную гипотонию. Кроме того, диазепам оказывает лишь кратковременный противосудорожный эффект, поэтому его приходится комбинировать с противосудорожным средством более длительного действия, например фенитоином. Тем не менее при неэффективности обычной терапии или при выраженных нарушениях дыхания и гипоксии, когда нет возможности ждать наступления эффекта основных противосудорожных средств, диазепам помогает быстро купировать эпилептический статус. Препарат вводят в дозе 0,25—0,4 мг/кг (максимальная доза — 20 мг) в/в медленно. Следует быть готовым к тому, что потребуется интубация трахеи и коррекция артериальной гипотонии.
б) Лоразепам вводят в/в в дозе 0,05—0,1 мг/кг (максимальная доза — 4 мг) в течение 2 мин. Если эпилептический статус сохраняется, можно ввести еще 4 мг. Возможно угнетение дыхания, однако в целом препарат достаточно безопасен.
в) Мидазолам — бензодиазепин короткого действия — также применяют при судорожном эпилептическом статусе. Препарат вначале вводят в дозе 0,2 мг/кг в/в медленно (1 мг/мин), после чего проводится длительная инфузия со скоростью 0,2 мг/кг/ч под контролем ЭЭГ.
г) Во время эпилептического статуса можно вводить только один препарат бензодиазепинового ряда (диазепам, лоразепам или мидазолам).
7) Фенобарбитал широко применяют для лечения судорожного эпилептического статуса. Он является средством выбора у новорожденных.
а) Дозы. Фенобарбитал по возможности вводят в/в, детям — в дозе 10 мг/кг, взрослым — 90—120 мг. Его применяют как в первую, так и во вторую очередь (при неэффективности фенитоина). Препарат можно вводить повторно каждые 10—15 мин до максимальной дозы (25 мг/кг у детей и 1000 мг у взрослых).
б) Угнетение дыхания — частое осложнение при применении барбитуратов, особенно при в/в введении. Поэтому барбитураты назначают лишь при возможности немедленной интубации трахеи. Если введение фенобарбитала не принесло эффекта, то можно назначить фенитоин (см. гл. 6, п. V.В.4.в.5).
8) Общая анестезия или барбитуратная кома — последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом не только прекращаются мышечные сокращения, но и подавляется эпилептическая активность на ЭЭГ. Предварительно вводят противосудорожные средства длительного действия. Применение пентобарбитала требует постоянного контроля ЭЭГ, на которой должны регистрироваться периоды электрического молчания (дозы — см. гл. 1, п. VII.Г.6).
Г. Миоклоническая эпилепсия. Миоклония — гиперкинез, проявляющийся одиночными или повторяющимися непроизвольными подергиваниями отдельных групп мышц. Миоклония может возникать при поражении различных отделов нервной системы. При некоторых вариантах миоклонии на ЭЭГ обнаруживаются пароксизмальные разряды, свидетельствующие об эпилептической природе заболевания. В других случаях изменений на ЭЭГ нет, и такие миоклонии, видимо, не относятся к эпилептическим расстройствам; таковы, например, миоклония при метаболических нарушениях (в частности, при уремии и печеночной недостаточности), ночная миоклония (при засыпании), миоклония при некоторых заболеваниях спинного мозга, небная миоклония (обусловленная поражением центрального тракта покрышки ствола мозга). Миоклония, возникающая только при движении (интенционная миоклония), иногда наблюдается при гипоксических поражениях мозга и энцефалитах; лишь в части случаев она сопровождается пиками на ЭЭГ (см. гл. 15, п. VII.А).
1. Синдром Уэста
а. Общие сведения. Синдром Уэста (детская миоклоническая энцефалопатия с гипсаритмией), часто называемая «инфантильными спазмами», возникает у грудных детей (обычно в возрасте 4—9 мес) и проявляется генерализованными сокращениями сгибателей (реже — разгибателей) туловища и конечностей и гипсаритмией на ЭЭГ. Существует две формы этого заболевания: идиопатическая и симптоматическая. Этиология идиопатической формы неизвестна. До появления припадков неврологических расстройств нет, однако после их возникновения обычно происходит регресс психического развития. КТ и МРТ (по крайней мере, в начале заболевания) нормальны. Симптоматическая форма синдрома Уэста может возникать при врожденных аномалиях мозга (особенно лиссэнцефалии) или инфекциях, нейроэктодермальных заболеваниях (например, при туберозном склерозе), осложненных родах, различных метаболических заболеваниях. В этом случае нарушения развития или неврологические симптомы обычно выявляются до начала припадков. Обе формы заболевания характеризуются генерализованными сгибательными судорогами шеи, туловища и конечностей. Приступы возникают несколько (иногда до 50) раз в сутки, часто во время сна.
б. Диагноз основывается на характерной картине приступов, появляющихся в возрасте 4—9 мес. Иногда приступы возникают раньше или позже (до 2 лет). На ЭЭГ выявляются характерные изменения, называемые гипсаритмией (генерализованные асинхронные пики и высокоамплитудные медленные острые волны). Обследование должно быть направлено на поиск метаболических, инфекционных или иных органических заболеваний мозга.
в. Прогноз неблагоприятный, особенно при раннем начале заболевания, нарушениях развития до начала припадков или изменениях при КТ или МРТ. Большая часть больных умирает в детстве от осложнений основного неврологического заболевания.
г. Лечение (см. табл. 6.6)
1) Кортикотропин иногда подавляет припадки и нормализует ЭЭГ. В то же время нет доказательств, что кортикотропин улучшает прогноз. Кортикотропин вводят в/м по 20—40 ед USP ежедневно. При хорошем эффекте можно ограничиться 2—3-недельным курсом. В устойчивых случаях приходится повышать дозу или продлевать лечение до 6—8 нед. Если после отмены кортикотропина возникает рецидив, показан повторный курс лечения. Во время терапии следят за АД, содержанием электролитов, появлением признаков инфекции и проводят исследование кала на скрытую кровь. При контакте с больным ветряной оспой показано срочное введение иммуноглобулина против вируса varicella-zoster.
2) Вальпроевая кислота. Дозы — см. гл. 6, п. V.А.1.г.2. Препарат чаще вызывает токсическое поражение печени у грудных детей, особенно если у ребенка имеется задержка развития или он одновременно получает другие противосудорожные средства. Детям до 2 лет вальпроевую кислоту вместе с другими противосудорожными средствами не назначают. Препарат противопоказан при метаболических расстройствах или даже при подозрении на них, особенно при дефектах митохондриальных ферментов. Детям раннего возраста с высоким риском токсического повреждения печени назначают левокарнитин в дозе 50—100 мг/кг/сут (максимальная доза — 3 г/сут).
3) Клоназепам — производное бензодиазепина, близкое к диазепаму, — применяется для лечения различных типов миоклонии. Препарат назначают внутрь в начальной дозе 0,01—0,03 мг/кг/сут, затем дозу повышают до 0,1—0,2 мг/кг/сут (в 3 приема).
4) Иногда эффективен диазепам (1—2 мг внутрь каждые 3 ч).
5) Кетогенную диету применяют в сочетании с любым из указанных средств.
6) Ацетазоламид тоже можно сочетать с любыми из приведенных средств, за исключением кетогенной диеты.
2. Детская доброкачественная миоклония. Припадки такие же, как при синдроме Уэста, однако отсутствуют нарушения развития и изменения ЭЭГ. Причина неизвестна. Необходимости в лечении нет. Прогноз благоприятный.
3. Юношеская миоклоническая эпилепсия. Заболевание имеет наследственный характер; его ген расположен на 6-й хромосоме. Обычно оно начинается в возрасте 12—18 лет с миоклонических подергиваний, часто возникающих при пробуждении или вскоре после него. В руках миоклония выражена больше, чем в ногах. Во время приступа больной иногда теряет сознание. Могут также наблюдаться абсансы и большие эпилептические припадки. Очаговых неврологических симптомов не выявляется. На ЭЭГ обнаруживают повторяющиеся генерализованные пики и комплексы пик—волна. Препарат выбора — вальпроевая кислота. Следует избегать алкоголя и ограничения сна, которые могут спровоцировать припадок.
4. Другие варианты миоклонической эпилепсии
а. Общие сведения. Миоклонические припадки возникают при ряде непрогрессирующих, метаболических или дегенеративных заболеваний мозга, таких, как болезнь Лафоры, липидозы, подострый склерозирующий панэнцефалит.
б. Диагностика. Объем диагностических исследований зависит от предполагаемой причины.
в. Прогноз определяется основным заболеванием.
г. Лечение
1) Вальпроевая кислота действует на все типы припадков, наблюдаемых при миоклонической эпилепсии, и подавляет эпилептическую активность на ЭЭГ (комплексы пик—волна).
2) Примидон — препарат второго ряда — назначают при неэффективности вальпроевой кислоты.
3) Клоназепам и диазепам — см. гл. 6, п. V.Г.1.г.3—4.
4) Фенитоин и фенобарбитал.
Д. Фебрильные припадки
1. Общие сведения. Под неосложненными фебрильными припадками понимают кратковременные генерализованные судороги, обычно возникающие в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне лихорадки — в отсутствие признаков инфекционного поражения ЦНС или каких-либо других причин, способных вызвать эпилептические припадки. Наличие в анамнезе припадков на фоне нормальной температуры исключает этот диагноз. Характерные признаки:
а. Возраст от 6 мес до 5 лет.
б. Четкие анамнестические данные о появлении припадков только на фоне повышенной температуры.
в. Отсутствие парциального компонента припадка; припадок обычно заканчивается раньше, чем родители успевают доставить ребенка в больницу, неотложная терапия требуется редко.
г. Кратковременность припадка (обычно до 10 мин).
д. Отсутствие неврологической симптоматики и нормальное психомоторное развитие до и после припадка.
е. Отсутствие эпилепсии в семейном анамнезе.
ж. Нормальный состав СМЖ.
з. Нормальные биохимические показатели крови (электролиты, глюкоза, кальций, фосфаты, магний, АМК).
и. Содержание в крови свинца меньше 30 мкг% (определяют при подозрении на свинцовое отравление).
2. Прогноз. При наличии всех перечисленных признаков прогноз благоприятен, о чем необходимо сразу сообщить родителям. Однако в 30—40% случаев неосложненные фебрильные припадки рецидивируют. Риск рецидива выше, если первый припадок возник в возрасте до 1 года. Если же имеются не все признаки, то припадки нельзя отнести к числу неосложненных; исход в этом случае может быть различным — в зависимости от основного заболевания. При осложненных припадках более вероятны рецидивы — как на фоне лихорадки, так и без нее — и бывает показана противосудорожная терапия (см. гл. 6, п. V.Б.4 и табл. 6.4). К признакам, указывающим на высокую вероятность последующих припадков уже без лихорадки, относятся очаговые неврологические симптомы, нарушение психомоторного развития, большая продолжительность и парциальный характер припадка, эпилепсия в семейном анамнезе.
3. Лечение. При однократном неосложненном фебрильном припадке лечение либо не требуется, либо сводится к минимуму:
а. Снижение температуры
1) Охлаждающие ванны.
2) Парацетамол, 5—10 мг/кг/сут в 6 приемов внутрь или ректально.
3) НПВС. Детям старше 6 мес назначают ибупрофен в суспензии (в 5 мл содержится 100 мг препарата) по 5—10 мг/кг каждые 6 ч (максимальная суточная доза — 40 мг/кг).
4) Аспирин способствует развитию синдрома Рейе, поэтому он противопоказан, особенно при ветряной оспе или при подозрении на грипп.
б. Противосудорожная терапия при неосложненных фебрильных припадках, как правило, не нужна.
в. Профилактическое лечение. Некоторым больным с рецидивирующими фебрильными припадками показана профилактическая терапия. Фенобарбитал с этой целью используется редко, так как он обычно неэффективен либо оказывает побочные эффекты. Согласно последним данным, рецидив можно предотвратить с помощью диазепама (0,33 мг/кг внутрь каждые 8 ч), если начать его прием сразу при возникновении лихорадки и продолжать еще 24 ч после нормализации температуры. Если припадки возникают в начале лихорадки, диазепам можно назначать заранее — при появлении продромальных симптомов.
VI. Парциальные (фокальные) припадки
А. Общие сведения. Парциальные припадки обусловлены очаговой патологической активностью в головном мозге. Такие припадки могут:
1. Остаться парциальными.
2. Распространиться на соседние области (джексоновский припадок).
3. Перейти в генерализованный припадок.
Б. Диагностика.
1. Общие принципы. Парциальность припадка устанавливают по его началу. Поскольку очаговый разряд может возникать в любой зоне коры головного мозга, припадок может имитировать практически любой двигательный акт либо психическое проявление. Если происходит генерализация припадка, то о локализации очага, как правило, можно судить по движениям или ощущениям, предшествующим генерализованным судорогам. Парциальный припадок указывает на очаговое поражение мозга, поэтому его распознавание имеет важное значение.
а. Генерализованному припадку может предшествовать аура — проявление очаговой патологической активности. По определению аура наблюдается лишь при парциальных припадках, что делает ее важным диагностическим признаком, особенно при парциальных припадках с вторичной генерализацией.
б. Признаком парциального припадка может служить также постиктальный паралич Тодда.
в. При парциальных припадках необходим настойчивый поиск основного заболевания. О локализации очага позволяют судить клинические проявления припадка и характер ауры (при парциальных припадках с вторичной генерализацией). Важное диагностическое значение имеет выявление очаговой или асимметричной активности на ЭЭГ.
г. Классификация. Парциальные припадки делят на простые и сложные.
1) Простые парциальные припадки проявляются элементарными ощущениями, простыми движениями или расстройствами речи. Выделяют моторные, сенсорные и вегетативные припадки. Парциальные моторные припадки проявляются повторяющимися движениями в одной из частей тела, жевательными движениями, остановкой речи, вращательными или позно-тоническими движениями. Сенсорные припадки характеризуются соматическими, зрительными, слуховыми, вкусовыми ощущениями, неопределенными ощущениями от внутренних органов, головокружением. Вегетативные припадки могут начинаться с тошноты, рвоты, профузного потоотделения. Сознание во время припадка сохранено.
2) Сложные парциальные припадки проявляются внешне координированными и целесообразными движениями, которые иногда сочетаются с амнезией и такими психическими проявлениями, как галлюцинации, феномены deja vu и jamais vu, идеаторные и аффективные расстройства. Подобные припадки характерны для психомоторной эпилепсии, которая часто возникает при поражении лимбической коры (височной или орбитальных отделов лобной доли). Височная эпилепсия обычно начинается в возрасте от 10 до 30 лет. При более позднем начале необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга. У детей височную эпилепсию трудно отличить от абсансов. В пользу височной эпилепсии обычно свидетельствуют аура до припадка и спутанность сознания после него, а в пользу абсансов — выявление на ЭЭГ типичных комплексов пик—волна с частотой 3 с–1. Нормальная ЭЭГ в межприступном периоде не позволяет различить два этих состояния.
д. У детей встречается особый вид парциальных припадков, называемый роландической, или доброкачественной детской, эпилепсией. Обычно она начинается в возрасте 5—10 лет, но возможно как более раннее, так и более позднее начало. Припадки обычно, хотя и не обязательно, возникают ночью и захватывают преимущественно мышцы лица и ротоглотки. На ЭЭГ выявляются (преимущественно или исключительно ночью) характерные пики в нижних отделах прецентральной (роландовой) извилины и срединных отделах височной доли. Фоновая ЭЭГ обычно нормальна. Иной симптоматики или органических изменений в типичных случаях нет. В подростковом и даже более раннем возрасте обычно наступает ремиссия. Несмотря на выраженные изменения ЭЭГ, противосудорожная терапия показана только при частых, продолжительных или дневных припадках.
2. Обследование
а. Анамнез и физикальное исследование. Особое внимание обращают на перенесенные инсульты, инфекции, черепно-мозговые травмы, внутричерепные операции, а также на наличие опухолей (особенно рака молочной железы, легких, толстой кишки, почек или меланомы) и врожденных аномалий.
б. ЭЭГ. Если ЭЭГ нормальна, то прибегают к провокационным пробам (гипервентиляции или фотостимуляции), а также к регистрации ЭЭГ во время сна. Для того чтобы зафиксировать электрическую активность височной доли, удаленной от стандартных мест расположения электродов, применяют специальные методики (с назофарингеальным или сфеноидальным отведением). В ряде случаев показаны амбулаторный мониторинг ЭЭГ или комбинированный ЭЭГ- и видеомониторинг.
в. Наиболее информативный метод визуализации — МРТ; если она доступна, то необходимости в КТ нет (исключение составляют лишь острые состояния).
г. Люмбальная пункция с определением в СМЖ клеточного состава, белка, серологическими реакциями на сифилис проводится по показаниям.
д. Рентгенография грудной клетки.
е. Общий анализ крови.
ж. СОЭ.
з. Исследование кала на скрытую кровь.
и. Содержание электролитов в сыворотке.
к. Содержание кальция и фосфатов в сыворотке.
л. Активность печеночных ферментов (АсАТ, щелочной фосфатазы), уровень билирубина.
м. Общий анализ мочи.
н. АМК и креатинин сыворотки.
о. Глюкоза плазмы.
п. Дополнительные методы (в частности, ангиография) обычно требуются, если при обследовании были выявлены изменения и требуется уточнить локализацию и характер поражения.
р. У
