Болезни почек
Д. Койн
Обследование при болезнях почек
Заболевания почек проявляются отеками, артериальной гипертонией, изменениями цвета мочи, никтурией, поли- и олигурией, но нередко — только отклонениями лабораторных показателей. Начальное обследование должно быть предпринято как при перечисленных симптомах, так и в случае любого неясного недомогания; его задача — определить необходимость дальнейшего обследования.
I. Начальное обследование включает сбор анамнеза и осмотр, анализ мочи (реакция, удельный вес, белок, микроскопическое исследование осадка на эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы) и биохимический анализ крови (креатинин, белок, АМК, натрий, калий, кальций, фосфор и магний).
II. Дополнительные исследования показаны, если начальное исследование позволяет заподозрить какое-либо поражение почек.
А. Фильтрационная функция почек. Сывороточный уровень креатинина — довольно надежный показатель фильтрационной функции почек, однако он зависит не только от скорости выведения креатинина почками, но и от скорости его выработки в мышцах. Более точную оценку (необходимую, например, для коррекции доз при ХПН) дает определение СКФ по клиренсу креатинина. Оно основано на том, что креатинин в почках фильтруется, но не секретируется и не реабсорбируется. Концентрацию креатинина определяют в крови и в суточной моче, СКФрассчитывают по формуле: СКФ (мл/мин) = (креатинин мочи ґ объем мочи)/(креатинин сыворотки ґ продолжительность сбора мочи). Самая частая ошибка — занижение СКФ из-за неполного сбора мочи. При тяжелой почечной недостаточности креатинин секретируется канальцами, что ведет к завышению СКФ.
Б. Суточная экскреция белка важна для диагностики нефротического синдрома и оценки эффективности лечения. При мочекаменной болезни определяют суточную экскрецию кальция, фосфора, оксалата и лактата.
В. Иммунологические исследования. Определяют СОЭ, антинуклеарные и антистрептококковые антитела, антитела к базальной мембране клубочков и к цитоплазме нейтрофилов,АПФ, комплемент и криоглобулины. При протеинурии во всех случаях для исключения миеломной болезни проводят электрофорез белков сыворотки и мочи.
Г. Другие лабораторные исследования. При подозрении на вирусный гепатит определяют антигены вирусов гепатита B и C и антитела к ним (см. гл. 17, пп. III.Б—В), при подозрении на саркоидоз — активность АПФ сыворотки.
Д. УЗИ почек позволяет определить их размеры, выявить гидронефроз, кисты и камни. При ХПН почки обычно уменьшены (при диабетической нефропатии, амилоидозе и миеломной болезни могут оставаться нормальными). Гидронефроз при острой почечной недостаточности говорит об обструкции мочевых путей. Множественные кисты в корковом веществе обеих почек — признак поликистоза почек.
Е. Сцинтиграфия позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности. Это особенно важно, если планируется нефрэктомия. Отсутствие изображения одной из почек указывает на сосудистую патологию. Метод позволяет также следить за состоянием трансплантата.
Ж. МРТ выявляет всевозможные образования в паренхиме почек, позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему и диагностировать поражения почечных сосудов (стеноз почечных артерий, тромбоз почечных вен). Важно, что при этом не нужны рентгеноконтрастные вещества, противопоказанные при многих заболеваниях почек.
З. Биопсия почки — основной способ диагностики гломерулонефрита, амилоидоза и поражений почек при системных заболеваниях (СКВ, гранулематоз Вегенера). Основные показания к биопсии почки: протеинурия свыше 2 г/сут, гематурия (после исключения урологических причин), быстропрогрессирующая почечная недостаточность при нормальных размерах почек. Перед биопсией следует убедиться в наличии обеих почек, отсутствии нарушений гемостаза и мочевой инфекции и отменить антикоагулянты. При высокой артериальной гипертонии биопсия почки противопоказана. У больных на гемодиализе биопсию не следует проводить перед очередным сеансом (гепарин может вызвать кровотечение).
При исследовании биоптата помимо обычного светооптического исследования используют иммуногистохимические методы (чаще прямую иммунофлюоресценцию) для выявления отложений иммуноглобулинов (иммунных комплексов) и комплемента. Гранулярные отложения иммуноглобулинов в базальной мембране клубочков характерны для иммунокомплексного поражения, линейные — для антительного (например, при синдроме Гудпасчера). Электронно-микроскопическое исследование выявляет патогномоничную картину при болезни минимальных изменений и многих наследственных аномалиях клубочков.
Острая почечная недостаточность
ОПН проявляется быстрым повышением уровня креатинина крови и снижением количества выделяемой мочи. Причины ОПН разнообразны (см. табл. 12.1), но все они приводят к резкому снижению способности почек поддерживать водно-электролитный баланс. В зависимости от причины различают преренальную, ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) формы ОПН. Кроме того, выделяют олигурическую (диурез < 500 мл/сут) и неолигурическую ОПН. Признаки, позволяющие различить олигурическую преренальную и ренальную ОПН, приведены в табл. 12.2. Кровь и мочу берут до введения жидкости и диуретиков.
III. Преренальная ОПН возникает при снижении почечного кровотока, вызванном падением ОЦК (например, из-за обезвоживания), вазодилатацией или снижением сердечного выброса. Введение жидкости, устранение артериальной гипотонии и лечение сердечной недостаточности приводит к восстановлению функции почек. Отличительная черта преренальной ОПН — низкая экскретируемая фракция натрия (< 1%), ее рассчитывают по формуле: Экскретируемая фракция натрия, % = ((натрий мочи ґ креатинин плазмы)/(натрий плазмы ґ креатинин мочи)) ґ100. Следует учитывать, что длительное снижение почечного кровотока приводит к острому канальцевому некрозу, при этом преренальная ОПН переходит в ренальную и экскретируемая фракция натрия становится больше 1%. Кроме того, расчет экскретируемой фракции натрия неинформативен на фоне приема диуретиков, при остром гломерулонефрите, васкулите, повреждении почек рентгеноконтрастными веществами и при циррозе печени.
А. Контроль гемодинамики позволяет оценить адекватность восполнения ОЦК и избежать чрезмерного введения жидкости, что особенно важно при сердечной недостаточности. Если данные физикального исследования и пробной водной нагрузки не позволяют оценить ОЦК, проводят катетеризацию легочной артерии катетером Свана—Ганца.
Б. Введение жидкости показано при олигурии (если нет угрозы отека легких), иногда оно помогает и при ренальной ОПН. Обычно вводят 500—1000 мл 0,9% NaCl за 30—60 мин. Чтобы не пропустить отека легких, за больным постоянно наблюдают.
В. Диуретики. Если введение жидкости не дало эффекта, вводят фуросемид, 100—400 мг в/в. Если олигурия сохраняется и после этого, иногда дают метолазон, 5—10 мг внутрь. Если диурез восстановился, введение фуросемида продолжают в минимальной эффективной дозе; при этом важно не допустить гиповолемии. При почечной недостаточности фуросемиднакапливается в организме, что может привести к глухоте. Снизить дозу фуросемида позволяет маннитол; его вводят через отдельный катетер со скоростью 10—20 мл/ч. Обычно маннитолначинает действовать в первые 6 ч; если эффект отсутствует через 12 ч, инфузию прекращают.
Г. Дофамин при в/в инфузии со скоростью меньше 3 мкг/кг/мин расширяет преимущественно сосуды почек, что приводит к увеличению диуреза и экскреции натрия. Если через 6—12 ч эффект отсутствует, инфузию прекращают.
IV. Постренальная ОПН обусловлена обструкцией нижних мочевых путей или двусторонней обструкцией мочеточников. Обструкцию нижних мочевых путей выявляют (и, как правило, устраняют) при катетеризации мочевого пузыря; обструкцию мочеточников можно обнаружить при УЗИ. После восстановления проходимости мочевых путей развивается полиурия, которая может привести к обезвоживанию; в таких случаях вводят 0,45% NaCl.
V. Ренальная ОПН — результат повреждения (чаще всего токсического или иммунного) сосудов, клубочков, канальцев или интерстиция почек (см. табл. 12.1).
А. Рентгеноконтрастные вещества чаще всего вызывают ОПН у больных с ХПН и сахарным диабетом. Другие факторы риска: гиповолемия, миеломная болезнь, сердечная недостаточность и возраст старше 65 лет. ОПН обычно олигурическая. Уровень креатинина достигает максимума в первые 72 ч, функция почек обычно восстанавливается через 7—14 сут. При наличии факторов риска показано введение жидкости; его начинают за 12—24 ч до исследования. Вводят 0,45% NaCl, скорость введения (обычно 75—150 мл/ч) подбирают так, чтобы добиться полиурии на фоне небольшой гиперволемии. Контролируют уровень электролитов. Введение прекращают через 24 ч после исследования. Целесообразность введения маннитола ифуросемида сомнительна (N Engl J Med 331:1416, 1994).
Б. Аминогликозиды оказывают прямое токсическое действие на проксимальные канальцы; ОПН при их применении развивается очень часто, особенно у пожилых, при гиповолемии, печеночной и почечной недостаточности. Риск нарастает с длительностью введения, ОПН обычно развивается после 5 сут. Снизить нефротоксичность позволяет схема с увеличенным интервалом между введениями (см. гл. 13, п. VI.В.2).
В. Гемолиз и рабдомиолиз. ОПН развивается из-за повреждения канальцев гемоглобином и миоглобином, которые выпадают в осадок в почечных канальцах. При рабдомиолизе повреждению почек способствует также гиповолемия вследствие перехода воды в некротизированные мышцы. Главное при рабдомиолизе — раннее и быстрое введение большого количества жидкости для восполнения ОЦК и восстановления диуреза; вводят также маннитол, 25 г в/в. Для ощелачивания мочи вводят бикарбонат натрия (2—3 ампулы по 44,6 мэкв бикарбоната в 1 л 5% глюкозы): при pH > 6,50 растворимость гемоглобина и миоглобина повышается.
Г. Острая мочекислая нефропатия развивается при массивном разрушении быстро делящихся клеток; обычно это происходит при успешном лечении гемобластозов цитостатиками (см.гл. 20, п. IX.Е). ОПН развивается в результате обструкции почечных канальцев кристаллами уратов. Предупредить это осложнение можно предварительным назначением аллопуринола(первая доза 600 мг внутрь, затем 100—300 мг/сут). Необходим также форсированный диурез и ощелачивание мочи до pH 6,50—7,00. Назначают ацетазоламид, 250 мг внутрь 4 раза в сутки или вводят бикарбонат натрия в/в (2—3 ампулы по 44,6 мэкв бикарбоната на 1 л 5% глюкозы). При гиперфосфатемии ощелачивание мочи противопоказано.
Д. Острый лекарственный интерстициальный нефрит представляет собой аллергическую реакцию на различные препараты (чаще всего это пенициллин, сульфаниламиды и НПВС) и сопровождается лихорадкой, сыпью, эозинофилией и эозинофилурией. В большинстве случаев нефрит проходит при прекращении приема препарата, 7-дневный курс преднизона, 60 мг/сут внутрь, способствует более полному восстановлению функции почек (Ann Intern Med 93:735, 1980).
Е. Острый гломерулонефрит (первичный или при системных заболеваниях) — еще одна причина ОПН. Характерны гематурия и эритроцитарные цилиндры в моче (см. гл. 12, пп. VIII—XVI).
VI. Ведение больных с ОПН. Ежедневно больного взвешивают, определяют диурез и оценивают ОЦК. Не реже 3 раз в неделю определяют уровни электролитов, АМК, креатинина, кальция и фосфора в сыворотке.
А. Консервативное лечение
1. Инфузионная терапия играет первостепенную роль при преренальной ХПН. Чтобы следить за эффективностью лечения, желательна катетеризация легочной артерии. Вводят 0,45% NaCl. После восполнения ОЦК введение жидкости должно покрывать почечные и внепочечные потери (включая испарение примерно 500 мл/сут, см. гл. 3, п. III). После восстановления диуреза (а при неолигурической ОПН — с самого начала) возникает опасность потери воды и электролитов. Следует учитывать, что гипонатриемия — это признак избыточного введения гипотонической жидкости, а гипернатриемия — следствие высокого диуреза при недостаточном введении жидкости (см. гл. 3, пп. IV—VII).
2. Диета. Для уменьшения образования мочевины суточное потребление белка ограничивают до 0,5 г/кг. Чтобы предотвратить распад собственных белков организма, калорийность рациона повышают до 35—50 ккал/кг/сут. Потребление поваренной соли не должно превышать 2—4 г/сут, калия — 40 мэкв/сут, фосфора — 800 мг/сут. Магнийсодержащие препараты противопоказаны. При высоком уровне катаболизма (например, в послеоперационном периоде, при ожогах) и истощении ограничение белка недопустимо, в таких случаях может понадобиться гемодиализ.
3. Гиперкалиемия — частое проявление ОПН. При умеренной гиперкалиемии (< 6 мэкв/л) достаточно ограничения калия в пище и приема полистиролсульфоната натрия. Более выраженная гиперкалиемия, особенно в сочетании с изменениями на ЭКГ, требует активного медикаментозного лечения (хлорид кальция, инсулин, глюкоза; см. гл. 3, п. IX) либо проведения гемодиализа.
4. Фосфор и кальций. Из-за сниженного выведения фосфата почками, даже при ограничении поступления фосфора с пищей, возможна гиперфосфатемия. В таких случаях для связывания фосфата в кишечнике назначают алюминийсодержащие антациды. Уровень кальция, как правило, умеренно снижен; большой опасности это не представляет. Произведение кальций ґ фосфор (в мг%) не должно превышать 60, в противном случае возникает угроза обызвествления мягких тканей. После нормализации уровня фосфора алюминийсодержащие антациды заменяют накарбонат кальция (в пересчете на кальций 500—1500 мг/сут внутрь).
5. Метаболический ацидоз. В легких случаях ([HCO3–] і 16 мэкв/л) лечения не требуется. При более выраженном ацидозе дают бикарбонат натрия, 650—1300 мг (7,8—15,6 мэкв) внутрь 3 раза в сутки, ищут причину ацидоза (см. гл. 3, п. XIII). Тяжелый декомпенсированный ацидоз (pH < 7,20) требует в/в введения бикарбоната натрия (см. гл. 3, п. XIII.Б). Введение бикарбонатаможет вызвать отек легких из-за перегрузки объемом и судороги из-за гипокальциемии. Если ацидоз сохраняется, показан гемодиализ.
6. АД. Артериальная гипотония может быть вызвана снижением ОЦК или вазодилатацией, в зависимости от этого необходимо либо введение жидкости, либо назначение сосудосуживающих средств. Артериальная гипертония может быть вызвана избыточным введением жидкости, в этом случае достаточно сократить объем вводимых растворов. Из гипотензивных средств предпочтение отдают тем, которые не снижают почечный кровоток (клонидин, празозин, антагонисты кальция). Гипертонический криз лечат нитропруссидом натрия или лабеталолом (см.гл. 4, пп. VI.Ж.1 и VI.Ж.3).
7. Снижение дозы препаратов, выводимых почками, — см. «Фармакологический справочник», приложение Г.
8. Анемия при почечной недостаточности обусловлена снижением выработки эритропоэтина. Значительный вклад вносит и кровопотеря: из-за нарушения функций тромбоцитов и уремического поражения ЖКТ при ОПН нередко возникают желудочно-кишечные кровотечения. Источник кровотечения необходимо выявить и устранить. Может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа) при ОПН не применяют.
9. Инфекционные осложнения — самая частая причина смерти при ОПН, поэтому при необходимости применяют даже нефротоксичные антибиотики. Коррекция доз — см.«Фармакологический справочник», приложение Г.
Б. Гемодиализ показан при выраженной гиперкалиемии, ацидозе, не устраняемом бикарбонатом, отеке легких, а также для борьбы с уремией и при невозможности ограничить поступление белка. Необходимость проведения гемодиализа оценивают ежедневно.
1. Борьба с уремией. Большинство проявлений уремии — прямое следствие повышения уровня мочевины. Опасным считается уровень АМК 100 мг%; при приближении к этому уровню гемодиализ проводят даже в отсутствие клинических признаков уремии. Неврологические проявления уремии (сонливость, эпилептические припадки, миоклония, «хлопающий» тремор, полинейропатия) и перикардит (на начальных этапах он проявляется шумом трения перикарда) требуют немедленного гемодиализа. Гепарина при перикардите стараются вводить как можно меньше. Перикардиальный выпот, не поддающийся лечению гемодиализом, и тампонада сердца — показание к пункции перикарда.
2. Невозможность ограничить поступление белка. В ряде случаев, например при повышенном катаболизме, обширных ранах и ожогах, ограничение белка недопустимо. В этом случае для удаления образующейся мочевины проводят гемодиализ.
VII. Фаза восстановления диуреза опасна потерями воды и электролитов. Необходим тщательный контроль уровней электролитов сыворотки, ОЦК, диуреза и потерь электролитов с мочой. Восстановление фильтрационной функции почек длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
Гломерулонефрит
Это разнородная группа заболеваний, в том числе и невоспалительной природы, поражающих преимущественно почечные клубочки. Гломерулонефрит может быть первичным (то есть самостоятельным заболеванием) и вторичным (при системных заболеваниях). Поражения клубочков проявляются изменениями только в анализах мочи (латентный гломерулонефрит) либо макрогематурией, нефротическим синдромом (протеинурия, гипопротеинемия, отеки) и нефритическим синдромом (макрогематурия, протеинурия, артериальная гипертония, отеки, почечная недостаточность). Основной метод диагностики — биопсия почки. Значительную роль в лечении играют высокотоксичные препараты; оно должно проводиться только опытным нефрологом. При применении цитостатиков уровень лейкоцитов крови определяют еженедельно, дозу подбирают так, чтобы он составлял 3000—3500 мкл–1.
VIII. Болезнь минимальных изменений проявляется нефротическим синдромом (это самая частая причина нефротического синдрома у детей) без гематурии. Диагноз ставят по данным биопсии почки: при световой микроскопии изменений не обнаруживается, отложений иммуноглобулинов нет, при электронной микроскопии выявляют слияние ножек подоцитов.Преднизон (1 мг/кг/сут внутрь) почти всегда позволяет быстро достичь ремиссии. После исчезновения нефротического синдрома дозу в течение 3 мес снижают до полной отмены. При рецидиве преднизон вновь назначают в полной дозе, как правило, он не утрачивает эффективности. Если из-за частых рецидивов приходится постоянно принимать кортикостероиды в высокой дозе, назначают цитостатики: циклофосфамид (2 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,2 мг/кг/сут внутрь). Развитие ХПН нехарактерно. Следует иметь в виду, что нефротический синдром может быть ранним проявлением лимфогранулематоза и лимфомы.
IX. Фокально-сегментарный гломерулосклероз может, как и болезнь минимальных изменений, проявляться изолированным нефротическим синдромом, однако ХПН развивается быстрее, и нередко ее первые проявления присутствуют уже к моменту постановки диагноза. При биопсии выявляют фокальный (в отдельных клубочках) сегментарный (отдельных сегментов сосудистого пучка) склероз и гиалиноз. Фокально-сегментарный гломерулосклероз значительно хуже поддается терапии кортикостероидами, чем болезнь минимальных изменений; чтобы добиться ремиссии нефротического синдрома, нужен длительный курс преднизона, часто в сочетании с цитостатиками (Adv Nephrol 17:127, 1988). Позволяет ли такое лечение отсрочить наступление ХПН, неизвестно.
X. Мембранозная нефропатия обычно проявляется нефротическим синдромом (это самая частая причина нефротического синдрома у взрослых) или высокой протеинурией, возможны также гематурия и лейкоцитурия. Биопсия выявляет отсутствие воспалительных и пролиферативных изменений, утолщение стенок капилляров клубочков из-за субэпителиальных отложенийIgG и C3. Мембранозная нефропатия нередко развивается при инфекционных заболеваниях (сифилис, гепатиты B и C), коллагенозах (СКВ) и злокачественных новообразованиях, возможна и лекарственная этиология (препараты золота, пеницилламин). Течение мембранозной нефропатии довольно благоприятное, лечение показано только в тяжелых случаях (быстрое нарастаниеХПН, артериальная гипертония, тяжелый нефротический синдром). Среди способов лечения — кортикостероиды в высоких дозах по альтернирующей схеме (N Engl J Med 320:210, 1989) или сочетание кортикостероидов с хлорамбуцилом (Ann Intern Med 116:672, 1992).
XI. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит может проявляться как нефротическим, так и нефритическим синдромом, а также гематурией и протеинурией. При биопсии находят пролиферацию и расширение мезангия, неравномерное утолщение базальных мембран клубочков. Иммунные комплексы откладываются под эндотелием или в толще базальной мембраны (в последнем случае говорят о болезни плотных мембран, которая выделяется в отдельную нозологическую форму). Как и мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит может развиваться при многих заболеваниях. Течение длительное, в конце концов развивается ХПН; ни один из способов лечения не позволяет предотвратить ее наступление.
XII. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется быстрым ухудшением функции почек (терминальная почечная недостаточность развивается за считанные недели), обычно в сочетании с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертонией. Быстропрогрессирующее течение встречается как при первичном, так и при вторичном гломерулонефрите, однако особенно характерно для антительного гломерулонефрита (см. следующий пункт) и некротизирующего гломерулонефрита (вариант поражения почек при системных васкулитах, иногда встречается в отсутствие системных проявлений). Применяют пульс-терапию метилпреднизолоном (30 мг/кг в/в троекратно с интервалом 48 ч), затем преднизон (2 мг/кг внутрь через день в течение 2 мес, затем медленное снижение до полной отмены через 4 мес). При некротизирующем гломерулонефрите кортикостероиды сочетают с циклофосфамидом (2 мг/кг/сут внутрь).
XIII. Антительный гломерулонефрит вызван антителами к базальной мембране клубочков, может сочетаться с поражением легких (синдром Гудпасчера); течение обычно быстропрогрессирующее. В биоптате обнаруживают линейные отложения иммуноглобулинов вдоль базальных мембран и утолщение капсулы клубочка с образованием характерных полулуний. Задача терапии — удаление и прекращение образования аутоантител. Применяют 2-недельный курс плазмафереза в сочетании с циклофосфамидом (2 мг/кг/сут внутрь 8 нед) ипреднизоном (60 мг/сут внутрь 8 нед, затем постепенное снижение). Эффективность лечения оценивают по клинической картине и по сывороточному уровню антител к базальной мембране клубочков. Шансы на успех выше в отсутствие олигурии и при уровне креатинина сыворотки менее 6,5 мг%. Рецидивы нередки, обычно они возникают в первые месяцы ремиссии.
XIV. Волчаночный гломерулонефрит имеет разнообразные клинические проявления — от латентного гломерулонефрита с постепенным развитием почечной недостаточности до нефротического синдрома и быстропрогрессир
